Formulaire de demande - Gesundheits

Gesundheits-
und Fürsorgedirektion
des Kantons Bern
Spitalamt
Direction de la santé
publique et de la
prévoyance sociale
du canton de Berne
Office des hôpitaux
Rathausgasse 1
3011 Berne
Tél. [phone]
Telefax [phone]
www.gef.be.ch
[email protected]
Procédure d’octroi de subventions
destinées à promouvoir des
innovations médicales spécifiques
conformément à l’article 116 de la loi
sur les soins hospitaliers (LSH)
Formulaire de demande
24 juin 2014

Formulaire de demande
Page 2 sur 6
Table des matières
1 Personne à contacter ........................................................................................................ 3
2 Désignation de la prestation ............................................................................................ 3
3 Classement de la prestation / du produit ........................................................................ 3
4 Description médicale ........................................................................................................ 4
4.1 Description de la méthode et indication ...................................................................... 4
4.2 Action, effet et but visé ............................................................................................... 4
4.3 Etat du développement (au plan national/international) .............................................. 5
4.4 Preuves de l’efficacité ................................................................................................. 5
5 Répercussions financières ............................................................................................... 5
6 Démarches en cours ......................................................................................................... 6
7 Confidentialité, date et signature ..................................................................................... 6

Formulaire de demande
Page 3 sur 6
1 Personne à contacter
Institution/organisation/société
Nom et prénom
Adresse postale
Téléphone
Courriel
2 Désignation de la prestation
Dénomination générique (sans appellation commerciale)
Le cas échéant, appellation commerciale du produit ou de la prestation
Le cas échéant, dénomination et position dans les nomenclatures existantes (Tarmed, CIM,
CHOP, etc.)
3 Classement de la prestation / du produit
La prestation / le produit est
☐ un produit médical remis aux patients pour leur propre usage thérapeutique
☐ un produit médical utilisé par les médecins, les thérapeutes ou le personnel soignant
(implants compris)
☐ un examen des fluides corporels, de cellules somatiques ou de tissus organiques
☐ une procédure ou une prestation médicale appliquée à un patient
☐ une mesure de type organisationnel

Formulaire de demande
Page 4 sur 6
☐ d’une autre nature :
à but
☐ préventif
☐ diagnostique
☐ thérapeutique
☐ de réadaptation
☐ palliatif
utilisé/e dans un cadre
☐ ambulatoire
☐ hospitalier ou en EMS
4 Description médicale
4.1 Description de la méthode et indication
(y compris la taille de la population concernée et limites de l’indication)
4.2 Action, effet et but visé
Avantage qualitatif / quantitatif
Remplacement d’un autre procédé
L’innovation optimise-t-elle un procédé?
L’innovation optimise-t-elle la qualité?
Comment est assurée la garantie de la qualité?

Formulaire de demande
Page 5 sur 6
4.3 Etat du développement (au plan national/international)
Utilisation de l’innovation (plusieurs hôpitaux de Suisse, premier hôpital de Suisse, premier
hôpital du monde)
Enregistrement Swissmedic / certification CE
4.4 Preuves de l’efficacité
Données disponibles / publications (niveau d’évidence scientifique Ia à IV)
Nombre de publications
Nombre de patients apparaissant dans les publications
5 Répercussions financières
Mode de financement actuel en Suisse (forfait hospitalier, assurance complémentaire, frais
payés par le patient, …)
Mode de financement dans d’autres pays
Mode de financement dans votre hôpital
Existe-t-il une lacune de couverture sur la base du remboursement par l’AOS? (Si oui, présen-
ter précisément les frais et les recettes)
Volume escompté de prestations (fourchette servant de base à l’octroi de la subvention)