Approche clinique et biologique des troubles des conduites

Annales l'lédico Psychologiques
l6l (2003) 634-639
DOSSIER:
TROUBLES
DES
CONDUTTES
ALTMENTATRES
Approche clinique
et biologique
des
troubles
des conduites alimentaires
O. Guilbaud
"'x,
S.
Berthoz
b,
R.
de
Tournemire.,
M.
Corcos
d
" Assistonq
servrte de psychioûie de I'odolescent
et du jeune adutte
du professeur
leammet,
lMM, 42, boulevord
Jourdan,
TS0l4Poris,Fronce
o Psychologue
de recherche,
docteur en neurosciencg
serw?e
de psyctriotrie
de I'adolescent
et du jeune odulte
du professeur
leommet,
lMlll,
42, boulevord
lourdon, 750 I 4 Poris,
Fronce
' Praicien hospitolier, senice de médecine
pour odolescents
du doaeur Alvin,
CH\J de Ncêtre, 78, rue du Général-Leclerc,
94275 Le kemlin-Bicêtre cedex, Fronce
d Proticien
hospitolier, service
de psychiol.rie
de Fadolescent
et du jeune aduke
du professeur
Jeammeg l/v,l,tl,
42, boulevord
Jourdan,
75014 Paris,
France
| . DONNÉES ÉPtDÉM|OLOGtQUES
Les troubles des conduites
alimenaires
tels que l,ano_
rexie mentale
et la boulimie
constituent
un des problèmes
de santé publique
majeur
à I'adolescence,
de par
le
pronostic
de ces affections
et leurs
fréquentes
conséquences
psycho-
logiques
et sociales.
Ces pathologies
s'avèrent
comporter
des
conséquences
somatigues
graves,
qui à leur tour reten-
tissent sur l'état psychique
et contribuent à entretenir le
trouble. Différents
modèles
étiopathogénigues
s'étayant
sur
des soubassements
neurobiologiques
ont été évoqués.
Même s'ils
ne peuvent
constituer à eux seuls
un détermi-
nisme
causal,
ils pourraient
expliquer
une vulnérabilité
bio-
logique
sous-jacente
au trouble ainsi que les mécanismes
d'autorenfôrcement ( fixant >> la maladie
et réorganisant
la
personnalité
autour de la conduite
alimentaire.
Ces
appro_
ches constituent
des apports non négligeables
quant à la
compréhension
du trouble mais
dont les implications
théra_
peutiques
à I'heure
actuelle
sont encore
limitées.
Anorexie et boulimie
se déclenchent
le plus
souvent
à la
puberté et concernent
essentiellement
les
jeunes
femmes.
La prévalence
de I'anorexie
est d'environ
I pour 100
000
en
population
générale
et d'environ
| % en population
féminine
adolescente,
tandis
que la prévalence
de la boulimie
esr de
| % dans la population générale et de 3 à 7 % dans
la
population
féminine
adolescente.
Le début le plus
fréquent
se
situe
à l3-14 ans
ou l6-17 ans
pour I'anorexie,
avec
un
début plus
tardif pour la boulimie.
2. DIAGNOSTIC
2. l. Anorexie mentale
Le tableau
clinique
classique
de la conduite anorexique
est celui de la jeune fille adolescenre
entre 12 et 20 ans
qui présente la
triade symptomatique
: anorexiq-amaigrisse-
ment-a4énorrhée.
2.
l.l. k'anorexie
ll ne s'agit
pas
à proprement
parler d'une
vraie
anorexie
au sens
où il n'y a pas
de perte de la
sensation
de
faim,
mais
d'une conduite
active
de restriction
alimentaire
et de lutte
.contre
la
fuim,
en accord
avec la peur
de grossir
et le
désir
de
maigrir.
Les rites
alimentaires
sont bien
décrits
par I'entou_
rage
gu'ils
contribuent
à tyranniser
: refus
de pafticiper
au
repas
âmilial, saut systématique
des repas,
tri des aliments,
accès boulimique
le plus souvent en cachette qui révèle
l'échec
de leur lutte
active
contre la
f.aim.
La conduite anorexique
s'accompagne
souvent
d'envies
boulimiques,
donnant
lieu
à de véritables
accès
boulimigues,
à un moment ou I'aurre
de l'évolution
dans
plus
de 50 %
des
cas. Ainsi deux sous-types
d'anorexie ont été décrits :
I'anorexie restrictive stricte et I'anorexie purgative (cf Ta_
bleau
l).
2. | .2. lJ arnaigrissem ent
Cefui-ci est souvent
spectaculaire
et dépasse
Z0 % du
poids
initial
pour atteindre'dans
certains
cas plus
de 50
% du
poids normal à cet âge.
L'aspect
des jeunes filles est évoca_
teur: corps effanqué,
anguleux.
La
fonte des
réserves
grais_
seuses
superficielles
et profondes est massive
: les formes
féminines
se sont efacées.
La
méconnaissance
ou le déni
de
* Auteur correspondant
Adresse
e-mor'I.'
[email protected]
(O. Guilbaud).
@ 2003 Édiûons scientifiques et médicares Elsevier sAS. Tous droits réservés.
doi: 10. 1016/50003-4487
(03)N17 O-7

O.
Guilboud
et ol.
/ Annoles
Médico psychologiques
| 6 I (2003) 634_639
Tableau I
Critères
diagnostiques
du DSM-lV
pour I,anorexie
meitale Tableau 2
Données
paracliniques
dans
I'anorexie
mentale
(Troubles
fonctionnels
et
réversibles)
Tableau 3
Profil
endocrinologique
dans
lanorexie
mentale
la
maigreur
de la
part de
ôés
patientes
reflètent
I,importance
du trouble de la perception
de I'irnage
de leur corps.
2. 1.3.
!.iarnénorrhée
Laménorrl.rée
est définie par I'absence
de trois cycles
menstruels
consécutifs
; elle est le plus
souvent
secondaire
mais peut être primaire
chez
les
jeunes
filles
prépubères.
L'absence
de
fatigue
et I'hyperactivité
physique
et intellec_
tuelle
sont caractéristigues
et souvent
associées
à une
dimi-
nution
de la
durée
du sommeil
et à des
mesures
d,ascétisme
:
marcher
jusqu'à
épuisement,
dormir à même
le sol.
lJhyper_
investissement
scoraire
est habituer
et conduit
souvent
à ra
guête
anxieuse
et toujours insatisfaite
de performances.
2. 1.4.
L'examen physique
ll révèle les
signes
somariques
secondaires
à ra
dénutri-
tion et aux troubles hormonaux : visage
creusé,
osseux,
cheveux
secs, ongles
cassants
et striés,
peau
sèche,
lanugo,
trou
bles circulatoires, notamment
des
extrémité, iu..o.i"_
nose), bradycardie, hypotension
orrhosrarique,
hypother_
mie, fonte musculaire et parfois ædèmes de carence.
ll
existe
aussi un certain
nombre
de
perturbations
biologigues
secondaires à la dénutrition, fonctionnelles
et réversibles
(Tableau
2), et une
altération non spécifique
de I'ensemble
des
fonctions endocriniennes
(Iableau
3).
Lexamen
clinique
permet
aussi d'évaluer
la tolérance
somatique
de I'anorexie.
On observe toujours
une
hypotension
artérielle,
une
brady_
cardie
dont I'importance
marguera
la
mauvaise
tolérance
de
I'organisme
à I'amaigrissement
(cf.
Tableau
4).
Tableau 4
Signesc|iniquesimPosant|,hospita|isation:'
2.2.
Boutimie
Le
tableau
clinique
habituel
est
celui
d,une jeune
femme
normo-pondérale
présentant
des crises
de toulimie gui
évoluent
par accès,
avec
vomissements_
:l
tii

O. Guilbaud
et ol. I Annales
Médico Psychologiques I 6 | (2003) 63H39
fi
itui'
$Ë
D'autres formes de compulsions alimentaires
ont été
définies
telles
que le binge eoûng disorder
caractérisé par des
crises
de boulimie
sans méthode de contrôle du poids.
Le
croving est caractérisé
par une
voracité
à l'égard d'un
aliment
(le plus
souvent le chocolat)
survenant de manière cornpul-
sive. fl a été décrit I'existence des carbohydrate
croyers chez
les
obèses avec un goût préférentiel
pour la-prise
de colla-
tion sucrée. En ce qui
concerne Ia
boulimie,
le DSM-IV
exige
la
présence de cinq
critères diagnostique
(cf.
Tableau
5) pour
porter le diagnostic.
On distingue la boulimie
dite purgative
(avec
manæuvre de purge) et la
boulimie
non purgative
sans
méthode
de contrôle du poids.
L'accès
boulimique
se déroule souvent
suivant un scéna-
rio assez stéréotypé (cf.
Tâbleau 6). Elle correspond
à une
consommation exagérée
dlaliments ingérés
de façon
com-
pulsive et irrésistible avec un sentiment de perte de
contrôle.
Tableau 6
Comme dans I'anorexie
mentale,
I'image
du corps fait
I'objet de préoccupations
exagérées,
souvent obsédantes,
mais
sans distorsion
massive de la perception
de la réalité
du
corps.
Quant à la
fréquence des
accès,
elle
est
très variable,
d'un
à deux par
semaine
à plus de dix par
jour au
cours
de
véritables
<< états de mal boulimiques
>>.
ll est à noter que
la
recrudescence
des crises survient souvent
dans
des situa-
tions de vie stressanres.(deuil,
séparation,
reprise du tra-
vail...).
3. ÉvoLUTIoN ET PRoNosTIc
ll s'agit
d'affections potentiellement
graves
engageant
le
pronostic
vital, notamment pour l'anorexie.
3. I . Évolution, de t'anorexie
Dans 70 à g0 % des cas, on observe une rémission
clinique (reprise
du poids, réalimentation
normale,
retour
des cycles
menstruels). Mais 50 7o gardent
des diffcultés
psychologiques
à long rerme : tendances
dépressives
mar-
quées,
restriction des champs d'intérêts et des contacts,
évof ution
vers la
boulimie. Enfin 7
à l0% des patientes (dans
les
séries hospitalières
avec suivi sur plusieurs
années)
vien-
nent à décéder
soit du fait de la cachexie
ou des
complica-
tions somatiques
associées
au trouble, soit par suicide
sur-
tout lors du passage
de I'anorexie
à la boulimie.
On doit
noter que les rechutes
sont fréquentes
(environ
50 % des
cas) et gue la
chronicisarion (durée
supérieure
à quatre
ans)
expose
à des complications
sgmatiques
(cf.
Tableau
7).
3.2. Évolution dans la boulimie
La chronicisation
est fréquente,
il s'agit
d'une
conduite
de
dépendance
qui
évolue sur plusieurs
années.
Les
tentatives
de
suicides
et les troubles dépressifs
sont
plus
fréquents
que
dans I'anorexie.
La comorbidité avec d'autres conduites
d'addictions
esr fréquemment retrouvée (alcool, médica-
Critères diagnostiques
du DSMJV pour la boulimie

Complications somadgues des TCA chronioues
O.
Guilboud
et ol. I Annales
Médico
psychologiques
I é | (2003) 634_639 65t
ments, drogues...).
On ne doit pas non plus négliger
les
complications
somatiques
qui sont fréquentes
et souvent
méconnues
(cf.
Tableau
Z).
3.3. Pronostic
Certains
éléments
clinigues
constituent
des facteurs
de
pronostic
négatif,
notamment
dans
I'anorexie
(formes
pré_
pubères,
retard à la prisé ên charge
initiale,
chronicisation,
formes
masculines).
Enfin
on doit tenir compte
des
troubles
psychiatriques
sous-jacents
et de la nature
de la personna_
lité. Un déni du trouble chez une patiente
aux capacités
d'introspection
limitées
est de mauvais
pronostic.
Le pro_
nosric pourra aussi
être apprécié
sur la
capacité
à maintenir
un réseau
social
(professionnel,
familial,
amical,
sentimen_
tal...) satisfaisant
témoignant des capacités
d'aménagement
des relations
interpersonnelles.
4. APPROCHE BTOLOGTQUE
DES TROUBLES
DES CONDUTTES ALIMENTATRES
4. 1.
Modèle de régulation pondérale impliquant
les neurotransmetteurs
Le contrôle central
de la régulation
du poids
se
situe
au
niveau
de I'hypothalamus
ventral
et médian (dont I'activation
esr responsable
de la satiété)
et de I'hypothalamus
latéral
(responsable
de I'appétit).
lls intègrent
les
différents
stimuli
et organisent
les réponses,
surtout par la mise
en jeu des
systèmes
sérotoninergique
et catécholaminergique.
La sérotonine
est le neuromédiateur
dont le rôle dans
le
pondérostat
est actuellement
le
mieux
connu.
La
sérotonine
a un efet de diminution des ingesots caloriques
Dar un
ensemble
de phénomènes
sélectifs
sur la prise
alimentaire.
Elle
agit
au
niveau
de |hypotharamus
médian
en diminuant
ra
prise
alimentaire,
en particulier
des
hydrates
de carbone.
Des taux élevés
de recapture
de la sérotonine
ont été
observés
dans les plaguetres
de patients boulimiques.
ll
semblerait
qu'il y ait un déficit de modulation
du système
sérotoninergique
central,
déficit gui générerait
une altéra_
tion des
signaux
de satiété,
et contribuerait
ainsi
aux
symp_
tômes boulimiques.
Très récemment,
une réduction ie la
fixation de la sérotonine
diencéphalique
et striatale
a été
mise en évidence
chez des boulimigues.
Des auteurs
ont
montré une
altération
de la
fixation
du ligand
sur les
réceo_
teurs séroroninergiques
5_HT2_A.
Ainsi il a été suggere
I'hypothèse d'un hypofonctionnement
sérotoninergique
dans
la boulimie.
pour auftnt, I'impact
de ces neurotrans_
metteurs
dans
le comporrement
boulimique
doit être arci_
culé
avec
I'effet
des
autres
éléments
régulateurs
de la prise
alimentaire.
Le
système
catécholaminergique
régule
le poids
de
façon
centrale
par I'activation
des
récepteurs
centraux
:
r Récepteurs
alpha
(o) induisant
une
augmentaùon
de
la
prise
alimentaire
par l'élévation
carâctérisée
du
volume
et de la durée
des
repas,
et la
sélection
de glucides
;
r Récepteurs
bêta (B) enrraînant
à I'inverse
une diminu_
tion de la prise
alimentaire.
Des
travaux
de recherche
se
développent
sur les
neuro_
peptides
impligués
dans la régulation
physiologique
de la
prise alimentaire
et concernent
essentiellement
la norépi_
néphrine,
les
opiordes
(enképhaline,
endorphine)
et les
pep_
tides pancréatico-intestinaux
(y_W); routes
sont des
subs_
tances orexigènes puissantes.
Le système Npy_leptine_
ghréline
paraît
actuellement
être un
régulateur
important
de
la prise
alimentaire.
4.2. Apport de I'imagerie
Les
techniques
d'imagerie
cérébrale
modernes
montrent
que les TCA sont associés
à des anomalies
cérébrales
morphologigues.
Elles
sont principalement
corticales
er ma_
ioritairement
réversibles
(cf.
Tableau
g). Néanmoins,
malgré
une relative normalisation
de I'atrophie
corticale avec
la
reprise de poids, une proporcion importante de patients
continuent de présenter des anomalies
ventriculaires.
par
ailleurs,
tandis gue les réductions
de volume de matière
blanche
semblent
se résorbeç
celles
de marière
grise
persis-
tent, et ce même deux à trois ans
après
retour à un ooids
normal. Ces résultats
suggèrent
gue les
différentes
altéra_
tions cérébrales
structurelles
se résorbent à des degrés
divers,
selon
les
structures,
et pas
de la même
manière
en
fonction du temps.
Des études de neuro-imagerie
fonctionnelle
dans les
TCA ont révélé
des
anomalies
du métabolismè
énergétique
cérébral
(cf.
Tableau
B).
Des études
comparatives
des
diffé_
ren$ sous-groupes
de patients
ont mis en évidence
un
hypométabolisme
frontal inférieur
et remporal
chez
les
ano_
rexiques par rapporr aux boulimigues.
par ailleurs,
des
diminutions
de I'activité
dans lds régions
préfrontales
et

Appofts de I'imagerie
cérébrale dans les TCA
O.
Guilbaud
et al.
I Annoles
l4édico
psychologigues
I 6 I (2003) 63+_639
cingulaires
antérieures
ont été observées
chez
des
anorexi_
gues
restrictives,
comparativement
à des
anorexiques
<r
vo_
misseuses
>>
et des
témoins.
ll y aurait
donc
un dysfonction_
nement
cérébral
plus
spécifiquement
associé
à |,anorexie
de
type restrictif.
Une hypothèse
a été formurée
seron
raqueile
res
anorexi-
ques
auraient
une
phobie
des
calories
induisant
une
augmen_
tation de I'activité
cérébrale
importante lors de la confron_
tation à I'objet
phobogène.
En
efet, comparativement
à des
témo.ins,
des
anorexiques
qui
voient
des
aliments
hautement
caloriques
ont.une
augmenution
plus
importante
de
l,acti-
vité
au
niveau
du correx cingulaire
antérieur,
de
l,insula
et de
la
formation
amygdalo-hippàcampigue.
De plus,
la confron_
tation
à une
image
déformée
de leur propr" .o.p, induit
une
activation
de
I'amygdale
chez
des
"nor"*iqu"r, mais
pas
chez
des témoins.
Ce résultat
serait le signe
i,une réaction
de
type aversif
face
à un stimulus
anxiogàne,
I,image
déformée
de
leur
corps.
4.3. Approche génétique
Des auteurs
ont mis récemment
en évidence
une
asso_
ciation
significative
entre anorexie.mentale
et un polymor_
phisme
du gène
codant
pour le récepteur
sérotoninergique
5HT2A. Ce résultat, répliqué plusieurs
fois,
apparaît
très
significatif
chez
res
anorexiques
avec
forte dimension
obses_
sionnelle.
feffet est
très significatif
mais
modéré.
Les
études
d'agrégation
familiale
esrimenr
à 3 % le risque d,avoir
un
enfant
anorexique
si
un
apparenré
a re
troubre
et à
0,3
%
si
ce
n'est pas
le cas.
Un sulet
ayanï
une
vulnérJilité génétique,
sur le 5HT2A par exemple,
a un
risque
relatif
faibll (r. l,dtr;
ne s'y associent
pas
d'autres
vulnérabilirés
génétiques
(sur
d'autres
gènes,
il faut
donc exclure
la notioride gène
candi_
dat car Ia transmission
est probablement
oligogénétigue,
voire polygénétique)
et des
facteurs
d,environnement
favo_
risants.
5. TRATTEMENT
Le traitement de l,anorexie
menale est nécessairement
long,
et imprigue
ra
coordination
d" prusieurs
intervenan$
(psychiatre,
somaticien,
nutritionniste,
socio_éducatifs...).
Les
objectifs
du traitement
sont
triDles
:
o
traiter re symptôme
majeur
: re troubre
de ra
conduite
alimentaire.
ll faut le faire le plus rapidèment
possible
car le trouble alimentaire
:
o a
des
conséquences
physiques
graves,
parfois
mortelles,
surtout dans
le cas
de I'anorexie
mentale
:
o a tendance
à s'auto_entretênir
et à s,autorenforcer
sur un mode toxicomaniaque
;
o a des
efets psychologiques
négatifs.
Le
traitement
est
plus
facilement
codifiable
dans
le
cas
de I'anorexie
mentale
: c,est
le contrat de poids par
lequel la patiente
s'engage,
avec
ses paren$ et son
médecin, à une prise
. régulière de poids par les
moyens
les plus naturels
possibles.
S,ii
ne peut etre
tenu en ambulatoire,
la patiente
est hospitalisée
avec
séparation de son. miljeu habituel jusqu,au poids
convenu,
puis reprise de contacts
lusqu;à
la sortie
définitive
à un poids fixé d,avance
et proche d,un
poids
normal.
La
réalimentation
par voie
entérale
est
réservée aux dénutritions les plus sévères
qui ne
répondent
pas
aux
mesures
de
séparation
habituelles.
Une supprémenarion
par phosp'hore
est conseilrée
pendant
la phase
d'anabolisme.
euant au trairement
symptomatique
de la boulimie il est plus difficile.
L
hospitalisation
en psychiatrie n,"r. inàiqué qu"
lorsgu'il
y a des
troubres
dépressifs
sévères
avec
ris-
gue
suicidaire.
r Traiter les troubles psychologiques
sous-jacen* : les
psychothérapies
sont les moyens d'action privilégiés
dans ce domaine.
Leurs modalités
sont fon.tion d".
capacités
d'introspection des patientes et de reurs
oprions
personn
elles
: psychothérapie
d,inspiration
psy_
chanalytique ou psychothdrapi" - iogniti"o_
comPortementale.
r Traiter les dysfonctionnemenB
familiaux
s,avère
sou_
vent udle. lls jouent un rôle parfois
dans
la genèse
du
trouble, le plus souvenr
dans son "na."aiun]
que ces
dysfonctionnemenc
préexistent
,u a.ouUt"'ou
en dé_
coulent.
Leur
traitement
exige
au
minimum
un
travail
de