Percées en techniques d`empreintes implantaires
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20 MES INDISPENSABLES Dental Tribune Édition Française | Octobre 2013 Percées en techniques d’empreintes implantaires Gregori M. Kurtzman, docteur en chirurgie dentaire (DDS), Master AGD, Fellow ACD, PFA, ADI, et diplomate ICOI, ADIA L’implantologie se voit dotée d’un nouveau porte-empreinte avec membrane développé par l’université d’Aix-la-Chapelle, Allemagne (RWTH Aachen). La membrane, qui forme la base du porte-empreinte, est une remarquable invention – les piliers de transfert peuvent la « percer ». Elle apporte tout à la fois la garantie d’un positionnement rapide, facile, net et précis, d’une économie de temps, de frais de laboratoire et d’une visite supplémentaire pour le patient. Dès l’instant où des restaurations en technique indirecte sont nécessaires, les empreintes dentaires sont la clé de voûte de nos traitements. Pourtant, la plupart des praticiens n’y accordent pas assez d’attention. Les techniciens dentaires déplorent constamment la qualité plutôt médiocre des empreintes reçues dans leur laboratoire, qui leur complique davantage la fabrication des restaurations souhaitées. Selon l’étude de Samet, 89 % des empreintes envoyées aux laboratoires présentent des défauts visibles. La qualité de l’empreinte est d’une importance primordiale pour les prothèses fixes nécessitant une restauration des implants. Vu que ces racines artificielles sont démunies du ligament parodontal dont la racine des dents naturelles est entourée, la présence de divergences, même minimes, entre la situation des implants en bouche et des répliques de l’empreinte contrarie l’adaptation passive de la prothèse terminée. Ce manque d’adaptation passive est responsable de contraintes sur les implants, qui peuvent mener à une perte de l’os crestal et à des tensions sur les composants implantaires, assorties du risque potentiel d’une rupture des vis ou d’un échec du traitement prothétique. Porte-empreinte fermé versus porte-empreinte ouvert La position des implants nécessitant une restauration, sur lesquels une prothèse est vissée, peuvent être enregistrée au moyen de transferts d’empreinte que l’on place sur les implants. Contrairement aux empreintes de piliers naturels, les empreintes implantaires ne nécessitent pas de recourir à des méthodes de rétraction pour définir les contours sous-gingivaux de l’implant. Un transfert d’empreinte est placé sur les implants individuels puis il est récupéré dans une empreinte par une technique utilisant soit un porte-empreinte fermé, soit un porte-empreinte ouvert. Les deux techniques diffèrent sensiblement et leur choix préférentiel dépend de certaines raisons cliniques. Bien que la technique du porte-empreinte fermé requiert moins de savoir-faire clinique que la manipulation des transferts d’empreinte en technique à ciel ouvert (dite technique pick-up, utilisant un porte-empreinte ouvert), elle requiert cependant de réorienter le transfert dans l’empreinte après le retrait de la bouche. Un mauvais repositionnement par rapport à l’axe horizontal (position dans l’empreinte 1 2 3 4 5 6 selon la direction correcte) peut créer des problèmes au niveau de la connexion de l’implant. Dans le cas de prothèses non fixées, les restaurations résultantes risquent d’être décalées relativement à la position souhaitée. En cas d’insertion insuffisante (selon l’axe vertical), la restauration résultante ne sera pas dans la relation occlusale voulue. De plus, l’utilisation fréquente de matériaux à empreinte moins durs dans les techniques de porte-empreinte fermé, en vue de faciliter la réinsertion du pilier de transfert dans l’empreinte, peut entraîner des divergences entre les implants individuels. Des guides chirurgicaux permettant de vérifier la précision des rapports entre implants ne peuvent être utilisés durant la phase de prise d’empreinte avec des piliers de transferts pour porte-empreinte fermé car l’empreinte ne peut être retirée sans la désinsérer du guide chirurgical et des transferts. S’il est souhaitable d’utiliser un guide chirurgical pour vérifier le modèle original, une visite supplémentaire d’essayage sera indispensa- Figure 1 : Miratray® Implant est disponible en trois tailles maxillaires et mandibulaires : petite, moyenne et grande. Figure 2 : Photo d’une empreinte complète de l’arcade maxillaire avec 5 implants prise avec Miratray® Implant, immédiatement après le retrait de la bouche. Figure 3 : Transfert d’empreinte pour technique pick-up placé sur un implant occupant le site de la seconde prémolaire. Figure 4 : Miratray® Implant a été inséré afin de montrer le transfert d’empreinte et l’arcade maxillaire contenue entièrement à l’intérieur du porte-empreinte. Figure 5 : Miratray® Implant, rempli avec le matériau à empreinte, a été placé en bouche. Le transfert long a percé la membrane transparente du porte-empreinte. Figure 6 : Empreinte après retrait de la bouche montrant le transfert 7 8 enchâssé dans le matériau. Figure 7 : Vue occlusale de l’empreinte prise avec Miratray® Implant après retrait de la bouche, montrant l’emplacement du transfert long sorti de la membrane transparente. Fig. 8 : Restaurations terminées consistant en une couronne sur la molaire naturelle, une couronne scellée sur la seconde prémolaire et un pontique en extension sans appui terminal occupant le site de première prémolaire. 21 MES INDISPENSABLES Dental Tribune Édition Française | Octobre 2013 ble, et une modification du modèle original par le laboratoire pourrait être nécessaire avant de pouvoir fabriquer la prothèse. C’est pourquoi les transferts d’empreinte pour technique pick-up sont clairement plus avantageux pour le clinicien comme pour le laboratoire. Ils permettent l’utilisation de matériaux à empreinte plus durs qui garantissent l’enregistrement de la position des implants orientés adéquatement les uns par rapport aux autres. Un guide chirurgical de vérification peut être fabriqué au moment de la prise d’empreinte, ce qui écarte le besoin d’une visite supplémentaire pour vérifier le modèle original. Par ailleurs, vu que les transferts sont enchâssés dans l’empreinte au moment du retrait de la bouche, on élimine également les problèmes associés à leur réinsertion dans l’empreinte. La prise d’empreintes en technique pickup est habituellement réalisée au moyen de porte-empreinte individuels ou de porteempreinte commerciaux adaptés en pratiquant des ouvertures dans la surface occlusale. Le choix d’un porte-empreinte individuel débouche en outre sur une dépense de temps et d’argent due à l’élaboration d’une empreinte préliminaire et d’un modèle coulé, suivie par la fabrication du porte-empreinte par un laboratoire. Ces deux approches présentent le grand désavantage de devoir orienter le porte-empreinte de façon à ce que le profil d’émergence des transferts longs coïncide avec les ouvertures occlusales prédéterminées lorsque le dispositif rempli du matériau à empreinte est inséré en bouche. La tâche se complique lorsque le nombre d’implants dans l’arcade augmente, et que des implants sont présents dans la zone de la deuxième molaire. Le nouveau porte-empreinte Miratray® Implant Le porte-empreinte Miratray® Implant simplifie le processus des prises d’empreintes implantaires en technique pick-up. Le dispositif est disponible en trois tailles maxillaires et mandibulaires, et sa concep- Le DR. KURTZMAN possède un cabinet privé d’omnipratique à Silver Spring, Maryland. Il a été professeur assistant de clinique de l’université de Maryland, service d’endodontie, de prothèse et de chirurgie dentaire. Il a donné des conférences nationales et internationales sur la dentisterie restauratrice, l’endodontie, la chirurgie et les prothèses implantaires, les prothèses amovibles et fixes, la parodontie, et il a publié plus de 250 articles. Il est membre privilégié du comité de rédaction de nombreuses publications dentaires et conseiller de multiples sociétés dentaires. Il a été directeur assistant du programme universitaire IMPLANT MAXI COURSE, et a reçu le titre honorifique de Fellow de plusieurs associations (Academy of General Dentistry [AGD], American Academy of Implant Prosthodontics [AAIP], American College of Dentists [ACD], International Congress of oral Implantologists [ICOI], Pierre Fauchard Academy [PFA], Academy of Dentistry International [ADI]). Il s’est vu décerné le titre de Master par l’AGD et ICOI, et le titre de diplomate au sein de l’ICOI et l’American Dental Implant Association [ADIA]. Chaque année depuis 2006, le Dr.Kurtzman est élu parmi les « Top Leaders in Continuing Education » (hauts responsables en formation continue) par le magazine Dentistry Today. Il peut être contacté à [email protected]. tion est unique (Figure 1). La surface occlusale est recouverte par une membrane transparente qui offre une excellente vision intra-buccale des l’extrémité des transferts. Des gorges de rétention et une butée interne améliorent la rétention mécanique du matériau à empreinte dans le porte-empreinte. Si le praticien choisit d’augmenter la rétention avec un adhésif en polysiloxane de vinyle (PVS), il est recommandé de ne pas appliquer le matériau sur la surface de la membrane car il pourrait rendre les transferts moins visibles lorsque le porte-empreinte est inséré à la profondeur requise. Il convient en outre de noter qu’un adhésif en PVS n’adhère pas aux matériaux en polysiloxane de vinyle de type putty (matériaux à empreinte de haute viscosité), et n’augmente donc pas la rétention du matériau à empreinte à l’intérieur du porte-empreinte. L’adhésif en PVS adhère par contre aux matériaux en PVS de toutes autres viscosités. La technique consiste à remplir le porteempreinte avec un matériau à empreinte adapté. À cet effet, l’auteur recommande un PVS universel, ou un PVS pour empreinte ordinaire ou de type putty. Le porte-empreinte est ensuite placé en bouche par-dessus les transferts et pressé en direction du rebord crestal jusqu’à ce que l’extrémité des transferts soit visible à travers la membrane transparente. Le praticien appuie de nouveau sur le porte-empreinte de sorte que les transferts percent la membrane et en dépassent nettement. Comme le matériau à empreinte demeure dans le porte-empreinte, l’extrémité des transferts n’est pas recouverte et dissimulée par le matériau à empreinte, un problème que l’on observe souvent lors de l’utilisation des porte-empreinte individuels ou commerciaux modifiés. Après la prise du matériau, les transferts sont dévissés et sortis de l’empreinte, puis celle-ci est retirée de la bouche (Figure 2). La conception du porte-empreinte permet de l’utiliser dans toutes les situations de prise d’empreinte implantaire, que l’arcade soit partiellement dentée ou totalement édentée. tournée pour être posée chez le patient (Figure 8). Conclusion taire de la préparation molaire. Le Miratray® Implant a été comblé avec une quantité supplémentaire de matériau à empreinte et placé en bouche. La pression du porte-empreinte sur la gencive a permis au transfert long de percer la membrane transparente présente sur la surface occlusale du Miratray® Implant (Figure 5). Après la prise du matériau, le transfert long a été déposé, puis le porte-empreinte a été retiré de la bouche et envoyé au laboratoire pour la fabrication de la prothèse (Figure 6, 7). Un modèle original a été élaboré à partir de l’empreinte, la prothèse a été fabriquée puis elle nous a été re- SOS : UN SOURIRE PROVISOIRE, ESTHÉTIQUE, CONFORTABLE AVEC UNE RÉTENTION MAXIMALE Snap-On Smile ® Un seul produit pour de multiples applications Sans Économique et sans préparation Avec • Provisoire pour implants : cicatrisation optimale des piliers • Bridge amovible Remplace toutes les prothèses amovibles assurant ainsi un confort optimal au patient Étude de cas Le patient était prêt pour débuter la phase prothétique, qui consistait à poser un implant unitaire occupant le site de la seconde prémolaire maxillaire et une couronne sur la molaire naturelle adjacente. Le plan de traitement était de restaurer l’implant au niveau de la seconde prémolaire avec un pilier individuel, et l’ensemble du site avec un bridge scellé comportant un élément en extension sans appui terminal en remplacement de la première prémolaire. Après la préparation de la molaire, un pilier de transfert d’empreinte pour technique pick-up a été placé sur l’implant (Figure 3). Le porte-empreinte Miratray® Implant a été essayé afin de vérifier qu’il était suffisamment grand pour inclure toutes les dents de l’arcade sans chevaucher celles-ci ou le tissu mou (Figure 4). Un matériau à empreinte en polysiloxane de vinyle a été injecté de façon à entourer la région gingivale du transfert et le sillon gingivo-den- Les empreintes peuvent représenter un aspect particulièrement difficile de l’implantologie. L’obtention d’empreintes satisfaisantes est essentielle pour offrir les meilleures restaurations dentaires aux patients, et les effets des imprécisions commises au début du processus s’accentuent au fur et à mesure de la progression du traitement. C’est pourquoi les praticiens doivent obtenir des empreintes aussi précises que possible au début du processus, dont la finalisation sera assurée par le laboratoire. Le choix de porteempreinte adéquats et de techniques de prise d’empreinte adaptées peut améliorer les empreintes qui en résultent. Arcade complète provisoire dans le cas de pose d’implants Dispositif sur-mesure, en résine acétyle cristallisée. Disponible dans toutes les teintes VITA Renseignements : Tél. 02 32 50 69 96 Fax 02 32 50 76 13 [email protected] Retrouvez-nous sur www.tecalliage.fr Snap-On Smile est un produit de la société DenMat LLC. Snap-On Smile est un dispositif médical de classe IIa selon la Directive Européenne 93/42 CEE. Marquage CE0459. Lire attentivement la notice. Le SnapOn Smile fait l’objet d’une cotation pour son remboursement par la Sécurité Sociale 25/04/2013
