vascularite - Groupe Français d`Etude des Vascularites
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Vascularites et cancers Olivier Fain service de médecine interne Hôpital Jean Verdier ( AP-HP) Université Paris 13 93140 Bondy Olivier Fain Vascularites dans un contexte néoplasique Infections: virales, bactériennes, fungiques Médicaments: antibiotiques: pénicilline, sulfamides, quinolones,…. chimiothérapie : bléomycine, methotrexate, gemcitabine,. cytokines: IFN, IL2, GCSF, GMCSF Ac monoclonaux: rituximab, alemtuzumab Cryoglobulinémie Olivier Fain Bachmeyer C, Wetterwald E, Aractingi S. Cutaneous vasculitis in the course of hematologic malignancies. Dermatology 2005;210:8–14. Vascularites au cours des hémopathies (n:23) Infection, médicament ou cryoglobuline 39% Olivier Fain Néoplasies secondaires aux traitements immunosuppresseurs des vascularites nécrosantes après cyclophosphamide dose dépendante Wegener leucémie aiguë angiosarcome hépatique risque cancer x 2 (Knignt 2002 1065 Wegener suivi 26 ans) vessie x 5 à 33 lymphome x 5 à 11 carcinome épidermoïde cutané Olivier Fain Olivier Fain Olivier Fain Fréquence des néoplasies au cours des vascularites Mc Combs V Leucocytoclasiques Handel V nécrosantes Godeau PAN Sanchez V nécrosantes Bonnefoy V leucocytoclasiques Pillebout Purpura Rhumatoïde Tatsis Polyangeite avec granulomatose (Wegener) Olivier Fain 72 31 95 101 53 250 477 7% 6,5 % 3% 8% 7,5 % 6,8 % 4,8 % Fréquence des vascularites au cours des néoplasies Greer Medicine 1988 Floride période 22 ans 41vascularites 75 000 hémopathies 1/1800 11vascularites 889 000 tumeurs solides 1/80800 Olivier Fain Hutson TE, Hoffman GS Temporal concurrence of vasculitis and cancer: a report of 12 cases. Arthritis Care Res 2000;13:417–23. Période 18,5 ans Cleveland 15 millions patients 2800 vascularites 69 000 cancers 69 vascularites et cancer 2,5% vascularites 0,1% cancers 12 diagnostics vascularites et cancer dans les 12 mois Olivier Fain Pankhust Rheumatology 2004; 43:1532-5 200 WG ou MPA/129 Pur Rh/ 333 LES/ population générale Midlands Vascularites de petits vaisseaux (MPA, WG, Purpura Rhumatoïde) RR Cancer: 7.5 / population générale appariée âge. vascularites à ANCA: 6.02 purpura rhumatoïde: 5.25 Olivier Fain Prévalence des ANCA dans hémopathies malignes (n:200) M Hamidou Rheumatol 2000.39:417-420 ANCA Population générale: 140 hémopathies lymphoïdes 60 sd myelodysplasiques p ANCA : 4 c ANCA : 1 Savige (1994) 1 p ANCA/25 Olivier Fain 3% 1,8 % 2% 5% 4% Leucémies à tricholeucocytes 50 aine observations 2% des leucémies Gabriel 129 LTL Farcet 50 LTL 2 PAN 9 V leucocytoclasiques 1,5 % 18 % Westbrook 37 LTL 7 V leucocytoclasiques 19 % Olivier Fain Vascularites et leucémies à tricholeucocytes Vascularites leucocytoclasiques 51 % Périartérites noueuses 41 % Olivier Fain Vascularites et leucémies à tricholeucocytes Manifestations cutanées Fièvre Atteinte articulaire Atteinte rénale Neuropathie périphérique Anévrysmes Artérite temporale Olivier Fain 65 % 43 % 43 % 8,5 % 7% 28 % 14 % Délai de survenue de la vascularite > 90 % : après le diagnostic de LTL > 50 % : délai de 12 mois Après splénectomie: 60 % Rôle des infections à mycobactéries (Farcet) guérison sous antibiotiques Olivier Fain Evolution vascularite Corticosensibilité Autonomie / leucémie Absence de valeur pronostique 3 décès liés à la vascularite: 2 infarctus intestinaux 1 rupture d’anévrysme abdominal Olivier Fain Neutropénie Monocytes/macrophages peu fonctionnels Infiltration système réticulo-endothélial par tricholeucocytes Splénectomie Tricholeucocyte Production Ig complexes immuns Mauvaise épuration complexes immuns Agent infectieux? Dépôt de complexes immuns Auto-Ac anti tricholeucocytes Réaction croisée avec cellules endothéliales Toxicité endothéliale des tricholeucocytes Olivier Fain VASCULARITE Syndromes myélodysplasiques Vascularites leucocytoclasiques > 60 % Périartérites noueuses , micropolyangéites, Wegener AREB AREB t LMMC et PAN (M Hamidou Sem Arthritis Rheum 2001) Olivier Fain Syndromes myélodysplasiques Révélation ou poussée de la vascularite : transformation leucémie aiguë Présence de blastes autour des lésions de vascularite PAN et hématome périrénal spontané bilatéral LMMC (Aslangul-Castier 2000) Olivier Fain Syndromes myelodysplasiques Corticosensibilité habituelle Immunosuppresseurs: Risques infectieux (décès) Majoration risque transformation leucémie aiguë Rares évolutions paranéoplasiques vraies Olivier Fain Lymphomes et vascularites Razis Hench Mc Coombs Mackel Mor 2 PAN 2 PAN 72 V leucocytoclasiques 39 V leucocytoclasiques 363 V leucocytoclasiques Olivier Fain 1103 Hodgkin 1000 lymphomes 1 lymphome 1 Hodgkin 5 lymphomes Lymphomes et vascularites LNH > Hodgkin Cryoglobulinémie 20% Vascularite leucocytoclasique 60% PAN 12% Lymphadénopathie angio-immunoblastique: vascularite cutanée, infiltrat pulmonaire, hypocomplémentémie Efficacité corticoïdes et (ou) chimiothérapie Olivier Fain Angéite du système nerveux central et maladie de Hodgkin 19 angéites du SNC: 1 Hodgkin 1000 Hodgkin: 0 angéite SNC ( 2 PAN) Atteinte multifocale: sd déficitaire, confusion, comitialité Atteinte médullaire Diagnostic: IRM, artériographie, biopsie Évolution favorable sous traitement spécifique Rôle virus varicelle-zona? Olivier Fain Gammapathies monoclonales Cryoglobulinémie Vascularites leucocytoclasiques: Erythema elevatum diutinum Association pyoderma gangrenosum Immunoglobuline A 75% Sd de Schnitzler: vascularite urticarienne, fièvre, hyperostose, IgM, Olivier Fain Autres hémopathies Syndromes myéloprolifératifs : LMC (Greer Medicine 1988) Rôle anomalies rhéologiques de l’hyperleucocytose Polyarthrite asymétrique , liquide articulaire mécanique à prédominance cellules mononuclées Leucémies aiguës myéloïdes , lymphoblastiques Leucémies lymphoïdes chroniques Olivier Fain Tumeurs solides et vascularites Association moins fréquente / hémopathies PAN: Vascularite leucocytoclasique: Purpura rhumatoïde: 35 % 25 % 20 % Polyangeite avec granulomatose (Wegener) Olivier Fain Tumeurs solides et vascularites Cancers broncho-pulmonaires Cancers uro-génitaux Cancers digestifs Apparition simultanée: 50% Guérison vascularite après éxérèse tumeur Olivier Fain Wegener et cancer du rein Tatsis Arthritis Rheum 1999;42:751-6 Cancer Cancer rein Apparition simultanée Cancer Cancer rein Wegener (477) 23 7 14 5/7 Olivier Fain PR (479) 18 1 1 0/1 NS OR: 8,7 OR: 18 Wegener et cancer du rein Tatsis Arthritis Rheum 1999;42:751-6 ANCA antiPR3 73,6% Pas de détection PR3 dans cellules tumorales ( 8 cancers +Wegener) Poussée de Wegener sans rechute tumorale Cancer: facteur déclenchant rôle des cytokines? Olivier Fain Purpura rhumatoïde et cancer Pertuiset Semin Arthritis Rheum 2000;29:360-7 Tumeurs solides: Hémopathies: 63% 37% Purpura rhumatoïde et cancer / purpura rhumatoïde Sujets plus âgés Homme (sex ratio 8,5) Manifestations articulaires 95% Évolution paranéoplasique rare Olivier Fain IgA, vascularite et cancer Myelome à IgA et vascularite ( IgA-ANCA) Cancer et purpura rhumatoïde Cancer et néphropathies à IgA Magyarlaki( Nephron 1999;82:127-130) 60 cancers rein opérés: 11 néphropathies à IgA même isotype tumeur et glomérule, régression protéinurie , hématurie après éxérèse : Olivier Fain 6/11 IgA, vascularite et cancer Rôle pathogène d’une anomalie de la O glycosylation des IgA1 purpura rhumatoïde avec atteinte rénale ,isolé ou associé à un myélome à IgA Olivier Fain Microvascularites nerveuses et musculaires Atteinte inflammatoire artérioles Ø < 70microns Infiltrat mononucléé , sans leucocytoclasie ni nécrose fibrinoïde , nerf et tissu épi et péri-mysium Olivier Fain Microvascularites nerveuses et musculaires Neuropathies périphériques 90% multinévrite,polynévrite Vascularite cutanée rare Association 10 à 28 % néoplasie (tumeur solide 58%) Évolution variable Olivier Fain Ischémie digitale et cancer Cancer pancréas 5 cancers / 700 ischémies digitales (Taylor Ann Surg 1987) Origine multifactorielle: vascularite, hypercoagulabilité, hyperviscosité, sécrétion substances vaso-actives par tumeur, bléomycine,… Olivier Fain Ischémie digitale et cancer > 75% tumeurs solides: cancers digestifs et gynécologiques Guérison de l’ischémie > 50% après traitement néoplasie Olivier Fain Vascularites associées à un cancer Registre Juin 1992 - Juin 2002 Société Nationale Française de Médecine Interne (SNFMI) Groupe Français d’ Étude des Vascularites (GEFV) 60 observations PAN MPA ou WG: 29 Protocoles GFEV même période: 557 5,2% des vascularites Olivier Fain Résultats 60 observations 20 Services Sex ratio H/F: 2,5 Age: 64,9 ans +/- 14 ( 22,3-89,4) Durée moyenne de suivi: 45,2 mois +/- 41,1 Olivier Fain Vascularites Vascularite leucocytoclasique Périartérite noueuse Polyangeite Granulomatose (Wegener) Micropolyangéite Purpura rhumatoïde Vascularite cutanée granulomateuse Microvascularite nerveuse Olivier Fain 27 22 4 3 3 1 1 Hémopathies: n: 40 66,7% Syndrome myélodysplasique AREB Anémie réfractaire LMMC Hémopathies lymphoïdes LNH LLC Maladie de Hodgkin Leucémie à tricholeucocytes Myélome 21 11 3 7 14 5 4 4 1 4 Olivier Fain Tumeurs solides : 25 41,7% 10 Cancers uro-génitaux: Rein : 3 Vessie: 1 Ovaire: 2 Utérus: 1 Urothélial: 1 Sein: 2 Cancers digestifs: 7 Colon : 2 Estomac : 2 Grêle : 2 Carcinome hépatocellulaire : 1 Cancers broncho-pulmonaires: Autres ORL : 1 Mésothéliome : 1 Adénocarcinome d’origine indéterminée: 1 Olivier Fain 5 3 Caractéristiques des vascularites en fonction du type de néoplasie Tumeur solide Hémopathie Vascularite nécrosante Sexe M 47,6 % SMD p 47,1 % 52,4% NS 66,7 % 64,7 % 81 % NS Peau 76,3 % 76,5 % 81 % NS Articulations 57,1 % 17,6 % 61,9 % 0,01 47,6 % 35,3 % Olivier Fain 14,3 % 0,05 Nerf périphérique Lymphoïde Olivier Fain Caractéristiques des vascularites en fonction du type de néoplasie Tumeur solide Hémopathie lymphoïde SMD p Rein 19 % 5,9 % 42,9 % 0.02 Poumon 4,8 % 5,9 % 19 % NS Digestif 14,3 % 0 23,8 % NS Sd inflammatoire 76,2 % 52,9 % 81 % NS Gammapathie monoclonale 9,5 % 42,9 % 10 % 0,02 Olivier Fain Caractéristiques des vascularites en fonction du type de néoplasie Tumeur solide Hémopathie lymphoïde SMD p ANCA 25 % 18,2 % 20 % NS Corticodépendance 27,8 % 25 % 63,2% 0,04 Guérison vascularite Rémission complète cancer 66,7 % 87,5 % 47,6 % 0,04 42,9 % 35,3 % 4,8 % 0,01 Décès 47,6 % 47,1 % 76,2 % NS Olivier Fain Association PAN et SMD Wegener purpura rhumatoïde et tumeurs solides? n PAN 22 V Leuco 27 WG 4 MPA 3 PHS 3 SMD 21 9 40.9% 9 33.3% 1 25% 1 33.3% 0 Hémopathie s lymphoïdes 19 6 27.3% 9 33.3% 1 25% 1 33.3% 0 Tumeurs solides 24 7 31.8% 8 29.6% 2 50% 1 33.3% 3 100% PAN périartérite noueuse, WG granulomatose Wegener, MPA micropolyangeïte, PHS purpura Henoch-Schoenlein Olivier Fain Vascularites des cancers Homme âgé Rares syndromes paranéoplasiques vrais Cancer: facteur déclenchant -Mécanismes ? : antigène tumoral Parenté antigénique cellules endothéliales Cytokines Vascularites leucocytoclasiques et PAN Hémopathies: SMD, leucémies tricholeucocytes, lymphomes > tumeurs solides Olivier Fain Caractéristiques vascularite fonction : type Vascularite nature Néoplasie Vascularites des syndromes myélodysplasiques: Atteinte articulaire et rénale plus fréquente pronostic défavorable: corticodépendance plus fréquente guérison plus rare Vascularites des tumeurs solides: Atteinte neurologique plus fréquente Olivier Fain Rechercher un cancer ou une hémopathie devant : -Vascularite d’évolution chronique ou à rechute -Purpura rhumatoïde homme âgé Rechercher progression tumorale ou transformation cytologique (LA, LNH haut grade) devant vascularite chez patient suivi pour affection maligne Olivier Fain
