SHU atypique
Proposé par Marc Buffet
le 19 Avril 2010 à 13:17 - Mis à jour le 15 Janvier 2012 à 17:38
Données générales :
Synonyme : Syndrome hémolytique et urémique atypique, SHU D-, aHUS
Date de découverte : 1955
Données techniques :
N° Orphanet : ORPHA2134
Prévalence : 1 cas par million
Incidence : 1 cas par million par an
Hérédité : Oui
Âge d'apparition : variable, peut toucher aussi bien l’enfant que l’adulte de tout âge
Introduction
A la différence des SHU acquis chez l'enfant, dits SHU typiques ou post-diarrhée, liés à une infection à Escherichia coli producteurs de
shigatoxines (Stx) (Shiga toxin producing Escherichia coli [STEC])ou, plus rarement aux infections invasives à Streptococcus pneumoniae. Les
formes héréditaires de SHU, dites SHU atypiques (SHUa), sont beaucoup plus rares, touchent autant les adultes que les enfants, et sont
principalement liées à des anomalies génétiques des protéines de la voie alterne du complément.
Les SHUa sont rares, surviennent à tout âge, dès la naissance ou dans les premières semaines de vie, ou plus tard, jusqu’à l’âge adulte
avancé. Ils sont parfois familiaux, touchant plusieurs enfants d’une même fratrie, ou plus rarement, un parent ou un grand parent. L’évolution
vers l’insuffisance rénale terminale survient dans la moitié des cas, en règle générale rapidement, dès la première poussée ou en quelques
mois. Toutefois, certains SHUa ont un pronostic favorable.
Il est essentiel de repérer très rapidement le type de SHU le plus probable, car les décisions thérapeutiques dépendent de cette orientation
étiologique Le contexte de survenue et le tableau clinique orientent le plus souvent vers le bon diagnostic, qui sera confirmé par les
investigations biologiques.
Epidémiologie
Elle est mal connue. Elle est souvent dite de l’ordre de 2 nouveaux cas /million d’habitants/an, mais ce chiffre est surestimé, incluant par
exemple les SHU liés au pneumocoque. En France, entre 5 et 10 nouveaux cas de SHUa inexpliqués surviennent chaque année chez des
enfants, et entre 5 et 10 nouveaux cas chez des adultes. Pour une population française de 64 millions d’habitants, l’incidence de la maladie
serait donc de 0,15 à 0,30 nouveaux patients par million d’habitants par an. Le SHUa fait ainsi partie des maladies dites maladies rares.
Physiopathologie
Au cours des dix dernières années, il a été démontré que, dans la majorité des cas, le SHUa est dû à la perte de la protection des endothéliums
vasculaires contre l'activation du complément, secondaire à des mutations des gènes de 3 protéines régulatrices de la voie alterne du
complément : le facteur H (FH), le CD46 ou MCP ( membrane cofactor protein ) et le facteur I (FI) et 2 protéines de la C3 convertase, le
facteur B (FB) et le C3. De plus, des cas de SHUa acquis associés à une dysfonction du FH due à des autoanticorps anti-FH ont été identifiés
Enfin, récemment, des mutations hétérozygotes ont été identifiées sur le gène de la thrombomoduline, protéine membranaire de la coagulation
qui présente la particularité d’être un cofacteur du clivage de C3b.
Fréquence des anomalies du complément chez les patients atteints de SHUa
Une anomalie du complément est actuellement mise en évidence chez 70 % des enfants et des adultes atteints de SHUa : mutations du FH
dans 20 à 30% des cas, de MCP dans 10 à 15% des cas, du FI dans 10% des cas, du C3 dans 10% des cas. Les mutations du FB sont
exceptionnelles (1% des cas). Six à 8% des patients ont des mutations combinées (le plus souvent association d’une mutation du FI avec une
mutation d’un autre facteur). La présence d’anticorps anti FH est observée chez 11% des enfants, mais est rare chez l’adulte (1%). Les
mutations de la thrombomoduline représenteraient environ 5% des cas. Au total, 30 % des SHUa restent inexpliqués à ce jour.
Clinique
L'expression clinique de découverte est celle de tout syndrome de MAT, avec plus fréquemment une insuffisance rénale sévère.
Age de début
Une caractéristique du SHUa de l’enfant est sa survenue à un âge très précoce, avant l’âge 1 an dans environ 40% des cas. Le début de la
maladie après l’âge de 12 ans est rare (essentiellement observé dans les cas inexpliqués). Un début très précoce, avant l’âge de 3 mois, est
essentiellement observé chez les enfants ayant une mutation du FH ou du FI. Au contraire, il est exceptionnel que la maladie débute avant 1 an
en cas de mutation de MCP.
Chez l’adulte, l’âge du début de la maladie ne semble pas différent quelque soit le facteur génétique en cause.
Facteurs déclenchant
La première poussée de la maladie chez l’enfant et les éventuelles rechutes sont souvent déclenchées par une infection : infection ORL, fièvre
saisonnière banale dans environ 20% des cas, diarrhée/gastroentérite dans environ 40% des cas.
Chez l’adulte, le principal événement déclenchant est la grossesse et plus particulièrement le post partum.
Symptômes et complications possibles
La plupart des patients ont un tableau de SHU complet avec une anémie nécessitant une ou plusieurs transfusions, un taux de plaquettes
diminué, et une insuffisance rénale. La plupart des patients doivent être dialysés. Une hypertension artérielle est très fréquente.
Des complications extrarénales avec atteinte d’autres viscères que les reins sont possibles : il s’agit principalement d’une atteinte du système
nerveux central se manifestant par des convulsions, un coma, dus à des lésions d’ischémie cérébrale, liée à l’obturation des petits vaisseaux
cérébraux. Des événements de ce type sont observés chez moins de 10 % des patients lors des poussées de SHUa. Exceptionnellement, la
maladie se manifeste par une atteinte multi viscérale qui peut être fatale.
Pronostic
Dans la cohorte de patients français, le taux de mortalité a été de 7% chez les enfants, la plupart des décès étant dus à l’atteinte du système
nerveux central, et de 3% chez les adultes. Tous les décès sont survenus à la phase aiguë de la maladie ou lors d’une rechute.
Une évolution très rapide, d’emblée ou dans les 6 premiers mois suivant le début, vers l’insuffisance rénale terminale est observée chez
environ 30% des enfants et 50% des adultes.
Le pronostic rénal varie en fonction du type de mutation. Le pronostic le plus sévère est observé chez les patients avec mutation du FH,
quelque soit l’âge : 70 % des patients avec mutation du FH évoluent vers l’insuffisance rénale terminale d’emblée, dès la dernière poussée, ou
en moins d’un an après le début. A l’opposé, l’évolution des SHU associée à une mutation de MCP est tout à fait différente chez l’enfant : ces
patients ont des rechutes de SHU, presque toujours déclenchées par des infections, mais ils récupèrent une fonction rénale normale après
chaque poussée. Toutefois, environ 20 % des enfants évoluent vers l’insuffisance rénale terminale après quelques années, après plusieurs
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