Méthodologie et place des échelles de douleurs dans l`évaluation

ANNALES VASCULAIRE S
Phlé bol o g ie
Miseaupoint
52
Méthodologie etplacedeséchellesdedouleurs
dansl’évaluation desdésordresveineux.
Methodologyandthe role of pain scalesin the assessment
of venous disorders.
Allaert F.A.
Chaired’Évaluation desAllégationsdeSanté, Ceren ESC & DIM, CHRU, 21000 Dijon,France.
Accepté le 11 février 2010
Résumé
La douleur oulasensation de lourdeurs douloureuses
constituentle motif principaldeconsultation des
patients présentantdes troublesveineux.
L’évaluation de la douleur peut êtreréalisée de manière
simple etrapide pardeséchellesetdesquestionnaires
validéspermettantde quantifier son intensité et son
retentissementphysiqueset social.
Parmi cesoutilslesplus utilisés sontleséchelles
visuellesanalogiques,leséchellesnumériques,les
échellesverbales simplesetlesquestionnairesde
douleur comme le « McGill Pain Questionnaire ».
Cetarticle rappelle lescaractéristiquesdecesoutilset
analyse leur intérêtauregard desdifférents scoresde
sévérité etde qualitédevie quiapparaissenten grand
nombreactuellement.
Cetteanalyse montre qu’aux stadesprécocesde
l’évolution de lamaladie,leséchellesd’évaluation de
l’intensitéde la douleur et/oulesquestionnaires
d’évaluation de la douleur gardent un intérêtmajeur tant
pour le suivide laprise en charge despatients en
pratique quotidienne que pour lesessais thérapeutiques
visantàévaluerl’effetdes traitements veinotoniques.
Aux stadesplus avancés,leur intérêtreste encore
importanten raison de leur rapiditéderéalisation etde
leur reproductibilité maisles scorescomposites
permettent sansdoutede mieux appréhenderle
retentissementde lamaladie veineusedans saglobalité.
Mots-clés:douleur,maladie veineuse,évaluation.
Summary
Pain orasensation of painful heaviness is the main
presenting symptom in patients withvenous disease.
Itcanbesimplyandrapidlyassessedby using validated
scalesandquestionnaires which quantify the pain and
its physicalandsocialrepercussions.
The most widely used arevisualanaloguescales,
numericalscales,simple verbalscales, and
questionnaires suchas the McGill Pain Questionnaire.
The main featuresof eacharediscussedtogether
withtheirprosand cons,followedbya comparison
withthe currentprofusion of severity andquality-of-life
scores.
Thisanalysis shows thatatearlydiseasededicatedpain
rating scalesand/orquestionnairesremain avaluable
instrumentboth in the routine follow-up of individual
patients andtherapeutictrialsof venotonics.In more
advanced disease,theirreproducibility andrapidity of
useaccountfor theircontinuing usefulness, but
compositescoresprobablyprovideamoreaccurate
reflection of the overall impactof chronicvenous
disease.
Keywords:pain,venous disease,evaluation.
Introduction
La douleur est le premiermotif deconsultation en
médecine [1]etlesdésordresveineux ne fontpas
exception à cetterègle quelsquesoientlespays oùles
étudesontétéconduites[2,3,4,5,6].Selon ces travaux
épidémiologiques40%à65 % despatients présentent
desdouleurs lors de la consultation.
Phlébologie 2010,63,2,p. 52-57
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Méthodologie etplacedeséchellesdedouleurs
dansl’évaluation desdésordresveineux.
Contrairementà d’autres symptômesattribuésàla
maladie veineusetelsque lesjambes sansrepos,les
crampesnocturnesoulesparesthésiespour lesquelsles
avisdivergent,tous lesauteurs s’accordent sur
l’existenced’une expression cliniquedouloureusede la
maladie veineuse.
Audébut de lamaladie veineuse,la douleur associée ou
non àune sensation de lourdeur, constitued’ailleurs
souventle principal,voire le premier,symptôme qui
conduitlespatientes– etde plus en plus d’hommes[7]–
à consulter.
Comme dansbeaucoupd’autresmaladies, cettedouleur
est l’expression de l’installation d’anomalies
physiopathologiquesinduisant une souffrancetissulaire
etdesdésordresmétaboliquesdontl’existence est
détectée pardesnocicepteurs sous l’effetdestimuli
physico-chimiquesencore en voie d’exploration [8].
Toutedouleur survenantauniveaudesmembres
inférieurs ne sauraitêtreattribuée àl’installation de
désordresveineux.
Seulun entretien approfondiavecle patientet son
examen clinique et/ouéchographique permettrontde
retenir une étiologie veineuseàl’exclusion des très
nombreusesautrespossibilités.
Une foisétabli le caractère « veineux »de la douleur, ce
signe majeur desdésordresveineux, dumoinsàleur
début, doitêtre évaluéde lamanière laplus fiable etla
plus reproductible possible pour suivreson évolution
sous l’effetde laprise en charge dontbénéficie le
patient.
Différents outilsd’évaluation de la douleur dûment
validés sontdisponibles,tantaux finsdesessais
thérapeutiquesquedu suiviclinique individuel des
patients en pratiquecourante. Lesangiologuesetles
phlébologuesdoivent s’appropriercesoutilsen
connaissantleurs avantagesetleurs limitesquisont
présentésdanscetarticle. La placede l’évaluation de la
douleur parcesoutils seraégalementanalysée auregard
des scorescompositesdesévérité etde qualitédevie
qui, aussi intéressants soient-ils,ne doiventpaslafaire
négligerpour autant,notammentdanslesessais
thérapeutiques.
Définition etoutilsd’évaluation
de la douleur chronique
Définition de la douleur chronique
Une analysetrèscomplètede l’évaluation etdu suivide
la douleur chroniquechezl’adulte en médecine
ambulatoireaétéconduite etpubliée parl’Agence
Nationale d’Accréditation etd’Évaluation en Santé
(ANAES)àlaquelle asuccédé la HauteAutoritédeSanté
(HAS)[9].
De nombreux éléments dece paragraphe sontextraits de
cetterecommandation ou y fontdirectementouindirectement
référence. Cedocument,réalisé par un groupe d’experts,
anotammentreprisl’ensemble desdéfinitionsde la
douleur chroniqueafin d’en effectuer une synthèse
combinantcelle de l’InternationalAssociation for the
Studyof Pain (IASP)[10], de l’organisation Mondiale de la
Santé (OMS)[11]etcelle de l’AmericanSociety of
Anesthesiologists [12] : «Une douleur chronique est une
expériencesensorielle etémotionnelle désagréable,liée
àune lésion tissulaire existante oupotentielle,oudécrite
en termesévoquant une telle lésion,évoluantdepuisplus
de3à6moiset/ou susceptible d’affecterde façon
péjorative le comportementoule bien-êtredupatient,
attribuable àtoutecause non maligne. »
On noteraque, danscettedéfinition,lanotion d’une
évolution de la douleur sur 3 à6moisauminimumn’est
pasimpérative puisqu’il luisuffitd’êtresusceptible
d’affecterle comportementoule bien-êtredespatients
pour êtreconsidérée comme chronique. Dansle domaine
desdésordresveineux,il apparaît trèsimportantque les
patient(e)sinclus danslesessais thérapeutiques
éprouventdesdouleurs stablesou s’aggravantdepuisau
moinsplusieurs semaines,quireflètent un processus
physiopathologique installé etpeu susceptible d’une
amélioration spontanée aléatoire. Cetteamélioration
spontanée viendraiten effet réduired’autantles
différencespotentiellesentre lesproduits àl’étude
verumcontre placebo (oucontre produits deréférence)
etpourraitexpliquerleséchecsde nombreux essais
thérapeutiques sur lesveinotoniques.
Lesoutilsd’évaluation de la douleur
Plusieurs outilsvalidéspermettentd’évaluerl’intensité
de la douleur maiségalement sesautresdimensions
psychologiques,sociales, comportementalesetcognitives.
Sontconsidéréscomme validésdesoutilsde mesures
pour lesquelsontété publiésdes travaux attestantqu’ils
répondaientaux troisqualitésmétrologiquesdevalidité,
de fidélité etdesensibilitéauchangement.
Lesoutilsd’évaluation de l’intensitéde la douleur
L’évaluation de la douleur doitimpérativementêtre
conduite en ayantrecours à desoutilsd’autoévaluation
quiserontdûmentexpliquésaux patients.Iln’existe en
effetaucun outil validé pour l’hétéro-évaluation parle
médecin de la douleur chronique en ambulatoire. Des
travaux ontmontré que le médecin atendanceàsous-
évaluerl’intensitédouloureuse quandla douleur
présentée parle patientest importante et, à l’inverse,à
lasurestimerquandla douleur est faible [13].Quantàla
consommation médicamenteuse,elle n’est pas
considérée comme unbon indicateur lorsqueseul
l’interrogatoire permetde l’évaluer[9].
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Allaert F.A.
L’autoévaluation de l’intensitéde la douleur attribuée
aux troublesveineux peut êtreréalisée de façon
reproductible,soitpardeséchelles visuellesanalogiques
(EVA),soitpardeséchellesnumériques(EN) oupardes
échellesverbales simples.
L’échelle visuelle analogique (EVA) est présentée le plus
souventaux patients sous une forme papier,maiselle
peut l’être également sous laforme deréglettesquedes
laboratoirespharmaceutiquesont spécifiquement réalisées
à ceteffet.Danslesdeux cas,elle correspond à une ligne
horizontale mesurantimpérativement100 mm de long,
orientée de gauche à droite oudebasen haut [14], dont
lesdeux extrémités sontdéfiniespardes termes telsque
«absencededouleur » et«douleur maximale
imaginable ». Le patientindique le niveaudesa douleur
en traçant untraitverticalsur laligne (forme papier) ou
en déplaçant uncurseur le long decette ligne (réglette
mécanique). L’intensitéde la douleur est mesurée parla
distance entre laposition du traitetl’extrémité « absence
dedouleur ». Sur papierou sur réglette,le fond doitêtre
blancetne pascomporterd’autresmots queceux
figurantaux extrémités.Différentesvariantesd’EVA sous
forme deréglette ontétédécriteset utilisées.Ellesont
notammentintroduitdescouleurs suggérantl’intensité
de la douleur par une tonalité progressivementplus
foncée de gauche à droite oudeséchellesmillimétriques
pour éviterd’avoiràmesurerla distanceavecune règle.
Cecitend alors àlesassimilerà deséchellesnumériques,
ce qui est n’est pas souhaitable. Lorsquesur les réglettes
figureune échelle millimétrique facilitantlamesure,
celle-cidoitêtresituée auversode laréglette etnon sur
le recto oùfigure laligne d’évaluation afin de ne pas
influencerle patientetpréserverle caractèreanalogique.
D’autresauteurs ontopté pour deslongueurs
différentes, ce qui est regrettable puisquecelanuit
fortementaux comparaisonsentre études.
LesEVA sontdesmoyensd’évaluation simpleset
rapides,qui nécessitentpeudetempsd’explication au
patientet sont susceptiblesd’êtrerépétés sansdifficulté
dansle cadred’autoquestionnairedesuiviambulatoire,
ce qui explique leur trèslarge utilisation. Il faut
cependant tenircompte,notammentpour le calculdes
effectifsrequisdanslesessais thérapeutiquesoudans
lescritèresdesélection despatients,que 10-15 % d’entre
eux ne peuventpasdéfinirl’intensitéde leur douleur
grâceà cetinstrument[15].
L’évaluation de l’intensitéde la douleur peut faire
égalementappel aux échellesnumériques( EN). Celles-ci
sonten général numérotéesde0à10oude0à100 [15,
16,17]etle patientdoitattribuer unchiffreàl’intensité
desa douleur ; 0 étantcomme précédemmentl’absence
dedouleur et10ou100 la douleur maximale imaginable.
Les travaux deJensen ontmontré que leséchelles
numérotéesde0à100 n’apportentpasplus d’information
quecellesde0à10eton préfère habituellementces
dernières[16].Ellesconstituent une alternative pour le
suividespatients ayantdesdifficultésdecompréhension
desEVA maisil est bien sûr impossible dedonnerle choix
aux patients dans un même essaithérapeutique.
Une autre forme d’évaluation de l’intensitédouloureuse
est représentée parleséchellesverbales simples( EVS )
cotéesen général en 5 ou 7 niveaux, chacund’entre eux
correspondantàun qualificatif de la douleur :faible,
modérée,importante... Undesprincipaux reprochesqui
peut leur être faitest qu’il n’existe pasforcémentde
relation linéaire entre lesdifférents qualificatifs.En effet,
une douleur trèsimportante, correspondantparexemple
àla6 eréponsesur laliste proposée aupatient,n’est pas
forcémentdeux foisplus importante qu’une douleur
moyenne en 3 eposition. Lesinformationsissuesdeces
échellesdoiventdoncêtreconsidéréesaumieux comme
semi-quantitativesetil est assezerroné sur le plan
méthodologiquede pratiquer sur ellesdescalculsetdes
comparaisonsde moyenne, ce qui est hélas souventfait.
Peudetravaux ontétéréaliséspour comparerla
pertinenceduchoixde l’une decesdifférenteséchelles
plutôtqued’une autre,maisil semble que lapréférence
doitêtredonnée aux échelles visuellesanalogiquesdont
lasensibilitéauchangementapparaîtêtre meilleure, du
moinsparrapport aux EVS [14].
Lesautresoutilsd’évaluation de la douleur
A côtédeceséchelles simples visantàl’évaluation de
l’intensitéde la douleur ontétédéveloppésdes
questionnairesbeaucoup plus complexes visantà
appréhenderplus globalementla douleur.L’undesplus
référencésest le McGill Pain Questionnaire (MPQ)[18]ou
son adaptation en langue française, appelé questionnaire
dedouleur deSaint-Antoine [19].Cesquestionnairesont
étédûmentvalidéset sont utilisésdansde nombreuses
étudesmaisleur longueur lesrendparcontre
difficilement utilisablesen pratique quotidienne. A
l’inverse,leurs versionscourtes[20,21]sontmieux
adaptéesàlapratique quotidienne maisleur absencede
véritable validation restreintleur intérêtpour lesessais
thérapeutiques.
Enfin,il existe égalementdesoutilsd’évaluation
multidimensionnelle de la douleur dont trois sont
essentiellementretenus parle comitéd’expertsde la
douleur [9] : le Brief Pain Inventory [22], le Multidimensional
Pain Inventory [23]etle DallasPain questionnaire[24],
maiscedernierest trèsorientésur lapathologie
rachidienne etpeu utilisable en pathologie veineuse. Ces
questionnairesexplorentlesdifférentesdimensionsde la
douleur etnotammentlagêne fonctionnelle,le
retentissement social,la détresse psychologique, ce qui
lesrendtrèsprochesdesquestionnairesde qualitédevie
telsqueceux développés spécifiquementetdûment
validésdansle domaine de lamaladie veineuse.
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Méthodologie etplacedeséchellesdedouleurs
dansl’évaluation desdésordresveineux.
Placedesoutilsd’évaluation
de la douleur dansl’évaluation
des thérapeutiquesphlébotoniques
Faceaudéveloppementdescorescompositesdesévérité
etde qualitédevie,il est légitime des’interroger sur
l’intérêtque présententencore lesoutilsd’évaluation
spécifiquede l’intensitéde la douleur.
Cesoutilspeuventen effetparaître présenter une vision
trèsrestreinte,notammentaux regardsdesoutils
d’évaluation déjà anciens, comme le CIVIQ [25]ouceux
apparus récemment telsque le scoredesévérité
développé en complémentde la classification CEAP oule
scorede qualitédevie que nous prendronscomme
référencescarreprésentatifsdesdeux courants actuels
de l’approche quantitativedesdésordresveineux.
L’ AmericanVenous ForumAd Hoc commitee on Venous
OucomesAssessmentaétabli unscoredesévérité
cliniquedesdésordresveineux afin decontribuerà
l’inclusion danslesétudescliniquesde groupesde
patients présentantdesdegrésdesévéritésimilaires
permettantleur comparaison sous l’effetdes
thérapeutiquesàl’étude[26].
Cescore est fondésur 10critères(Tableau1), chacun
évaluésur une échelle semi-quantitative (« 0»: absent,
«1»:mild, «2»:moderate,«3»:severe) dontle
premiercritèreconsacréàla douleur correspond doncà
son évaluation selon une échelle verbale simple.
AttributeAbsent=0Mild=1Moderate = 2Severe = 3
Pain None Occasional,not
restricting activity or
requiring analgesics
Daily,moderate
activity limitation,
occasionalanalgesics
Daily,severe limiting
activitiesorrequiring
regular use of
analgesics
Varicoseveins(1) None Few,scattered :
branchVV’s
Multiple : GS
varicoseveinsconfined
tocalf or thigh
Extensive: Thigh and
calf orGS and LS
distribution
Venous edema(2)None Evening ankle edema
only
Afternoon edema,
aboveankle
Morning edema
aboveankle and
requiring activity
change,elevation
Skin pigmentation (3)None orfocal,
lowintensity (tan)
Diffuse, but limitedin
area andold(brown)
Diffuseovermost
of gaiterdistribution
(lower1/3) orrecent
pigmentation (purple)
Widerdistribution
(above lower1/3)and
recentpigmentation
Inflammation None Mild cellulites,limited
to marginalarea
aroundulcer
Moderatecellulites,
involvesmost of
gaiterarea(lower1/3)
Severecellulites
(lower1/3 and above)
or significantvenous
eczema
Induration None Focal, circummalleolar
( <5cm)
Medial orlateral,less
than lower thirdof leg
Entire lower third
of leg ormore
No. of activeulcers 012>2
Activeulceration,
duration None <3mo >3mo,<1yNothealed>1y
Activeulcer,size (4) None <2cmdiameter2to6cmdiameter>6cmdiameter
Compressive
therapy(5)
Not use
ornotcompliant
Intermittent use of
stockingsmost days
Wears elastic
stockingsmost days
Full compliance:
stockings+ elevation
TABLEAU 1[26]
(1) «Varicose » veinsmust be>4mm diameter to qualify sothatdifferentiation isensured between C1and C2venous pathology.
(2)Presumesvenous origin bycharacteristics(eg, Brawny[notpitting or spongy]edema),withsignificanteffectof
standing/limbelevation and/orotherclinical evidence of venous etiology(ie,varicoseveins,history of DVT). Edemamust be
regularfinding (eg, dailyoccurrence). Occasional ormildedema doesnotqualify.
(3)Focal pigmentation overvaricoseveinsdoesnotqualify.
(4) Largest dimension/diameterof largest ulcer.
(5) Sliding scale toadjust forbackground differencesin use of compressivetherapy.
GS : Greater saphenous ; LS : lesser saphenous.
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Cetoutil d’évaluation afaitl’objetd’une étude
démontrantla bonne corrélation de l’augmentation du
scoreavecl’évolution de lamaladie,selon la CEAP, avant
etaprèsintervention chirurgicale [27].
Sa sensibilitéauchangementpour évaluerles
traitements veinotoniques risquecependantd’être moins
importantecar,parmi leséléments qui le composent,peu
d’entre eux sont susceptiblesd’une évolution rapide
sous l’effetd’untraitementveinotonique.
Sa quantification aux classesC1, C2voirmême C3est
relativementfaible (inférieureà5sur une échelle de0à
30) etlaisse peude marge pour lamise en évidence
d’une différencesignificative.
Ilseraitintéressantdeconnaître exactementlapart de la
douleur dansle scoredesévérité obtenuà ces stades
précoce.
Apriori, dufaitdescritèrescomposantcescore,elle
expliquesansdouteune part importante,voire même
majeure, desaquantification. Il est alors à craindre que,
pour cesclasses,lastructuration de l’évaluation de la
douleur selon une échelle verbale, donton avu leslimites,
réduiseson aptitudeà appréhenderdeschangements
dansla douleur éprouvée parlespatients.Parailleurs,
soulignonsquecette évaluation de la douleur gagneraità
être faite parlespatients etnon parlesmédecins.
Apartirde l’étudeVEINES, a étédéveloppé unscorede
qualitédevie comportant 25critèreset unscore
symptomatique fondésur 10items[28].
Si, d’un pointdevue psychométrique,lescaractéristiques
decetest sont très satisfaisantes,sescorrélationsavecla
cliniquesontplus discutées,surtout pour lesclasses
CEAP de faible rang.
Dans une étudecomparantdespatients présentantou
non desvarices sur la basedecescorede qualitédevie,
X.Kurz [29]montre en effetquecelle-cin’est
essentiellementaltérée quechezlespatients présentant
concomitammentdesœdèmesveineux et/oudes ulcères.
S.Kahn [30]montre que les scoresde qualitédevie etles
scores symptomatiquesdécroissent significativementen
fonction de la classification CEAP, maislesdifférences
desvaleurs obtenues– même si elles sont significatives–
semblentde peud’importance,surtout entre lesclasses
CEAP de faible rang.
Il en est de même entre lesclassesCEAP dansl’étudede
D.Lamping [28], quelsquesoientlespays,maisaussi
entre lespatients cliniquementaméliorésounon, avec
desdifférencesdeseulement 2 points sur desvaleurs
moyennesde l’ordrede 50.Comme pour le scorede
sévérité, ceciconduitàs’interroger sur l’importancedes
effectifsquidevrontêtre inclus dansdesessais
thérapeutiquespour mettre en évidencedesdifférences
d’aussi faible amplitude,etce notammentdansdes
essais thérapeutiquesconduits sur desclassesCEAP de
faible rang.
Cesremarquesne remettentnullementen cause l’intérêt
decesnouveaux outilsd’évaluation dontl’élaboration a
bénéficié d’une méthodologie particulièrement
rigoureuse,mais soulignentparcontre, ainsi que le
suggèrenten partie les travaux deX.Kurz [29], leur
possible inadéquation aveclamesuredeseffets des
veinotoniques sur les stadesprécocesde lamaladie.
Al’inverse, c’est à ces stadesque la douleur oula
sensation de lourdeur douloureuseconstituentle motif
principalde laplaintedupatientetleséchellesde
douleur gardentdoncun intérêtmajeur pour évaluer
l’effetdes thérapeutiquesetle suiviauquotidien du
soulagementdespatients.
Conclusion
Aux stadesprécocesde l’évolution de lamaladie,les
échellesd’évaluation de l’intensitéde la douleur et/ou
lesquestionnairesd’évaluation de la douleur gardent un
intérêtmajeur tantpour le suivide laprise en charge des
patients en pratique quotidienne que pour lesessais
thérapeutiques visantàévaluerl’effetdes traitements
veinotoniques.
Aux stadesplus avancés ,leur intérêtreste encore
importanten raison de leur rapiditéderéalisation etde
leur reproductibilité maisles scorescomposites
permettent sansdoutede mieux appréhenderle
retentissementde lamaladie veineusedans saglobalité.
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Phlébologie 2010,63,2,p. 52-57
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