SHU atypique - Cnr-mat

SHU atypique
Proposé par Marc Buffet
le 19 Avril 2010 à 13:17 - Mis à jour le 15 Janvier 2012 à 17:38
Données générales :
Synonyme : Syndrome hémolytique et urémique atypique, SHU D-, aHUS
Date de découverte : 1955
Données techniques :
N° Orphanet : ORPHA2134
Prévalence : 1 cas par million
Incidence : 1 cas par million par an
Hérédité : Oui
Âge d'apparition : variable, peut toucher aussi bien l’enfant que l’adulte de tout âge
Introduction
A la différence des SHU acquis chez l'enfant, dits SHU typiques ou post-diarrhée, liés à une infection à Escherichia coli producteurs de
shigatoxines (Stx) (Shiga toxin producing Escherichia coli [STEC])ou, plus rarement aux infections invasives à Streptococcus pneumoniae. Les
formes héréditaires de SHU, dites SHU atypiques (SHUa), sont beaucoup plus rares, touchent autant les adultes que les enfants, et sont
principalement liées à des anomalies génétiques des protéines de la voie alterne du complément.
Les SHUa sont rares, surviennent à tout âge, dès la naissance ou dans les premières semaines de vie, ou plus tard, jusqu’à l’âge adulte
avancé. Ils sont parfois familiaux, touchant plusieurs enfants d’une même fratrie, ou plus rarement, un parent ou un grand parent. L’évolution
vers l’insuffisance rénale terminale survient dans la moitié des cas, en règle générale rapidement, dès la première poussée ou en quelques
mois. Toutefois, certains SHUa ont un pronostic favorable.
Il est essentiel de repérer très rapidement le type de SHU le plus probable, car les décisions thérapeutiques dépendent de cette orientation
étiologique Le contexte de survenue et le tableau clinique orientent le plus souvent vers le bon diagnostic, qui sera confirmé par les
investigations biologiques.
Epidémiologie
Elle est mal connue. Elle est souvent dite de l’ordre de 2 nouveaux cas /million d’habitants/an, mais ce chiffre est surestimé, incluant par
exemple les SHU liés au pneumocoque. En France, entre 5 et 10 nouveaux cas de SHUa inexpliqués surviennent chaque année chez des
enfants, et entre 5 et 10 nouveaux cas chez des adultes. Pour une population française de 64 millions d’habitants, l’incidence de la maladie
serait donc de 0,15 à 0,30 nouveaux patients par million d’habitants par an. Le SHUa fait ainsi partie des maladies dites maladies rares.
Physiopathologie
Au cours des dix dernières années, il a été démontré que, dans la majorité des cas, le SHUa est dû à la perte de la protection des endothéliums
vasculaires contre l'activation du complément, secondaire à des mutations des gènes de 3 protéines régulatrices de la voie alterne du
complément : le facteur H (FH), le CD46 ou MCP ( membrane cofactor protein ) et le facteur I (FI) et 2 protéines de la C3 convertase, le
facteur B (FB) et le C3. De plus, des cas de SHUa acquis associés à une dysfonction du FH due à des autoanticorps anti-FH ont été identifiés
Enfin, récemment, des mutations hétérozygotes ont été identifiées sur le gène de la thrombomoduline, protéine membranaire de la coagulation
qui présente la particularité d’être un cofacteur du clivage de C3b.
Fréquence des anomalies du complément chez les patients atteints de SHUa
Une anomalie du complément est actuellement mise en évidence chez 70 % des enfants et des adultes atteints de SHUa : mutations du FH dans 20 à 30% des cas, de MCP dans 10 à 15% des cas, du FI dans 10% des cas, du C3 dans 10% des cas. Les mutations du FB sont
exceptionnelles (1% des cas). Six à 8% des patients ont des mutations combinées (le plus souvent association d’une mutation du FI avec une
mutation d’un autre facteur). La présence d’anticorps anti FH est observée chez 11% des enfants, mais est rare chez l’adulte (1%). Les
mutations de la thrombomoduline représenteraient environ 5% des cas. Au total, 30 % des SHUa restent inexpliqués à ce jour.
Clinique
L'expression clinique de découverte est celle de tout syndrome de MAT, avec plus fréquemment une insuffisance rénale sévère.
Age de début
Une caractéristique du SHUa de l’enfant est sa survenue à un âge très précoce, avant l’âge 1 an dans environ 40% des cas. Le début de la
maladie après l’âge de 12 ans est rare (essentiellement observé dans les cas inexpliqués). Un début très précoce, avant l’âge de 3 mois, est
essentiellement observé chez les enfants ayant une mutation du FH ou du FI. Au contraire, il est exceptionnel que la maladie débute avant 1 an
en cas de mutation de MCP.
Chez l’adulte, l’âge du début de la maladie ne semble pas différent quelque soit le facteur génétique en cause.
Facteurs déclenchant
La première poussée de la maladie chez l’enfant et les éventuelles rechutes sont souvent déclenchées par une infection : infection ORL, fièvre
saisonnière banale dans environ 20% des cas, diarrhée/gastroentérite dans environ 40% des cas.
Chez l’adulte, le principal événement déclenchant est la grossesse et plus particulièrement le post partum.
Symptômes et complications possibles
La plupart des patients ont un tableau de SHU complet avec une anémie nécessitant une ou plusieurs transfusions, un taux de plaquettes
diminué, et une insuffisance rénale. La plupart des patients doivent être dialysés. Une hypertension artérielle est très fréquente.
Des complications extrarénales avec atteinte d’autres viscères que les reins sont possibles : il s’agit principalement d’une atteinte du système
nerveux central se manifestant par des convulsions, un coma, dus à des lésions d’ischémie cérébrale, liée à l’obturation des petits vaisseaux
cérébraux. Des événements de ce type sont observés chez moins de 10 % des patients lors des poussées de SHUa. Exceptionnellement, la
maladie se manifeste par une atteinte multi viscérale qui peut être fatale.
Pronostic
Dans la cohorte de patients français, le taux de mortalité a été de 7% chez les enfants, la plupart des décès étant dus à l’atteinte du système
nerveux central, et de 3% chez les adultes. Tous les décès sont survenus à la phase aiguë de la maladie ou lors d’une rechute.
Une évolution très rapide, d’emblée ou dans les 6 premiers mois suivant le début, vers l’insuffisance rénale terminale est observée chez
environ 30% des enfants et 50% des adultes.
Le pronostic rénal varie en fonction du type de mutation. Le pronostic le plus sévère est observé chez les patients avec mutation du FH,
quelque soit l’âge : 70 % des patients avec mutation du FH évoluent vers l’insuffisance rénale terminale d’emblée, dès la dernière poussée, ou
en moins d’un an après le début. A l’opposé, l’évolution des SHU associée à une mutation de MCP est tout à fait différente chez l’enfant : ces
patients ont des rechutes de SHU, presque toujours déclenchées par des infections, mais ils récupèrent une fonction rénale normale après
chaque poussée. Toutefois, environ 20 % des enfants évoluent vers l’insuffisance rénale terminale après quelques années, après plusieurs
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rechutes. Le pronostic des SHU associés à une mutation de MCP est plus sévère chez l’adulte, chez qui une évolution vers l’insuffisance rénale
terminale est fréquente, souvent dès la première poussée.
Chez l’enfant comme chez l’adulte, le pronostic des SHU associés à une mutation du FI est relativement favorable. Environ 30 % des patients
évoluent rapidement vers l’insuffisance rénale terminale, mais les autres ont une évolution tout à fait favorable, sans nouvelle rechute une fois
passé le cap de la 1ère année. Les SHU avec mutation de C3 sont de mauvais pronostic, avec une évolution vers l’insuffisance rénale terminale
dans environ 60 % des cas, d’emblée ou en moins de 5 ans. Les SHU avec mutation du facteur B sont très rares et ont globalement un très
mauvais pronostic.
Enfin, les SHUa sans mutation identifiée ont un pronostic intermédiaire, avec évolution vers l’insuffisance rénale terminale en moins d’un an
dans environ 30 % des cas, ou évolution plus lente avec des rechutes successives aboutissant à un taux d’insuffisance rénale terminale de
l’ordre de 50 % lorsque le recul atteint une dizaine d’années.
Les SHU avec anticorps anti-FH semblent avoir un bon pronostic si le diagnostic et le traitement (échanges plasmatiques, associés à des
corticoïdes et des immunosuppresseurs) sont faits précocement
La transplantation rénale chez les patients atteints de SHUa
Globalement, le risque de récidive du SHU après la greffe rénale est de 50 %. Ce risque est très élevé en cas de mutation du FH (de l’ordre de
80 %). Il est de l’ordre de 50 % en cas de mutation du C3, de l’ordre de 100 % en cas de mutation du FB, et de l’ordre de 50 % en cas de
mutation du FI .Le risque est en revanche très faible en cas de mutation de MCP, puisque le greffon apporte la protéine MCP normale. Chez les
patients chez qui aucune mutation n’a été identifiée, et qui n’ont pas d’anticorps anti-FH, le risque de récidive après greffe est mal connu,
probablement assez faible (10 à 20 %).
Les SHU atypiques surviennent sans prodrome évident et représentent environ 20% des SHU de l’enfant. Un lien assez clair a été établi entre
ces SHU atypiques et des anomalies génétiques des gènes codant pour des protéines régulatrices de la voie alterne du complément. Ces anomalies génétiques ont été retrouvées aussi bien dans les formes familiales que dans des cas sporadiques. Ces anomalies de régulation
de la voie alterne peuvent être associées ou non à une hypo-complémentémie avec une baisse du C3. Celle-ci est cependant inconstante.
Différents SHUa
Les SHUa ont des expressions clinique, et surtout un pronostic différent en fonction des anomalies de la voie alterne du complément
impliquées.
SHU lié à une mutation du gène du facteur H
Il ne semble pas y avoir d’hétérogénéité clinique liée à un type spécifique de mutation du gène du facteur H. En revanche, globalement ces SHU
atypiques ont une évolution extrêmement variable, certains ne comportant qu’une poussée sans récidive avec une restitution ad integrum de la
fonction rénale tandis que d’autres ont des poussées successives évoluant vers l’insuffisance rénale terminale.
La maladie débute habituellement dans l’enfance mais des formes à début tardif voire chez l’adulte ont été rapportées. Il a aussi été décrit des
formes découvertes après le stade terminal de l’insuffisance rénale, lors d’une récidive d’un syndrome hémolytique et urémique sur un
transplant rénal.
Comme cela a été décrit au cours du PTT, des formes auto-immunes de SHU liées à un déficit en facteur H ont été décrites avec la
caractérisation d’anticorps anti-facteurs H chez des enfants ayant un SHU atypique dont l’évolution peut être rapide, d’emblée vers l’insuffisance
rénale terminale, ou à rechutes après des rémissions spontanées ou sous traitement. Il n’y a pas d’autre maladie auto-immune associée à ces
cas. Ces formes peuvent bien entendu relever d’un traitement immuno-suppresseur et d’échanges plasmatiques.
SHU et protéine CD46 ou membrane cofacteur protéine (MCP)
Des mutations de la protéine MCP ont été initialement décrites dans des formes familiales de SHU avec une transmission autosomique
récessive.
L’âge de début de la maladie est variable, après quelques mois de vie à l’adolescence ou chez le jeune adulte. La première poussée peut
évoluer d’emblée vers l’insuffisance rénale terminale. Dans tous les cas, il y a une diminution d’expression membranaire de la protéine MCP.
Syndrome hémolytique et urémique et facteur I
Le déficit complet en facteur I a été décrit comme une maladie récessive habituellement associée à des infections à pyogènes répétées. Plus
récemment, des SHU atypiques ont été décrits en rapport avec des mutations du facteur I à l’état hétérozygote avec parfois révélation tardive,
éventuellement dans le post-partum.
Après une évolution à rechute, l’insuffisance rénale terminale conduit en général à l’hémodialyse. Une récidive du SHU sur un transplant rénal a
également été décrite.
Traitement
Le traitement symptomatique est systématique:
contrôle de l'hypertension artérielle avec des inhibiteurs de l’enzyme de conversion (parfois associés aux antagonistes des récepteurs de
l’angiotensine II). L’objectif tensionnel doit être de 120/80 mmHg.
compte tenu du caractère souvent sévère de l’atteinte rénale, le recours à des séances d’hémodialyse est souvent nécessaire.
La plasmathérapie est à ce jour le traitement de première ligne. Les échanges plasmatiques avec une substitution par le plasma sont réalisés
quotidiennement pendant au moins 5 jours et jusqu’à normalisation des plaquettes et du taux de LDH au moins 48 heures. Les séances
d’échange plasmatique sont progressivement espacées. La plasmathérapie ne paraît pas efficace chez les patients qui ont une mutation de
MCP, puisque le plasma n’apporte pas de MCP.
Dans le SHU associé à des mutations du facteur H, des greffes hépatiques ont été proposées par certains auteurs. Cette procédure était
initialement associée à un taux de mortalité élevé. Son pronostic s’est amélioré depuis qu’elle est encadrée par des échanges plasmatiques
intensifs.
L’identification d’anomalies de protéines de la voie alterne du complément a motivé l’utilisation de médicaments bloqueurs de la cascade du
complément. En particulier, des anticorps monoclonaux dirigés contre la fraction C5 du complément, initialement développés dans
l’hémoglobinurie paroxystique nocturne, se sont révélés remarquablement efficaces chez les patients atteints de SHU atypique. Ainsi, chez les
patients résistants ou dépendants d’une plasmathérapie, l’administration d’éculizumab permet d’observer une disparition des manifestations de
MAT dans 80 à 88 p. cent des cas, et une amélioration considérable de la fonction rénale, permettant de suspendre les dialyses chez plus de 70
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p. cent des patients. L'éculizumab devrait donc permettre de transformer le pronostic à court et à long terme du SHU atypique, et devrait donc
rapidement devenir le traitement de première intention chez les patients en réponse non optimale à la plasmathérapie.
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