Annales l'lédico Psychologiquesl6l (2003) 634-639 DOSSIER:TROUBLESDES CONDUTTESALTMENTATRES Approche clinique et biologique des troubles des conduites alimentaires O. Guilbaud"'x,S. Berthozb, R. de Tournemire.,M. Corcos d " Assistonq servrte de psychioûie de I'odolescentet du jeune aduttedu professeur leammet,lMM, 42, boulevordJourdan, TS0l4Poris,Fronce o Psychologue de recherche,docteur en neurosciencgserw?e de psyctriotriede I'adolescentet du jeune odulte du professeurleommet, lMlll, 42, boulevordlourdon, 750 I 4 Poris,Fronce ' Praicien hospitolier, senice de médecinepour odolescentsdu doaeur Alvin,CH\J de Ncêtre, 78, rue du Général-Leclerc, 94275 Le kemlin-Bicêtre cedex, Fronce d Proticien hospitolier, servicede psychiol.riede Fadolescentet du jeune adukedu professeur Jeammeg l/v,l,tl,42, boulevord Jourdan, 75014 Paris,France | . DONNÉES ÉPtDÉM|OLOGtQUES Les troubles des conduites alimenaires tels que l,ano_ rexie mentaleet la boulimie constituent un des problèmes de santépubliquemajeurà I'adolescence, de par le pronostic de ces affectionset leurs fréquentesconséquences psychologiqueset sociales.Ces pathologiess'avèrentcomporter des conséquences somatiguesgraves,qui à leur tour retentissent sur l'état psychiqueet contribuent à entretenir le trouble. Différents modèles étiopathogéniguess'étayantsur des soubassementsneurobiologiques ont été évoqués. Même s'ils ne peuvent constituer à eux seuls un déterminisme causal,ils pourraient expliquer une vulnérabilitébiologique sous-jacenteau trouble ainsi que les mécanismes d'autorenfôrcement ( fixant >>la maladie et réorganisantla personnalitéautour de la conduite alimentaire.Ces appro_ ches constituent des apports non négligeablesquant à la compréhensiondu trouble maisdont les implicationsthéra_ peutiquesà I'heureactuellesont encore limitées. Anorexie et boulimie se déclenchentle plus souventà la puberté et concernent essentiellementles jeunesfemmes. La prévalencede I'anorexieest d'environI pour 100000 en populationgénéraleet d'environ | % en populationféminine adolescente,tandis que la prévalencede la boulimieesr de | % dans la population générale et de 3 à 7 % dans la populationféminineadolescente.Le début le plus fréquent se situe à l3-14 ans ou l6-17 ans pour I'anorexie,avecun début plus tardif pour la boulimie. * Auteur correspondant Adressee-mor'I.'[email protected] (O. Guilbaud). @ 2003 Édiûons scientifiques et médicares Elsevier sAS. Tous droits réservés. doi: 10.1016/50003-4487(03)N17 O-7 2. DIAGNOSTIC 2. l. Anorexie mentale Le tableau cliniqueclassiquede la conduite anorexique est celui de la jeune fille adolescenreentre 12 et 20 ans qui présente la triade symptomatique : anorexiq-amaigrissement-a4énorrhée. 2. l.l. k'anorexie ll ne s'agit pasà proprement parler d'une vraie anorexie au sensoù il n'y a pasde perte de la sensationde faim,mais d'une conduite activede restriction alimentaireet de lutte .contre la fuim,en accordavecla peur de grossiret le désirde maigrir.Les rites alimentairessont bien décrits par I'entou_ rage gu'ils contribuent à tyranniser : refus de pafticiper au repas âmilial, saut systématiquedes repas, tri des aliments, accès boulimique le plus souvent en cachette qui révèle l'échecde leur lutte activecontre la f.aim. La conduite anorexiques'accompagnesouvent d'envies boulimiques,donnantlieu à de véritablesaccèsboulimigues, à un moment ou I'aurrede l'évolutiondansplus de 50 % des cas. Ainsi deux sous-typesd'anorexie ont été décrits : I'anorexie restrictive stricte et I'anorexie purgative (cf Ta_ bleau l). 2. | .2. lJ arnaigrissem ent Cefui-ci est souvent spectaculaireet dépasseZ0 % du poids initial pour atteindre'danscertainscas plusde 50 % du poids normal à cet âge. L'aspectdes jeunes filles est évoca_ teur: corps effanqué,anguleux.La fonte des réservesgrais_ seuses superficielles et profondes est massive : les formes fémininesse sont efacées.La méconnaissance ou le déni de O. Guilboudet ol. / AnnolesMédico psychologiques | 6 I (2003) 634_639 Tableau I Critères diagnostiquesdu DSM-lV pour I,anorexie meitale Tableau 2 Données paracliniquesdans I'anorexie mentale(Troublesfonctionnels et réversibles) :l Tableau 3 Profil endocrinologiquedanslanorexie mentale tii la maigreurde la part de ôéspatientesreflètent I,importance du trouble de la perception de I'irnagede leur corps. 2. 1.3. !.iarnénorrhée Laménorrl.réeest définie par I'absencede trois cycles menstruelsconsécutifs; elle est le plus souvent secondaire maispeut être primaire chez les jeunesfilles prépubères. L'absence de fatigueet I'hyperactivitéphysiqueet intellec_ tuelle sont caractéristigueset souventassociées à une diminution de la durée du sommeilet à desmesures d,ascétisme : marcherjusqu'àépuisement,dormir à même le sol. lJhyper_ investissement scoraireest habitueret conduit souvent à ra guête anxieuseet toujours insatisfaitede performances. 2. 1.4. L'examen physique ll révèleles signessomariquessecondaires à ra dénutrition et aux troubles hormonaux : visagecreusé, osseux, cheveuxsecs,onglescassantset striés,peau sèche, lanugo, trou bles circulatoires,notamment des extrémité, iu..o.i"_ nose), bradycardie,hypotension orrhosrarique,hypother_ mie, fonte musculaireet parfois ædèmes de carence. ll existeaussiun certain nombre de perturbationsbiologigues secondairesà la dénutrition, fonctionnelleset réversibles (Tableau2), et une altération non spécifiquede I'ensemble (Iableau3). Lexamenclinique desfonctionsendocriniennes permet aussid'évaluerla tolérancesomatiquede I'anorexie. On observetoujours une hypotensionartérielle,une brady_ cardiedont I'importancemarguerala mauvaise tolérancede I'organismeà I'amaigrissement (cf. Tableau4). Tableau 4 Signesc|iniquesimPosant|,hospita|isation:' 2.2. Boutimie Le tableaucliniquehabituelest celui d,unejeunefemme normo-pondéraleprésentantdes crisesde toulimie gui évoluentpar accès,avecvomissements_ O. Guilbaudet ol. I AnnalesMédico Psychologiques I 6 | (2003) 63H39 D'autres formes de compulsionsalimentairesont été définiestelles que le bingeeoûngdisordercaractérisépar des crises de boulimie sansméthode de contrôle du poids. Le crovingestcaractérisépar une voracitéà l'égardd'un aliment (le plus souventle chocolat)survenantde manièrecornpulsive. fl a été décrit I'existence des carbohydratecroyerschez les obèsesavecun goût préférentielpour la-prisede collation sucrée.Ence qui concerneIaboulimie,le DSM-IVexige la présencede cinq critèresdiagnostique(cf.Tableau5) pour porter le diagnostic.On distinguela boulimiedite purgative (avecmanæuvrede purge) et la boulimienon purgativesans méthode de contrôle du poids. Tableau 6 L'accèsboulimiquese déroule souventsuivantun scénario assezstéréotypé (cf. Tâbleau6). Elle correspondà une consommationexagéréedlalimentsingérésde façon compulsive et irrésistible avec un sentiment de perte de contrôle. Critères diagnostiques du DSMJV pour la boulimie Comme dans I'anorexie mentale, I'image du corps fait I'objet de préoccupationsexagérées,souvent obsédantes, maissansdistorsionmassivede la perceptionde la réalitédu corps. Quant à la fréquencedes accès,elle est très variable, d'un à deux par semaineà plus de dix par jour au cours de véritables<<états de mal boulimiques>>.ll est à noter que la recrudescencedes crises survient souvent dans des situations de vie stressanres.(deuil, séparation,reprise du travail...). 3. ÉvoLUTIoN ET PRoNosTIc ll s'agit d'affectionspotentiellementgravesengageantle pronostic vital, notammentpour l'anorexie. 3. I . Évolution, de t'anorexie fi itui' $Ë Dans 70 à g0 % des cas, on observe une rémission clinique (reprise du poids, réalimentationnormale, retour des cycles menstruels).Mais 50 7o gardent des diffcultés psychologiquesà long rerme : tendancesdépressivesmarquées, restriction des champs d'intérêts et des contacts, évofution vers la boulimie.Enfin7 à l0% despatientes(dans les sérieshospitalièresavecsuivisur plusieursannées)viennent à décéder soit du fait de la cachexieou des complications somatiquesassociéesau trouble, soit par suicidesurtout lors du passagede I'anorexieà la boulimie.On doit noter que les rechutessont fréquentes(environ 50 % des cas)et gue la chronicisarion(durée supérieureà quatre ans) exposeà des complicationssgmatiques(cf. Tableau7). 3.2. Évolution dans la boulimie La chronicisationest fréquente,il s'agitd'une conduitede dépendance qui évoluesur plusieursannées.Lestentatives de suicideset lestroubles dépressifssont plusfréquentsque dans I'anorexie. La comorbidité avec d'autres conduites d'addictions esr fréquemment retrouvée (alcool, médica- O. Guilboudet ol. I AnnalesMédicopsychologiques I é | (2003) 634_639 Complications somadgues des TCA chronioues ments, drogues...).On ne doit pas non plus négliger les complicationssomatiques qui sont fréquentes et souvent méconnues(cf. TableauZ). 3.3. Pronostic Certains élémentscliniguesconstituentdes facteursde pronostic négatif,notamment dans I'anorexie(formes pré_ pubères,retard à la prisé ên chargeinitiale,chronicisation, formes masculines). Enfinon doit tenir compte destroubles psychiatriquessous-jacentset de la nature de la personna_ lité. Un déni du trouble chez une patiente aux capacités d'introspectionlimitées est de mauvaispronostic. Le pro_ nosricpourra aussiêtre appréciésur la capacitéà maintenir un réseau social (professionnel,familial,amical,sentimen_ tal...) satisfaisanttémoignant des capacitésd'aménagement des relationsinterpersonnelles. 4. APPROCHE BTOLOGTQUE DES TROUBLES DES CONDUTTES ALIMENTATRES 4. 1. Modèle de régulation pondérale impliquant les neurotransmetteurs Le contrôle central de la régulationdu poids se situe au niveaude I'hypothalamus ventralet médian(dont I'activation esr responsablede la satiété) et de I'hypothalamuslatéral (responsablede I'appétit).lls intègrentles différentsstimuli et organisentles réponses,surtout par la mise en jeu des systèmessérotoninergiqueet catécholaminergique. La sérotonineest le neuromédiateurdont le rôle dansle pondérostatest actuellementle mieux connu.La sérotonine a un efet de diminution des ingesots caloriquesDar un 65t ensemblede phénomènessélectifssur la prise alimentaire. Elleagit au niveaude |hypotharamusmédianen diminuantra prise alimentaire,en particulierdes hydrates de carbone. Des taux élevésde recapturede la sérotonine ont été observés dans les plaguetresde patients boulimiques. ll sembleraitqu'il y ait un déficit de modulation du système sérotoninergiquecentral, déficit gui générerait une altéra_ tion des signauxde satiété,et contribueraitainsi aux symp_ tômes boulimiques.Très récemment, une réduction ie la fixation de la sérotonine diencéphaliqueet striatale a été mise en évidencechez des boulimigues.Des auteurs ont montré une altérationde la fixation du ligand sur les réceo_ teurs séroroninergiques5_HT2_A.Ainsi il a été suggere I'hypothèse d'un hypofonctionnement sérotoninergique dans la boulimie. pour auftnt, I'impact de ces neurotrans_ metteurs dans le comporrement boulimiquedoit être arci_ culé avecI'effetdes autres élémentsrégulateurs de la prise alimentaire. Le systèmecatécholaminergique régulele poids de façon centralepar I'activationdes récepteurscentraux : r Récepteursalpha(o) induisantune augmentaùonde la prise alimentairepar l'élévationcarâctérisée du volume et de la durée des repas,et la sélectionde glucides ; r Récepteursbêta (B) enrraînantà I'inverse une diminu_ tion de la prise alimentaire. Des travaux de recherchese développentsur les neuro_ peptides impligués dans la régulation physiologique de la prise alimentaireet concernent essentiellement la norépi_ néphrine,les opiordes(enképhaline, endorphine)et les pep_ tides pancréatico-intestinaux (y_W); routes sont des subs_ tances orexigènes puissantes.Le système Npy_leptine_ ghrélineparaîtactuellementêtre un régulateur important de la prise alimentaire. 4.2. Apport de I'imagerie Lestechniquesd'imageriecérébralemodernes montrent que les TCA sont associésà des anomalies cérébrales morphologigues.Ellessont principalementcorticales er ma_ ioritairement réversibles(cf.Tableaug). Néanmoins,malgré une relative normalisationde I'atrophie corticale avec la reprise de poids, une proporcion importante de patients continuent de présenter des anomaliesventriculaires.par ailleurs, tandis gue les réductions de volume de matière blanchesemblentse résorbeç cellesde marièregrise persistent, et ce même deux à trois ans après retour à un ooids normal. Ces résultatssuggèrentgue les différentes altéra_ tions cérébralesstructurelles se résorbent à des degrés divers,selon les structures,et pas de la même manière en fonction du temps. Des études de neuro-imageriefonctionnelle dans les TCA ont révélé des anomaliesdu métabolismè énergétique cérébral (cf. TableauB). Des étudescomparatives des diffé_ ren$ sous-groupesde patients ont mis en évidence un hypométabolisme frontal inférieuret remporalchez lesano_ rexiques par rapporr aux boulimigues.par ailleurs, des diminutions de I'activité dans lds régions préfrontales et O. Guilbaudet al. I Annolesl4édicopsychologigues I 6 I (2003) 63+_639 Appofts de I'imagerie cérébrale dans les TCA significatifchez resanorexiquesavec forte dimensionobses_ sionnelle.feffet est très significatifmais modéré. Lesétudes d'agrégationfamilialeesrimenr à 3 % le risque d,avoir un enfantanorexiquesi un apparenréa re troubre et à 0,3 % si ce n'est pas le cas.Un sulet ayanïune vulnérJilité génétique, sur le 5HT2A par exemple,a un risque relatiffaibll (r. l,dtr; ne s'y associentpas d'autres vulnérabilirés génétiques(sur d'autresgènes,il faut donc exclure la notioride gène candi_ dat car Ia transmissionest probablement oligogénétigue, voire polygénétique)et des facteurs d,environnementfavo_ risants. 5. TRATTEMENT cingulairesantérieuresont été observées chezdes anorexi_ gues restrictives,comparativementà des anorexiques<rvo_ misseuses>>et des témoins. ll y aurait donc un dysfonction_ nement cérébralplus spécifiquement associéà |,anorexiede type restrictif. Une hypothèsea été formuréeseronraqueile resanorexiquesauraientune phobie des calories induisantune augmen_ tation de I'activitécérébraleimportante lors de la confron_ tation à I'objet phobogène.En efet, comparativementà des témo.ins,desanorexiquesqui voient desalimentshautement caloriquesont.une augmenutionplus importantede l,activité au niveaudu correx cingulaireantérieur, de l,insulaet de la formation amygdalo-hippàcampigue. De plus,la confron_ tation à une imagedéformée de leur propr" .o.p, induit une activationde I'amygdalechezdes "nor"*iqu"r, maispaschez des témoins. Ce résultat serait le signe i,une réaction de type aversifface à un stimulusanxiogàne, I,imagedéformée de leur corps. 4.3. Approche génétique Des auteursont mis récemment en évidenceune asso_ ciation significativeentre anorexie.mentale et un polymor_ phismedu gènecodant pour le récepteur sérotoninergique 5HT2A. Ce résultat, répliqué plusieurs fois, apparaîttrès Le traitement de l,anorexiemenale est nécessairement long, et impriguera coordination d" prusieursintervenan$ (psychiatre,somaticien,nutritionniste, socio_éducatifs...). Les objectifsdu traitement sont triDles : o traiter re symptôme majeur : re troubre de ra conduite alimentaire.ll faut le faire le plus rapidèment possible car le trouble alimentaire: o a desconséquences physiques graves,parfoismortelles, surtout dansle casde I'anorexiementale : o a tendance à s'auto_entretênir et à s,autorenforcer sur un mode toxicomaniaque ; o a des efets psychologiques négatifs. Le traitement est plusfacilementcodifiable dansle cas de I'anorexiementale : c,est le contrat de poids par lequel la patiente s'engage,avec ses paren$ et son médecin, à une prise régulière de poids par les . moyens les plus naturels possibles.S,ii ne peut etre tenu en ambulatoire,la patienteest hospitaliséeavec séparation de son. miljeu habituel jusqu,au poids convenu, puis reprise de contacts lusqu;à la sortie définitive à un poids fixé d,avance et proche d,un poids normal. La réalimentationpar voie entéraleest réservée aux dénutritions les plus sévères qui ne répondent pasaux mesuresde séparation habituelles. Une supprémenarionpar phosp'hore est conseilrée pendant la phased'anabolisme. euant au trairement symptomatique de la boulimie il est plus difficile. L hospitalisation en psychiatrie n,"r. inàiqué qu" lorsgu'il y a des troubres dépressifs sévèresavec risgue suicidaire. r Traiter les troubles psychologiques sous-jacen* : les psychothérapiessont les moyens d'action privilégiés dans ce domaine. Leurs modalités sont fon.tion d". capacités d'introspection des patientes et de reurs oprionspersonnelles: psychothérapie d,inspiration psy_ chanalytique ou psychothdrapi" iogniti"o_ comPortementale. r Traiter les dysfonctionnemenB familiauxs,avèresou_ vent udle. lls jouent un rôle parfois dans la genèsedu trouble, le plus souvenr dans son "na."aiun] que ces dysfonctionnemencpréexistent ,u a.ouUt"'ou en dé_ coulent.Leur traitement exigeau minimum un travailde O.Guilboud et at./ Annoles Médicopsychotogiques t 6 t (2003)63U39 consufadons parenale parfois unevériabted;;Ï,':i",11'"no-o"tientes, Ë;ii *Jlïîïî,o.uo'"sseur 6. LES TRAITEMENTS Une perspectiveo madère de troubfes 5::: nécess ire donc d'êtrerou- ,.".n*.n",n"Ç;:ïjïl""i::ffi :lJfîlï[ï"itr o* Ài J""l' MÉDICAi.TENTEUX ï:-:;.:'i:ï::l":::::" i"lo,ri'iuennn êffe fe aeu"rpp"runï d::':Ï:-lou'ait t.aftion serait spécifigue des.e."f__ " ;;ï,i"i "il.i,.ï,:jiï:i: i::.:ljj: l"1u"1L t:: la recherchefondamentale en ments les plus utifisés en.uq,i.oi;;;:ffi:i"Xii "ï:"Tin:ï:î,,.*;_ d'"*ùép ;;;"*. teurs 5_HT2A . D'awres moléculel essayéesdans la mais sanssuccès.t-" boulimie ot^-:::":5 ramine' agon iste sérotoninergique, a ;;;;;u ï.ixtenÏlu ii::::r:: Hff .1"-:* F:# d;ara,ivemen, à ffiîî,,"Jï:nî::î jf i.,iiil,:,:'jjï":;ff "::ilt; :ru::ïæl#*:iÉjiËi::::iiilî:î"';: .".",d"n., à"";;-;ï:il:i,{k ProPre.D'autrepart ir r"rt Çp"r;;ïrï::::i-bourimisue limitationsde prescription cette mofécut",au ai."lles risgued'hypeftension de nairegravissim-e. pulmo:,'" ;:;ï [:ff::iîiïi ;::r"'ru*:ir#iiil:'#ïô",Ë: suerefkhium "" r*;;;;ï:;"", :i:li:lr, n ont pas montré maisirs d,efl probants' Plus récemment guelgues études ont pen.e6 I aor" etu"à" monrrerak,n" "6.".;.1"t131e'La.nalexone la méthylamphéortn", maisdesrisgueso,"uu..I ^^u1t1 -1ue secondaires Psvchiqu es' .r'otu inauiJ"f ;.1.: -'-- "= .:;:Jî: r:îîj".1rïi#L:!iî,,;ïffifl:Jfi "'u"'sF ra placebo ayant montré f'efficacitéd"."::'9:b-1" crartementdansf'anorexie menâle. o"n, t, ùo-r*; i s antidépresseurs onr monré une eftcacité j:t::t:"" ltllu'.'bJ;;;l,iiiL1:d:J, .f,iïï, iï presgue toureslesfumilles "".iai[lrS-",ir'"*,"n. retativeefficacité .a ,nu dansta réduction ;;, .;;;J. Lesantide]:i::ll'-p"u*aienr agirseronde"r;;;;;, =",.: soirindi_ 'ectement par leur âction a ntirtÂ^;:-:.-- :: :'. antidépressivesoir directemenr rar teur il;" ;;; ;;""" séroroninergique. .es inhibiteurs O; ;; ;r.".ransmission de la sérotonine (lRS) rouveraient donc une .caprure y ptuculf. iig:l; connaissance.â,.,rna",,,'j:lt":iii:';i::'"if A notr€ . connaissance,aucuneétr , eterearisee av;::, ,**il:::b," aveusre rapracebo n,a Pour en savoir plus Doin << conduhes Ëi flillîi;tlli"îîlJÂ'l:::::: M' parh: >:200, ManinotJ-L _i3l Ne"nmoinr, ansla pfupartou, u.uoll'11tlon-privilégiée' p tmagerie .ereuor" "..rîjui, Ï'^liittl Jeammet oes conduitesalimentairei. Ann Mea psyïoi 2002;153:2s62-72. ChambryJ, CorcosM P [anorexie mentate masculine: réatités -"--- -r J:::'-o::1."'Jeammet perspectives' Ann Med Interne 2002;153: ls6l-7. t4t :ricycliques,rÀr,inùiîi'i,lffjï"nfi::ï,.,.".ïâ J'Bochereau D chambry iïîti;âil:".,*:-:ï*r -'--- -""'enÉires à I'adolescence. J,JeamEMc; 2oo23l-2ls8-65 lsp. d',.'";";. ;;;" res tsl JeammetB FlamentM. La Boulimie'Réalité l,Hïi:':l'.H:: lJ-' PaÉ, :1":,?*;ilËi;;'jil"'::iliiïi;,i,,ïlïlîflii; sui aurai.un" "*.o-n-Jr'oï,"ur" 16l L.l:.î-o::.lsue rutementanridépresseur et potentialiserait r#eit ", oe cefui_ Masson;2000. Nakash-Bisikovisq Di et perspectives. paris: ï-"l"n"ry,l..rr#"iiïi;?.iïtr"ï*ukidimensional ome incontro, ed.r,",*ii","r,. Ëïï"iiffi ïi ffi ;"irï ;j_ïfi