Formulaire de demande - Gesundheits

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Gesundheitsund Fürsorgedirektion
des Kantons Bern
Direction de la santé
publique et de la
prévoyance sociale
du canton de Berne
Spitalamt
Office des hôpitaux
Rathausgasse 1
3011 Berne
Tél.
+41 31 633 79 65
Telefax +41 31 633 79 67
www.gef.be.ch
info.spa@gef.be.ch
Procédure d’octroi de subventions
destinées à promouvoir des
innovations médicales spécifiques
conformément à l’article 116 de la loi
sur les soins hospitaliers (LSH)
Formulaire de demande
24 juin 2014
Formulaire de demande
Table des matières
1
Personne à contacter ........................................................................................................ 3
2
Désignation de la prestation ............................................................................................ 3
3
Classement de la prestation / du produit ........................................................................ 3
4
Description médicale ........................................................................................................ 4
4.1
Description de la méthode et indication ...................................................................... 4
4.2
Action, effet et but visé ............................................................................................... 4
4.3
Etat du développement (au plan national/international) .............................................. 5
4.4
Preuves de l’efficacité ................................................................................................. 5
5
Répercussions financières ............................................................................................... 5
6
Démarches en cours ......................................................................................................... 6
7
Confidentialité, date et signature ..................................................................................... 6
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Formulaire de demande
1 Personne à contacter
Institution/organisation/société
Nom et prénom
Adresse postale
Téléphone
Courriel
2 Désignation de la prestation
Dénomination générique (sans appellation commerciale)
Le cas échéant, appellation commerciale du produit ou de la prestation
Le cas échéant, dénomination et position dans les nomenclatures existantes (Tarmed, CIM,
CHOP, etc.)
3 Classement de la prestation / du produit
La prestation / le produit est
☐
un produit médical remis aux patients pour leur propre usage thérapeutique
☐
un produit médical utilisé par les médecins, les thérapeutes ou le personnel soignant
(implants compris)
☐
un examen des fluides corporels, de cellules somatiques ou de tissus organiques
☐
une procédure ou une prestation médicale appliquée à un patient
☐
une mesure de type organisationnel
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Formulaire de demande
☐
d’une autre nature :
à but
☐
préventif
☐
diagnostique
☐
thérapeutique
☐
de réadaptation
☐
palliatif
utilisé/e dans un cadre
☐
ambulatoire
☐
hospitalier ou en EMS
4 Description médicale
4.1
Description de la méthode et indication
(y compris la taille de la population concernée et limites de l’indication)
4.2
Action, effet et but visé
Avantage qualitatif / quantitatif
Remplacement d’un autre procédé
L’innovation optimise-t-elle un procédé?
L’innovation optimise-t-elle la qualité?
Comment est assurée la garantie de la qualité?
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Formulaire de demande
4.3
Etat du développement (au plan national/international)
Utilisation de l’innovation (plusieurs hôpitaux de Suisse, premier hôpital de Suisse, premier
hôpital du monde)
Enregistrement Swissmedic / certification CE
4.4
Preuves de l’efficacité
Données disponibles / publications (niveau d’évidence scientifique Ia à IV)
Nombre de publications
Nombre de patients apparaissant dans les publications
5 Répercussions financières
Mode de financement actuel en Suisse (forfait hospitalier, assurance complémentaire, frais
payés par le patient, …)
Mode de financement dans d’autres pays
Mode de financement dans votre hôpital
Existe-t-il une lacune de couverture sur la base du remboursement par l’AOS? (Si oui, présenter précisément les frais et les recettes)
Volume escompté de prestations (fourchette servant de base à l’octroi de la subvention)
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Formulaire de demande
6 Démarches en cours
Code CHOP/position TARMED demandés (description exacte, joindre une copie de la demande)
Demande d’intégration dans la structure tarifaire (SwissDRG, analogie avec le TARMED)
(description exacte, joindre une copie de la demande)
Innovation comparable déjà présentée (si oui, quand et par qui)
7 Confidentialité, date et signature
Lieu et date
Timbre et signature
Annexes
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