Approcheéducationnelle des patients à risque cardiovasculaire

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perspective
Approche éducationnelle des patients
à risque cardiovasculaire
En médecine ambulatoire, la prise en charge à long terme des
facteurs de risque cardiovasculaire est essentielle pour prévenir une récidive de maladies cardiovasculaires. Les études
récentes montrent un bénéfice additionnel de débuter la prévention cardiovasculaire à l’hôpital. Initier la médication prouvée efficace telle que l’aspirine ou les statines, et les conseils
sur le style de vie, durant le séjour hospitalier, permet d’améliorer le pronostic des patients, pour autant que la prise en
charge soit poursuivie en ambulatoire. L’hospitalisation comme situation aiguë peut conduire le patient à se remettre en
question et à modifier ses comportements. Elle constitue une
opportunité éducative. La continuité des soins entre la médecine hospitalière et la médecine ambulatoire aide le patient
dans la prise en charge de sa maladie à long terme.
Rev Med Suisse 2008 ; 4 : 657-60
R. Auer
D. Morin
R. Darioli
J. Cornuz
N. Rodondi
Drs Reto Auer et Nicolas Rodondi
Diane Morin
Prs Roger Darioli et Jacques Cornuz
Consultation de prévention
cardiovasculaire et
Consultation des lipides
PMU et Service de médecine interne
CHUV, 1011 Lausanne
Educational approach to patients with
cardiovascular risk factors
In the outpatient setting, the long-term management of cardiovascular risk factors is
essential to prevent recurrent cardiovascular
disease. Recent studies have shown an additional benefit of beginning cardiovascular secondary prevention during the hospital stay.
Early, in-hospital initiation of proven beneficial medications, such as aspirin or blood
lipid lowering drugs and therapeutic lifestyle
change counseling, improves patients’ longterm outcome, as long as there is continuity
of care in the outpatient setting. A recent hospitalization may be a teachable moment, when
patients are more likely to modify their health
behaviors. The continuity of care between inhospital medicine and the outpatient setting
helps patients in the long-term management
of their cardiovascular disease.
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INTRODUCTION
La littérature nous apprend que la prise en charge simultanée
des facteurs de risque cardiovasculaire (FRCV) est efficace.1
Après un infarctus, chaque patient devrait bénéficier d’un traitement médicamenteux comprenant un antiagrégant, un
bêtabloquant, une statine, voire un inhibiteur de l’enzyme de
conversion.2,3 De plus, de nombreuses études ont pu montrer
que des conseils sur l’arrêt du tabac et l’éducation pour la
prévention cardiovasculaire initiés à l’hôpital permettent des
changements substantiels du pronostic des patients.4,5 Si les programmes de
réadaptation cardiovasculaire après une hospitalisation sont efficaces, notamment sur la base de revues systématiques d’essais cliniques randomisés,6 et que
le suivi à long terme des patients par les médecins traitants est primordial, il
existe désormais une littérature pour soutenir un bénéfice additionnel important
de débuter la prévention cardiovasculaire à l’hôpital.7-9
Le but de cet article est de montrer le rôle de l’éducation du patient présentant
une maladie cardiovasculaire ou des multiples FRCV et le rôle des interventions
précoces délivrées aux patients hospitalisés pour un événement cardiovasculaire
aigu.
VIGNETTE CLINIQUE
Monsieur M. est un patient de 55 ans, d’origine étrangère, vivant en Suisse
depuis vingt ans. Il est hospitalisé pour prise en charge d’un infarctus inféroseptal sur maladie bitronculaire qui a nécessité une dilatation et un stent sur
l’artère circonflexe. Son taux de LDL-cholestérol est à 3,6 mmol/l, et il est mis sous
un traitement d’atorvastatine 20 mg. Une hyperglycémie provoquée (HPGO),
réalisée durant l’hospitalisation, laisse suspecter une intolérance au glucose,
dont une confirmation est prévue à trois mois de l’événement aigu. Il présente un tabagisme actif à 45 UPA au stade d’indétermination, une consommation
d’alcool à risque estimée à cinq unités/jour et il prend un traitement antihy-
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pertenseur de lisinopril depuis plusieurs années. Il fait
en moyenne vingt minutes de promenade avec son chien
par jour. Il ne comprend pas les raisons de la survenue
de cet événement, car il faisait des examens de dépistage régulièrement et prenait rigoureusement les médicaments prescrits. Il connaît par cœur le résultat de ses
anciens examens de laboratoire de dépistage. Il refuse
toute modification de son comportement de santé, notamment de sa consommation de tabac, ne voyant pas
comment il pourrait influencer l’évolution de sa maladie.
BÉNÉFICES DE LA PRÉVENTION
CARDIOVASCULAIRE SECONDAIRE
INTRAHOSPITALIÈRE
La qualité de la prévention secondaire chez les patients avec des maladies cardiovasculaires est probablement loin d’être optimale. Ainsi, les données de Medicare
aux Etats-Unis montrent qu’à la sortie d’une hospitalisation pour un infarctus, 85% des patients sont sous aspirine,
72% sous bêtabloquants, 71% sous inhibiteurs de l’enzyme
de conversion et seulement 40% sous un traitement hypolipémiant, bien que ces taux se soient améliorés ces dernières années.10 Par ailleurs, seulement 40% des patients
fumeurs bénéficient de conseils pour l’arrêt du tabac. Les
données suisses montrent des taux similaires pour les patients avec une maladie coronarienne traités en ambulatoire.11 Il y a une sous-utilisation des traitements dont l’efficacité a été prouvée en prévention secondaire.
Les statines, les bêtabloquants et l’aspirine ont montré
un effet majeur sur la mortalité et les récidives après un
infarctus du myocarde.12-14 De nombreuses études, dont
une effectuée en Suisse, suggèrent que l’initiation systématique des statines à l’hôpital est efficace pour la prise
en charge des dyslipidémies à long terme.15
Aux Etats-Unis, notamment sous la pression des organismes de financement rémunérant les hôpitaux selon le
pourcentage de patients bénéficiant de médicaments prouvés efficaces en postinfarctus, de nombreuses initiatives
ont vu le jour pour tenter d’améliorer la prise en charge des
patients hospitalisés.16 Afin que chaque patient reçoive
d’office l’ensemble des médicaments prouvés efficaces, un
réseau d’hôpitaux dans le Montana (Etats-Unis) a pu montrer un bénéfice sur la mortalité à une année en utilisant
un simple système de liste de rappel remplie par le personnel soignant avant la sortie du patient, afin de contrôler que chaque patient bénéficie des médicaments efficaces.17 Une autre étude d’implémentation de la prévention cardiovasculaire à l’hôpital, impliquant l’ensemble du
personnel intrahospitalier, intégrant l’éducation du patient
et la prescription des médicaments efficaces après un infarctus du myocarde, a montré une réduction de 40 à 50%
des récidives d’infarctus, des réhospitalisations et de la mortalité totale.7
FONDEMENT DE L’APPROCHE ÉDUCATIVE
L’éducation thérapeutique vise à rendre le patient «acteur» dans la trajectoire de sa maladie chronique pour lui
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permettre un changement de style de vie intégré au quotidien.18 Elle nécessite la compréhension de sa maladie et
un suivi médical sous forme d’un partenariat entre le médecin et son patient, où le médecin sert de guide plutôt
que de directeur.19 L’utilisation de techniques motivationnelles pour l’éducation thérapeutique semble efficace dans
la prise en charge de pathologies cardiovasculaires.20
L'éducation du patient est définie comme un processus
par étapes, intégré dans la démarche de soins, comprenant
un ensemble d'activités organisées de sensibilisation, d'information, d'apprentissage et d'aide psychologique et sociale.21 Cet ensemble d’activités concerne la maladie, les
traitements, les soins, l'organisation et les procédures hospitalières ainsi que les comportements de santé et ceux
liés à la maladie. L’éducation est destinée à aider le patient (et sa famille) à comprendre la maladie et les traitements et à collaborer aux soins. Elle vise aussi à prendre
en charge l’état de santé du patient, et favoriser un retour
aux activités normales.
L’hospitalisation devrait être considérée comme un teachable moment, c'est-à-dire une opportunité éducative. Elle représente une situation qui peut conduire la personne à se
remettre en question et la motiver à modifier son comportement.22 Les interventions en lien avec la cessation tabagique offrent un excellent exemple pour supporter cette
opportunité de sensibilisation, notamment après un événement cardiovasculaire aigu. La survenue d’une opportunité éducative repose sur un modèle conceptuel suggérant
l’importance d’un événement déstabilisant pour motiver
la personne à changer de comportement. Ainsi, des événements augmentant la vulnérabilité, provoquant des réponses émotionnelles fortes, redéfinissant le rôle social ou
les convictions des patients peuvent générer une situation
de dialogue privilégié.
Si nous transposons ce concept aux événements cardiovasculaires aigus, l’hospitalisation peut constituer une
expérience favorisant l’émergence de conflits intrapsychiques. Elle permet la remise en question des comportements de santé, avec pour conséquence, une redéfinition
des normes de santé et du style de vie.
Repérer l’opportunité éducative est donc un élément
essentiel. Le développement des interventions doit cependant impérativement tenir compte des besoins et de la
réalité du patient en phase aiguë et de sa famille.23 Comprendre comment la personne considère sa situation, se
représente ses problèmes de santé et son traitement est
important pour construire une intervention interactive où
les messages préventifs ont plus de chance de trouver
écho. Permettre au patient de témoigner sur la manière
dont il insère l’événement dans son existence lui donne
du temps pour construire sa propre histoire et lui donner
sens. Mettre en parole son vécu lui permet d’entrevoir des
possibilités pour dépasser l’état actuel.
CONSULTATION DE PRÉVENTION
CARDIOVASCULAIRE AU CHUV
L’apport d’une équipe pluridisciplinaire, comprenant une
infirmière formée en éducation thérapeutique et des médecins en collaboration avec les médecins praticiens, est
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à même de combler une lacune dans la prise en charge
des FRCV à l’hôpital et d’augmenter ainsi l’efficacité de la
prévention secondaire.
Notre projet de développement d’une consultation de
prévention cardiovasculaire est le fruit d’une collaboration
entre la Policlinique médicale universitaire, le Département
de médecine, l’Institut universitaire de médecine sociale
et préventive, la Direction des soins aux Hospices et les
services spécialisés qui s’occupent des patients avec maladie cardiovasculaire ou avec des FRCV. Le développement s’est fait avec le soutien du pôle CardioMet (Centre
des maladies cardiovasculaires et métaboliques). Le but
principal de la consultation est une amélioration de la prévention secondaire des pathologies cardiovasculaires et la
mise à disposition d’une meilleure éducation thérapeutique pour les patients souffrant de ces maladies. Nous avons
aussi inclus dans le comité de pilotage des représentants
des médecins praticiens, pour être sûr que notre consultation réponde à leurs attentes et permette que nos conseils soient adaptés à la poursuite de leur prise en charge
ambulatoire des patients.
La consultation par l’infirmière dure une à deux heures,
puis le médecin évalue la prise en charge médicamenteuse
et répond aux possibles questions spécifiques des médecins hospitaliers. Ceux-ci ainsi que le médecin traitant reçoivent un rapport écrit.
L’approche éducative comporte un temps de sensibilisation, d’information et de soutien dans un climat de confiance et d’interactivité, répondant aux principes de l’éducation
du patient.21 Le tableau 1 présente les objectifs de l’intervention éducative.
connaissances de 85 patients ayant bénéficié de la consultation de prévention cardiovasculaire en 2007 (figure 1). La
majorité des patients (90%) considèrent la durée et la quantité d’informations reçues adéquates et utiles. En particulier, les participants estiment que la consultation leur a permis d’acquérir de nouvelles connaissances et de consolider les leurs. 85% des patients estiment que la consultation
est un moment propice pour remettre en question leurs
habitudes de vie.
Interrogés par le biais d’un questionnaire de satisfaction, 50 médecins praticiens (taux de réponse de 64%) ont
jugé les informations données aux patients de bonne qualité et utiles à la poursuite du travail éducatif au cabinet,
sur la base du rapport envoyé aux médecins praticiens.
Connaissances apportées
par l’intervention éducative
«L’intervention vous a-t-elle apporté des connaissances sur (…) ?»
Les FRCV
L’activité physique
et la santé
L’alimentation
Vos médicaments
L’athérosclérose
0%
ÉVALUATION DE LA SATISFACTION DES
PATIENTS ET DES MÉDECINS PRATICIENS
Par le biais d’un questionnaire, nous avons mesuré le
niveau de satisfaction générale, ainsi que l’acquisition de
Tableau 1. Objectifs de l’intervention éducative
1. Mener un entretien de type récit en tenant compte de la singularité du patient, pour qu’il puisse repartir avec des réponses
et des informations en lien avec ses préoccupations du moment
2. Permettre au patient d’utiliser ses propres mots et de décliner sa propre version des faits, ce qui l’aidera à donner un sens
à l’événement actuel
3. Eclairer le patient sur son état de santé, pour qu’il puisse
comprendre l’origine de sa maladie et connaître ses FRCV
4. Identifier avec le patient les différents comportements à
modifier pour améliorer le contrôle de ses FRCV
5. Apprendre au patient la conduite à tenir en cas de nouvel
événement cardiovasculaire
6. Soutenir le patient dans ses initiatives personnelles pour le
maintien de sa santé
7. Fournir au médecin traitant un résumé de l’intervention et
des propositions de traitements, afin que le patient bénéficie
d’une continuité de soins entre l’hospitalisation et la prise en
charge ambulatoire
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20%
Pas d’avis
40%
60%
Non
80%
100%
Oui
Figure 1. Questionnaire de satisfaction auprès des
patients
CONSTATS ET ANALYSE DE LA VIGNETTE
CLINIQUE DE MONSIEUR M.
L’entretien permet de mieux connaître le patient à travers ses croyances, ses attitudes et ses représentations.
Il vise aussi à identifier ses besoins éducatifs. Dans ce
cas particulier, l’objectif éducatif est de l’aider à s’investir dans les différentes mesures thérapeutiques nécessaires au contrôle de sa maladie.
Pour son tabagisme, il ne désire pas arrêter. Il doute
du discours incriminant le tabac comme facteur de risque cardiovasculaire. Il pense que les autorités exagèrent les statistiques sur les méfaits du tabac pour leur
permettre d’augmenter la taxation des cigarettes. Réfléchir sur ses habitudes alimentaires va à l’encontre de
sa représentation de la nourriture, qui reste pour lui un
plaisir, une récompense après une dure journée de travail. Toutefois, il se dit prêt à diminuer sa consommation d’alcool, car il attribue l’événement à une soirée
«trop arrosée». En ce qui concerne l’activité physique,
il ne croit pas au gain sur la santé d’une activité phy-
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sique régulière. A son avis, seul le sport de haute intensité est bénéfique pour la santé. Il ne comprend pas par
quel mécanisme le simple fait de marcher plus rapidement et plus longtemps peut influencer sa santé. Il désire toutefois maintenir ses vingt minutes de marche
quotidienne avec son chien. Quant aux représentations
de la maladie, il ne comprend pas pourquoi il a souffert
de cet événement coronarien, étant donné qu’il s’est
toujours soumis à des examens de dépistage. Il ne fait
pas le lien entre ses FRCV, notamment son tabagisme,
et le développement de l’athérosclérose. Il considère
les causes de la maladie comme extérieures à lui et
donc hors de son contrôle.
La transmission de ces informations au médecin traitant permettra de continuer le travail éducatif en tenant
compte de la réalité et des représentations du patient.
terme des maladies chroniques, telles les maladies cardiovasculaires. Une continuité de soins entre la prévention
initiée en milieu hospitalier et la médecine ambulatoire
permet d’augmenter les chances de succès du patient dans
la gestion et le contrôle de sa maladie.
Remerciements
La consultation de prévention cardiovasculaire du CHUV est soutenue par le pôle CardioMet (Centre des maladies cardiovasculaires et
métaboliques), des Hospices-CHUV.
Implications pratiques
> Un événement de santé aigu peut déclencher une opportunité
éducative pouvant motiver la personne à modifier ses comportements à risque
> Débuter la prévention cardiovasculaire à l’hôpital peut être bé-
CONCLUSION
L’hospitalisation faisant suite à un événement de santé
aigu peut déclencher une opportunité éducative pouvant
motiver la personne à modifier ses comportements à risque. L’intervention éducative centrée sur et avec le patient
à l’hôpital, en plus de la prise en charge classique, peut
jouer un rôle important dans la prise en charge à long
néfique pour le contrôle à long terme des facteurs de risque
cardiovasculaire
> Une continuité de soins entre la prévention initiée en milieu
hospitalier et la médecine ambulatoire permet d’augmenter
les chances de succès du patient dans la gestion et le contrôle
de sa maladie
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* à lire
** à lire absolument
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