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Dans l’exposé qui suit, le Docteur Roland Schmoker, un éminent expert du TARMED, explique le concept et l’utilité des valeurs intrinsèques dans le TARMED.
De ses explications ressort clairement que les valeurs intrinsèques qualitatives
et quantitatives font partie intégrale du TARMED. Vouloir les abolir, comme
on l’a fait avec le nouveau tarif ats–tms 1.0, n’est ni judicieux, ni conforme à
une révision correct du TARMED et serait, point décisif, contraire aux intérêts
des patients.
Valeurs intrinsèques : un instrument de la qualité
Bien que ce point soit régulièrement contesté, la relation directe entre valeur intrinsèque et assurance qualité est évidente.
Le tarif devient dès lors un instrument de la qualité des processus. Les experts de toutes les sociétés de discipline médicale ont débattu jusque dans les moindres détails des valeurs
intrinsèques, et les ont intégrées d’un commun accord dans le
Tarmed. Un consensus négocié selon la même méthode par les
disciplines chirurgicales s’apparente quant à lui à une assurance de qualité des processus unique et adoptée de manière
volontaire. La valeur intrinsèque qualitative fixe la discipline
qui est compétente pour telle prestation. La valeur intrinsèque quantitative stipule le nombre minimal d’années de formation postgraduée structurée pour le
chirurgien. La formation postgraduée se réfère aux prestations spécifiques. Il ne
s’agit pas là d’une simple expérience professionnelle. Seul un représentant d’une
discipline spécialisée définie, ayant suivi une formation postgraduée définie pendant un nombre minimal d’années lui aussi défini, peut réaliser une intervention
définie. Toute personne peut consulter cette qualité des processus dans la structure tarifaire Tarmed, et celle-ci n’intervient que pour les prestations à l’acte.
Le point de vue profane selon lequel la valeur intrinsèque est superflue parce que
chaque médecin est suffisamment responsable pour savoir ce qui relève de ses
compétences, parce que la qualité est inscrite dans la loi, et parce que chaque patient peut faire valoir ses droits devant un tribunal et, par la suite, via l’assurance
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responsabilité civile ou l’assurance maladie, est naïf et extrêmement méprisant
à l’égard des patients. Ce n’est d’ailleurs pas pour rien que les organisations de
patients ont posé des questions : Que se passe-t-il pour un patient qui a acquis
des droits mais a été traité par un médecin ou un dentiste ayant séjourné 90
jours dans la commune sans avoir d’assurance responsabilité civile, et qui n’est
de toute manière plus localisable ? Qui supportera en fin de compte les frais de
procédure judiciaire, d’assurance responsabilité civile et d’assurance maladie ?
Qui souffre de l’incertitude et de tous les désagréments ? Et, question centrale,
qui d’autre, sinon le patient, supportera les nouvelles douleurs en cas de réopération ou les éventuelles séquelles ?
On en arrive nécessairement à la conclusion que la valeur intrinsèque est liée
à la prestation, et non au praticien. Le reproche lié aux « réflexions monétaires
de la qualité » repose sur cette mauvaise interprétation selon laquelle la valeur
intrinsèque dépendrait du praticien. Conférer la valeur intrinsèque ad personam
au praticien, indépendamment du tarif, en d’autres termes sur la base de son expérience professionnelle, serait au mieux conforme à la Loi sur le contrat d’assurance (LCA). Un patient LCA peut le souhaiter dans le cadre de son libre choix du
médecin. Du point de vue de la LAMal, cela va toutefois totalement à l’encontre
des critères EAE (efficacité, adéquation, économicité) et ne plaît pas non plus, à
juste titre, aux assureurs. Il n’existe dans la LAMal aucun droit à bonification du
fait d’une expérience professionnelle bien supérieure à la valeur intrinsèque de
la prestation.
L’expérience professionnelle intervient au niveau de l’efficacité. Il est par conséquent admis par tous les chirurgiens que les interventions chirurgicales ne peuvent être tarifées qu’en tant que prestations à l’acte. Dans le cas contraire, l’inexpérience serait récompensée, et l’expérience, elle, sanctionnée. L’assurance de
qualité par le biais des prestations à l’acte garantit également au médecin de
premier recours la revalorisation qui lui a été promise. Avec les prestations à
l’acte, le salarié qui dépend des prestations au temps redevient un entrepreneur
rémunéré pour le travail de ses employés. Une amélioration durable qui ne soit
pas automatiquement sacrifiée au nom de la neutralité des coûts ne peut passer
que par des prestations à l’acte. Ou bien, en complément, par l’introduction de
la LCA dans le secteur ambulatoire.
L’assurance qualité au travers des prestations à l’acte a pour effet supplémentaire
de mettre durablement un terme aux plaintes liées à la rentabilité. Les trustcen-
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ters rapportent une augmentation massive de ces plaintes. Le ton s’est sensiblement durci, la volonté d’un débat objectif semble s’être atténuée. Ce qui frappe
tarifsuisse, c’est que 20% des prestations au temps se trouvent à l’extrémité supérieure de la courbe de Gauss, phénomène récurrent et automatique. Le modèle
type consisterait en une opération dont la durée serait consignée, avec intervalles
de 5 minutes. Les 20% d’interventions les plus longues seraient immédiatement
remises en question. Le temps passé devrait être justifié. Chaque assurance maladie, et même chaque employé spécialisé pourrait prendre part à la discussion, en
fonction du temps supposément mis par les praticiens censés être situés dans la
moyenne. La demande de remboursement entrerait alors en jeu. Les demandes de
remboursement ne devraient être traitées qu’en cas de compensation incomplète
du temps passé, surtout pour un chirurgien expérimenté auquel on n’attribue que
les interventions difficiles.
Les prestations à l’acte avec définition de la valeur intrinsèque de manière qualitative et quantitative, ainsi que les paramètres consignés garantissent une plausibilisation statistique automatique de l’ensemble du système de santé. En outre,
chaque décompte gagne en visibilité, impact et clarté pour le patient et l’assureur.
Espérons donc que le corps médical s’opposera durablement, en coopération avec
les organisations de patients, aux attaques contre l’assurance qualité reposant,
quant au tarif, sur le concept de la valeur intrinsèque et les prestations à l’acte.
Dr méd. et Dr méd. dent. Roland R. Schmoker, Berne
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