Formulaire de demande - Gesundheits
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Gesundheitsund Fürsorgedirektion des Kantons Bern Direction de la santé publique et de la prévoyance sociale du canton de Berne Spitalamt Office des hôpitaux Rathausgasse 1 3011 Berne Tél. +41 31 633 79 65 Telefax +41 31 633 79 67 www.gef.be.ch [email protected] Procédure d’octroi de subventions destinées à promouvoir des innovations médicales spécifiques conformément à l’article 116 de la loi sur les soins hospitaliers (LSH) Formulaire de demande 24 juin 2014 Formulaire de demande Table des matières 1 Personne à contacter ........................................................................................................ 3 2 Désignation de la prestation ............................................................................................ 3 3 Classement de la prestation / du produit ........................................................................ 3 4 Description médicale ........................................................................................................ 4 4.1 Description de la méthode et indication ...................................................................... 4 4.2 Action, effet et but visé ............................................................................................... 4 4.3 Etat du développement (au plan national/international) .............................................. 5 4.4 Preuves de l’efficacité ................................................................................................. 5 5 Répercussions financières ............................................................................................... 5 6 Démarches en cours ......................................................................................................... 6 7 Confidentialité, date et signature ..................................................................................... 6 Page 2 sur 6 Formulaire de demande 1 Personne à contacter Institution/organisation/société Nom et prénom Adresse postale Téléphone Courriel 2 Désignation de la prestation Dénomination générique (sans appellation commerciale) Le cas échéant, appellation commerciale du produit ou de la prestation Le cas échéant, dénomination et position dans les nomenclatures existantes (Tarmed, CIM, CHOP, etc.) 3 Classement de la prestation / du produit La prestation / le produit est ☐ un produit médical remis aux patients pour leur propre usage thérapeutique ☐ un produit médical utilisé par les médecins, les thérapeutes ou le personnel soignant (implants compris) ☐ un examen des fluides corporels, de cellules somatiques ou de tissus organiques ☐ une procédure ou une prestation médicale appliquée à un patient ☐ une mesure de type organisationnel Page 3 sur 6 Formulaire de demande ☐ d’une autre nature : à but ☐ préventif ☐ diagnostique ☐ thérapeutique ☐ de réadaptation ☐ palliatif utilisé/e dans un cadre ☐ ambulatoire ☐ hospitalier ou en EMS 4 Description médicale 4.1 Description de la méthode et indication (y compris la taille de la population concernée et limites de l’indication) 4.2 Action, effet et but visé Avantage qualitatif / quantitatif Remplacement d’un autre procédé L’innovation optimise-t-elle un procédé? L’innovation optimise-t-elle la qualité? Comment est assurée la garantie de la qualité? Page 4 sur 6 Formulaire de demande 4.3 Etat du développement (au plan national/international) Utilisation de l’innovation (plusieurs hôpitaux de Suisse, premier hôpital de Suisse, premier hôpital du monde) Enregistrement Swissmedic / certification CE 4.4 Preuves de l’efficacité Données disponibles / publications (niveau d’évidence scientifique Ia à IV) Nombre de publications Nombre de patients apparaissant dans les publications 5 Répercussions financières Mode de financement actuel en Suisse (forfait hospitalier, assurance complémentaire, frais payés par le patient, …) Mode de financement dans d’autres pays Mode de financement dans votre hôpital Existe-t-il une lacune de couverture sur la base du remboursement par l’AOS? (Si oui, présenter précisément les frais et les recettes) Volume escompté de prestations (fourchette servant de base à l’octroi de la subvention) Page 5 sur 6 Formulaire de demande 6 Démarches en cours Code CHOP/position TARMED demandés (description exacte, joindre une copie de la demande) Demande d’intégration dans la structure tarifaire (SwissDRG, analogie avec le TARMED) (description exacte, joindre une copie de la demande) Innovation comparable déjà présentée (si oui, quand et par qui) 7 Confidentialité, date et signature Lieu et date Timbre et signature Annexes Page 6 sur 6
