Version PDF - John Libbey Eurotext

DOI : 10.1684/med.2014.1067
CONCEPTS ET OUTILS
Philippe Nicot
Médecin généraliste,
Panazol
nicotphi
@club-internet.fr
Mots clés : maladie
d’Alzheimer
Outils
Nous vivons dans une société de vitesse et de performance. Les indicateurs et les
primes ont pris le pouvoir. La santé publique n’échappe pas à ce paradigme. Elle est
ainsi l’objet de nombreuses attentions, que ce soit les divers «plans »du président de
la république, les actions institutionnelles, ou la rémunération sur objectif de santé
publique (ROSP) de l’assurance-maladie. Pour autant, une action de santé publique en
dehors de ces cadres est possible. Il est donc important de s’interroger sur leur effet.
Je propose dans ce témoignage un regard sur la réévaluation des médicaments de la
maladie d’Alzheimer, les conséquences médicales et économiques qui sont survenues
depuis, pour conclure sur des propositions simples et financées pour le seul intérêt
des patients.
Abstract: Anti-Alzheimer drugs. Is it effective to say “no”?
Since the degradation of the “score” for medicine known as specific to Alzheimer’s disease by the Transparency
Committee of the French National Authority for Health HAS, their prescription has fallen sharply, generating
savings of more than e100 million for 2013. This downward revaluation through an independent expert, showed
an excess of cardiovascular risk when benefits would be modest and transient at best. If this important impro-
vement in prescribing practices occurred suddenly, it is not the result of institutional support measures. This
took place in a particular context after the Mediator®scandal and the repeal of the Alzheimer recommendation
by the State Council (Conseil d’État), because of conflicts of interest. There are still two challenges. The first
one is that the money “saved” would be used in the interest of patients. The second is the implementation of
an independent evaluation by experts specifically trained in Europe.
Key words: Alzheimer disease
Médicaments
anti-Alzheimer :
dire non est-il efficace ?
100 millions d'euros pour le seul intérêt
des malades et de la santé publique :
c'est possible !
De la rédaction d'une lettre
à un confrère
à la réévaluation
de médicaments
En octobre 2010, suite à diverses interpellations de
correspondants gériatres, et encouragé par quelques
collègues dont Pierre Fauchery, le collectif de Voix Mé-
dicales et le Formindep, au travers d’une lettre deve-
nue un éditorial [1], je proposais de refuser la prescrip-
tion systématique des anticholinestérasiques,
traitements dits spécifiques de la maladie d’Alzhei-
mer. Daniel Buchon [2] apportait une précision impor-
tante : « je suis contraint de prescrire des anticholines-
térasiques, car en leur absence, le malade est
considéré comme indemne de démence ! ».
78 MÉDECINE février 2014
Copyright © 2017 John Libbey Eurotext. Téléchargé par un robot venant de 88.99.165.207 le 24/05/2017.

En mars 2011, sur la suggestion de René Magniez, colistier
de la mailing list des « Lecteurs Prescrire », je me portais
candidat pour la réévaluation des quatre médicaments de la
MA par la commission de la transparence de la HAS (Haute
Autorité de Santé).
L’aventure dura 6 semaines. Je m’enfouis au milieu de 24 kg
de volumineux dossiers sans index, de CD et de documents
scannés ne permettant pas de recherche par mot-clef. Mon
analyse me conduisit à proposer le classement en Service
Médical Rendu Insuffisant (SMRI)1[3]. Huit membres votè-
rent pour un SMR faible (conduisant théoriquement à un taux
de remboursement à 15 %), et sept un SMR insuffisant (syno-
nyme d’un déremboursement) [4]. L’ASMR fut également
abaissé au niveau V, traduisant une absence d’amélioration de
service médical rendu. Comme ces médicaments sont géné-
ralement prescrits dans le cadre d’une affection longue durée,
le régime obligatoire de sécurité sociale les prend toujours en
charge à 100 %. Gérard Bapt, rapporteur de la mission santé
de l’Assemblée nationale, demanda que leur prix soit divisé
par deux2. Il le fut de 25 à 30 %. La loi de financement de la
sécurité sociale inclut une ligne d’économie de 55 millions
d’euros pour 2012, chiffre qui fut largement dépassé.
Le constat : forte baisse
des ventes de ces médicaments
Selon la Caisse Nationale d’Assurance Maladie des Travailleurs
Salariés (CNAMTS), la baisse en volume en 2012 fut de 9 %, et
l’économie réalisée de 78 millions [5]. En 2013, à l’occasion de
la journée mondiale de la maladie d’Alzheimer, Pascale Santi
publia dans Le Monde les résultats d’une étude menée par
Celtipharm [6]. Depuis 2012, suite à l’avis de la commission de
transparence, il y eu une baisse des prescriptions de 27,8 % et
en 2013 une baisse de 49 % du chiffre d’affaires.
Mes propres calculs à partir de la base Médic’am [7] confor-
tent ces chiffres (tableaux 1 et 2). Remarquons toutefois une
hétérogénéité dans les baisses de prescriptions, puisque la
mémantine a vu ses prescriptions croître de manière impor-
tante en 2011, contrairement aux anticholinestérasiques, ce
qui est peut-être en rapport avec une sous-estimation à tort
du risque cardiovasculaire de la mémantine par rapport à ses
trois concurrents.
Tableau 1. Évolution du remboursement des médicaments spécifiques de la maladie d’Alzheimer.
2008 2009 2010 2011 2012
Donépézil 70 099 634 e60 525 688 e56 564 330 e50 456 922 e24 869 590 e
Galantamine 35 077 675 e32 235 479 e32 303 626 e30 727 420 e19 063 777 e
Rivastigmine 30 520 493 e36 699 203 e42 444 517 e44 357 721 e35 969 276 e
Total 135 697 802 e129 460 370 e131 312 473 e125 542 063 e81 902 643 e
Mémantine 54 862 354 e57 959 210 e64 401 214 e67 506 784 e53 966 769 e
Total général 190 560 156 e187 419 580 e195 713 687 e193 048 847 e135 869 412 e*
* Soit –32 % par rapport à 2010, année du plus fort chiffre de ventes.
Tableau 2. Évolution du nombre de boîtes vendues.
2008 2009 2010 2011 2012
Donépézil 861 229 990 087 744 736 665 910 535 087
Galantamine 459 903 446 554 447 348 424 682 351 526
Rivastigmine 393 263 473 383 536 508 555 725 532 167
Total 1 714 395 1 910 024 1 728 592 1 646 317 1 418 780
Mémantine 606 743 685 406 765 390 807 955 761 690
Total général 2 321 138 2 595 430 2 493 982 2 454 272 2 180 470*
* Soit –16 % par rapport à 2009, année du plus fort volume de ventes.
1. Ces médicaments avaient préalablement en 2007 été notés par un service
médical rendu important, et une amélioration de service médical rendu de
niveau IV (ASMR IV).
2. Communiqué du 26 octobre 2011. Sur : http://www.gerardbapt.info/
2011/10/26/medicaments-alzheimer-gerard-bapt-favorable-a%C2%A0une-
forte-baisse-des-prix/
79
février 2014MÉDECINE
CONCEPTS ET OUTILS
Outils
Copyright © 2017 John Libbey Eurotext. Téléchargé par un robot venant de 88.99.165.207 le 24/05/2017.

2010-2011 : institutions
et conflits d'intérêts...
La publication de cet éditorial coïncida avec l’explosion du
scandale de Médiator®, une affaire hors norme qui mit en
lumière un système réglé par les firmes pharmaceutiques.
Mais d’autres événements ont joué un rôle. En 2008, ce
sont les généralistes qui participaient à la recommandation
de la HAS qui refusèrent de signer celle-ci, au motif d’un
désaccord majeur tant sur la mise en œuvre d’un diagnostic
précoce que sur la recommandation de prescription systé-
matique de ces traitements. Cet événement, hélas passé
sous silence, figure dans l’argumentaire de mon rapport [3].
En mars 2009, l’association Formindep demanda le retrait
de cette recommandation de la HAS. Après le refus de la
HAS, le Formindep formula un recours en conseil d’État, qui
aboutit au retrait de la recommandation annoncé le 18 mai
2011 au cours de l’émission le téléphone sonne sur France
Inter [8].
Ces divers éléments ont en commun d’avoir mis sous le
puissant éclairage médiatique une gestion inadéquate des
conflits d’intérêts par les institutions. À cela s’est ajoutée
une nécessité de transparence des débats. Dans le post-
Médiator®immédiat, au cours des assises du médicament,
a émergé la nécessité de filmer et de rendre publics cer-
tains débats de santé publique3. La HAS décida exception-
nellement de filmer et de rendre publics les débats de la
commission de la transparence du 20 juillet et du 19 octo-
bre 2011, sur ce thème très attendu des médicaments anti-
alzheimer4.
En Angleterre, les choses se passèrent de manière radicale-
ment différente. En 2010, le NICE (équivalent anglais de la
HAS) a assoupli sa position sur la base de prétendues nou-
velles données favorables aux médicaments [9]. Il est proba-
ble que le procès fait au NICE en 2007 [1] par les défendeurs
de ces médicaments ait pesé dans ce revirement. En effet,
en France en 2011, les mêmes firmes pharmaceutiques de-
mandèrent le maintien d’une cotation favorable, car il n’y
avait pas de données nouvelles ! En regardant de près la
recommandation du NICE, je découvris notamment que les
données sur les effets secondaires de ces médicaments
n’avaient quasiment pas été prises en compte [3].
Ajoutons que les axes stratégiques institutionnels ne concer-
naient pas ces médicaments. Si les mesures de prévention
de la iatrogénie étaient prévues dans la mesure 15 pilotée
par la HAS du plan Alzheimer, les efforts ont été concentrés
sur les neuroleptiques. L’assurance-maladie avait quant à
elle, via la ROSP, axé ses efforts sur les benzodiazépines et
les vasodilatateurs.
Les arguments des défendeurs
de ces médicaments
À partir du 15 septembre 2011, à la veille de la Journée Mon-
diale pour la Maladie d’Alzheimer, c’est la menace d’une
baisse de remboursement qui fut au centre des propos de
plusieurs leaders d’opinions. En premier sur Europe 1, Jean-
Pierre Olié s’inquiétait d’une « rumeur qui va devenir réalité »,
c’est-à-dire d’un moindre remboursement de ces médica-
ments. À sa suite, Jacques Touchon prévenait : «Si la
commission de la transparence confirme sa position, ce serait
scandaleux et je m’y opposerai. Je rassemblerai les patients
et les médecins pour qu’ils se positionnent », et déplorait
également les effets « d’un lobby anti-médicament après l’af-
faire Mediator®». D’autres comme Bruno Dubois ou Bernard
Croisille ont tenu des propos quasi identiques. Dans une tri-
bune dans Le Monde, le 19 septembre, Christophe Trivalle
poussait plus loin l’argument : « Si on enlève ces médica-
ments (déremboursement ou SMR faible), l’effet domino est
évident et prévisible : à quoi cela sert-il de faire un diagnostic
s’il n’y a plus de traitement ? Pourquoi adresser un patient à
un Centre Mémoire ? Pourquoi faire un suivi si on ne fait rien ?
C’est la disparition assurée des Centres Mémoire, des ré-
seaux et de la recherche [...] Si on supprime ces médica-
ments, la France sera le premier pays qui verra ainsi disparaî-
tre la maladie d’Alzheimer, car plus personne ne fera de bilan
diagnostique pour une pathologie sans aucun traitement. »
À la veille de la journée mondiale de la maladie d’Alzheimer
de 2013, le constat dressé dans Le Monde [6] est sans ap-
pel : une baisse de 27,8 % des prescriptions et de 49 % du
chiffre d’affaire de ses médicaments. Le discours des défen-
deurs a peu changé. Pour Aurore Burlaud, dans Le Monde,
il y a une « possible perte de chance » en cas de non-pres-
cription de ces médicaments, tandis qu’au Figaro, Florence
Pasquier déclare : « La démarche de la France va à rebours
du reste du monde : les spécialistes étrangers prescrivent
volontiers les anti-Alzheimer... »
Des mesures
d'accompagnement
expliqueraient-elles
cette baisse ?
La baisse de la prescription de ces médicaments n’était au
programme ni des mesures du plan Alzheimer, ni même de
l’assurance-maladie (il n’y a pas d’indicateur de prime à la
performance sur ce thème). Il n’y a pas eu non plus de plan
de formation mis en œuvre. Nous avons en novembre 2013
interrogé l’Organisme Gestionnaire du Développement Pro-
fessionnel Continu (OGDPC) et des associations nationales
comme l’Unaformec ou MG Form qui font état de quelques
formations ayant concerné moins de 200 médecins en tout
et du manque de demande des médecins.
C’est donc hors de ces chemins fléchés et financés que
l’amélioration des pratiques eut lieu. Il ne m’est pas possible
3. La Revue Prescrire avait demandé que les débats soient filmés. Une absence
de budget avait été argumentée par les organisateurs. Le docteur Philippe
Foucras, président du Formindep s’est vu interdire de participation et menacé
de poursuite pour avoir filmé un débat sur la transparence. Dominique Dupagne
et le Formindep ont de ce fait quitté ces assises. La médiatisation de cette affaire
a permis de trouver les budgets nécessaires. Voir : http://www.sante.gouv.fr/
IMG/pdf/Contribution_du_FORMINDEP_du_15_mars_2011-2.pdf
4. Les vidéos de la commission de la transparence : http://www.has-sante.fr/
portail/jcms/c_1107930/videos-commission-de-la-transparence-2011
80 MÉDECINE février 2014
CONCEPTS ET OUTILS
Outils
Copyright © 2017 John Libbey Eurotext. Téléchargé par un robot venant de 88.99.165.207 le 24/05/2017.

de relater toutes les initiatives prises. Il faut avant tout saluer
le travail de fond indispensable mené par les revues Pres-
crire©et Médecine©. Il me semble toutefois utile de signaler
les initiatives du Blog Voix-Médicales (http://www.voixmedi-
cales.fr/), de l’association Med’Océan (http://www.medo-
cean.re/), de Louis-Adrien Delarue, dont la thèse (juillet 2011)
fait référence [10], et de plusieurs médecins blogueurs, dont
Jean-Claude Grange, Dominique Dupagne et Christian Leh-
mann. Christian Lehmann [11], médecin tout entier engagé
dans la défense des intérêts des patients, décrit notre para-
doxe de société qui peut se comprendre ainsi : sans foin mé-
diatique, point de combat de santé publique. Les médias,
dans ce cas, se sont trompés de scandale, comme si les
victimes de ces médicaments avaient voyagé en mode
furtif !
Des millions au service
des intérêts des patients ?
Tant l’assurance-maladie que le journal Le Monde comptent
ces millions. Des millions évidents, mais des millions qui dé-
rangent. Ils sont, au choix, des économies pour l’assurance-
maladie, une perte de chiffre d’affaire pour des firmes phar-
maceutiques, ou une perte d’influence pour les leaders
d’opinions. Mais les grands absents sont les patients ! Pour-
tant, ces millions ne peuvent être simplement économisés
façon Harpagon. Ces millions n’ont qu’un seul objet : être au
service des malades !
En février 2013, la cour des comptes [12] avait succincte-
ment abordé ce sujet : « Les financements qui sont consa-
crés [à ces médicaments] pourraient en fonction des conclu-
sions de ces évaluations être, le cas échéant, affectés à
d’autres priorités, comme la recherche ou l’accompagne-
ment des malades et de leurs aidants. » Projet qui ne fut
jamais débattu publiquement. Le Monde n’en dit pas un
mot ! [6]
La question est pourtant simple. Que faire pour les malades
de maintenant ? Il n’y a hélas rien à attendre ni à court, ni à
moyen terme d’un quelconque médicament [13]. Mon collè-
gue, Philippe Masquelier5, a dans ses cartons une mesure
simple, facile et immédiatement utile pour le bien-être im-
médiat des familles et des aidants des malades d’Alzheimer :
ces 133 millions pourraient financer 6 650 postes d’aide-soi-
gnante (AS) ou d’aide médico-psychologique (AMP) équiva-
lents temps plein (ETP) en début d’activité, soit un profes-
sionnel dans 90 % des 7 334 EHPAD de France6. Rappelons
que le plan solidarité grand âge 2007-2012 [14], prévoyait une
enveloppe de 510 millions d’euros sur 5 ans, soit 102 mil-
lions d’euros par an pour atteindre le ratio d’1 professionnel
pour 1 résident. René Magniez pense qu’il faut des finance-
ments pour le maintien à domicile de malades lourds qui
n’ont pas toujours les moyens de s’offrir une EHPAD.
En 2007, « le rapport destiné à la commission avait été rédigé
par un spécialiste de la maladie d’Alzheimer, qui deviendra
l’avocat des firmes en 2011 » [15]. La relecture des événe-
ments qui ont accompagné cette réévaluation illustre à la fois
l’influence de l’industrie pharmaceutique et une manière de
la contrecarrer en dégageant des économies très conséquen-
tes en période de crise économique : de l’argent pour la seule
cause des malades. Je découvre en finalisant cet article la
position du syndicat MG France, qui le 31 octobre 2011 [16],
au lendemain de la publication de l’avis définitif de la commis-
sion de la transparence, déclarait : « MG France appelle le
gouvernement à faire un choix clair en faveur de cette popu-
lation fragile et vulnérable, pour un système de prise en
charge centré sur le patient, son entourage, et ses soignants
organisés en équipe multi-professionnelle de proximité et en
réseau : aidants familiaux, acteurs sociaux, médecins géné-
ralistes, infirmières, pharmaciens, kinésithérapeutes, ortho-
phonistes et dentistes. Car absence de médicaments effica-
ces ne signifie pas absence de prise en charge. MG France
rappellera dans les prochaines semaines ses propositions
concrètes pour améliorer la prise en charge de ces mala-
des. »
Conclusion
Dominique Dupagne s’est indigné sur la reddition en rase
campagne de l’Agence du Médicament (ANSM) qui, dans
l’après Médiator®, s’est contentée d’un replâtrage som-
maire : « Nous sommes face à une nouvelle tartuferie. L’éco-
nomie de la création d’un corps d’experts professionnels va
coûter très cher à l’assurance-maladie et à la santé publi-
que » [15].
La portée plus générale de cette réflexion est donc la néces-
sité de développer une expertise indépendante [17], ce que
Philippe Foucras résume ainsi : « Elle seule sera garante au-
tant de la défense des droits des citoyens que d’économies
substantielles. Cette expertise doit donc être développée, à
travers des experts sanitaires indépendants, spécifiquement
formés au niveau européen... Les économies générées par
l’indépendance de l’expertise doivent être clairement identi-
fiées et rendues visibles. Elles devraient servir des objectifs
de santé publique réels et non ceux des industriels. »
La cause est majeure. J’en appelle à mes collègues et
plus largement à tous nos concitoyens. Il faut obtenir le
droit que ces millions soient utilisés pour nos malades
âgés ! Notre honneur citoyen le vaut bien !!
Liens d’intérêts : l’auteur a été expert pour la commission
de la transparence pour la réévaluation des médicaments
de la maladie d’Alzheimer en 2011. Il est vice-président
du Formindep depuis décembre 2013.
5. Cheville ouvrière du Formindep dont il est l’actuel président, Philippe Mas-
quelier est coordonnateur d’EHPAD.
6. Nombres d’EHPAD en France : http://www.insee.fr/fr/themes/ta-
bleau.asp?reg_id=2&ref_id=santc06108
81
février 2014MÉDECINE
CONCEPTS ET OUTILS
Outils
Copyright © 2017 John Libbey Eurotext. Téléchargé par un robot venant de 88.99.165.207 le 24/05/2017.

Références :
1. Nicot P. Anticholinéstérasiques : le généraliste peut-il dire non. Médecine. 2010;6(8):344-6.
2. Buchon D. À propos de l’éditorial « Anticholinestérasiques : le généraliste peut-il dire non ? » Médecine 2011;7(1):46. DOI: 10.1684/med.2011.0648.
3. HAS. Expertise externe, 4erapport : Dr Nicot. Commission de la Transparence du 20 juillet 2011. http://www.has-sante.fr/portail/jcms/c_1108029/fr/expertise-externe-4e-rapport-dr-
nicot
4. HAS. Vote du projet d’avis par les membres de la Commission de la Transparence. Commission de la Transparence du 20 juillet 2011. http://www.has-sante.fr/portail/jcms/c_
1107984/vote-du-projet-davis-par-les-membres-la-commission-de-la-transparence
5. Point d’information du 29 mai 2013. Médicaments de ville : une baisse des dépenses inédite en 2012. CNAMTS. http://www.ameli.fr/fileadmin/user_upload/documents/29052013_DP_
Medicaments_2012_vdef_01.pdf
6. Santi P. La prescription de médicaments anti-Alzheimer fléchit. Le Monde. 16 septembre 2013. Consulté le 10 octobre 2013 à : http://www.lemonde.fr/sante/article/2013/09/16/la-
prescription-de-medicaments-anti-alzheimer-flechit_3478397_1651302.html
7. Médicam’2008-2012. Sur : http://www.ameli.fr/l-assurance-maladie/statistiques-et-publications/donnees-statistiques/medicament/medic-am-2008-2012.php
8. Communiqué. La HAS retire également la recommandation sur la maladie d’Alzheimer. Formindep. 22 mai 2011. http://www.formindep.org/Communique-La-HAS-retire-egale-
ment.html
9. NICE draft guidance extends recommendations on Alzheimer’s drugs. 17 janvier 2011. Consulté le 10 octobre 2013. sur : http://www.nice.org.uk/newsroom/pressreleases/nicedraft-
guidanceonalzheimersdrugs.jsp
10. Delarue LA. Les Recommandations pour la Pratique Clinique élaborées par les autorités sanitaires françaises sont-elles sous influence industrielle ? À propos de trois classes
thérapeutiques. Sur : http://www.atoute.org/n/IMG/pdf/THESE-DELARUEblanc.pdf
11. Lehmann C. Média et scandales du médicament : « Une plainte sinon rien !!! ». 22/01/2013. Sur : http://enattendanth5n1.20minutes-blogs.fr/tag/anti+alzheimer
12. La lutte contre la maladie d’Alzheimer : une politique de santé publique à consolider. Cour des comptes. Rapport public annuel 2013 – février 2013.
13. Hecketsweiler C. Le business model hasardeux d’Alzheimer. Le Monde le 20 septembre 2013.
14. PLAN SOLIDARITE – GRAND AGE. Présenté par Philippe BAS, Ministre délégué à la Sécurité sociale, aux Personnes âgées, aux Personnes handicapées et à la Famille. 27 juin
2006. Sur : http://www.cnsa.fr/IMG/pdf/plan_solidarite_grand_age-2.pdf
15. Dupagne D. L’agence du médicament renonce à se doter d’un corps d’experts professionnels. Juillet 2012. Sur : http://www.atoute.org/n/L-agence-du-medicament-renonce-a.html
16. MG France. Alzheimer : Pour MG France, la HAS contribue à une amélioration du service rendu. 31 octobre 2011. Sur : http://www.mgfrance.org/content/view/1695/2271/
17. Autain F, Foucras P, Nicot P. Pas de véritable « après Médiator » sans une expertise sanitaire indépendante. Le Monde. Le 8 décembre 2011.
Médicaments anti-Alzheimer : dire non est-il efficace ?
hDepuis la dégradation de la « note » des médicaments dits spécifiques de la maladie d’Alzheimer par la commission de la
transparence de la HAS, leur prescription a fortement baissé, générant plus de 100 millions d’euros d’économie pour l’année
2013. Cette réévaluation à la baisse, grâce à une expertise indépendante, a mis en évidence un sur-risque notamment
cardiovasculaire en comparaison des bénéfices au mieux modestes et transitoires. Si cette amélioration des pratiques de
prescription a eu lieu de manière soudaine et importante, elle n’est pas le fait de mesures d’accompagnement institution-
nelles. Ceci s’est déroulé dans un contexte particulier à la fois du post-Médiator®, et de l’abrogation en conseil d’État de la
recommandation Alzheimer du fait de conflits d’intérêts. Il reste deux défis à relever. Le premier est que cet argent « éco-
nomisé » soit utilisé dans l’intérêt des malades. Le deuxième est la mise en œuvre d’une expertise indépendante par des
experts spécifiquement formés au niveau européen.
82 MÉDECINE février 2014
CONCEPTS ET OUTILS
Outils
Copyright © 2017 John Libbey Eurotext. Téléchargé par un robot venant de 88.99.165.207 le 24/05/2017.