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CONCEPTS ET OUTILS Copyright © 2017 John Libbey Eurotext. Téléchargé par un robot venant de 88.99.165.207 le 24/05/2017. Philippe Nicot Médecin généraliste, Panazol nicotphi @club-internet.fr Mots clés : maladie d’Alzheimer Outils Nous vivons dans une société de vitesse et de performance. Les indicateurs et les primes ont pris le pouvoir. La santé publique n’échappe pas à ce paradigme. Elle est ainsi l’objet de nombreuses attentions, que ce soit les divers « plans » du président de la république, les actions institutionnelles, ou la rémunération sur objectif de santé publique (ROSP) de l’assurance-maladie. Pour autant, une action de santé publique en dehors de ces cadres est possible. Il est donc important de s’interroger sur leur effet. Je propose dans ce témoignage un regard sur la réévaluation des médicaments de la maladie d’Alzheimer, les conséquences médicales et économiques qui sont survenues depuis, pour conclure sur des propositions simples et financées pour le seul intérêt des patients. Abstract: Anti-Alzheimer drugs. Is it effective to say “no”? Since the degradation of the “score” for medicine known as specific to Alzheimer’s disease by the Transparency Committee of the French National Authority for Health HAS, their prescription has fallen sharply, generating savings of more than e100 million for 2013. This downward revaluation through an independent expert, showed an excess of cardiovascular risk when benefits would be modest and transient at best. If this important improvement in prescribing practices occurred suddenly, it is not the result of institutional support measures. This took place in a particular context after the Mediator® scandal and the repeal of the Alzheimer recommendation by the State Council (Conseil d’État), because of conflicts of interest. There are still two challenges. The first one is that the money “saved” would be used in the interest of patients. The second is the implementation of an independent evaluation by experts specifically trained in Europe. Key words: Alzheimer disease Médicaments anti-Alzheimer : dire non est-il efficace ? DOI : 10.1684/med.2014.1067 100 millions d'euros pour le seul intérêt des malades et de la santé publique : c'est possible ! De la rédaction d'une lettre à un confrère à la réévaluation de médicaments En octobre 2010, suite à diverses interpellations de correspondants gériatres, et encouragé par quelques 78 MÉDECINE février 2014 collègues dont Pierre Fauchery, le collectif de Voix Médicales et le Formindep, au travers d’une lettre devenue un éditorial [1], je proposais de refuser la prescription systématique des anticholinestérasiques, traitements dits spécifiques de la maladie d’Alzheimer. Daniel Buchon [2] apportait une précision importante : « je suis contraint de prescrire des anticholinestérasiques, car en leur absence, le malade est considéré comme indemne de démence ! ». CONCEPTS ET OUTILS Outils service médical rendu. Comme ces médicaments sont généralement prescrits dans le cadre d’une affection longue durée, le régime obligatoire de sécurité sociale les prend toujours en charge à 100 %. Gérard Bapt, rapporteur de la mission santé de l’Assemblée nationale, demanda que leur prix soit divisé par deux 2. Il le fut de 25 à 30 %. La loi de financement de la sécurité sociale inclut une ligne d’économie de 55 millions d’euros pour 2012, chiffre qui fut largement dépassé. Copyright © 2017 John Libbey Eurotext. Téléchargé par un robot venant de 88.99.165.207 le 24/05/2017. Le constat : forte baisse des ventes de ces médicaments En mars 2011, sur la suggestion de René Magniez, colistier de la mailing list des « Lecteurs Prescrire », je me portais candidat pour la réévaluation des quatre médicaments de la MA par la commission de la transparence de la HAS (Haute Autorité de Santé). L’aventure dura 6 semaines. Je m’enfouis au milieu de 24 kg de volumineux dossiers sans index, de CD et de documents scannés ne permettant pas de recherche par mot-clef. Mon analyse me conduisit à proposer le classement en Service Médical Rendu Insuffisant (SMRI) 1 [3]. Huit membres votèrent pour un SMR faible (conduisant théoriquement à un taux de remboursement à 15 %), et sept un SMR insuffisant (synonyme d’un déremboursement) [4]. L’ASMR fut également abaissé au niveau V, traduisant une absence d’amélioration de Selon la Caisse Nationale d’Assurance Maladie des Travailleurs Salariés (CNAMTS), la baisse en volume en 2012 fut de 9 %, et l’économie réalisée de 78 millions [5]. En 2013, à l’occasion de la journée mondiale de la maladie d’Alzheimer, Pascale Santi publia dans Le Monde les résultats d’une étude menée par Celtipharm [6]. Depuis 2012, suite à l’avis de la commission de transparence, il y eu une baisse des prescriptions de 27,8 % et en 2013 une baisse de 49 % du chiffre d’affaires. Mes propres calculs à partir de la base Médic’am [7] confortent ces chiffres (tableaux 1 et 2). Remarquons toutefois une hétérogénéité dans les baisses de prescriptions, puisque la mémantine a vu ses prescriptions croître de manière importante en 2011, contrairement aux anticholinestérasiques, ce qui est peut-être en rapport avec une sous-estimation à tort du risque cardiovasculaire de la mémantine par rapport à ses trois concurrents. 1. Ces médicaments avaient préalablement en 2007 été notés par un service médical rendu important, et une amélioration de service médical rendu de niveau IV (ASMR IV). 2. Communiqué du 26 octobre 2011. Sur : http://www.gerardbapt.info/ 2011/10/26/medicaments-alzheimer-gerard-bapt-favorable-a%C2%A0uneforte-baisse-des-prix/ Tableau 1. Évolution du remboursement des médicaments spécifiques de la maladie d’Alzheimer. 2008 2009 2010 2011 2012 Donépézil 70 099 634 e 60 525 688 e 56 564 330 e 50 456 922 e 24 869 590 e Galantamine 35 077 675 e 32 235 479 e 32 303 626 e 30 727 420 e 19 063 777 e Rivastigmine 30 520 493 e 36 699 203 e 42 444 517 e 44 357 721 e 35 969 276 e 135 697 802 e 129 460 370 e 131 312 473 e 125 542 063 e 81 902 643 e 54 862 354 e 57 959 210 e 64 401 214 e 67 506 784 e 53 966 769 e 190 560 156 e 187 419 580 e 195 713 687 e 193 048 847 e 135 869 412 e* Total Mémantine Total général * Soit – 32 % par rapport à 2010, année du plus fort chiffre de ventes. Tableau 2. Évolution du nombre de boîtes vendues. 2008 2009 2010 2011 2012 Donépézil 861 229 990 087 744 736 665 910 535 087 Galantamine 459 903 446 554 447 348 424 682 351 526 Rivastigmine 393 263 473 383 536 508 555 725 532 167 1 714 395 1 910 024 1 728 592 1 646 317 1 418 780 606 743 685 406 765 390 807 955 761 690 2 321 138 2 595 430 2 493 982 2 454 272 2 180 470* Total Mémantine Total général * Soit – 16 % par rapport à 2009, année du plus fort volume de ventes. MÉDECINE février 2014 79 CONCEPTS ET OUTILS Copyright © 2017 John Libbey Eurotext. Téléchargé par un robot venant de 88.99.165.207 le 24/05/2017. Outils 2010-2011 : institutions et conflits d'intérêts... Les arguments des défendeurs de ces médicaments La publication de cet éditorial coïncida avec l’explosion du scandale de Médiator®, une affaire hors norme qui mit en lumière un système réglé par les firmes pharmaceutiques. Mais d’autres événements ont joué un rôle. En 2008, ce sont les généralistes qui participaient à la recommandation de la HAS qui refusèrent de signer celle-ci, au motif d’un désaccord majeur tant sur la mise en œuvre d’un diagnostic précoce que sur la recommandation de prescription systématique de ces traitements. Cet événement, hélas passé sous silence, figure dans l’argumentaire de mon rapport [3]. En mars 2009, l’association Formindep demanda le retrait de cette recommandation de la HAS. Après le refus de la HAS, le Formindep formula un recours en conseil d’État, qui aboutit au retrait de la recommandation annoncé le 18 mai 2011 au cours de l’émission le téléphone sonne sur France Inter [8]. Ces divers éléments ont en commun d’avoir mis sous le puissant éclairage médiatique une gestion inadéquate des conflits d’intérêts par les institutions. À cela s’est ajoutée une nécessité de transparence des débats. Dans le postMédiator® immédiat, au cours des assises du médicament, a émergé la nécessité de filmer et de rendre publics certains débats de santé publique 3. La HAS décida exceptionnellement de filmer et de rendre publics les débats de la commission de la transparence du 20 juillet et du 19 octobre 2011, sur ce thème très attendu des médicaments antialzheimer 4. En Angleterre, les choses se passèrent de manière radicalement différente. En 2010, le NICE (équivalent anglais de la HAS) a assoupli sa position sur la base de prétendues nouvelles données favorables aux médicaments [9]. Il est probable que le procès fait au NICE en 2007 [1] par les défendeurs de ces médicaments ait pesé dans ce revirement. En effet, en France en 2011, les mêmes firmes pharmaceutiques demandèrent le maintien d’une cotation favorable, car il n’y avait pas de données nouvelles ! En regardant de près la recommandation du NICE, je découvris notamment que les données sur les effets secondaires de ces médicaments n’avaient quasiment pas été prises en compte [3]. Ajoutons que les axes stratégiques institutionnels ne concernaient pas ces médicaments. Si les mesures de prévention de la iatrogénie étaient prévues dans la mesure 15 pilotée par la HAS du plan Alzheimer, les efforts ont été concentrés sur les neuroleptiques. L’assurance-maladie avait quant à elle, via la ROSP, axé ses efforts sur les benzodiazépines et les vasodilatateurs. À partir du 15 septembre 2011, à la veille de la Journée Mondiale pour la Maladie d’Alzheimer, c’est la menace d’une baisse de remboursement qui fut au centre des propos de plusieurs leaders d’opinions. En premier sur Europe 1, JeanPierre Olié s’inquiétait d’une « rumeur qui va devenir réalité », c’est-à-dire d’un moindre remboursement de ces médicaments. À sa suite, Jacques Touchon prévenait : « Si la commission de la transparence confirme sa position, ce serait scandaleux et je m’y opposerai. Je rassemblerai les patients et les médecins pour qu’ils se positionnent », et déplorait également les effets « d’un lobby anti-médicament après l’affaire Mediator® ». D’autres comme Bruno Dubois ou Bernard Croisille ont tenu des propos quasi identiques. Dans une tribune dans Le Monde, le 19 septembre, Christophe Trivalle poussait plus loin l’argument : « Si on enlève ces médicaments (déremboursement ou SMR faible), l’effet domino est évident et prévisible : à quoi cela sert-il de faire un diagnostic s’il n’y a plus de traitement ? Pourquoi adresser un patient à un Centre Mémoire ? Pourquoi faire un suivi si on ne fait rien ? C’est la disparition assurée des Centres Mémoire, des réseaux et de la recherche [...] Si on supprime ces médicaments, la France sera le premier pays qui verra ainsi disparaître la maladie d’Alzheimer, car plus personne ne fera de bilan diagnostique pour une pathologie sans aucun traitement. » À la veille de la journée mondiale de la maladie d’Alzheimer de 2013, le constat dressé dans Le Monde [6] est sans appel : une baisse de 27,8 % des prescriptions et de 49 % du chiffre d’affaire de ses médicaments. Le discours des défendeurs a peu changé. Pour Aurore Burlaud, dans Le Monde, il y a une « possible perte de chance » en cas de non-prescription de ces médicaments, tandis qu’au Figaro, Florence Pasquier déclare : « La démarche de la France va à rebours du reste du monde : les spécialistes étrangers prescrivent volontiers les anti-Alzheimer... » 3. La Revue Prescrire avait demandé que les débats soient filmés. Une absence de budget avait été argumentée par les organisateurs. Le docteur Philippe Foucras, président du Formindep s’est vu interdire de participation et menacé de poursuite pour avoir filmé un débat sur la transparence. Dominique Dupagne et le Formindep ont de ce fait quitté ces assises. La médiatisation de cette affaire a permis de trouver les budgets nécessaires. Voir : http://www.sante.gouv.fr/ IMG/pdf/Contribution_du_FORMINDEP_du_15_mars_2011-2.pdf 4. Les vidéos de la commission de la transparence : http://www.has-sante.fr/ portail/jcms/c_1107930/videos-commission-de-la-transparence-2011 80 MÉDECINE février 2014 Des mesures d'accompagnement expliqueraient-elles cette baisse ? La baisse de la prescription de ces médicaments n’était au programme ni des mesures du plan Alzheimer, ni même de l’assurance-maladie (il n’y a pas d’indicateur de prime à la performance sur ce thème). Il n’y a pas eu non plus de plan de formation mis en œuvre. Nous avons en novembre 2013 interrogé l’Organisme Gestionnaire du Développement Professionnel Continu (OGDPC) et des associations nationales comme l’Unaformec ou MG Form qui font état de quelques formations ayant concerné moins de 200 médecins en tout et du manque de demande des médecins. C’est donc hors de ces chemins fléchés et financés que l’amélioration des pratiques eut lieu. Il ne m’est pas possible CONCEPTS ET OUTILS Outils Copyright © 2017 John Libbey Eurotext. Téléchargé par un robot venant de 88.99.165.207 le 24/05/2017. de relater toutes les initiatives prises. Il faut avant tout saluer le travail de fond indispensable mené par les revues Prescrire© et Médecine©. Il me semble toutefois utile de signaler les initiatives du Blog Voix-Médicales (http://www.voixmedicales.fr/), de l’association Med’Océan (http://www.medocean.re/), de Louis-Adrien Delarue, dont la thèse (juillet 2011) fait référence [10], et de plusieurs médecins blogueurs, dont Jean-Claude Grange, Dominique Dupagne et Christian Lehmann. Christian Lehmann [11], médecin tout entier engagé dans la défense des intérêts des patients, décrit notre paradoxe de société qui peut se comprendre ainsi : sans foin médiatique, point de combat de santé publique. Les médias, dans ce cas, se sont trompés de scandale, comme si les victimes de ces médicaments avaient voyagé en mode furtif ! Des millions au service des intérêts des patients ? Tant l’assurance-maladie que le journal Le Monde comptent ces millions. Des millions évidents, mais des millions qui dérangent. Ils sont, au choix, des économies pour l’assurancemaladie, une perte de chiffre d’affaire pour des firmes pharmaceutiques, ou une perte d’influence pour les leaders d’opinions. Mais les grands absents sont les patients ! Pourtant, ces millions ne peuvent être simplement économisés façon Harpagon. Ces millions n’ont qu’un seul objet : être au service des malades ! En février 2013, la cour des comptes [12] avait succinctement abordé ce sujet : « Les financements qui sont consacrés [à ces médicaments] pourraient en fonction des conclusions de ces évaluations être, le cas échéant, affectés à d’autres priorités, comme la recherche ou l’accompagnement des malades et de leurs aidants. » Projet qui ne fut jamais débattu publiquement. Le Monde n’en dit pas un mot ! [6] La question est pourtant simple. Que faire pour les malades de maintenant ? Il n’y a hélas rien à attendre ni à court, ni à moyen terme d’un quelconque médicament [13]. Mon collègue, Philippe Masquelier 5, a dans ses cartons une mesure simple, facile et immédiatement utile pour le bien-être immédiat des familles et des aidants des malades d’Alzheimer : ces 133 millions pourraient financer 6 650 postes d’aide-soignante (AS) ou d’aide médico-psychologique (AMP) équivalents temps plein (ETP) en début d’activité, soit un professionnel dans 90 % des 7 334 EHPAD de France 6. Rappelons que le plan solidarité grand âge 2007-2012 [14], prévoyait une enveloppe de 510 millions d’euros sur 5 ans, soit 102 millions d’euros par an pour atteindre le ratio d’1 professionnel 5. Cheville ouvrière du Formindep dont il est l’actuel président, Philippe Masquelier est coordonnateur d’EHPAD. 6. Nombres d’EHPAD en France : http://www.insee.fr/fr/themes/tableau.asp?reg_id=2&ref_id=santc06108 pour 1 résident. René Magniez pense qu’il faut des financements pour le maintien à domicile de malades lourds qui n’ont pas toujours les moyens de s’offrir une EHPAD. En 2007, « le rapport destiné à la commission avait été rédigé par un spécialiste de la maladie d’Alzheimer, qui deviendra l’avocat des firmes en 2011 » [15]. La relecture des événements qui ont accompagné cette réévaluation illustre à la fois l’influence de l’industrie pharmaceutique et une manière de la contrecarrer en dégageant des économies très conséquentes en période de crise économique : de l’argent pour la seule cause des malades. Je découvre en finalisant cet article la position du syndicat MG France, qui le 31 octobre 2011 [16], au lendemain de la publication de l’avis définitif de la commission de la transparence, déclarait : « MG France appelle le gouvernement à faire un choix clair en faveur de cette population fragile et vulnérable, pour un système de prise en charge centré sur le patient, son entourage, et ses soignants organisés en équipe multi-professionnelle de proximité et en réseau : aidants familiaux, acteurs sociaux, médecins généralistes, infirmières, pharmaciens, kinésithérapeutes, orthophonistes et dentistes. Car absence de médicaments efficaces ne signifie pas absence de prise en charge. MG France rappellera dans les prochaines semaines ses propositions concrètes pour améliorer la prise en charge de ces malades. » Conclusion Dominique Dupagne s’est indigné sur la reddition en rase campagne de l’Agence du Médicament (ANSM) qui, dans l’après Médiator®, s’est contentée d’un replâtrage sommaire : « Nous sommes face à une nouvelle tartuferie. L’économie de la création d’un corps d’experts professionnels va coûter très cher à l’assurance-maladie et à la santé publique » [15]. La portée plus générale de cette réflexion est donc la nécessité de développer une expertise indépendante [17], ce que Philippe Foucras résume ainsi : « Elle seule sera garante autant de la défense des droits des citoyens que d’économies substantielles. Cette expertise doit donc être développée, à travers des experts sanitaires indépendants, spécifiquement formés au niveau européen... Les économies générées par l’indépendance de l’expertise doivent être clairement identifiées et rendues visibles. Elles devraient servir des objectifs de santé publique réels et non ceux des industriels. » La cause est majeure. J’en appelle à mes collègues et plus largement à tous nos concitoyens. Il faut obtenir le droit que ces millions soient utilisés pour nos malades âgés ! Notre honneur citoyen le vaut bien !! Liens d’intérêts : l’auteur a été expert pour la commission de la transparence pour la réévaluation des médicaments de la maladie d’Alzheimer en 2011. Il est vice-président du Formindep depuis décembre 2013. MÉDECINE février 2014 81 CONCEPTS ET OUTILS Outils Références : Copyright © 2017 John Libbey Eurotext. Téléchargé par un robot venant de 88.99.165.207 le 24/05/2017. 1. Nicot P. Anticholinéstérasiques : le généraliste peut-il dire non. Médecine. 2010;6(8):344-6. 2. Buchon D. À propos de l’éditorial « Anticholinestérasiques : le généraliste peut-il dire non ? » Médecine 2011;7(1):46. DOI: 10.1684/med.2011.0648. 3. HAS. Expertise externe, 4e rapport : Dr Nicot. Commission de la Transparence du 20 juillet 2011. http://www.has-sante.fr/portail/jcms/c_1108029/fr/expertise-externe-4e-rapport-drnicot 4. HAS. Vote du projet d’avis par les membres de la Commission de la Transparence. Commission de la Transparence du 20 juillet 2011. http://www.has-sante.fr/portail/jcms/c_ 1107984/vote-du-projet-davis-par-les-membres-la-commission-de-la-transparence 5. Point d’information du 29 mai 2013. Médicaments de ville : une baisse des dépenses inédite en 2012. CNAMTS. http://www.ameli.fr/fileadmin/user_upload/documents/29052013_DP_ Medicaments_2012_vdef_01.pdf 6. Santi P. La prescription de médicaments anti-Alzheimer fléchit. Le Monde. 16 septembre 2013. Consulté le 10 octobre 2013 à : http://www.lemonde.fr/sante/article/2013/09/16/laprescription-de-medicaments-anti-alzheimer-flechit_3478397_1651302.html 7. Médicam’2008-2012. Sur : http://www.ameli.fr/l-assurance-maladie/statistiques-et-publications/donnees-statistiques/medicament/medic-am-2008-2012.php 8. Communiqué. La HAS retire également la recommandation sur la maladie d’Alzheimer. Formindep. 22 mai 2011. http://www.formindep.org/Communique-La-HAS-retire-egalement.html 9. NICE draft guidance extends recommendations on Alzheimer’s drugs. 17 janvier 2011. Consulté le 10 octobre 2013. sur : http://www.nice.org.uk/newsroom/pressreleases/nicedraftguidanceonalzheimersdrugs.jsp 10. Delarue LA. Les Recommandations pour la Pratique Clinique élaborées par les autorités sanitaires françaises sont-elles sous influence industrielle ? À propos de trois classes thérapeutiques. Sur : http://www.atoute.org/n/IMG/pdf/THESE-DELARUEblanc.pdf 11. Lehmann C. Média et scandales du médicament : « Une plainte sinon rien !!! ». 22/01/2013. Sur : http://enattendanth5n1.20minutes-blogs.fr/tag/anti+alzheimer 12. La lutte contre la maladie d’Alzheimer : une politique de santé publique à consolider. Cour des comptes. Rapport public annuel 2013 – février 2013. 13. Hecketsweiler C. Le business model hasardeux d’Alzheimer. Le Monde le 20 septembre 2013. 14. PLAN SOLIDARITE – GRAND AGE. Présenté par Philippe BAS, Ministre délégué à la Sécurité sociale, aux Personnes âgées, aux Personnes handicapées et à la Famille. 27 juin 2006. Sur : http://www.cnsa.fr/IMG/pdf/plan_solidarite_grand_age-2.pdf 15. Dupagne D. L’agence du médicament renonce à se doter d’un corps d’experts professionnels. Juillet 2012. Sur : http://www.atoute.org/n/L-agence-du-medicament-renonce-a.html 16. MG France. Alzheimer : Pour MG France, la HAS contribue à une amélioration du service rendu. 31 octobre 2011. Sur : http://www.mgfrance.org/content/view/1695/2271/ 17. Autain F, Foucras P, Nicot P. Pas de véritable « après Médiator » sans une expertise sanitaire indépendante. Le Monde. Le 8 décembre 2011. Médicaments anti-Alzheimer : dire non est-il efficace ? h Depuis la dégradation de la « note » des médicaments dits spécifiques de la maladie d’Alzheimer par la commission de la transparence de la HAS, leur prescription a fortement baissé, générant plus de 100 millions d’euros d’économie pour l’année 2013. Cette réévaluation à la baisse, grâce à une expertise indépendante, a mis en évidence un sur-risque notamment cardiovasculaire en comparaison des bénéfices au mieux modestes et transitoires. Si cette amélioration des pratiques de prescription a eu lieu de manière soudaine et importante, elle n’est pas le fait de mesures d’accompagnement institutionnelles. Ceci s’est déroulé dans un contexte particulier à la fois du post-Médiator®, et de l’abrogation en conseil d’État de la recommandation Alzheimer du fait de conflits d’intérêts. Il reste deux défis à relever. Le premier est que cet argent « économisé » soit utilisé dans l’intérêt des malades. Le deuxième est la mise en œuvre d’une expertise indépendante par des experts spécifiquement formés au niveau européen. 82 MÉDECINE février 2014
