Le centre de médecine de famille

Transformation fondamentale du
système de soins de santé
primaires au Canada :
accélération du rythme
Notre santé, notre avenir.
Amorcer les changements dans les soins de santé primaires.
Octobre 2011
Nouveau-Brunswick
Dr Rob Wedel, M.D., fcfp
Médecin de famille à Taber en Alberta
Chinook Primary Care Network
Coprésident, Alberta AIM
1
Faites le saut…. nous
créerons nos propres ailes
pendant la descente.
Donald Berwick
2
Renouvellement des soins de santé
primaires au Canada
3
Projet de soins de santé primaires intégrés à Taber
4
Projet de soins de santé primaires intégrés à Taber
NOS PILIERS D'INTÉGRATION
Prestation intégrée des services à l'aide d'équipes
Gouvernance au moyen
d'une cogestion avec la
régie régionale de la santé
Autre
modèle
de paiement
Dossier
électronique
intégré
Évaluation communautaire et planification commune
5
Figure 5 : Modèle élargi des soins
chroniques
Communauté
Élaborer des politiques
publiques favorables à la
santé
Création de milieux
favorables
SYSTÈME DE SANTÉ
Conception du système de
prestation/Réorientation
des services de santé
Renforcement de
l'action
communautaire
Communauté
active
Systèmes
d'information
Autogestion/Acquisition
de compétences
personnelles
Patient actif
informé
Relations et interactions
productives
Aide à la
décision
Équipe de
pratique
préparée et
proactive
Partenaires
communautaires
préparés et proactifs
Résultats en matière de santé de la population/
Résultats fonctionnels et cliniques
6
« Nouveau scénario, même vieux
spectacle? »
•
•
•
•
•
•
•
Commission sur l'avenir des soins de santé au Canada, Guidé par nos valeurs : L'avenir des
soins de santé au Canada (Romanow, Ottawa, 2003).
Comité sénatorial permanent des affaires sociales, des sciences et de la technologie. La
santé des Canadiens – Le rôle du gouvernement fédéral. Rapport final sur l'état du système
de soins de santé au Canada (Kirby, Ottawa, 2003).
Comité consultatif du premier ministre sur la santé (Alberta), A Framework for Reform
(Mazenkowski, Edmonton, 2001).
Saskatchewan Commission on Medicare, Caring for Medicare, Sustaining a Quality System
(Fyke, Saskatoon, 2001).
Commission de restructuration des services de santé de l'Ontario, Regard sur le passé, regard
vers l'avenir : rapport de travail (Toronto, 2000).
Commission d'étude sur les services de santé et les services sociaux du Québec,
Les solutions émergentes : rapport et recommandations (Québec, 2000).
Comité de l'étude sur les services de santé, Fredericton, 1999.
Jeffery Simpson, éditorial du Globe and Mail du 8 janvier 2004
« New script, same old play? »
« Reform primary health care. »
(pick a model, any model)
7
Méconnaissance des faits
« Les discussions sur d'éventuelles innovations dans le domaine des
soins primaires prennent invariablement place dans une sorte de
vide, dans la méconnaissance des faits. Nous n'avons pas les
éléments de preuve voulus pour corroborer la supériorité d'un
modèle quelconque par rapport à un autre pour ce qui est de
l'organisation, du financement et de la prestation des soins
primaires, et même à l'égard de nombreux éléments que l'on
propose d'intégrer à ces modèles, notamment la pratique médicale
en groupe, la pratique multidisciplinaire et diverses méthodes de
rémunération ».
B. Hutchison, J. Abelson et J. Lavis, « Primary care in Canada:
so much innovation, so little change », Health Affairs,
vol. 20 (2001), p. 116-31.
8
Accord de 2003 des premiers ministres
sur le renouvellement des soins de santé
• On a investi 800 millions de dollars dans les
soins de santé primaires entre 2000 et 2006 par
l'entremise du Fonds pour l'adaptation des soins
de santé primaires (www.hc-sc.gc.ca).
« L'accord [...] avait des objectifs » comme « un
accès équitable aux soins en temps opportun,
une meilleure qualité des soins, une
population en meilleure santé, un avenir sûr
pour le système de santé publique [...] »
9
Objectifs de l'initiative fédérale-provinciale en
matière de soins de santé primaires
• Augmenter l'accès aux soins de santé primaires.
• Assurer un accès coordonné 24 heures sur 24 à des
services de soins de santé primaires appropriés.
• Mettre davantage l'accent sur la promotion de la santé, la
prévention des maladies et blessures, le soin des patients
aux affections complexes et la prise en charge des
maladies chroniques.
• Améliorer la coordination et l'intégration en ce qui
concerne les soins secondaires, tertiaires et de longue
durée au moyen de liens à des soins spécialisés.
• Favoriser une plus grande utilisation d'équipes
multidisciplinaires afin d'offrir des soins complets.
10
Forum national sur les soins
primaires de 2005
« La révélation la plus évidente ici
aujourd'hui est la grande variation
provinciale à l'échelle du pays dans
les approches relativement aux
initiatives de renouvellement des
soins primaires. »
Mot de la fin, Dre Ruth Wilson
11
La grande préoccupation...
 Même si on estimait autrefois que le Canada se
situait au milieu du peloton en ce qui concerne les
soins primaires (Starfield et coll., 2002), d'autres
pays de richesse et à systèmes de santé semblables
ont fait des progrès, ce qui fait que nous accusons
maintenant des retards.
 Health Quality Council of Canada 2007
 Enquête de 2008 du Commonwealth Fund
« On semble constater un relâchement des efforts
pour renforcer les soins primaires au Canada [...] À
cet égard, le Canada accuse probablement un
retard d'au moins dix ans. »
Barbara Starfield, 2008
12
Y a-t-il une vision commune qui
se dessine par rapport à ce que
nous devons faire pour renforcer
les soins primaires au Canada?
Le cas échéant, à quoi devrait-elle
ressembler?
13
Ce qui fonctionne au Canada…
• Les pratiques offrant des soins de santé primaires
complets et coordonnées de qualité sont celles qui
bénéficient le plus aux patients.
• De façon générale, ces pratiques :
– connaissent bien leurs patients ainsi que les ressources
communautaires;
– disposent de processus de flux de patients efficaces;
– utilisent des protocoles et des lignes directrices appuyant la
prestation de soins fondés sur des preuves;
– fournissent des soins en équipe collaboratifs, que tous les soins soient
offerts sur place ou non;
– utilisent et partagent des dossiers médicaux électroniques
sophistiqués offrant entre autres une aide à la décision clinique, des
invites, des rappels et des registres.
Katz, Glasier, et coll., Utiliser ce qui fonctionne au Canada : rétrécir l'écart, groupe de
travail de la FCRSS, janvier 2008.
14
Ce que nous savons...
 Les preuves les plus manifestes en faveur de l'amélioration des
soins primaires touchent la restructuration du système de
prestation des soins primaires.
 Accès amélioré grâce à la restructuration de l'ordonnancement.
 Amélioration de la qualité des soins par des interventions qui transforment les
soins offerts par des équipes multidisciplinaires.
 Des preuves solides en faveur de l'autogestion, si elle est intégrée
aux « soins habituels » offerts dans le cadre d'une relation de
confiance au sein d'un centre de médecine de famille.
Tsai, et coll., « A meta-analysis of interventions to improve care for chronic illnesses », American Journal of
Managed Care, août 2005.
Kreindler, « Watching your wait: evidence-informed strategies for reducing health care wait times », Quality
Management in Health Care, avril 2008.
Wagner, et coll., « Improving chronic illness care: translating evidence into action », Health Affairs, novembre
2001.
S. Kreindler, Lifting the Burden of Chronic Disease: What's Worked, What Hasn't. What Next, Office régional de la
santé de Winnipeg, mai 2008.
15
Ce que nous savons...
« Le centre de médecine de
famille »
• Plus l'éventail de services offerts par les praticiens de premier
recours est grand, plus le taux de mortalité, toutes causes de
décès confondues, est bas, plus l'espérance de vie est élevée et
plus les coûts généraux pour les services de santé sont faibles.
• Les personnes pour qui un médecin de premier recours était la
source habituelle pour les soins avaient des coûts qui étaient un
tiers plus faibles et étaient 19 % moins susceptibles de mourir,
même en tenant compte de plusieurs autres prédispositions
pouvant entraîner la mort.
B. Starfield et L. Shi, « Policy relevant determinants of health: an international perspective », Health
Policy, vol. 60, no 3 (2002), p. 201–218.
« The Future of Family Medicine », Annals of Family Medicine, 2004.
16
Ce que nous savons...
Y a-t-il un avantage rattaché à un centre de
médecine de famille, qu'il s'agisse d'une
personne ou d'un endroit en particulier,
comparativement à une combinaison de
différentes sources de soins?
 Le choix d'un praticien en particulier assure de meilleurs services que
le choix d'un endroit en particulier.
 Un médecin de famille offrant des soins continus à une population de
patients définie était la caractéristique qui était liée de façon
constante à de meilleurs résultats.
B. Starfield et L. Shi, « Policy relevant determinants of health: an international perspective »,
Health Policy, vol. 60, no 3 (2002), p. 201–218.
Starfield et coll., « The Medical Home, Access to Care, and Insurance: A Review of Evidence »,
Pediatrics, vol. 113 (2004), p. 1493-1498.
J.P. Weiner et B.H. Starfield, « Measurement of the primary care roles of office-based physicians »,
American Journal of Public Health, vol. 73 (1983), p. 666-671.
17
Ce que nous savons...
La relation patient-médecin
et la qualité des soins
– Treize pratiques de médecine familiale en milieu
universitaire et en milieu hospitalier (155 590
patients).
– Les patients qui avaient une relation avec un
médecin étaient plus susceptibles d'obtenir des
soins conformes à des lignes directrices que ceux
qui avaient une relation avec une pratique.
• Mammographies : 78,1 % par rapport à 65,9 %
• HbA1C : 90,3 % par rapport à 74,9 %
Atlas, et coll., Annals of Internal Medicine, vol. 150, no 5 (mars 2009),
p. 325-335.
18
Ce que nous savons...
La relation patient-médecin
et le coût des soins
– « Plus il y a de patients qui se rendent à la
même pratique, plus le coût global au
système de santé est faible. »
– « L'attachement à une pratique » était le
meilleur indicateur de coûts hospitaliers plus
faibles, et revêtait une plus grande
importance que les autres variables comme
l'âge.
M.J. Hollander et coll., « Increasing Value for Money in the Canadian Healthcare System: New
Findings on the Contribution of Primary Care Services », Healthcare Quarterly, vol.12, no 4 (2009).
19
UNE VISION POUR LE CANADA
La pratique de la médecine familiale
Le Centre de médecine de famille
Le Collège des médecins de famille du Canada
Septembre 2011
Votre médecin de famille et équipe
du centre de médecine de famille
Accès en temps
opportun
Soins de santé de qualité
Soins complets, continus et coordonnés
Dossiers médicaux électroniques
http://www.cfpc.ca
Prévention, mieux-être et soins autoadministrés
20
http://www.cfpc.ca
Évaluation
Soutien du système
Éducation et formation
Dossiers électroniques et
information sur la santé
Continuité
Soins complets et globaux
Accès en temps opportun
Soins dispensés par une équipe
Médecin de famille personnel
Centré sur le patient
UNE VISION POUR LE CANADA
La pratique de la médecine familiale
Le Centre de médecine de famille
La pratique de la médecine familiale :
Le Centre de médecine de famille
21
Le centre de médecine de
famille du patient
• Le centre de médecine de famille est l'endroit, ou le carrefour central, de la
prestation et de la coordination de tous les services médicaux et de santé dont
ont besoin les patients.
• Cette vision précise que chaque Canadien devrait avoir accès à une pratique
de médecine familiale ou à un établissement de soins primaires qui servirait
de centre de médecine de famille.
• Le centre de médecine de famille est la formule qui permettra d'obtenir les
meilleurs résultats possibles en matière de santé pour les patients, les
populations des pratiques ainsi que les communautés qu'il dessert.
• Des centres de médecine de famille sont en train d'être établis partout au
Canada.
– Un bon exemple : Document de discussion Amélioration de l'accès aux soins de santé
primaires et de la prestation de ces services au Nouveau-Brunswick (novembre 2010),
préparé par le Comité consultatif sur les soins de santé primaires.
22
Le centre de médecine de
famille du patient
•
•
•
•
•
•
Médecin de famille personnel et équipes : médecin de famille personnel et
accès à une équipe interprofessionnelle pour tous les Canadiens.
Accès en temps opportun : réduction des délais d'attente pour les soins
primaires offerts en équipe et rendez-vous le jour même.
Soins coordonnés et complets : plein panier de services de médecine familiale
coordonnés avec les autres services médicaux et de santé nécessaires à
l'extérieur de la pratique.
Continuité des soins : un accès au même fournisseur de soins sur une certaine
période est un facteur déterminant dans l'obtention des meilleurs résultats en
matière de santé.*
Prévention et promotion de la santé : plus grande importance accordée au
mieux-être et à l'amélioration des résultats en matière de santé pour les
personnes, les communautés et les populations.
Prise en charge des maladies chroniques
Sources :
*J. Macinko, B. Starfield, L. Shi, « Quantifying the health benefits of primary care physician supply in the United States », International Journal of Health Services, vol. 37, no 1 (2007), p. 111-126.
**Starfield et Shi, « The medical home, access to care and insurance: a review of evidence », Pediatrics, vol. 113, no 5 (2004), p. 1493-1498.
M.J. Hollander, H. Kadlec, R. Hamdi et A. Tessaro, « Increasing value for money in the Canadian healthcare system: New findings on the contribution of primary care services », Healthcare Quarterly, vol. 12, no 4 (2009), p. 30-42.
*Starfield et Shi, « The medical home, access to care and insurance: a review of evidence », Pediatrics, vol. 113, no 5 (2004), p. 1493-1498.
23
Le centre de médecine de
famille du patient
•
•
•
•
•
•
Se concentrer sur les patients – participation et accès accrus aux soins, plus grands
efforts relativement à la prévention et au mieux-être, meilleurs résultats en matière
de santé.
Médecin de famille personnel et accès à une équipe de soins de santé personnelle
pour tous les Canadiens.
Mise à profit des compétences et des forces de chaque membre du centre de
médecine de famille.
Soutien pour chaque centre de médecine de famille afin d'assurer la tenue de
dossiers électroniques de santé/dossiers médicaux électroniques.
Nécessité de maintenir un soutien pour le système afin de pouvoir offrir des soins
primaires/pratiques de médecine familiale complets, et d'assurer la promotion de
la santé et du mieux-être.
L'accord actuel sur le renouvellement des soins de santé, qui expire en 2014, doit
être prolongé d'au moins 10 ans.
24
Modèles de pratique de médecine familiale et
de centre de médecine de famille au Canada
• Colombie-Britannique : Réseaux de santé intégrés
• Alberta : Réseaux de soins primaires
• Saskatchewan : Réseaux/équipes de soins de santé
primaires
• Manitoba : Réseaux intégrés de médecins
• Ontario : Équipes de santé familiale
• Québec : Groupe de médecine de famille
• Nouveau-Brunswick : Centres de santé familiale
• Nouvelle-Écosse : Équipes de soins de santé primaires
• Île-du-Prince-Édouard : Équipes de soins de santé familiale
• Terre-Neuve-et-Labrador : Équipes de soins de santé
primaires
• Territoires du Nord-Ouest/Yukon/Nunavut
25
Un très vieil adage :
À quoi nos patients attachent-ils le
plus de valeur?
– Accessibilité
– Amabilité
– Compétences
DANS CET ORDRE!
26
D'après nos patients, qu'est-ce qui a de
l'importance?
Le principal problème pour les Canadiens est
l'accès insuffisant aux services de soins de santé.
79 % déclarent qu'il est urgent d'apporter des
changements fondamentaux au système de santé.
(Health Quality Council of Canada, décembre 2007)
Les délais d'attente pour la consultation d'un
médecin et l'obtention du traitement sont les plus
longs des sept pays développés.
(Enquête de 2008 du Commonwealth Fund)
« When the Clock Starts Ticking », Programme d'enseignement canadien sur la prévention
des chutes, 2006
Éditorial, Edmonton Journal, le 1er novembre 2007.
Par conséquent, qu'est-ce qui se passe
lorsque les patients ne parviennent
pas à voir leur médecin?
Est-il acceptable d'attendre?
28
Accès à un médecin lorsque le patient est malade
Base : adultes souffrant d'une autre maladie chronique.
Au moins 6 jours d'attente ou impossibilité
d'obtenir un rendez-vous.
80
60
34
40
26
20
18
23
18
14
3
8
0
.
.
e
e
e
e
s
a
ali nad anc agn -Ba land R.-U É.-U
r
t
s Ca
Fr lem ays -Zé
Au
P lle
Al
e
uv
o
N
Source : 2008 Commonwealth Fund International Health Policy Survey of Sicker Adults.
29
Fréquentation des urgences ces deux
dernières années
Base : adultes souffrant d'une autre maladie chronique.
Fréquentation des urgences pour une maladie
pouvant être traitée par le médecin de famille,
si disponible.
Toutes visites aux urgences confondues
Pourcentage
80
60
40
23
20
19
17
9
6
6
8
8
0
Australie
Canada
France
Allemagne Pays-Bas Nouvelle-Zélande R.-U. É.-U.
.
.
e
e
e
e
s
a
ali nad anc agn -Ba land R.-U É.-U
r
t
s Ca
Fr lem ays -Zé
Au
P lle
Al
e
uv
o
N
Source : 2008 Commonwealth Fund International Health Policy Survey of Sicker Adults.
30
Délai d'attente pour l'obtention d'un rendez-vous
auprès d'un spécialiste
Base : adultes souffrant d'une maladie chronique et qui avaient
besoin de voir un spécialiste au cours des deux dernières années.
Pourcentage
Moins de 4 semaines
ÉTATS-UNIS PAYS-BAS AUSTRALIE NOUVELLE-ZÉLANDE ROYAUME-UNI CANADA
Deux mois ou plus
ÉTATS-UNIS
PAYS-BAS
Collecte des données : Harris interactives, Inc.
Source : 2008 Commonwealth Fund International Health Policy Survey of Sicker Adults
AUSTRALIE NOUVELLE-ZÉLANDE ROYAUME-UNI CANADA
31
Pourquoi se concentrer sur l'accès et les
délais d'attente?
• Les délais d'attente ont une incidence
négative sur les résultats cliniques.
• Les délais d'attente provoquent :
– le mécontentement du patient;
– le mécontentement du personnel;
– le mécontentement du fournisseur de soins.
• Les délais d'attente
– coûtent de l'argent;
– réduisent notre efficacité et notre capacité.
• Les délais d'attente donnent l'impression que l'on
manque de ressources.
32
Environnement de médecine familiale en
l'Alberta :
•
•
•
•
•
Patients plus gravement malades
Patients non assignés
Moins de lits
Délais d'attente plus longs
Pénuries
– On ne peut pas exercer dans de telles
conditions :
• Submergé par le volume de travail
• Pas le temps d'interagir avec les autres fournisseurs, notamment
ceux offrant des soins à domicile.
• Pas de temps d'assurer la qualité des soins que nous voulons tous
avoir.
• Pas de temps à consacrer à sa famille ou à soi-même.
• Impression d'avoir failli à ses responsabilités.
• « Retrait » général des services en guise de réponse.
Moore, « Escaping the Tyranny of the Urgent by Delivering Planned Care »,
Family Practice Management, mai 2006.
33
Réseaux de soins primaires de l'Alberta en 2011
40 réseaux de soins primaires jusqu'à présent en Alberta








Réseaux comprenant entre 3 et 200 médecins de famille et
cliniques (la plupart en ont environ 30).
80 % du vivier de médecins de famille de l'Alberta.
Plus de 2,5 millions de patients sont inscrits dans un registre et
l'objectif vise à ce que 80 % de la population de l'Alberta soit
inscrite.
Ensemble défini de services vitaux à l'échelle provinciale et
accent mis par chaque réseau de soins primaires sur différents
services en fonction des besoins locaux.
Financement supplémentaire pour soutenir une meilleure
dotation en personnel et en équipes.
Faire en sorte que les rénovations, les installations et
l'équipement soient financés afin de soutenir les équipes.
Paiement supplémentaire pour la gestion des maladies
chroniques.
Prolongation des heures d'ouverture.
34
Alberta AIM : Accès, amélioration, mesure
- Au départ, l'intérêt a été suscité par les
découvertes de l'Institute for Healthcare
Improvement (IHI), à savoir le remaniement des
pratiques du cabinet (« Accès avancé »).
– Un processus d'amélioration structuré qui a fait ses preuves à
l'échelle internationale.
• Actuellement, une initiative provinciale est offerte
aux réseaux de soins primaires. Elle est soutenue
par l'Alberta Health, l'Alberta Medical Association
et les régions sanitaires.
35
Alberta AIM :
Accès, amélioration, mesure
Les objectifs de l'AIM
Amélioration de l'accès aux fins de rendez-vous
Une plus grande efficacité lors de la réception
Amélioration des soins cliniques grâce aux équipes.
Le « mantra » de l'AIM
« Il faut connaître ses propres patients.»
« Il faut voir ses propres patients. »
« Il ne faut pas les faire attendre. »
Moore, « Escaping the Tyranny of the Urgent by Delivering Planned Care »,
Family Practice Management, mai 2006.
Brousseau et coll. « Association Between Infant Continuity of Care and Pediatric Emergency Department
Utilization », Pediatrics, avril 2004.
Saultz et coll. « Interpersonal Continuity of Care and Care Outcomes; A Critical Review », Annals of
Family Medicine, vol. 2, no 5, septembre 2004.
36
Quels sont les autres éléments importants
pour nos patients?
• « Amabilité »... Aspect relationnel
Relativement aux soins de santé, l'un des aspects fondamentaux
auxquels les gens attachent de l'importance est le rapport
continu et direct avec un fournisseur de soins ou une équipe en
particulier… « continuité », « longitudinalité », « lien ».
•
•
•
•
« Relations humaines »
« Lien »
« Prendre le temps pour apporter les soins. »
« Saisir l'occasion de faire connaître les décisions
prises. »
« Good care is about people »
des personnes), rapport de 2008 de l'OMS
(procurer de bons soins signifie se soucier
Rapport de 2008 de l'OMS : « Primary Healthcare Reform: Now, More than ever »
J.J. Kerssens et coll. « Comparison of patient evaluations of health care quality in relation to WHO measures of
achievement in 12 European countries », Bulletin de l'Organisation mondiale de la santé, no 82 (2004), p. 106−114.
37
Principe : Comités et registres
ou « listes de patients validées »
(« Il faut connaître ses propres patients. »)
Taille de l'échantillon : 2 000
66 ont le diabète
360 patients ont
plus de 65 ans
113 ont de l'asthme
60 patients avaient
effectué plus de
10 visites au
cabinet l'année
dernière
130 sont
cliniquement
déprimés
248 souffrent
d'arthrite
228 souffrent
d'hypertension
artérielle
160 souffrent de
cardiopathie
38
Avantages d'un comité
• L'équipe est en mesure de compléter avec
réussite la dyade médecin-patient.
– Le dépistage et les soins des maladies chroniques chez les
patients peuvent être clairement définis, ainsi que les besoins
en matière de soins d'urgence.
– Les personnes âgées qui s'installent des établissements de
soutien de longue durée demeurent sous la responsabilité du
médecin de famille.
• En plus de la rémunération pour les services fournis
(rémunération à l'acte), un paiement supplémentaire de
50 $/an est versé pour chaque patient assigné.
• Cela permet de financer les services d'équipe
supplémentaires en fonction des besoins locaux.
• On passe ainsi des visites ponctuelles de patients
individuels à la gestion d'une population précise et définie.
39
Principe : Continuité
(« Il faut voir ses propres patients. »)
 Lorsque les patients voient leur médecin.
 La visite dure moins longtemps et la conformité est plus
grande.
 Les probabilités d'une nouvelle consultation diminuent.
 Plus grande satisfaction du patient, du médecin et du
personnel.
 Les coûts diminuent, les revenus augmentent.
 Détection précoce des maladies graves.
 Les soins cliniques et les résultats sont meilleurs.
 Sentiment d'appropriation accru de la part du fournisseur, du
patient et de l'équipe.
 Les patients connaissent leur médecin de famille.
 Le médecin sait « reconnaître ses propres patients. »
 Chacun se sent responsable de l'autre.
40
En tant que fournisseurs de soins, quels sont les autres
éléments auxquels nous attachons de la valeur?
• « Compétences »... La qualité des soins de
santé.
– Toutes ces années que j'ai passées à l'école...
– Être médecin : pas aussi facile qu'à la télé.
• Ne jamais passer à côté d'un diagnostic.
• Il faut toujours fournir les traitements les plus
appropriés et les plus récents.
• Avoir le courage de se battre pour son patient.
– En tant que médecins, nous nous efforçons de tout
mener de front. Toutefois, nous ne pouvons pas y
parvenir, car nous travaillons tout seul.
41
Le système de santé canadien n'est pas sain!
(Health Quality Council of Canada, 2007).
Seuls un tiers à la moitié des traitements recommandés conformes à des
lignes directrices et basés sur les faits sont effectués
Hypertension
• Un adulte sur quatre, moins d'un tiers des personnes sont contrôlées, un
tiers des personnes ne savent pas qu'elles en souffrent.
Diabète
• 60 % ont passé plus d'un an sans examen.
• 44 % des diabétiques respectent les lignes directrices canadiennes relatives
aux soins (2006).
Insuffisance cardiaque
• Environ 20 % des patients ayant une insuffisance cardiaque sont réadmis
moins de 60 jours.
Asthme
• Troisième cause principale amenant les patients à se présenter aux urgences.
Dépistage
• 38 % des femmes admissibles en Alberta obtiennent un dépistage du cancer
du col utérin.
• Moins de 10 % d'entre elles présentent des signes nécessitant un dépistage
du cancer du côlon.
42
Principe : améliorer les soins cliniques
Planifier et normaliser les soins fournis par l'équipe
• Déterminer le profil clinique de chaque « groupe » de patients des
médecins.
• Détermination des patients ayant des conditions ciblées.
• Détermination des besoins en dépistage et en prévention pour cette catégorie de
patients spécifique.
• Détermination des patients dont les cas sont compliqués aux fins de la gestion des
cas.
• Contrôle de la santé, prévention, gestion continue des maladies chroniques.
Prévoir les interventions de notre équipe pour répondre
aux besoins du patient.
• Intégrer les protocoles et les lignes directrices cliniques pour aider
l'équipe et pour réduire les différences entre les pratiques.
Batalden, Nelson et coll., « Continually improving the health and value of health care for a population of
patients; the panel management process », Quality Management in Health Care, vol. 5, no 3 (1997), p. 41-51.
43
EXEMPLE :
VISITES PRÉVUES AU SUJET DE L'HYPERTENSION
Des protocoles ont été élaborés à l'aide des guides
cliniques sur l'hypertension :
•
–
–
–
•
•
•
pour établir un diagnostic
pour la stratification des risques
pour les interventions non pharmacologiques et l'éducation
Des rôles ont été attribués à divers membres de
l'équipe en fonction de leurs domaines de pratique.
Les patients ayant un diagnostic établi ont ensuite été
redirigés vers le médecin de famille pour des plans
d'action individuels concernant les médicaments,
l'exercice, etc.
Le médecin affecté aux patients communique
immédiatement avec ceux qui ne sont pas visés pour
une gestion plus poussée.
44
45
Visites aux urgences pour des
raisons liées à l'asthme : Taber
400
350
Programme sur
l'asthme (Taber)
300
250
Équipes de médecine familiale
200
150
100
50
0
97-'98
98-'99
99-'00
00-'01
01-'02
02-'03
03-'04
04-'05
05-'06
06-'07
07-'08
46
« Les mesures sont importantes »
« Cadence du changement »
Effectuer des mesures et des comparaisons régulières.
Démontrer que les changements réalisés et que les
efforts déployés ont réellement permis une amélioration
Plusieurs ressources et outils de mesure canadiens
Qualité de la médecine familiale – Université McMaster
Feuille de calcul Excel sur le programme « AIM » (accès, amélioration,
mesures) de l'Alberta : www.albertaaim.ca
Ontario : http://www.ohqc.ca/fr/index.php et aussi www.qiip.ca
Trousse de mesure en ligne IMpactBC
Des ressources et des outils de mesure internationaux
sont disponibles
www.clinicalmicrosystems.org
www.improvingchroniccare.org
www.howsyourhealth.org
47
Indicateurs de qualité prioritaires dans le
domaine public
• Accès
– Prochain rendez-vous possible, accès au médecin par téléphone, acceptation
de nouveaux patients
• Équipes intégrées
– Continuité des soins
• Qualité des soins
– Dépistage de la maladie
– Soins cliniques pour le diabète, la bronchopneumopathie chronique
obstructive, les maladies cardiovasculaires, le contrôle de la tension artérielle
– Utilisation des services d'urgence et hospitalisation pour les troubles propices
aux soins ambulatoires
• Soutien aux soins auto-administrés
– Counseling pour l'activité physique, la lutte contre le tabagisme, l'alimentation
saine
– Taux relatifs à une alimentation saine, au tabagisme, à l'activité physique et à
la qualité de vie
– Respect et empathie, participation à la prise de décisions, confiance, temps
passé
Boivin et coll. «Target for improvement: a cluster randomised trial of public involvement in quality-indicator
48
prioritisation», Implementation Science, 2011.
Résultats
• Satisfaction
– Les fournisseurs de soins de santé sont plus
satisfaits des points suivants :
• Flux de communication et échange d'information
• Capacité à influer sur les comportements des patients à
l'égard de la santé
• Amélioration de la satisfaction au travail
• PLUS GRANDE autonomie dans l'exercice de leurs
fonctions
• Situation de travail actuelle
– La satisfaction des patients et de la communauté
est demeurée élevée.
Wedel et coll. « Turning Vision into Reality: Successful Integration of Primary
Healthcare in Taber, Canada », Politiques de santé, vol. 3, no 1 (août 2007).
49
Résultats
• Services fournis par un médecin
– Diminution progressive du taux de visites du médecin par
patient
• Augmentation du taux de services fournis par des personnes autres
que des médecins
• Augmentation du nombre absolu de services fournis par les
médecins
• Taux de retour moyen : 2,1 visites par an (régions témoins : 5,6
visites par an)
• Utilisation
– Diminution des admissions à l'hôpital de Taber
• Augmentation importante de l'indice de morbidité et de la durée
moyenne de séjour
• Taux d'occupation de 78 % (régions témoins : taux d'occupation de
plus de 100 %)
– Diminution du nombre de visites en salle d'urgence
– Diminution de l'utilisation des laboratoires
Wedel et coll. « Turning Vision into Reality: Successful Integration of Primary
Healthcare in Taber, Canada », Politiques de santé, vol. 3, no 1 (août 2007).
50
Clinique associée du Chinook Primary Care Network
A CPCN Clinic
ANNÉE 2 – 2007
Processus relatifYR
à 2la- 2007
pression artérielle
Blood
Pressure
Process
Preuves documentées de la pression
artérielle prise sur un
Documented
evidence
of
Blood
Pressure
taken
for
a
random
sample
of femalede
patients
yrs andet
overplus,
per provider
échantillon aléatoire de patientes âgées
1818ans
par fournisseur
Clinique associée du Chinook Primary Care Network
A CPCN Clinic
ANNÉE 1 – 2006
Processus relatif YR
à 1la- 2006
pression artérielle
Blood
Pressure
Process âgés de 18 ans et
Diagrammes représentant les patients
Pull
charts
for
pati
e
nts
age
18
and
over.
Audi
t
random
sampl
e
of
10
per provider wherede
BP was taken at most recent
plus. Vérification d'un échantilloncharts
aléatoire
visit.
10 diagrammes par fournisseur ayant pris la pression
artérielle des patients au cours de la dernière
consultation.
100%
100%
90%
90%
80%
80%
70%
70%
62.44%
60%
% de
patients
% de
patients
% of Pts
60%
% of Pts
60.61%
50%
40.0%
40%
50%
47.74%
40%
30.0%
30.0%
30.0%
30.0%
30.0%
30.0%
30%
20.0%
43.00%
35.50%
32.00%
30.0%
46.50%
43.65%
31.97%
31.00%
30%
20%
20%
10.0%
10%
10%
0.0%
0%
0%
A
B
C
Effectué
Done
D
E
F
G
Physician
Médecin
Moyenne de
Cllainicclinique
AVG
H
Limite
Upper
Range
supérieure
I
J
K
A
B
C
D
F
G
Physician
H
I
J
K
Médecin
Limite
Lower
Range
inférieure
Effectué
Done
ClinicMoyenne
AVG de la
clinique
LowerLimite
Range
inférieure
Limite
Upper
Range
supérieure
51
Pourcentage
Moyennes régionales du réseau de soins primaires de Chinook
2007-2010
Processus
relatif à la
pression
artérielle
Résultats de
la pression
artérielle
Dépistage du
cancer
colorectal
Immunisation
contre le
pneumocoque
Dépistage du
cancer du col
de l'utérus
Dépistage du
cancer du
sein
Usage
de tabac
Catégorie
de poids
Janv. à
déc. 2007
Janv. à
déc. 2008
Janv. à
déc. 2009
Juil. 2009 à
juin 2010
52
Dépistage du cancer colorectal et conformité des patients
Clinique
Clinic
Moyenne = 57,2 %
L
B
I
M
J
A
K
N
H
C
O
T
G
E
D
R
F
P
S
88.5%
84.8%
84.7%
74.4%
69.9%
66.7%
64.7%
61.2%
60.2%
56.4%
52.3%
52.3%
50.5%
45.7%
43.4%
40.2%
38.4%
34.1%
25.8%
0%
10%
20%
30%
40%
50%
60%
70%
80%
Moyenne de la clinique régionale du réseau de soins primaires de Chinook
(du 1er juillet 2009 au 30 juin 2010)
90%
100%
53
TaberAssociate
Associate Clinic
Taber
Clinic
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
10
Processus
artérielle
artérielle
Colorectal
Dépistage du
Cancer
cancer
colorectal
Screening
44.7
77.2
27.6
53.8
48.4
53.3
49.1
75.5
31.4
61.3
56.0
51.1
63.9
75.5
44.7
71.4
63.6
54.9
29.9
73.7
73.3
54.4
72.7
67.4
57.9
51.5
Résultats
de la
Blood
Pressure
Blood
Pressure
relatif
à la
pression
pression
Process
Outcome
Cervicaldu
Dépistage
Cancer
cancer
du col
de
l'utérus
Screening
Dépistage
du
Immunisation
Breast
Cancer
Pneumococcal
Weightde
Catégorie
cancer du sein
contre le
Screening
Immunization Classification
poids
pneumocoque
54
Processus relatif à la pression artérielle
Pression artérielle prise au cours des 12 derniers mois
Déc. 2007
Déc. 2008
Déc. 2009
2009 à
juin 2010
55
Références
 Institute of Healthcare Improvement
 www.ihi.org
 Ontario Quality Health Council Quality
Improvement Guides.
 www.oqhc.ca
 Chinook Primary Care Network
 www.chinookprimarycarenetwork.ab.ca
 CFPC Primary Care Toolkit
 http://toolkit.cfpc.ca
 Alberta AIM
 www.albertaaim.ca
56