27/11/15 LANDRIOT Fanny D1 CR : Système

SNP – Atteintes des nerfs crâniens et syndromes alternes - Céphalées
27/11/15
LANDRIOT Fanny D1
CR :
Système Neurosensoriel et Psychiatrie
Pr AUDOIN
12 pages
Atteintes des nerfs crâniens et syndromes alternes - Céphalées
A. Les nerfs crâniens et leurs atteintes
I. Rappels anatomiques
Les paires crâniennes naissent au niveau du tronc
cérébral. Leurs noyaux sont surtout situés au niveau du
plancher du IV ventricule.
Il faut garder en tête que les noyaux de chaque paire de
nerfs crâniens se situent à différents étages du tronc cérébral
et donc grossièrement leur localisation. Globalement les
paires sont numérotées du haut vers le bas :
– le mésencéphale → III, IV
– la protubérance → V, VI, VII
– la jonction protubero-bulbaire et le bulbe → X,
XI, XII
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Plan
A. Les nerfs crâniens et leurs atteintes
I. Rappels anatomiques
II. Le nerf optique (II), voies visuelles
III. Le nerf olfactif (I)
IV. Les nerfs oculomoteurs (III, IV, VI)
V. Le nerf trijumeau (V)
VI.Le nerf facial (VII)
VII. Le nerf auditif (VIII)
VIII. Le nerf glossopharyngien (IX)
IX.Le nerf pneumogastrique (vague) (X)
X. Le nerf accessoire (spinal) (XI)
XI.Le nerf hypoglosse (XII)
B. Quelques syndromes alternes
I. Définition
II. Le syndrome bulbaire latéral de Wallenberg
C. Céphalées
I. Le syndrome d'hypertension intracrânienne (HIC)
II. Le syndrome méningé
III. Les céphalées migraineuses
IV. Les céphalées de tension

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Les nerfs crâniens une fois sortis du tronc cérébral
appartiennent au SNP (système nerveux périphérique).
Le nerf optique est une exception car il appartient au SNC
(système nerveux central). Ainsi les maladies du SNC peuvent
concernées les voies visuelles, et à l'inverse les maladies du
SNP ne touchent pas les voies visuelles.
II. Le nerf optique et les voies visuelles
Les voies visuelles ne correspondent pas qu'à la paire crânienne II. Elles regroupent aussi les nerfs situés en
arrière des chiasmas optiques jusqu'au cortex visuel.
Le plus important à savoir sur les voies visuelles est le schéma suivant :
Il y a un croisement des voies visuelles au niveau du chiasma
optique.
Les fibres issues de la rétine temporale ne croisent pas
→ cortex visuel primitif homolatéral
Les fibres issues de la rétine médiale croisent au chiasma
→ cortex visuel primitif controlatéral
Ainsi l'hémi-champ droit est vu par le cerveau gauche
et l'hémi-champ gauche est vu par le cerveau droit.
Exploration de l'acuité visuelle du patient : oeil par oeil, on détermine le plus petit objet nettement perçu:
lecture d'une échelle placée à 5 mètres.
Exploration du champ visuel du patient: il peut s'étudier « au doigt », en demandant au sujet de fixer le nez de
l'examinateur et de dire quand il voie apparaître le doigt de l'examinateur, qui part d'une position externe et se
rapproche progressivement de son nez.
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Les différentes lésions :
–le scotome correspond à une lacune du champ visuel d’un œil, central ou
périphérique. Il correspond à une lésion de la rétine ou du nerf optique: lésion
pré-chiasmatique. Le patient ne verra pas de l’œil lésé. Il aura l'impression
que son œil ne fonctionne pas, il aura vu un ophtalmo qui n'aura rien trouvé
car son œil est normal. On en déduira alors que la lésion se situe entre l’œil et
le chiasma optique au niveau du nerf optique.
–hémianopsie bitemporale : : il ne verra pas les champs latéraux, il ne verra
que devant en nasal. La lésion se situera au niveau du chiasma optique.
Le patient ne se rend pas bien compte de son atteinte qui apparaît
progressivement. Le plus souvent c'est associé à une tumeur (adénome de
l'hypophyse qui en grossissant écrase la chiasma optique).
–hémianopsie latérale homonyne : Elles intéressent les hémichamps
correspondant : champ temporal d'un œil et champ nasal de l'autre œil. Le
patient aura alors perdu son champ visuel droit ou gauche suivant la lésion
(par l'effet de la lentille un coté du cerveau voit le champ opposé). Elles
traduisent toujours une lésion rétro-chiasmatique des voies optiques. La
lésion est toujours du côté opposé à l’hémianopsie.
–quadranopsie latérale homonyme : sont en faites des hémianopsies en
quadrant supérieur ou inférieur. Elles correspondent à une atteinte retro-
chiasmatique partielle, sur les fibres supérieures ou inférieures.
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III. Le nerf olfactif (I)
Si ce nerf est touché il est évident que l'on a une perte de l'olfaction, mais celle ci est également corrélée à une
modification du goût. Cette perte est difficile à examiner (certains ORL ont des tests complexes et spécialisés),
il faut donc acquérir le maximum d'indices pendant l'interrogatoire.
Le nerf olfactif a de nombreuses fibres passant dans la lame criblée de l’ethmoïde. Cette dernière étant très
fragile, elle peut se fracturer lors d'un traumatisme facial et léser les fibres nerveuses. C'est une cause fréquente
de perte de l'odorat.
L’anosmie unilatérale peut être révélatrice d’une lésion focale (méningiome).
L’anosmie bilatérale est le plus souvent le résultat de traumatismes crâniens.
IV. Les nerfs oculomoteurs (III, IV, VI)
Ces trois nerfs commandent les muscles oculomoteurs. Leur atteinte entraînera donc un défaut de mobilité de
l’œil.
La sémiologie de l'atteinte d'un nerf oculomoteur va être essentiellement une diplopie : vision double.
Un œil va avoir un défaut de mobilité dans un axe, alors que l'autre fonctionnera normalement : ce qui va se
traduire par une perte du parallélisme de l'axe des deux yeux.
Une diplopie peut être le signe d'une atteinte d'un des nerfs oculomoteurs mais aussi peut signer l'atteinte d'un
muscle oculomoteur directement, ou de la jonction neuromusculaire.
Rappels :
➢le III ou moteur oculaire commun : C’est un nerf moteur qui innerve :
- tous les muscles oculomoteurs → à l’exception du droit
externe et du grand oblique
- le releveur de la paupière supérieure,
- le constricteur de l’iris et la partie annulaire du muscle ciliaire :
permet de fermer la pupille (par ses fibres para∑)
➢Le IV trochléaire ou nerf pathétique : Nerf moteur qui assure
l’innervation du muscle grand oblique qui permet de regarder en
bas et en dedans
➢Le VI abducens ou nerf oculomoteur externe : Nerf moteur,
innervant le droit externe qui permet l'abduction de l'oeil Petit dessin d'aide..
La motilité oculaire intrinsèque est jugée sur le diamètre de la pupille, qui dépend de deux contrôles:
●Le système parasympathique qui assure la constriction de la pupille (myosis) et joue un rôle majeur
dans le réflexe photomoteur. Ces fibres nerveuses sont véhiculées par les nerfs III. Les stimulations
recueillies sur une rétine sont transmises aux deux nerfs III et les deux pupilles se contractent (réflexe
consensuel).
L'antagoniste qui permet une dilatation de la pupille est l'atropine.
●Le système sympathique assure la dilatation de la pupille (mydriase). Les fibres sont indépendantes et
ont un parcours particulier : elles passent par l’hypothalamus, le tronc cérébral, descend contre le rachis
cervical puis remonte collées à l’artère carotidienne pour enfin rentrer dans l'orbite.
Les centres médullaires sympathiques sont situés dans la moelle cervicale et dorsale de C8 à D1.
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Les atteintes de l'oculomotricité :
 atteinte du III :
Complète :
•diplopie (vision double) verticale et/ou oblique ( les objets sont l'un au
dessus de l'autre)
•ptosis marqué (paupière qui tombe)
•mydriase paralytique associée à une paralysie de l’accommodation
•Un strabisme divergent
•déficit oculomoteur : impossibilité de déplacer l’œil en dedans, en haut
et en bas
•déviation du globe vers l’extérieur car les muscles restants prennent le
dessus
Ce tableau est rarement complet.
Forme incomplète :
•extrinsèque (le plus souvent c'est cette forme) : fibres du III allant vers les muscles striés → si
atteint la pupille est préservée mais le patient a une perte de mobilité de l'oei.
•intrinsèque : fibres du III allant vers la pupille
atteinte du IV (rare) :
•diplopie verticale
•attitude vicieuse de la tête (compensatoire) : tête fléchie et tournée vers l'épaule coté sain
•déficit oculomoteur affectant l'abaissement du globe oculaire essentiellement lorsque ce dernier
est en adduction (on se sert du IV normalement pour regarder ses pieds)
•une déviation du globe oculaire atteint qui se porte en haut en dedans et en légère extorsion
atteinte du VI :
•déficit oculomoteur : le mouvement d'abduction homolatéral (regarder vers l’extérieur) ne peut
plus être effectué
•diplopie horizontale ( les objets sont vus en double, l'un a coté de l'autre)
•strabisme interne (car l'adduction prend le dessus)
Troubles de la motilité pupillaire
On appelle mydriase une dilatation pathologique de la pupille et myosis un rétrécissement.
•Mydriase paralytique : la pupille ne réagit pas quelle que soit la stimulation (à l'aide d'une
lampe) (réflexe photomoteur direct aboli), en revanche la stimulation rétinienne du côté paralysé
entraîne une réaction de constriction controlatérale pupillaire (réflexe photomoteur consensuel
conservé).
•Le signe de Claude Bernard-Horner (important car fréquent) associe 3 signes : un myosis +
un ptosis + une énophtalmie (diminution de la saillie normale du globe oculaire avec impression
que l’œil est en dedans).
Pourquoi un ptosis ici ? Il faut savoir que le ptosis peut être dû soit à une atteinte du III soit à
une atteinte des nerfs ∑ innervant un muscle lisse (muscle accessoire releveur de la paupière) ce
qui donnera un léger ptosis.
Ce signe correspond à une atteinte sympathique pupillaire homolatérale aux symptômes. Il peut
s’observer dans certaines atteintes du thalamus, du tronc cérébral, dans les atteintes radiculaires,
ou dans les atteintes du sympathique cervical.
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