Percées en techniques d`empreintes implantaires

Dental Tribune Édition Française | Octobre 2013
20 MES INDISPENSABLES
L’implantologie se voit dotée d’un nou-
veau porte-empreinte avec membrane déve-
loppé par l’université d’Aix-la-Chapelle, Alle-
magne (RWTH Aachen). La membrane, qui
forme la base du porte-empreinte, est une re-
marquable invention – les piliers de transfert
peuvent la « percer ». Elle apporte tout à la
fois la garantie d’un positionnement rapide,
facile, net et précis, d’une économie de
temps, de frais de laboratoire et d’une visite
supplémentaire pour le patient.
Dès l’instant où des restaurations en tech-
nique indirecte sont nécessaires, les em-
preintes dentaires sont la clé de voûte de nos
traitements. Pourtant, la plupart des prati-
ciens n’y accordent pas assez d’attention.
Les techniciens dentaires déplorent cons-
tamment la qualité plutôt médiocre des
empreintes reçues dans leur laboratoire,
qui leur complique davantage la fabrication
des restaurations souhaitées. Selon l’étude
de Samet, 89 % des empreintes envoyées
aux laboratoires présentent des défauts vi-
sibles.
La qualité de l’empreinte est d’une impor-
tance primordiale pour les prothèses fixes
nécessitant une restauration des implants.
Vu que ces racines artificielles sont démunies
du ligament parodontal dont la racine des
dents naturelles est entourée, la présence de
divergences, même minimes, entre la situa-
tion des implants en bouche et des répliques
de l’empreinte contrarie l’adaptation passive
de la prothèse terminée. Ce manque d’adap-
tation passive est responsable de contraintes
sur les implants, qui peuvent mener à une
perte de l’os crestal et à des tensions sur les
composants implantaires, assorties du
risque potentiel d’une rupture des vis ou
d’un échec du traitement prothétique.
Porte-empreinte fermé
versus porte-empreinte
ouvert
La position des implants nécessitant une
restauration, sur lesquels une prothèse est
vissée, peuvent être enregistrée au moyen de
transferts d’empreinte que l’on place sur les
implants. Contrairement aux empreintes de
piliers naturels, les empreintes implantaires
ne nécessitent pas de recourir à des métho-
des de rétraction pour définir les contours
sous-gingivaux de l’implant. Un transfert
d’empreinte est placé sur les implants indivi-
duels puis il est récupéré dans une empreinte
par une technique utilisant soit un porte-em-
preinte fermé, soit un porte-empreinte ou-
vert.
Les deux techniques diffèrent sensible-
ment et leur choix préférentiel dépend de
certaines raisons cliniques. Bien que la tech-
nique du porte-empreinte fermé requiert
moins de savoir-faire clinique que la mani-
pulation des transferts d’empreinte en tech-
nique à ciel ouvert (dite technique pick-up,
utilisant un porte-empreinte ouvert), elle re-
quiert cependant de réorienter le transfert
dans l’empreinte après le retrait de la bouche.
Un mauvais repositionnement par rapport à
l’axe horizontal (position dans l’empreinte
selon la direction correcte) peut créer des
problèmes au niveau de la connexion de l’im-
plant. Dans le cas de prothèses non fixées, les
restaurations résultantes risquent d’être dé-
calées relativement à la position souhaitée.
En cas d’insertion insuffisante (selon l’axe
vertical), la restauration résultante ne sera
pas dans la relation occlusale voulue. De plus,
l’utilisation fréquente de matériaux à em-
preinte moins durs dans les techniques de
porte-empreinte fermé, en vue de faciliter la
réinsertion du pilier de transfert dans l’em-
preinte, peut entraîner des divergences entre
les implants individuels.
Des guides chirurgicaux permettant de vé-
rifier la précision des rapports entre implants
ne peuvent être utilisés durant la phase de
prise d’empreinte avec des piliers de trans-
ferts pour porte-empreinte fermé car l’em-
preinte ne peut être retirée sans la désinsérer
du guide chirurgical et des transferts. S’il est
souhaitable d’utiliser un guide chirurgical
pour vérifier le modèle original, une visite
supplémentaire d’essayage sera indispensa-
Percées en techniques d’empreintes
implantaires
Gregori M. Kurtzman, docteur en chirurgie dentaire (DDS), Master AGD, Fellow ACD, PFA, ADI, et diplomate ICOI, ADIA
Figure 1 : Miratray® Implant est disponible en trois tailles maxillaires
et mandibulaires : petite, moyenne et grande.
Figure 2 : Photo d’une empreinte complète de l’arcade maxillaire avec
5 implants prise avec Miratray® Implant, immédiatement après le re-
trait de la bouche.
Figure 3 :Transfert d’empreinte pour technique pick-up placé sur un
implant occupant le site de la seconde prémolaire.
Figure 4 : Miratray® Implant a été inséré afin de montrer le transfert
d’empreinte et l’arcade maxillaire contenue entièrement à l’intérieur
du porte-empreinte.
Figure 5 : Miratray® Implant, rempli avec le matériau à empreinte, a
été placé en bouche. Le transfert long a percé la membrane transpa-
rente du porte-empreinte.
Figure 6 : Empreinte après retrait de la bouche montrant le transfert
enchâssé dans le matériau.
Figure 7 :Vue occlusale de l’empreinte prise avec Miratray® Implant
après retrait de la bouche, montrant l’emplacement du transfert long sorti de la membrane transparente.
Fig. 8 : Restaurations terminées consistant en une couronne sur la molaire naturelle, une couronne scellée sur la seconde prémolaire et un pontique en extension sans appui terminal occupant le site de première
prémolaire.
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ble, et une modification du modèle original
par le laboratoire pourrait être nécessaire
avant de pouvoir fabriquer la prothèse. C’est
pourquoi les transferts d’empreinte pour
technique pick-up sont clairement plus
avantageux pour le clinicien comme pour le
laboratoire. Ils permettent l’utilisation de
matériaux à empreinte plus durs qui garan-
tissent l’enregistrement de la position des
implants orientés adéquatement les uns par
rapport aux autres. Un guide chirurgical de
vérification peut être fabriqué au moment de
la prise d’empreinte, ce qui écarte le besoin
d’une visite supplémentaire pour vérifier le
modèle original. Par ailleurs, vu que les trans-
ferts sont enchâssés dans l’empreinte au mo-
ment du retrait de la bouche, on élimine éga-
lement les problèmes associés à leur réinser-
tion dans l’empreinte.
La prise d’empreintes en technique pick-
up est habituellement réalisée au moyen de
porte-empreinte individuels ou de porte-
empreinte commerciaux adaptés en prati-
quant des ouvertures dans la surface occlu-
sale. Le choix d’un porte-empreinte indivi-
duel débouche en outre sur une dépense de
temps et d’argent due à l’élaboration d’une
empreinte préliminaire et d’un modèle
coulé, suivie par la fabrication du porte-em-
preinte par un laboratoire.
Ces deux approches présentent le grand
désavantage de devoir orienter le porte-em-
preinte de façon à ce que le profil d’émer-
gence des transferts longs coïncide avec les
ouvertures occlusales prédéterminées
lorsque le dispositif rempli du matériau à
empreinte est inséré en bouche. La tâche se
complique lorsque le nombre d’implants
dans l’arcade augmente, et que des implants
sont présents dans la zone de la deuxième
molaire.
Le nouveau porte-empreinte
Miratray® Implant
Le porte-empreinte Miratray® Implant
simplifie le processus des prises d’emprein-
tes implantaires en technique pick-up. Le
dispositif est disponible en trois tailles
maxillaires et mandibulaires, et sa concep-
tion est unique (Figure 1). La surface occlu-
sale est recouverte par une membrane
transparente qui offre une excellente
vision intra-buccale
des l’extrémité des transferts. Des gorges de
rétention et une butée interne améliorent la
rétention mécanique du matériau à em-
preinte dans le porte-empreinte. Si le prati-
cien choisit d’augmenter la rétention avec un
adhésif en polysiloxane de vinyle (PVS), il est
recommandé de ne pas appliquer le maté-
riau sur la surface de la membrane car il pour-
rait rendre les transferts moins visibles
lorsque le porte-empreinte est inséré à la pro-
fondeur requise. Il convient en outre de noter
qu’un adhésif en PVS n’adhère pas aux maté-
riaux en polysiloxane de vinyle de type putty
(matériaux à empreinte de haute viscosité),
et n’augmente donc pas la rétention du maté-
riau à empreinte à l’intérieur du porte-em-
preinte. L’adhésif en PVS adhère par contre
aux matériaux en PVS de toutes autres visco-
sités.
La technique consiste à remplir le porte-
empreinte avec un matériau à empreinte
adapté. À cet effet, l’auteur recommande un
PVS universel, ou un PVS pour empreinte or-
dinaire ou de type putty. Le porte-empreinte
est ensuite placé en bouche par-dessus les
transferts et pressé en direction du rebord
crestal jusqu’à ce que l’extrémité des trans-
ferts soit visible à travers la membrane
transparente. Le praticien appuie de nou-
veau sur le porte-empreinte de sorte que les
transferts percent la membrane et en dépas-
sent nettement. Comme le matériau à em-
preinte demeure dans le porte-empreinte,
l’extrémité des transferts n’est pas recou-
verte et dissimulée par le matériau à em-
preinte, un problème que l’on observe sou-
vent lors de l’utilisation des porte-empreinte
individuels ou commerciaux modifiés.
Après la prise du matériau, les transferts
sont dévissés et sortis de l’empreinte, puis
celle-ci est retirée de la bouche (Figure 2). La
conception du porte-empreinte permet de
l’utiliser dans toutes les situations de prise
d’empreinte implantaire, que l’arcade soit
partiellement dentée ou totalement éden-
tée.
Étude de cas
Le patient était prêt pour débuter la phase
prothétique, qui consistait à poser un im-
plant unitaire occupant le site de la seconde
prémolaire maxillaire et une couronne sur la
molaire naturelle adjacente. Le plan de traite-
ment était de restaurer l’implant au niveau
de la seconde prémolaire avec un pilier indi-
viduel, et l’ensemble du site avec un bridge
scellé comportant un élément en extension
sans appui terminal en remplacement de la
première prémolaire. Après la préparation
de la molaire, un pilier de transfert d’em-
preinte pour technique pick-up a été placé
sur l’implant (Figure 3). Le porte-empreinte
Miratray® Implant a été essayé afin de véri-
fier qu’il était suffisamment grand pour in-
clure toutes les dents de l’arcade sans chevau-
cher celles-ci ou le tissu mou (Figure 4). Un
matériau à empreinte en polysiloxane de vi-
nyle a été injecté de façon à entourer la région
gingivale du transfert et le sillon gingivo-den-
taire de la préparation molaire. Le Miratray®
Implant a été comblé avec une quantité sup-
plémentaire de matériau à empreinte et
placé en bouche. La pression du porte-em-
preinte sur la gencive a permis au transfert
long de percer la membrane transparente
présente sur la surface occlusale du Mira-
tray® Implant (Figure 5). Après la prise du ma-
tériau, le transfert long a été déposé, puis le
porte-empreinte a été retiré de la bouche et
envoyé au laboratoire pour la fabrication de
la prothèse (Figure 6, 7). Un modèle original a
été élaboré à partir de l’empreinte, la pro-
thèse a été fabriquée puis elle nous a été re-
tournée pour être posée chez le patient
(Figure 8).
Conclusion
Les empreintes peuvent représenter un
aspect particulièrement difficile de l’implan-
tologie. L’obtention d’empreintes satisfai-
santes est essentielle pour offrir les meilleu-
res restaurations dentaires aux patients, et
les effets des imprécisions commises au dé-
but du processus s’accentuent au fur et à me-
sure de la progression du traitement. C’est
pourquoi les praticiens doivent obtenir des
empreintes aussi précises que possible au dé-
but du processus, dont la finalisation sera as-
surée par le laboratoire. Le choix de porte-
empreinte adéquats et de techniques de
prise d’empreinte adaptées peut améliorer
les empreintes qui en résultent.
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Dental Tribune Édition Française | Octobre 2013 MES INDISPENSABLES
Le DR. KURTZMAN possède un
cabinet privé d’omnipra-
tique à Silver Spring, Mary-
land. Il a été professeur as-
sistant de clinique de l’uni-
versité de Maryland, service
d’endodontie, de prothèse
et de chirurgie dentaire. Il a
donné des conférences na-
tionales et internationales
sur la dentisterie restauratrice, l’endodontie, la
chirurgie et les prothèses implantaires, les pro-
thèses amovibles et fixes, la parodontie, et il a
publié plus de 250 articles. Il est membre privi-
légié du comité de rédaction de nombreuses
publications dentaires et conseiller de multi-
ples sociétés dentaires. Il a été directeur assis-
tant du programme universitaire IMPLANT
MAXI COURSE, et a reçu le titre honorifique de
Fellow de plusieurs associations (Academy of
General Dentistry [AGD], American Academy
of Implant Prosthodontics [AAIP], American
College of Dentists [ACD], International Cong-
ress of oral Implantologists [ICOI], Pierre Fau-
chard Academy [PFA], Academy of Dentistry
International [ADI]). Il s’est vu décerné le titre
de Master par l’AGD et ICOI, et le titre de diplo-
mate au sein de l’ICOI et l’American Dental Im-
plant Association [ADIA]. Chaque année de-
puis 2006, le Dr.Kurtzman est élu parmi les
« Top Leaders in Continuing Education »
(hauts responsables en formation continue)
par le magazine Dentistry Today. Il peut être
contacté à dr_kurtzman@maryland-im-
plants.com.
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25/04/2013