Les facteurs humains au cœur de la sûreté en radiothérapie La

Les facteurs humains au cœur
de la sûreté en radiothérapie
La radiothérapie : merveilles et risques d’une médecine
high-tech
Sylvie DERREUMAUX, DRPH/SER/UEM
SOMMAIRE
• Place de la radiothérapie dans le traitement du cancer
• La radiothérapie: un défi
• Les professionnels de la radiothérapie
• Etapes successives aboutissant au traitement
• La technologie: imagerie, planification, appareils
• Bénéfices / risques de la technologie
• Accidents en radiothérapie
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Rencontres IRSN du 26 mai 2009 – DRPH/SER/UEM
Place de la radiothérapie dans
le traitement du cancer
•320 000 nouveaux cancers/an (180 000 hommes, 140 000 femmes)
•Un tiers des français aura un cancer dans son existence
•La radiothérapie est impliquée dans 60% des traitements de patients
développant un cancer
•Association de la radiothérapie à la chirurgie, à la chimiothérapie et
à l’hormonothérapie
•Participe à environ 50% des guérisons
•184 000 patients traités par radiothérapie en F/an
(54% / 46% : privé / public)
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Rencontres IRSN du 26 mai 2009 – DRPH/SER/UEM
La radiothérapie: un défi
Doses délivrées: de 20 Gy à 80 Gy, en fonction du type de cancer
Contrôle de la tumeur
100
Complications aux tissus sains
Réponse (%)
80
60
40
20
0
Dose prescrite ± 5 %
Représentation schématique des courbes de réponse des cellules tumorales
et des cellules saines en fonction de la dose reçue
⇒ Précision nécessaire : meilleure que 5 %
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Les professionnels de la radiothérapie
•Radiothérapeute: cancérologue spécialisé dans les traitements par les
rayonnements ionisants (prescription du traitement, suivi du patient)
•Physicien médical (radiophysicien, PSRPM): physicien spécialisé dans
l’application médicale des rayonnements (mesure et calcul de la dose,
technologie, contrôle de qualité)
•Manipulateur en électroradiologie: paramédical spécialisé dans l’utilisation
des techniques d’imagerie et de radiothérapie (poste de traitement)
•Dosimétriste: manipulateur ou technicien spécialisé dans la dosimétrie
(planification ou mesure)
•Secrétaire médicale: secrétaire traitant les dossiers des patients, les RV…
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Etapes successives aboutissant au traitement
Imagerie
Simulation
Planification
Traitement
Positionnement du
patient
Délinéation des
structures
Acquisition de
données anatomiques
Placement des
faisceaux
Repérage des points
de référence
Définition des
protections (Caches…)
Scanner
Simulateur
TEP-scanner
Scanner
R&V
IRM
TPS
Matériel de CQ
⇐
Calcul de dose
Optimisation
Traitement
TPS
Appareil de traitement
Logiciel de gestion de la radiothérapie (« Réseau »)
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⇒
L’imagerie multimodalité
On peut fusionner des images IRM, PET-SCAN et TDM
•TDM: calcul dosimétrique (densités des tissus)
•IRM: information anatomique de grande qualité (tissus mous)
•PET-Scan: information fonctionnelle (métabolisme des tumeurs et
métastases)
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Le système de planification de traitement (TPS)
⇒
Prescription: volume cible et organes à risque
Calcul inverse: séquence des lames
⇒
Calcul de la distribution de dose optimisée
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Evaluation 3D: HDV
L’accélérateur de particules (linac)
Modulation du faisceau:
- forme
- intensité
Tube à rayons X (kV)
Imagerie de contrôle:
- position du patient
- forme des champs
Faisceau MV
Détecteur kV
Détecteur MV
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Hi Art: la tomothérapie hélicoïdale
⇒
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CyberKnife: la radiochirurgie robotisée
⇒
synchrony_full.wmv
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Bénéfices / risques de la technologie
•
L’optimisation du traitement s’applique à chaque étape, grâce
à un matériel high-tech
•
Mais:
• Interconnexion entre matériels et logiciels complexes, de
natures différentes
• Succession d’intervenants différents: médecins
radiothérapeutes, physiciens médicaux, dosimétristes,
manipulateurs, techniciens de maintenance…
⇒ Chacune de ces étapes et chaque connexion est potentiellement
source d’erreur
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Accidents en radiothérapie
Exposition accidentelle = tout écart substantiel entre la prescription
et la délivrance du traitement (ICRP 86, 2000):
• Surdosage ≥ 25% : peut directement causer des complications menaçant
la vie du patient
• Surdosage ≥ 5 et < 25% ou sous-dosage: augmente la probabilité d’une
conséquence inacceptable du traitement (augmentation du risque de
complications ou réduction de la probabilité de contrôle tumoral)
Echelle de gravité ASN/SFRO (2007-2008):
•D’après les critères CTCAE (Common Terminology Criteria for Adverse Events)
•Incidents (niveaux 1 à 3):
• effet inattendu de grade 1 à 3 (léger/nul, modéré, sévère)
•Accidents (niveaux 4 à 7):
• 4: effet inattendu de grade 4 (menaçant la vie ou invalidant)
• 5 à 7 : décès (nombre de patients = 1, > 1, > 10)
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Accidents / Incidents majeurs
déclarés en France
Où
Quand
Grenoble
Lyon
Tours
Epinal (1)
Epinal (2)
Epinal (3)
Toulouse
2003
2004
2004
mai 2004 - mai 2005
2001-2006
1987-2000
avril 2006 - avril 2007
Patients
concernés
1
1
1
24
397
120 ?
145
Score
ASN/SFRO
4
5
4
6
3
n.d.*
n.d.*
* Non déterminé
La déclaration aux autorités des incidents de radioprotection
médicale est obligatoire depuis 2001
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Grenoble
Traitement d’un cancer ORL:
Nouveau linac avec un filtre en coin motorisé
Champs : 5 cm x 5 cm + boost 4 cm x 4 cm
Boost avec coin:
TPS
Record & Verify
Calcul des UM avec logiciel maison
Jamais utilisé avec filtre motorisé
Nb total d’UM : ok
Nb d’UM filtrés = 0
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Linac
Tous les UM sans filtre
⇒ surdosage > 20%
Epinal (1)
Traitement du cancer de la
prostate:
Champs: 5 champs MLC (4 avec coin)
Nouvelle technique: filtre dynamique
Facteur coin (FC) = dose avec coin
dose sans coin
Calcul des UM avec filtre en coin physique mais
traitement avec filtre dynamique:
TPS
FC_dynamique / FC_physique
= 1.3 (30°) → 1.5 (45°)
⇒ surdosage = 20% → 35%
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Toulouse
Mise en route de la radiochirurgie
stéréotaxique avec un nouvel appareil
(Novalis + micro MLC):
Etalonnage des micro-faisceaux avec un
détecteur inapproprié:
Volume sensible d’une chambre « Farmer »
Profil d’un minifaisceau
Chambre « Farmer » : 0,65 cm3
Chambre adaptée « Pinpoint » : 0,03 cm3
⇒ Surdosage : jusqu’à 200 %
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