La nutrition, un défi pour la planète (2) - Suds en Ligne

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La nutrition, un dé pour la planète (2)
TransiTions alimenTaires eT nuTriTionnelles
L’histoire de l’alimentation des sociétés est jalonnée par des évolutions successives pour s’adapter aux
changements de l’environnement et des modes de vie tout en assurant la satisfaction des besoins physiologiques
des individus et une vie en relative bonne santé au quotidien. On parle de transitions alimentaires et
nutritionnelles pour caractériser les évolutions les plus marquées comme le passage de la chasse à la cueillette
à l’ère de l’agriculture et de l’élevage, ou celui d’une période de famines récurrentes à une période de plus
grande prospérité alimentaire comme celle qui a accompagné l’industrialisation des pays du Nord.
Les sociétés industrialisées sont globalement confrontées aujourd’hui à un dé croissant de déséquilibre
entre la relative abondance des disponibilités alimentaires d’un côté et la baisse considérable des besoins
énergétiques d’individus au mode de vie largement sédentaire. Il en résulte une montée de l’obésité et des
maladies chroniques liées à l’alimentation comme le diabète et les maladies cardio-vasculaires. Ici la transition
en cours est celle de la phase «des maladies dégénératives» à celle d’un «vieillissement en relative bonne
santé» reposant sur un autre mode de vie et notamment une alimentation rééquilibrée.
Cela pourrait n’être qu’une préoccupation de pays riches confrontés à une incroyable diversité et quantité de
biens alimentaires mais les enquêtes menées dans les pays en développement nous apprennent que l’obésité
et les maladies chroniques liées à l’alimentation y gagnent du terrain. Ceux-ci amorcent ainsi rapidement une
transition de la phase de «résorption des famines» dont tous ne sont pas encore totalement sortis, vers la phase
des «maladies dégénératives» où nous nous trouvons nous –mêmes. L’enjeu est que tous puissent passer le
plus rapidement possible à la phase suivante de rééquilibrage de l’alimentation et des modes de vie.
Transition et pays en développement
Un certain nombre de pays émergents et de pays en développement qui s’affranchissent progressivement
des problèmes d’insécurité alimentaire se trouvent de plus en plus souvent confrontés, comme les pays
industrialisés, aux maladies chroniques liées à l’alimentation. Associée à des changements majeurs dans
les systèmes alimentaires, et notamment à l’industrialisation de l’alimentation, cette transition s’y effectue
cependant de manière plus rapide par suite d’une urbanisation soutenue et de la mondialisation des échanges.
Les villes sont en effet les premières soumises à ces changements, du fait de leur exposition aux importations
massives de produits alimentaires manufacturés, à la publicité et au marketing actifs des groupes agro-
alimentaires et à des changements importants des modes de vie. Sédentarisation et diminution de l’activité
physique au quotidien (emplois et loisirs), alimentation riche en énergie, en graisses et en sucres libres,
apparition de l’alimentation rapide, des boissons gazeuses et/ou alcoolisées : tous ces facteurs, avec le tabac
et le stress des villes, contribuent à la plus grande fréquence de maladies chroniques telles que le diabète,
les maladies cardio ou cérébro-vasculaires et certains cancers, ainsi qu’au surpoids et à l’obésité qui en
sont souvent les marqueurs précoces. La mortalité par maladies chroniques est ainsi en train de surpasser
largement la mortalité par maladies infectieuses et celle liée aux maladies de carences dans certaines sociétés
en développement, malgré une résistance certaine de la mortalité maternelle encore trop élevée dans la plupart
de ces pays. Ce phénomène touche d’abord les plus riches mais au fur et à mesure que la transition avance, les
milieux intermédiaires et les plus pauvres sont touchés aussi. Ces sociétés sont ainsi confrontées, de manière
paradoxale, à des problèmes de malnutrition par carence comme par « surcharge » au sein parfois des mêmes
catégories sociales. Cette situation nécessite des solutions originales pour des pays qui ne disposent pas
encore des ressources abondantes des pays industrialisés.
Transitions au Maghreb, en Afrique de l’Ouest, en Europe et en France
L’IRD étudie depuis plusieurs années ces situations paradoxales. Les questionnements sont multiples : stade
réel d’avancée du phénomène et son extension selon les pays, conséquences individuelles et collectives,
quels sont les changements globaux — dynamique de l’urbanisation, modications structurelles des marchés,

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apports technologiques, etc. — et sociétaux (revenus, éducations, attitudes des différents types d’acteurs) qui
génèrent ou accompagnent les évolutions mesurées dans les modes de vie (qualité des régimes alimentaires,
activité physique et sédentarité), quels sont les groupes sociaux les plus à risque, etc.
Les recherches sur ce thème sont menées principalement en Afrique du Nord, à la demande des pays
partenaires (Tunisie, Algérie, Maroc), ainsi qu’en Europe et en France, an d’observer des situations très
différentes de transition, mais également en Afrique de l’Ouest, en milieux urbains, en association avec
d’autres programmes relevant plutôt de la sécurité alimentaire dans ces mêmes milieux, compte tenu de la
présence des deux thématiques au même endroit.
TransiTion nuTriTionnelle au maghreb
2 grands programmes sont menés par l’IRD en Tunisie et au Maroc :
• Le programme Tahina : « Transition épidémiologique et impact sur la santé en Afrique du Nord »
• Le programme Obe-Maghreb : « Comprendre la transition nutritionnelle au Maghreb pour contribuer à la
prévention de l’obésité et des maladies non transmissibles associées »
Le programme Tahina
Ce programme réunit des chercheurs (épidémiologistes, spécialistes de la nutrition, économistes, sociologues
et anthropologues) de l’IRD, de l’Institut National de Santé Publique (Tunisie), de l’Institut National de Santé
Publique (Algérie), de l’Institut de Médecine Tropicale d’Anvers (Belgique), de l’Institut Agronomique
Méditerranéen de Montpellier et de l’Institut National de Nutrition et de Technologie Appliquée (Tunisie).
Le développement économique et social des quarante dernières années a donné lieu à une amélioration
des conditions d’habitat (logement, eau potable, assainissement...) et de l’infrastructure sanitaire, à une
généralisation de la vaccination et de l’accès aux services de santé, permettant ainsi un recul considérable des
maladies transmissibles.
La combinaison de ces facteurs se traduit par un vieillissement remarquable de la population, devenue ainsi
plus exposée au risque des maladies dégénératives. Elle donne également lieu à un changement dans les
modes de vie, à une expansion des facteurs de risque : suralimentation, sédentarité, stress, tabagisme avec
leur cortège d’hypertension, d’hypercholestérolémie, d’obésité et de diabète. C’est ce que l’on appelle la
transition épidémiologique au sens large, dont la transition nutritionnelle représente un aspect particulier.
À travers le projet Tahina, les équipes de recherche se penchent sur la question cruciale de cette transition
épidémiologique, an de mieux la cerner, de spécier ses déterminants et enn de fournir les éléments
nécessaires pour évaluer son impact sur les systèmes de santé.
Grand Tunis : impact de la grande distribution sur les habitants
Un phénomène récent mais néanmoins rapide est celui de la montée en puissance des supermarchés dans le
monde en développement. Jusqu’à présent, de nombreux travaux s’étaient focalisés sur les effets en amont
du développement de la grande distribution, mais très peu, en revanche, sur l’impact qu’elle peut avoir sur
les consommateurs. Jusqu’à récemment, une seule étude a cherché à identier les effets de la diffusion des
supermarchés sur les consommateurs en Afrique. A ce stade, on connaissait donc peu le développement de
la grande distribution et son retentissement sur le comportement d’achats et de consommation alimentaires
dans les pays du Sud. Par ailleurs, l’offre des supermarchés et la publicité sont suspectés de faciliter la
diffusion de certains aliments industriels tels les sodas, les produits de conserie ou encore les snacks, dont
la consommation excessive peut représenter un risque majeur pour la santé. Cependant, il n’existait pas
d’évidences systématiques dans la littérature.

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140 grandes surfaces dont 2 hypermarchés
Les objectifs de ce projet étaient, d’une part, de quantier la fréquentation de la grande distribution et d’étudier
les facteurs associés, d’identier les prols socio-économiques des consommateurs, et de connaître leurs
perceptions et les facteurs qui les déterminent ; et, d’autre part, d’étudier quels étaient les effets de la grande
distribution sur la qualité de l’alimentation.
Cette étude 1 a été réalisée en Tunisie, qui gure parmi les pays récemment touchés par la modernisation et
la montée rapide des grandes surfaces. La zone d’étude était la partie du pays la plus développée et la plus
urbanisée, à savoir le Grand Tunis où les grandes surfaces sont majoritairement implantées ; on en compte
actuellement 140 dont deux hypermarchés.
724 ménages interrogés entre 25 et 70 ans
La population cible était les 25-70 ans habitant le Grand Tunis. Les 724 sujets interrogés ont été sélectionnés
par une méthode d’échantillonnage aléatoire en grappes à 3 niveaux. Les habitudes d’approvisionnement ont
été étudiées à partir d’un questionnaire quantitatif spéciquement développé, à partir d’entretiens qualitatifs
menés en face-à-face ou avec des groupes focalisés. Les données socio-économiques ont été collectées
au niveau individuel et du ménage. La qualité alimentaire à été mesurée avec un indice composite orienté
vers le risque de maladies chroniques : le DQII (Diet Quality Index-International) développé à partir d’un
questionnaire de fréquence alimentaire spécique à la Tunisie. Une double analyse a été effectuée par l’étude
de la fréquentation de la grande distribution et par l’étude de la relation entre qualité de l’alimentation et
fréquentation de la grande distribution, ajustée sur les facteurs socio-économiques.
60% fréquentent la grande distribution
Au total, 60% des ménages fréquentent la grande distribution (mais seulement 4,5% de façon exclusive).
La moitié (51%) fréquente les supermarchés et un peu plus d’un quart (27%) les hypermarchés. La grande
distribution attire plutôt les petits ménages, les urbains, les gens plus éduqués, ceux ayant un revenu xe
ou élevé, ceux ayant un accès facile ou encore possédant une carte de crédit. Des associations similaires
mais plus fortes ont été trouvées chez ceux qui fréquentent la grande distribution en premier lieu (20% des
sujets). Ce sont d’ailleurs ces mêmes consommateurs qui bénécient d’une légère amélioration de la qualité
de leur alimentation. Mais l’approvisionnement s’effectue toujours largement auprès des épiciers de quartier
(94%) malgré un choix et un rapport qualité- prix jugé inférieur. Les grandes surfaces sont associées à ‘prix
intéressants’ et ‘choix’, ainsi qu’à ‘loisir’ pour les hypermarchés. Les motivations aussi diffèrent suivant les
caractéristiques socio-économiques (e.g. ‘crédit’ est quatre fois plus cité parmi les ménages les plus pauvres
vs. les plus riches).
Ces résultats montrent que malgré la présence ancienne des supermarchés à Tunis, la grande distribution n’est
pas encore généralisée à toute la population. On ne peut donc pas encore conclure que ses transformations
modient la consommation alimentaire des habitants du Grand Tunis. Cependant, parmi ceux qui la fréquentent
régulièrement, on peut constater une légère amélioration de la qualité alimentaire.
Dans le contexte de la transition nutritionnelle, ces résultats originaux sont d’intérêt pour d’éventuelles
interventions nutritionnelles impliquant les circuits de distribution alimentaire.
Mode de vie et santé de l’adolescent en Tunisie
Cette étude qui a fait l’objet d’une thèse concerne la situation épidémiologique des adolescents tunisiens dans
le contexte de transition économique rapide de ce pays, avec des différences notables selon les régions. Les
adolescents, en recherche de modèles, constituent une catégorie particulièrement exposée aux risques liés à
une sédentarisation et une occidentalisation rapide des modes de vie.
Au travers d’enquêtes transversales réalisées chez des scolaires (15-19 ans) d’une région proche de la capitale,
puis sur des échantillons représentatifs de portée nationale, d’adolescents scolarisés ou non, on a pu évaluer
leur état nutritionnel et de santé et les principaux facteurs associés, notamment leur apport alimentaire et

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leur activité physique. La prévalence nationale de maigreur, surcharge pondérale et obésité franche était
respectivement de 8,1%, 17,4% et 4,1% chez les garçons, et de 1,3%, 20,7% et 4,4% chez les lles; l’obésité
abdominale était largement répandue également. La maigreur est essentiellement un problème du monde
rural ; la prévalence de la surcharge pondérale est surtout observée en ville pour les garçons. Par contre, la
surcharge pondérale se retrouve à niveau égal en rural comme en ville pour les lles. De fortes différences
régionales subsistent pour la surcharge pondérale, largement associées à des facteurs socio-économiques et
de modes de vie chez les garçons.
La plus grande sédentarité, et des apports énergétiques élevés sont en cause chez les lles, associés à des
facteurs probablement de nature culturelle et éducative. L’analyse multifactorielle de la structure alimentaire
a fait ressortir un axe principal de changement alimentaire allant du plus traditionnel au plus ‘moderne’ (lié à
un mode de vie urbain et à un meilleur niveau économique) avec une consommation plus fréquente de pain
blanc, produits laitiers, sucres, graisses ajoutées et fruits au détriment des huiles, céréales, légumineuses et
légumes frais. Si ce changement de structure est clairement associé à la surcharge pondérale, surtout chez
les garçons, il est également associé à une moindre prévalence de préhypertension chez les lles, sans doute
en relation avec un plus grand apport en produits laitiers. Les adolescents tunisiens par ailleurs partagent un
certain nombre de caractéristiques avec leurs homologues des pays industrialisés, avec cependant nettement
moins de problèmes de tabac, alcool et drogue pour le moment. Des programmes d’éducation pour la santé
plus spéciques s’avèrent nécessaires, aussi bien auprès des adolescents scolarisés que non scolarisés, an
de promouvoir de meilleures habitudes alimentaires et une activité physique plus régulière, compte tenu des
conséquences de l’obésité par la suite à l’âge adulte, dans un contexte de plus en plus obésogène.
Le programme Obe-Maghreb
Ce programme a été mis en place en 2006 pour mieux comprendre la transition nutritionnelle en cours au
Maghreb et contribuer ainsi à la prévention de l’obésité et des maladies non transmissibles associées (maladies
cardiovasculaires, cancers, diabète, hypertension, etc.). Les équipes sont constituées :
– au Sud par l’Université Ibn Tofaïl de Kenitra au Maroc et l’Institut National de Nutrition en Tunisie ;
– au Nord par l’IRD et l’Université de Nottingham en Angleterre.
Dans les pays du Maghreb l’obésité et les maladies non transmissibles associées progressent rapidement. Cette
progression est liée à la transition nutritionnelle (modications de l’alimentation et de l’activité physique) et à
des changements techniques et sociétaux profonds. Les sociétés et les systèmes de santé de ces pays sont peu
préparés à cette évolution dont les conséquences sanitaires et économiques sont énormes. Dans un contexte
de ressources limitées, la priorité a été donnée au niveau international à la prévention.
L’étude de la « double charge de malnutritions »
La rapidité et l’ampleur du phénomène de transition se traduisent par la coexistence des deux types de
malnutritions (par carence et par excès) dans les pays à revenu faible ou intermédiaire.
Par cette étude, la coexistence des problèmes de sous- et de sur-nutrition est abordée par l’étude de la double
charge des malnutritions au niveau des familles et des individus au moyen d’une grande enquête auprès
des ménages. Elle vise à estimer des indicateurs de santé (prévalence de malnutrition par carence et par
excès, prévalence de maladies chroniques liées à l’alimentation), mise en évidence des facteurs de risque
(alimentation, activité/sédentarité, mode de vie, psychosociologie, socio-économie), ainsi que le risque de
double charge de malnutrition individuelle (risque d’une carence en micronutriments en cas d’obésité et vice-
versa). Sont mesurés la consommation alimentaire, l’activité physique et la sédentarité, l’anthropométrie et la
composition corporelle, les facteurs psychosociologiques (attitudes, connaissance, etc.), la tension artérielle
et par dosages sur prélèvement de sang, les marqueurs du statut en micronutriments, de l’inammation et des
maladies chroniques (statut lipidique, glycémie).

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Des outils de recherche novateurs
La méthode d’analyse multicritères MCM (Multicriteria mapping methodology) est utilisée pour recueillir
des données quantitatives et qualitatives sur des options d’actions à l’aide d’entretiens assistés par ordinateur
et à l’aide du logiciel MC Mapper. Cette méthode a été spécialement développée pour aborder des problèmes
complexes et controversés pour lesquels les analyses techniques ou économiques habituelles, telles que les
études coût-efcacité, s’avèrent inadaptées ou insufsantes, ce qui est précisément le cas de la prévention de
l’obésité. MCM a été utilisée récemment par les équipes Nord du projet dans le cadre du programme européen
PorGrow pour évaluer les options d’action possibles pour prévenir la montée de l’obésité en Europe, mais
c’est la première fois qu’elle est mise en œuvre dans les pays du Sud.
TransiTion nuTriTionnelle en afrique subsaharienne
Une étude chez les femmes en zone urbaine
Ce programme de l’IRD a débuté en 2003 au Sénégal par une étude sur la prévalence de l’obésité et ses
déterminants chez les femmes en zone urbaine. Il s’agit d’une étude transversale, par passage à domicile,
menée par une enquêtrice utilisant un questionnaire. Elle a été réalisée sur un échantillon représentatif de
femmes vivant en milieu urbain. La population cible de cette étude est constituée de femmes âgées de 20
à 50 ans, non enceintes (du fait des mesures anthropométriques, les femmes enceintes ont été exclues de
l’enquête), vivant dans le quartier de Pikine ancien, (ville de Pikine, banlieue de Dakar).
Ce quartier a été choisi parce qu’il représente un quartier diversié sur le plan socioéconomique. De plus,
nous disposions de données de prévalence d’obésité chez les femmes provenant d’une étude précédente
conduite par les chercheurs de l’IRD en 1996.
Le travail de terrain a été mené entre avril et juin 2003. Le questionnaire portait sur différents thèmes:
informations socio démographiques; perception de la corpulence, satisfaction corporelle et opinions
sur l’alimentation; état sanitaire et maladies non transmissibles (MNT); activité physique; pratiques
d’approvisionnement du ménage et comportements alimentaires; fréquence de consommation de certains
aliments; connaissances à propos des bénéces d’un régime alimentaire sain; croyances autour des causes de
certaines MNT et mesures anthropométriques. Deux articles ont été publiés, le premier 2 sur la perception
de la corpulence et la satisfaction corporelle mettant en avant une préférence au surpoids, mais pas jusqu’à
des tailles corporelles d’obèses; et le deuxième 3 concernant les connaissances des femmes à propos des
bénéces d’un régime alimentaire sain et des croyances autour des causes de certaines MNT montrant que
leurs connaissances de l’effet protecteur des fruits et légumes était assez insufsante.
Depuis, des études similaires ont été menées au Gabon ou en Tunisie, permettant de mettre en évidence les
similitudes ou différences d’attitudes des femmes dans ces différents pays à cet égard.
TransiTion nuTriTionnelle en europe
L’obésité, une menace pour la santé publique
L’obésité constitue une menace grandissante pour la santé publique en Europe ; la France est classée 10ème
sur 21 pays européens pour la prévalence de l’obésité infantile, avec de 15 à 25% d’enfants en surpoids
ou obèses. Les catégories socioprofessionnelles basses sont les plus touchées. Face aux inquiétudes qui
se manifestent au sujet de l’augmentation de l’obésité chez les enfants, la France et l’Union Européenne
rééchissent à diverses mesures de santé publique pour essayer de la limiter. Mieux contrôler le marketing
des aliments et des boissons dirigé vers les enfants est une des mesures préconisée.
Une enquête PolMark, nancée par l’Union Européenne, a été menée dans 11 pays européens. L’objectif
général est d’améliorer la compréhension de ce qui inuence les choix alimentaires des enfants, de contribuer