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REVUE MÉDICALE SUISSE
Neurorééducation aiguë neurooncologique : projet pilote et revue
de la littérature
Drs KARIN DISERENS a,b*, JEAN-PAUL ROBERT f*, CRISTINA PELLET a,b,c, LORIC BERNEY a,b,
Pr MARC LEVIVIER b,d et Dr ANDREAS F. HOTTINGER b,c,e
Rev Med Suisse 2016 ; 12 : 848-52
Les nouvelles stratégies thérapeutiques en oncologie, radiothérapie et chirurgie ont permis une amélioration importante de
l’espérance de vie. Certains patients présentent cependant des
déficits neurologiques sévères avec une dépendance à l’aide aux
activités de la vie quotidienne. Pour en limiter l’impact, il est essentiel de pouvoir offrir une neuroréhabilitation (NR) optimale.
Dans ce contexte, un projet pilote de NR précoce pour les patients
souffrant de tumeurs du système nerveux a été établi. Une collaboration étroite entre les équipes de neuro-oncologie, de neurorééducation aiguë, de neurochirurgie du CHUV et la clinique La
­Lignière permet une prise en charge hospitalière des patients au
décours de l’intervention chirurgicale. Cette rééducation intensive
a permis à 75 % des patients inclus dans ce projet de retourner à
domicile.
Acute neurorehabilitation in neurooncology :
Swiss Pilot Project and review of the litterature
New treatment modalities in oncology, radiation oncology and surgery have led to a significant improvement in life expectancy for
cancer patients. Some will however develop severe neurologic deficits
that will impact their quality of life. To limit this impact, it is essential to offer optimal neurorehabilitation. In this context, a pilot project of early and intensive neurorehabilitation for brain tumor patients
has been set up. A collaboration between the teams of neurooncology, acute neurorehabilitation and neurosurgery from the CHUV
and the Clinique La Lignière allows an intensive and direct neurorehabilitation following neurosurgery. This neuroreeducation has allowed
75 % of the patients included in this program to return home.
Introduction
Réhabilitation oncologique
Ces dernières années, le développement de nouvelles stratégies
thérapeutiques en oncologie et l’amélioration des techniques
radiothérapeutiques et chirurgicales ont permis une amélio­
ration significative de l’espérance de vie des patients oncolo­
giques. Comme conséquence, les cancers doivent être de plus
en plus considérés comme des maladies chroniques et dans
ce contexte, la réhabilitation oncologique devient une partie
a Unité de neurorééducation aiguë, b Département des neurosciences cliniques,
c Unité de neuro-oncologie, d Service de neurochirurgie, e Département
d’oncologie, CHUV, 1011 Lausanne, f Clinique La Lignière, 1196 Gland
[email protected]
* Ces deux auteurs ont contribué de manière égale à la rédaction de cet article.
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intégrante et importante de la prise en charge. Les patients
doivent bénéficier d’une prise en charge globale qui permette
non seulement une réhabilitation physique, mais aussi de gé­
rer les conséquences à long terme de la maladie et de ses trai­
tements.1,2 Chez les patients oncologiques, les interventions
de réhabilitation sont recommandées non seulement dans les
phases précoces de la maladie pour permettre de restaurer les
fonctions au décours des interventions chirurgicales et des trai­
tements oncologiques, mais également dans les phases plus
avancées de la maladie. Elles permettent de compléter les
prises en charge palliatives pour prévenir les complications,
contrôler les symptômes, maintenir au mieux l’indépendance
et la qualité de vie des patients.3-5 Ceux souffrant de tumeurs
cérébrales, primaires ou secondaires, n’échappent pas à cette
règle. Au contraire, ils reflètent bien cette complexité puisque
ces patients vont présenter, au cours de leur maladie, de mul­
tiples déficits neurologiques qui seront sévères pour 40 % d’entre
eux. Ces atteintes vont entraîner une dépendance à l’aide aux
activités de la vie quotidienne.6 Au début de la maladie, ces
déficits vont être liés directement à la localisation de la tumeur
cérébrale ou résulter des interventions neurochirurgicales
nécessaires au diagnostic et à la prise en charge. Par la suite,
les déficits peuvent se développer comme conséquence des
traitements oncologiques ou de la progression tumorale.7 Les
principaux symptômes neurologiques de ces patients sont des
troubles de la cognition, des troubles moteurs et / ou des pro­
blèmes visuo-perceptifs.8
La classification internationale CIF (International classifica­
tion of functioning, disability and health) définit un langage
commun pour décrire l’impact de la maladie à différents ni­
veaux. Par exemple, les déficits liés aux tumeurs cérébrales
(céphalées, crises épileptiques, déficits neurocognitifs, paré­
sies, dysphasies) peuvent limiter les activités (diminution de
la mobilité, incapacité à s’occuper de soi-même) et la partici­
pation (incapacité de travail, famille, réintégration sociale).9 Ces
déficits peuvent avoir un effet cumulatif, réduire leur qualité
de vie et induire une détresse importante pour les patients et
leurs familles.
La nécessité de réhabilitation pour les patients oncologiques
n’a cependant été reconnue que tardivement puisqu’elle a été
décrite pour la première fois par Lehmann et coll., en 1978. Ils
ont reconnu que les patients oncologiques souffrant de défi­
cits physiques présentent plus de problèmes psychologiques.
Ces patients doivent s’adapter, non seulement à une situation
oncologique qui risque d’engager leur pronostic vital, mais aussi
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aux déficits qui limitent leur autonomie dans la vie de tous les
jours.10 La plupart de ces problèmes n’étaient cependant pas
traités de manière satisfaisante car non identifiés par les équipes
en charge du patient. De manière similaire, la majorité des
centres de réhabilitation se montrent plutôt réticents à accueil­
lir des patients cancéreux. Ceci est lié à plusieurs facteurs,
comme l’absence d’expérience, le fait que cette population de
patients soit inhabituelle pour les centres de réhabilitation, le
manque de coordination entre les centres oncologiques et les
centres de réhabilitation, les coûts prétendument plus élevés
pour les patients oncologiques, la peur de l’instabilité de ces
patients sur le plan médical, leur mauvais pronostic et l’im­
pression d’inadéquation d’une prise en charge de réhabilitation
lors de la phase de traitement de la tumeur.11 Ces observations
sont certainement valables et probablement encore plus per­
tinentes pour les patients neuro-oncologiques.
dante au décours de cette intervention et peut rentrer à domi­
cile. Certains présentent des déficits neurologiques significa­
tifs et sont pris en charge par les équipes de neuroréhabilita­
tion ambulatoire. Une minorité de patients qui, en raison de
leur déficit, ne peut pas rentrer à domicile pose un problème
organisationnel important, puisque ces patients attendent en
général de manière assez longue une éventuelle place dans un
centre de neuroréhabilitation. Lorsqu’une place se libère, il
ne reste pas assez de temps pour bénéficier d’une réhabilitation
jusqu’à la reprise du traitement oncologique. Il nous semblait
donc essentiel d’aborder la problématique de ces patients
particulièrement difficiles, en raison de déficits neurologiques
et fonctionnels plus importants, en général accompagnés d’une
situation oncologique complexe.
Réhabilitation en phase aiguë
L’intention de cette filière de neuroréhabilitation neuro-onco­
logique a été de fournir une filière qui permette une prise en
charge multiprofessionnelle des patients souffrant de tumeurs
du système nerveux et nécessitant une neuroréhabilitation
intensive en milieu stationnaire. Cette filière doit permettre
d’optimiser la prise en charge des patients, aussi bien sur le
plan de la neuroréhabilitation que de la prise en charge onco­
logique depuis la phase aiguë, postaiguë, pendant les traite­
ments oncologiques et au retour à domicile.
Les patients en cours de traitement oncologique peuvent béné­
ficier d’une réhabilitation aiguë. Dans une série de 55 patients
oncologiques sous chimiothérapie en milieu hospitalier, 84 %
montraient des déficits pouvant être améliorés par une prise
en charge adéquate : déconditionnement (76 %), troubles de la
mobilité (58 %), limitation du périmètre de marche (42 %), dé­
ficit dans la capacité à effectuer les activités de la vie courante
(22 %). La prise en charge de ces déficits a amélioré significa­
tivement les scores d’indépendance fonctionnelle chez ces pa­
tients.12 Il est intéressant de noter que l’évaluation clinique de
routine ne reflète que de manière très incomplète les déficits
fonctionnels des patients.12 Ceux souffrant de tumeurs céré­
brales bénéficient également d’une neuroréhabilitation inten­
sive avec des améliorations significatives de plus de 30 % sur
les échelles de Barthel et de la mesure de l’indépendance
fonctionnelle (MIF).13
Comme pour les autres patients, la réhabilitation neuro-onco­
logique vise à améliorer la qualité de vie des patients, pour une
participation maximale avec un minimum de dépendance,
quelle que soit leur espérance de vie.14 Dans ce con­texte, il est
important de se concentrer sur les changements et les capacités
fonctionnelles des patients plutôt que sur le nombre de mois
qu’ils leur restent à vivre. La complexité de prise en charge de
ces patients neuro-oncologiques nécessite une spécialisation
accrue au sein de toutes les professions qui s’en occupent.6
Neuroréhabilitation neuro-oncologique
aiguë au CHUV
Introduction
En neuro-oncologie, la majorité des patients présente des
symptômes directement liés à leur tumeur cérébrale de façon
aiguë et sont généralement pris en charge par la voie des urgen­
ces de l’hôpital. Une intervention neurochirurgicale est néces­
saire pour établir le diagnostic de tumeur et / ou permettre de
réduire la compression cérébrale et limiter les déficits neuro­
logiques. Pour la majorité des tumeurs cérébrales primaires et
secondaires, un complément de traitement par radiothérapie
et / ou chimiothérapie sera nécessaire après une période de repos,
idéalement entre trois et cinq semaines, pour permettre une
cicatrisation optimale. La majorité des patients est indépen­
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Objectifs
Mise en place
Après l’identification des facteurs du ralentissement du flux,
nous avons recherché un partenaire volontaire et disposé à
collaborer en termes de filière et à développer les compé­
tences nécessaires à cette prise en charge spécifique (tableau 1).
La clinique La Lignière, à Gland, a été choisie car reconnue
pour ses compétences de neurorééducation. Elle s’est engagée
à mettre à disposition trois lits, réservés spécifiquement aux
patients neuro-oncologiques. Cette garantie permet un trans­
fert le plus rapide possible après l’intervention neurochirurgi­
cale. Les patients bénéficient ainsi d’une neuroréhabilitation
précoce et optimale entre l’intervention chirurgicale et le dé­
but des traitements oncologiques adjuvants. Comme ces pa­
tients neuro-oncologiques sont particulièrement complexes,
une décision interdisciplinaire rapide est essentielle. Elle a dû
être formalisée entre les équipes de neurochirurgie, de neuro­
réhabilitation aiguë et de neuro-oncologie. Les critères d’in­
clusion et les interfaces ont été définis : personnes atteintes
d’une tumeur affectant le système nerveux, opérées ou non,
présentant un potentiel de réadaptation, en vue d’une aug­
mentation des capacités fonctionnelles de participation avec
réintégration sociale, séjournant soit dans les services de neu­
rochirurgie ou de neurologie, de médecine interne ou d’onco­
logie du CHUV, soit ultérieurement dans d’autres institutions
hospitalières ou encore à domicile.
Pour assurer cette interface et pour permettre un suivi continu
des patients, une infirmière spécialisée a été recrutée pour
cette filière. Son travail consiste à aider à identifier les pa­
tients potentiels pour cette réhabilitation neuro-oncologique
intensive. Elle permet aussi de coordonner de manière effi­
cace les trajets du patient au sein de la filière et à assurer une
transmission des documents. Elle apporte les informations
nécessaires à la prise en charge du patient aux différents par­
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neurologie
Tableau 1
Projet pilote suisse de neuroréhabilitation neuro-oncologique : répartition des rôles et compétences
DRG : Diagnosis related group.
Lieux
Ambulatoire
Neurochirurgie
Clinique La Lignière
Prise en charge oncologique
Caractéristiques
du patient
Symptômes inauguraux
Indication opératoire
Potentiel de rééducation
Indication thérapeutique oncologique
Compétences
Oncologue, neurologue,
neurochirurgien
Equipe neurochirurgicale +
soins aigus, neuro-oncologique
+ Unité interdisciplinaire de
neuroréhabilitation aiguë
Equipe interdisciplinaire de
neuroréhabilitation
Equipe neuro-oncologique (oncologie,
radiothérapie) + interdisciplinaire de
neuroréhabilitation aiguë
Structure
Urgences
Service de neurochirurgie
Centre de neurorééducation
Service de neurochirurgie ou autre service
de prise en charge radiothérapeutique ou
oncologique
Prestation
Evaluation de l’indication
opératoire
Opération neurochirurgicale,
prise en charge neuro-oncologique, neurorééducation aiguë
2 x 30 min / j
Neurorééducation : physiothérapie, ergothérapie, logopédie,
neuropsychologie 2,5 h / j
Radiothérapie 1 séance / j, éventuellement
chimiothérapie, poursuite neurorééducation aiguë 2 x 30 min
Tarmed
DRG 1
Forfait au jour (STH REHA)
DRG 2
tenaires intra et interinstitutionnels. Elle contribue et favorise
également un contact étroit (en plus des colloques hebdoma­
daires) entre les équipes de neuro-oncologie, de neuro­chi­rur­gie
et de réadaptation pour assurer un suivi optimal du patient
avant, pendant et après son séjour. Elle assure ainsi la suite,
soit lors de son retour au CHUV pour une chimio et / ou radio­
thérapie stationnaire, soit pour un traitement ambulatoire.
De plus, elle joue un rôle-clé en qualité de personne de res­
source pour accompagner les patients et leurs proches, aussi
bien à l’hôpital qu’en ambulatoire.
Neuroréhabilitation neuro-oncologique
A la clinique La Lignière, la prise en charge interdisciplinaire
va inclure, en fonction des besoins du patient, outre la prise
en charge neurologique médicale, la physiothérapie, l’ergo­
thérapie, la neuropsychologie, la logopédie, le soutien d’un
psychologue et d’un aumônier, avec une intensité de prise en
charge qui respecte la fatigabilité du patient. Des objectifs
SMART (spécifiques, mesurables, acceptables, réalistes et per­
tinents, inscrits dans le temps) sont fixés à l’entrée et mesu­
rés régulièrement, en impliquant le patient dans la démarche,
afin de définir des buts concrets utiles dans chaque corps thé­
rapeutique. Les fonctions les plus classiques à réadapter sont
la mobilité (transferts couché-assis-debout et marche sans ou
avec moyens auxiliaires ou déplacements en fauteuil roulant),
les fonctions cognitives (langage, mémoire, fonctions exécu­
tives), l’autonomie dans la toilette-habillage, l’alimentation, la
déglutition, l’élimination. La thymie, l’intégrité des téguments
nécessitent une attention particulière. Les aspects assécuro­
logiques, financiers, et la conduite automobile sont également
importants.
Résultats
Entre le 1er mai et le 31 octobre 2015, 56 patients avec un pro­
blème neuro-oncologique ont été identifiés dans le Service de
neurochirurgie, dont 14 % (26 patients) ont présenté les cri­
tères d’inclusion pour la filière. Durant cette période, quatorze
(53 %, dont douze avec une tumeur cérébrale primaire, deux
avec des métastases cérébrales) ont pu être transférés à La
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­ignière pour une neuroréhabilitation neuro-oncologique
L
­intensive. Les raisons de non-transfert des douze autres patients
incluent le changement de plan de traitement (quatre patients),
le refus de transfert de la part du patient (cinq) et le manque
de place libre à La Lignière (trois). En moyenne, les patients
sont transférés à La Lignière sept jours après l’intervention.
Les équipes de La Lignière ont effectué des évaluations régu­
lières : MIF (mesure de l’indépendance fonctionnelle), CIRS
(mesure des comorbidités), et autres tests selon les déficits
spécifiques présents (vitesse et distance de marche, test d’équi­
libre, neuropsychologiques, de dextérité manuelle, etc.). Les
patients ont présenté une amélioration cliniquement signifi­
cative sur le plan fonctionnel avec un index de Barthel passé
de 64,33 / 100 à 84,62 / 100 (+20 %) et le score sur l’échelle de
Rankin de 3,36 / 6 à 2,85 / 6 (-8,5 %) à la fin du séjour, confir­
mant le réel potentiel de ces patient à une neuroréhabilitation
précoce et intensive. Enfin, la majorité des patients (75 %) a
pu regagner le domicile.
Conclusion
La mise en place de cette filière de neuroréhabilitation neurooncologique a permis de confirmer qu’une prise en charge
précoce et intensive de neuroréhabilitation permet d’amélio­
rer le devenir du patient et d’offrir à des patients sévèrement
handicapés une chance d’améliorer leur autonomie fonction­
nelle, pour autant que les candidats soient correctement iden­
tifiés. Ce succès découle de la collaboration étroite entre les
équipes de neurochirurgie, de neuro-oncologie, de neuroréé­
ducation aiguë du CHUV et de neuroréhabilitation de La
­Lignière. A notre connaissance, il s’agit du premier projet pilote
en Suisse, entre un hôpital universitaire et une clinique de
neurorééducation permettant une prise en charge efficiente
des patients neuro-oncologiques.
Remerciements : Les auteurs remercient les Prs P. Ryvlin, R. Du Pasquier et
J.-B. Wasserfallen ainsi que I. Moritz, S. Pupillo, N. Walther et C. Pellet pour leur
soutien dans la mise en œuvre de ce projet.
Conflit d’intérêts : Les auteurs n’ont déclaré aucun conflit d’intérêts en relation
avec cet article.
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Implications pratiques
Les patients souffrant de tumeurs cérébrales sont à haut risque
de présenter des déficits neurologiques
Les interventions de réhabilitation sont recommandées non
seulement dans les phases précoces de la maladie pour restaurer
les fonctions au décours des interventions chirurgicales et des
traitements oncologiques, mais également dans les phases de
maladie avancée où elles permettent de compléter les prises en
charge palliatives et prévenir les complications, contrôler les
symptômes et maintenir au mieux l’indépendance et la qualité de
vie des patients
L’indication de la prise en charge de neuroréhabilitation doit
être établie de manière multidisciplinaire étroite entre la neurochirurgie, la neurologie, l’oncologie et la neuroréhabilitation
La mise en place d’un tel réseau entre le CHUV et le centre de
neuroréhabilitation de La Lignière a permis une prise en charge
précoce postopératoire, sans prétériter la suite de prise en charge
oncologique. Elle a montré un important bénéfice pour les
patients puisque 75 % d’entre eux ont pu regagner leur domicile
pour la suite
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