prise en charge de l`ulcere de buruli
publicité
1 2 PRISE EN CHARGE DE L’ULCERE DE BURULI : MEDICAMENTS DISPONIBLES : PERSPECTIVES ? Laurence Ahoua - Epicentre Els Torreele – Drug for Neglected Diseases Initiative May 2004 Centre Collaborateur de l’OMS pour la Recherche en Epidémiologie et la Réponse aux Maladies Emergentes TELEPHONE : 00 33 (0)1 40 21 28 48 FAX : 00 33 (0)1 40 21 28 03 E-MAIL : WEB : [email protected] HTTP://WWW.EPICENTRE.MSF.ORG ASSOCIATION LOI 1901. 1 SOMMAIRE SOMMAIRE .................................................................................................................................. 1 Liste des abréviations................................................................................................................. 3 Liste des tableaux....................................................................................................................... 3 1. Introduction ........................................................................................................................ 4 1.1 Epidémiologie ............................................................................................................ 4 2 Objectifs ............................................................................................................................. 5 3 Rappel sur l’Ulcère de Buruli ............................................................................................ 5 3.1 Mode de transmission ................................................................................................ 5 3.2 Facteurs de risque....................................................................................................... 5 3.3 Agent étiologique, pathogénie et toxine..................................................................... 6 3.4 Clinique ...................................................................................................................... 6 3.5 Diagnostic .................................................................................................................. 7 4 Les traitements disponibles ou en cours d’étude................................................................ 8 4.1 Les traitements topiques............................................................................................. 8 4.1.1 Topiques non-spécifiques....................................................................................... 8 a) Topiques usuels.......................................................................................................... 8 b) Application de chaleur ............................................................................................... 8 c) Traitement par nitrites ................................................................................................ 9 d) Nitrate de Cérium + sulfadiazine argentée................................................................. 9 e) Kétansérine per cutané ............................................................................................. 10 f) Poudre de phénytoïne............................................................................................... 11 g) Argile........................................................................................................................ 11 4.1.2 Antimicrobiens..................................................................................................... 12 4.1.3 Conclusion sur les traitements topiques............................................................... 12 4.2 Les traitements systémiques..................................................................................... 14 4.2.1 Non-spécifiques.................................................................................................... 14 a) Oxygénothérapie hyperbare ..................................................................................... 14 b) Héparinothérapie ...................................................................................................... 14 4.2.2 Antimicrobiens..................................................................................................... 15 a) Monothérapies.......................................................................................................... 15 b) Associations antibiotiques........................................................................................ 16 4.2.3 Conclusion sur les traitements systémiques......................................................... 18 5 Traitements candidats nécessitant un effort de développement ....................................... 22 5.1 Topiques................................................................................................................... 22 5.2 Antibiotiques ............................................................................................................ 23 6 Conclusion........................................................................................................................ 24 Bibliographie............................................................................................................................ 25 2 Liste des abréviations ADN Acide désoxyribonucléique AMM Autorisation de Mise sur le Marché BAAR Bacille Acido-Alcoolo résistant CMB Concentration Minimale Batéricide CMI Concentration Minimale Inhibitrice CN+SD Cérium nitrate + sulfadiazine argentée DRI Dihydrofolates Réductase HBPM Héparine de Bas Poids Moléculaire IFN Interféron IL Interleukine NO Oxyde Nitrique OHB Oxygénothérapie Hyperbare OMS Organisation Mondiale de la Santé PCR Polymerase Chain Reaction PKS Polykétide Synthétase PVD Pays en Voie de développement TNF Tumor Necrosis Factor UB Ulcère de Buruli VIH Virus de l’Immunodéficience Humaine Liste des tableaux Tableau 1 : Récapitulatif des traitements topiques de l’Ulcère de Buruli...................13 Tableau 2 : Récapitulatif des traitements systémiques non spécifiques de l’Ulcère de Buruli..................................................................................................................20 Tableau 3 : Récapitulatif des monothérapies par antibiotiques pour le traitement de l’Ulcère de Buruli. ...............................................................................................20 Tableau 4 : Récapitulatif des associations d’antibiotiques pour le traitement de l’Ulcère de Buruli. ............................................................................................................21 Tableau 5 : Propositions pour la recherche opérationnelle sur le traitement de l’UB. ............................................................................. Error! Bookmark not defined. 3 1. Introduction 1.1 Epidémiologie L’Ulcère de Buruli (UB) est une panniculite nécrosante infectieuse due à Mycobacterium ulcerans. C’est la troisième Mycobactériose la plus fréquente dans le monde, après la tuberculose et la lèpre. Les 1er cas ont été décrits en Ouganda, dans la région de Buruli en 1958 où la maladie semble exister depuis 1897 (1). Depuis une dizaine d’années, la prévalence de l’UB a augmenté de façon alarmante dans le monde (2). Actuellement, les principaux foyers endémiques se situent en zones tropicales et subtropicales humides, plus particulièrement dans les zones rurales. La maladie évolue sur le mode endémo-épidémique, apparaissant en foyers, proche de zones marécageuses ou faiblement drainées. Les zones les plus touchées se situent en Afrique de l’Ouest et de l’Est, dans le Pacifique ouest, en Asie et en l’Amérique du sud. Quelques cas ont été signalés en dehors des zones d’endémie, en Amérique du Nord et en Europe, en relation avec des voyages internationaux (2). En Afrique, le nombre de pays atteints à été estimé à 25 (3). Tous les pays situés en bordure du Golfe de Guinée ont été touchés. En Côte d’Ivoire, environ 15 000 cas ont été enregistrés depuis 1978 et jusqu’à 16 % de la population de certains villages a été atteinte. Au Bénin, 4 000 cas ont été enregistrés depuis 1989 (1). En 1999 au Ghana, un total de 6 000 cas ont été enregistrés au cours d’une enquête nationale et la prévalence atteignait jusqu’à 22 % dans certaines régions hyperendémiques du pays (2). D’évolution chronique, l’infection à M. ulcerans provoque de larges ulcérations indolores nécrosantes, touchant préférentiellement les membres. Le plus souvent, la maladie évolue vers des cicatrices inesthétiques et des séquelles invalidantes allant parfois jusqu’à l’amputation d’un membre atteint. A l’heure actuelle, il n‘existe pas de traitement médicamenteux curatif pour l’infection à M. Ulcerans. Les recommandations officielles de l’OMS pour la prise en charge thérapeutique sont basées sur un traitement chirurgical : une excision large des tissus nécrosés est réalisée dans un 1er temps puis une greffe de peau est généralement nécessaire dans un 2ème temps. Ce traitement est d’autant plus efficace sur l’évolution de la maladie que l’intervention est pratiquée tôt . Mais ce traitement présente certaines limites dans les Pays en Voie de Développement (PVD) : insuffisance des installations chirurgicales ; hospitalisation prolongée ; coût élevé des soins ; risque de rechute (16 à 18% des cas) (4). De plus, la majorité des patients, non suffisamment sensibilisés, ont recours aux structures de santé à un stade tardif de la maladie après avoir souvent fait appel à la médecine traditionnelle dans un 1er temps. Les malades présentent le plus souvent un ou plusieurs ulcères associés ou non à des complications (surinfections, ostéomyélites…). A ce stade clinique, la prise en charge est lourde et coûteuse. En 1996 au Ghana, le coût moyen de prise en charge d’un patient à l’hôpital était de 660$ et la durée d’hospitalisation était de 3 mois en moyenne avec un nombre de complications et de séquelles invalidantes (5). Plus spécifiquement, le coût de la prise en charge pour les ménages, est significativement différent au stade pré-ulcératif (6$), au stade ulcératif (114,7$), et au stade cicatriciel (entre 134$ et 909$). L’UB est une maladie chronique atteignant dans 70% des cas les enfants âgés de moins de 15 ans. Le risque de déscolarisation puis d’isolement social n’est pas négligeable chez ces enfants handicapés à vie. De plus, les structures de santé, en zone d’endémie, sont de plus en plus confrontées à un accroissement important du nombre de cas malgré l’absence de traitements médicamenteux efficaces. Il existe donc un réel intérêt non seulement médical mais également de Santé Publique, à développer d’autres voies pour le traitement de cette infection. 4 2 Objectifs Le Drugs for Neglected Diseases Initiative (DNDi) a demandé à Epicentre de réaliser une revue de littérature afin de mettre à plat les différentes thérapeutiques existantes et les pistes explorées ou à explorer pour le traitement de l’UB. Les principaux objectifs de cette étude est de proposer une évaluation des différentes approches thérapeutiques de la maladie et d’identifier des options possibles pour améliorer le traitement curatif de l’infection à M. ulcerans dans les pays à faibles revenus. 3 Rappel sur l’Ulcère de Buruli 3.1 Mode de transmission L’UB est une mycobactériose dont l’agent étiologique responsable est Mycobacterium ulcerans. Le réservoir de M. ulcerans semble être environnemental (hydro-tellurique, végétale ou animal) et de nombreuses hypothèses ont été émises concernant son mode de transmission. Ainsi, les foyers endémiques sont plus souvent situés en milieu rural, près de rivières, de lacs ou de marécages (1). Le mode de contamination le plus probable de M. ulcerans est la voie transcutanée (brèche cutanée, piqûre) lors des activités agricoles, de pèche ou de loisirs en zones endémiques. Actuellement, l’hypothèse la plus probable pour le mode de transmission serait que M. ulcerans serait fixé aux plantes aquatiques qui lui fourniraient les éléments nutritifs nécessaires. Un biofilm est ainsi formé par le germe à la surface des plantes. Ce biofilm est ensuite ingéré par des gastéropodes. Ces derniers joueraient le rôle d’hôte intermédiaire pour un certain nombre d’insectes aquatiques. Ces insectes aquatiques joueraient ensuite le rôle de vecteur de transmission de M.ulcerans, la contamination à l’homme se faisant par piqûre ou par morsure (6),(7),(8),(9). Néanmoins, le tableau clinique dépendrait aussi de la réponse immunitaire de l’hôte. Une réponse immunitaire de type Th1 (sécrétion d’IFN-Gamma et d’interleukine IL-12) serait significativement protecteur contre l’apparition de l’UB chez les personnes exposées à M.ulcerans, tandis qu’une réponse de type Th2 (sécrétion d’interleukines IL-4, IL-5, IL-6 et IL10) ne le serait pas. La présence d’anticorps anti-M. ulcerans chez les cas et chez les témoins suggère que les témoins ont été également exposés à cette mycobactérie. D’autres facteurs génétiques ont été également incriminés sans que leur rôle dans la pathogénie soit bien défini : le système HLA, les récepteurs à la vitamine D, le tumor necrosis factor alpha (TNF-α) (10),(11)). 3.2 Facteurs de risque Les sujets les plus touchés sont les enfants âgés de moins de 15 ans et les femmes. Les enfants seraient souvent atteints sans doute à cause de leur système immunitaire fragile et leur engouement à jouer autour et dans les points marécageux. Le sexe ne semble pas être un facteur de risque, mais l’UB est retrouvé plus fréquemment chez les femmes adultes et les jeunes garçons (12),(13). L’infection par le VIH/SIDA ne semble pas être un facteur de risque, mais des formes cliniques sévères (extensives et plurifocales) de l’UB ont été décrites chez ces patients. Cependant, l’association entre l’UB et l’infection à VIH n’a pas été étudiée jusqu’à ce jour (14),(15). Des études ont montré que la vaccination par le BCG peut apporter une protection significative contre l’UB par immunité croisée ((12),(16),(13)). L’étude des autres facteurs de risques tels que le traumatisme cutané local et le rôle protecteur du port de vêtements 5 donne des résultats controversés. L’existence d’au moins un point d’eau à proximité du village est le principal facteur de risque de la maladie (13). 3.3 Agent étiologique, pathogénie et toxine M. ulcerans est une mycobactérie thermodépendante qui ne se développe qu’à des températures comprises entre 30°C et 33°C. Ces températures n’existent que dans le derme profond et l’hypoderme. C’est une mycobactérie intracellulaire facultatif qui forme principalement des microcolonies extracellulaires. M. ulcerans produit une exotoxine appelée mycolactone. Par ses effets cytotoxique et immunosuppressif, cette mycolactone serait responsable de la nécrose tissulaire ((17),(18),(19)). La virulence de la mycolactone semble varier en fonction de l’origine géographique des souches de M. ulcerans (20). Le séquençage du génome de M. ulcerans va bientôt être terminé, en fin d’année 2003, par l’Institut Pasteur à Paris1. Les analyses préliminaires ont permis d’isoler les gènes spécifiques à M. ulcerans et codant pour une polykétide-synthase (PKS) qui serait à l’origine de la synthèse de mycolactone. Ces découvertes ouvrent de nouvelles possibilités de recherche pour des agents pharmaceutiques ayant pour cible la PKS (9). M. ulcerans sécrète également d’autres protéines ayant un rôle dans la pathogénie de la maladie : la phospholipase c, à activité hémolytique et d’autres protéines responsables d’une apoptose des cellules adipeuses ((17),(21)). Le cloisonnement de M. ulcerans dans la zone nécrosée explique en partie l’inaccessibilité du germe par les traitements par voie générale. Une fois parvenu dans le tissu sous-cutané, M. ulcerans prolifère et synthétise les toxines provoquant la nécrose tissulaire des adipocytes. Le décollement des berges de l’ulcère est lié à la nécrose du tissu adipeux hypodermique en rapport avec la thrombose capillaire. Les os peuvent être atteints soit par propagation loco-régionale, soit à la suite du passage de M. ulcerans dans le sang du germe. 3.4 Clinique La période d’incubation reste inconnue jusqu’à ce jour, variant de quelques semaines à des années. L’UB évolue en trois phases cliniques distinctes (22) : la phase pré-ulcérative Deux formes sont habituellement observées : la forme nodulo-papuleuse et la forme oedémateuse (ou « fulminating lesion ») qui est la forme la plus grave de l’UB. la phase ulcérative Le plus souvent, le diagnostic n’est réalisé qu’à la phase ulcérative ou encore appelé « phase d’état » (88% des cas) (15). Unique ou multiple, l’ulcère présente des bords décollés et irréguliers, dont la peau aux alentours est hyperpigmentée. Le fond de l’ulcère est érythémateux et granuleux, plus ou moins recouvert d’enduit jaunâtre. En l’absence de surinfection, l’UB est peu ou pas douloureux. Il touche préférentiellement les membres inférieurs, mais peut siéger sur n’importe quelle autre partie du corps. la phase cicatricielle 1 Dr Tim Stinear, Unité de Génétique Moléculaire Bactérienne, Institut Pasteur, Paris, France 6 La cicatrisation peut apparaître spontanément par un mécanisme qui reste encore inconnu. La cicatrice est généralement dystrophique, à l’origine d’une rétraction cutanée ou musculotendineuse. En l’absence de cicatrisation, l’évolution est défavorable. Des complications peuvent alors apparaître : infectieuses (arthrites, ostéites, septicémies à pyocyanique), articulaires (ankylose post-arthritique) ou encore musculo-tendineuses (fibrose tendineuse ou musculaire avec varices cicatricielles) (23). Les formes étendues ou une dénutrition associée sont les 2 causes de décès les plus souvent rapportées (22). Le décès est rare et survient préférentiellement chez les patients ayant un terrain prédisposant : les enfants, les personnes âgées, les personnes co-infectées par le VIH/SIDA (24). La durée totale de la maladie, en l’absence de traitement, peut varier de quelques semaines à plusieurs mois voire plusieurs années. 3.5 Diagnostic En zone d’endémie le diagnostic est la plus part du temps clinique, faute d’accès à un diagnostique de laboratoire simple. Une personne expérimentée peut poser le diagnostic sur des bases clinico-épidémiologiques définies (22). Ce diagnostic peut être ensuite confirmé par 2 des 4 examens suivants : − Examen microscopique : présence de Bacilles Acido-Alcoolo-Résistant (BAAR) dans le frottis coloré par la méthode de Ziehl-Neelsen, − Histopathologie : lésions caractéristiques sur un échantillon de biopsie, − Culture sur milieu de Löwenstein-Jensen entre 30 et 33°C : positive dans 5 à 34% des cas après un délai de 6 semaines à 12 mois, − PCR : mise en évidence de l’ADN de M. ulcerans par amplification génique. En pratique, sur le terrain, le diagnostic est basé sur la clinique car les outils de laboratoire sont limités dans les pays à faibles revenus. Le diagnostic clinique est ensuite confirmé par un examen microscopique, par une histologie ou par une culture. Même si la PCR est l’examen diagnostique de choix, elle est peu pratiquée par faute de moyens et d’infrastructures adéquates. La prise en charge de l’UB, dans les PVD, est complexe et doit être adaptée au mieux aux réalités du terrain. Ceci implique d’adapter les différentes formes possibles de traitements en fonction du stade clinique de la maladie. Les voies thérapeutiques à explorer sont nombreuses. L’approche thérapeutique peut être différente en fonction du stade clinique et du terrain sousjacent (enfants, femmes enceintes, VIH+….). Plusieurs voies ont été explorées jusqu’à ce jour: les traitements topiques, les traitements systémiques (médicamenteux ou autres), le traitement à la chaleur en sont des exemples. 7 4 Les traitements disponibles ou en cours d’étude 4.1 Les traitements topiques En pratique clinique, les traitements topiques pourraient apporter un réel bénéfice pour le traitement des formes pré-ulcératives (nodule, papule) ou des petits ulcères (on propose souvent un ulcère de diamètre < 5 cm ) en remplacement de la chirurgie. Pour les formes extensives, le traitement topique serait indiqué en pré-opératoire pour initialiser la guérison et simplifier l’intervention chirurgicale (réduction de l’excision ou précédant une greffe de peau). Appliqué localement, l’utilisation d’un antibiotique permettrait de stériliser un foyer sur-infecté et d’éviter la diffusion hématogène. En post-opératoire, il permettrait d’éviter la diffusion hématogène de M. ulcerans et la survenue de récidives. Leur administration est facile et reproductible en milieu rural. On peut obtenir une concentration locale du produit actif suffisamment élevée avec une réduction du risque d’effets secondaires systémiques. 4.1.1 Topiques non-spécifiques a) Topiques usuels Les antiseptiques à usage classique (povidone-iodine, Dakin, Chlorexidine, Tulle gras, Eosine aqueuse à 2 %….) sont utilisés en pratique sans une réelle évaluation de leur efficacité sur les lésions de l’UB. Leur utilisation est à titre antiseptique, le plus souvent avant et après le traitement chirurgical. Une étude non spécifique à l’UB a comparé les effets de différents traitements topiques sur l’épithélialisation et la néovascularisation d’une plaie non sur-infectée. L’épithélialisation était significativement plus rapide dans les groupes traités par la sulfadiazine argentée ou par le mafenide acetate que dans les groupes traités par povidone-iodine, sodium hypochlorite ou par bacitracine (7 jours vs 11 jours, p<0,01). La vascularisation était plus rapide dans les groupes traités par sulfadiazine argentée et par povidone-iodine que dans les autres groupes (15 vs 15,3 jours, P<0,05) (25). Ainsi l’utilisation de la sulfadiazine argentée sur une lésion de l’UB non surinfectée pourrait être un bon adjuvant au traitement antibiotique (pour les formes ulcérées simples) ou à la chirurgie (pour les formes ulcérées compliquées et/ou étendues). Mais cette utilisation demande à être évaluée (étude comparative randomisée). b) Application de chaleur Une étude limitée à 8 patients traités au Zaïre, a évalué l’application locale de la chaleur à 40°C sur des lésions de l’UB. A condition de maintenir une température élevée (>33°C) sur une lésion de l’UB, la multiplication et la pousse de M. ulcerans seraient inhibées (26). Les résultats ont montré une guérison sans chirurgie et aucune rechute n’a été diagnostiquée après 22 mois de suivi. L’application locale de la chaleur est actuellement utilisée en Guyane française, dans le service de dermatologie de Cayenne2. Ce traitement est donné en association avec des soins locaux par topiques usuels et antibiothérapie. Les patients semblent avoir une bonne amélioration des lésions et la durée d’hospitalisation est raccourcie, mais aucune évaluation de l’efficacité clinique du traitement n’a été faite. 2 Information non publiée. Source : Dr R. Pradinaud (service de dermatologie, CHG de Cayenne) au cours de la réunion du 6ème groupe consultatif sur l’UB, 10 mars 2003, OMS Génève. 8 Ce type de traitement n’est pas couramment utilisé en routine car les installations coûtent cher, un minimum d’infrastructures est nécessaire (électricité, lit hospitalier) et cela nécessite que le patient soit sous traitement 24 heures sur 24 pendant un minimum de 10 à 14 jours. Utilisée seul, ce traitement ne prévient pas les récidives à distance du foyer initial. c) Traitement par nitrites Les « oxydes d'azote » est un terme collectif employé pour se rapporter à deux espèces d'oxydes d'azote: l'oxyde nitrique (NO) et le dioxyde d'azote (NO2). L’oxyde nitrique peut être obtenu par acidification de nitrites. L’oxyde nitrique est connu pour être un médiateur essentiel à la cicatrisation par son effet vasodilatateur et son activité anti-microbien. L’application locale de NO a d’abord été utilisée pour le traitement de la leishmaniose cutanée (27). L’acidification des nitrites permet de générer du NO dans les macrophages pour aider à tuer les parasites intra-cellulaires. Cependant, une étude in vitro a montré qu’à des concentrations élevées, le NO devient toxique pour les macrophages. Un traitement basé sur application locale de NO a été testé chez 40 patients présentant des lésions de leishmaniose cutanée et s’est montré peu efficace : 28% d’amélioration clinique et 12% de guérison à 2 mois de suivi (27). Une étude plus récente, in vitro, sur une souche africaine de M. ulcerans en début de sa phase logarithmique de croissance, a mis en évidence une diminution du nombre de germes de plus de 6 log10 en 10 minutes après exposition aux nitrites en milieu acide. Les nitrites, à concentration à 6%, semblent nécessaires pour tuer M. ulcerans (28). Au Ghana, un essai clinique randomisé en double aveugle, crème versus placebo, a étudié l’efficacité et l’innocuité d’une crème produisant des oxydes d’azote in situ chez 37 patients présentant un UB < 15 cm de diamètre (29). Les résultats montrent une efficacité du topique avec diminution de la taille des lésions par rapport au groupe placebo. Mais cette étude présente des limites qui remettent en cause l’interprétation des résultats: les 2 groupes à l’inclusion ne sont pas comparables (dans le groupe placebo, les sujets sont plus jeunes et les lésions plus petites et moins évoluées); des cicatrices hyperpigmentées ont été notées chez les patients guéris. De plus, les indications formelles de l’usage de ce traitement n’ont pas été précisées. Une nouvelle méthode d’application du NO vient d’être testée au Royaume-Uni: utilisation de NO associée à une membrane semi-perméable (Sympatex®). Cette dernière diminuerait la toxicité locale du NO sur la peau. Un essai clinique de phase I chez 9 sujets sains a permis de mettre en évidence un effet vasodilatateur et anti-microbien semblable à une application locale directe de NO (30). Une telle méthode serait particulièrement utile pour des lésions ulcérées avec ischémie et surinfection (Staphilococcus aureus et Escherichia coli). Ces résultats semblent prometteurs pour une utilisation de l’acidification des nitrites dans le traitement de l’UB à la phase précoce: effet vasodilatateur, lutte contre la surinfection locale et action bactéricide sur M.ulcerans. Cependant, la posologie, le rythme d’application et les effets secondaires restent encore à définir pour ce traitement spécifique. d) Nitrate de Cérium + sulfadiazine argentée Le nitrate de cérium associé á la sulfadiazine argentée (CN+SD) est actuellement commercialisé pour le traitement local des brûlures (Dermacerium® produit par Silvestre labs, au Brésil) (31). Son efficacité a été observée également dans le traitement des ulcères artériels, des ulcères veineux et des ulcères diabétiques. Des cas de lèpre cutanée s’étant améliorés sous traitement 9 par CN+SD ont également été rapporté3. Cependant aucune étude d’efficacité clinique n’a encore confirmé ces observations. Le CN est connu pour avoir un effet anti-bactérien sur les germes à Gram-négatif avec une diminution de 50% du nombre de décès dus aux septicémies (32). Il a également un effet réversif sur l’immunosupression de type cellulaire (inhibition de la toxicité cellulaire due à la libération de toxines) qui apparaît lors des brûlures, mais son mécanisme d’action reste encore peu clair à ce jour (33). On a démontré que le SD avait un effet bénéfique sur l’ulcère non infecté. Il permet d’accélérer le processus d’épithélialisation et le processus de néovascularisation. Il a également un effet anti-bactérien sur les germes à Gram-positif et Gram-negatif (Pseudomomas aeruginosa, Staphylocoque méthi-R, Acinetobacter spp), mais pas sur Staphylocccus epidermidis. Les effets secondaires du SD sont rares et encore mal connus (méthémoglobinémie) (25). Il existe un effet synergique de l’association CN + SD : l’effet anti-bactérien est additif sur les germes de surinfection (Gram–, Gram+, anti-fongiques). En pratique, l’association se présente sous forme de crème à appliquer localement avec ou sans pansement, et ce de façon quotidienne. M. ulcerans libère la mycolactone qui a une action immunosuppressive et cytotoxique, qui est responsable de nécrose tissulaire par ischémie. Malgré l’absence d’étude in-vitro du CN + SD sur M.ulcerans, l’analogie entre la physiopathologie des brûlures (libération de toxines immunosuppressives et cytotoxiques, ischémie tissulaire) est un argument de plus en faveur d’une évaluation de ce traitement sur l’UB. Ce traitement semble être un bon candidat pour le traitement de l’UB. Pour les petits ulcères non compliqués (diamètre < 5 à 10 cm) en pré-opératoire pour simplification de la chirurgie. En post-opératoire, pour favoriser la cicatrisation, quelle que soit la taille de l’ulcère. Pour les formes étendues et/ou compliquées, en prévention de la surinfection locale avant et après la chirurgie. Pour les formes pré-ulcératives (nodule, plaque, œdème), un tel traitement ne semble pas indiqué à cause du risque d’absence de pénétration des composants actifs. e) Kétansérine per cutané La kétanserine est un antagoniste sélectif de la sérotonine qui, appliquée localement, réduit l’altération de la circulation artérielle périphérique de la peau et inhibe l’agrégation plaquettaire. La kétansérine per cutané a été évaluée pour le traitement des ulcères diabétiques, artériels et veineux et les ulcères cutanés de la lèpre ((34),(35),(36),(37),(38), (39). La pommade de kétansérine à 2%, appliquée localement sur un ulcère veineux, permet une amélioration significative de la plaie avec épithélialisation et développement d’un tissu de granulation (34),(35)). Au Mexique, un essai randomisé a évalué l’efficacité de la pommade de kétansérine à 2% versus placebo chez des patients présentant des ulcères d’origine diabétique chronique (grade II et III). Cette étude a montré que la pommade permettait la réduction de la taille de l’ulcère de 87% contre 63% dans le groupe placebo (p<0,001) sans effets secondaires détectés durant un suivi de 3 mois (36). Une seconde étude, multicentrique en Allemagne, utilisant cette pommade chez les patients présentant des ulcères d’étiologies différentes (veineux, artériels, diabétiques), a également donné des résultats prometteurs dans le sousgroupe des diabétiques. En effet, la vitesse de guérison est 2,96 fois plus rapide dans ce groupe traité que dans le groupe placebo (p<0,001) (37). Toutes ces études sur la pommade ont été réalisées chez des patients ayant été préalablement hospitalisés avec traitement chirurgical local (débridement du tissu nécrosé ± antibiothérapie par voie orale). L’efficacité de la kétansérine semble moins bonne, lorsqu’elle est administrée par voie orale (38). L’efficacité de la pommade 3 Communication personnelle : Dr Eduardo Cruz, SILVESTRE LABS, Brésil. 10 a également été étudiée chez les ulcères de la lèpre, et montre des résultats significativement meilleurs au bout de 3 mois par rapport aux autres crèmes étudiées (Clioquinol et Lassar) (39). Ces résultats sont prometteurs pour une évaluation de l’efficacité de la pommade de kétansérine à 2% sur l’UB. Compte tenu de son mode d’action, son indication serait en tant que traitement adjuvant, en post-opératoire après l’excision et avant la greffe de peau. Le mécanisme d’action serait similaire à celui de l’oxyde nitrique: épithélialisation, granulation et amélioration de la circulation artériolaire périphérique de la peau. L’avantage supplémentaire est une activité démontrée sur les ulcères de la lèpre dont le germe responsable, Mycobacterium leprae, appartient à la même famille que M.ulcerans. f) Poudre de phénytoïne La phénytoïne a d’abord été utilisée pour le traitement de l’épilepsie. En traitement topique, elle se présente sous forme de poudre à diluer dans du NaCl stérile à 0,9% et à appliquer sur la plaie avec de la gaze stérile imbibée de cette solution. Elle a été suggérée par certains cliniciens pour traiter les ulcères chroniques, notamment ceux de la lèpre et l’UB. Appliquée localement, la poudre de phénytoïne présente peu d’effets secondaires et le dosage plasmatique est indétectable. Elle engendre une réduction significative de la taille des ulcères après 3 à 4 semaines de traitement avec une granulation plus précoce par rapport au groupe placebo (40),(41). Cependant, certains patients semblent être « non-répondants » à la phénytoïne (40). Son action sur l’UB est encore mal connue à ce jour. Elle permettrait de promouvoir la guérison sans cicatrice hypertrophique habituellement rencontrée dans l’UB (42). Elle stimulerait également la granulation et la cicatrisation par prolifération des fibroblastes et nettoyage de cellules nécrosées. Une étude observationnelle a été menée au Ghana, chez des patients présentant des UB et traités par application locale quotidienne de poudre de phénytoïne. La réduction de la taille des ulcères était plus nette chez les enfants < 15 ans et la cicatrice était obtenue au bout de 9 semaines. Les auteurs recommandent la phénytoïne pour le traitement des ulcères < 5 cm de diamètre afin de préparer à la chirurgie (43). Jusqu’à ce jour, aucun essai clinique randomisé n’a évalué l’efficacité de ce traitement sur l’UB. Et les indications restent encore peu précises. g) Argile L’argile utilisée en traitement externe pour les plaies cutanées est un produit minéral naturel composé de silicates d’aluminium hydraté. Deux types d’argile ont été utilisés pour le traitement de l’UB : l’illite et la montmorillonite (44). Utilisé en usage externe, l’argile présente de nombreux avantages : coût réduit si l’accès à une source naturelle est possible; traitement non-invasif; la douleur ainsi que l’irritation cutanée sont rapidement réduits; il régule la fibrose cicatricielle et évite ainsi les cicatrices hypertrophiques et les contractures ; il peut être associé à d’autres types de traitements. Mais les limites ne sont pas négligeables : certaines parties du corps doivent être immobilisées pour un certain temps ; des effets secondaires peuvent apparaître quand l’argile n’est pas utilisée proprement (surinfection, allergies), le traitement nécessite une grande vigilance de la part du clinicien et du patient pour éviter les complications (45),(46). Les premiers essais sur les ulcères de Buruli, ont été faits en utilisant de l’argile détrempée dans de l’eau non stérile et appliquée sur les parties infectées de l’ulcère et complété par un pansement sec. Les soins étaient faits 1 à 3 fois par jour selon la gravité de l’ulcère. Toutes les formes cliniques peuvent être traitées par l’argile. Ce traitement permet une résorption rapide des oedèmes, une détersion non agressive de l’ulcère avec élimination des parties nécrosées, dévascularisées tout en respectant les parties saines. Aucune hémorragie n’est apparue lors des 11 soins. L’argile permet également une disparition rapide de l’odeur associée, un bourgeonnement des tissus et une cicatrisation accélérée après la greffe (44). Les éléments actifs pouvant expliquer son efficacité sur les infections à M. ulcerans n’ont pas été étudiés. De plus, les effets secondaires ou les contres indications n’ont pas été non plus décrits. Mais les nombreux avantages de l’utilisation de l’argile dans le traitement des plaies cutanées, font qu’il serait intéressant d’évaluer l’efficacité clinique réelle de ce traitement sur l’UB. 4.1.2 Antimicrobiens Actuellement, aucun antibiotique anti-mycobactérien à usage topique n’est utilisé pour l’UB. La paromomycine, aminoside topique, a été trouvée efficace contre les ulcères de la leishmaniose cutanée. En effet, son évaluation lors d’un essai clinique de phase II a mis en évidence un taux de guérison 75 à 85%. Mais il existe des effets secondaires à son application locale à type d’irritation, de prurit ou d’éruption vésiculaire (47). En associant 10% d’urée, agent additif (enhancing agent), à 15 % d’aminoside, on obtient la même efficacité mais moins d’effets secondaires. La paromomycine peut aussi être associée à la rifampicine (47). Ni la paromomycine, ni un autre aminoside, n’a été étudiée pour le traitement de l’UB. Cependant, des études in vitro et in vivo ont démontré qu’une telle classe d’antibiotiques est efficace sur M. ulcerans (48)). Certains aspects de la pathogénie de la leishmaniose cutanée sont similaires à ceux de l’UB : infection du derme avec atteinte de macrophages infectés ; l’expression clinique dépend du statut immunitaire et du site d’inoculation ; il existe une réponse immunitaire de type Th1 protecteur contre l’expression clinique de la maladie ; l’évolution clinique se traduit par un nodule qui se développe en ulcère (en 3 mois à 3 ans), l’ulcère, à la phase d’état, est nécrosé avec dépression centrale et bords creusés. Ce sont autant d’arguments en faveur du développement du traitement de l’UB par la paromomycine. Les indications potentielles, nécessitant des études supplémentaires, seraient le traitement curatif de petits ulcères (< 5-10 cm de diamètre) en remplacement de la chirurgie, et en pré-opératoire des ulcères plus étendus afin de réduire la taille de l’excision des tissus infectés. 4.1.3 Conclusion sur les traitements topiques Les médicaments topiques peuvent jouer un rôle essentiel dans le traitement de l’UB. La 1ère étape serait de documenter leur utilisation et leur réponse clinique sur l’UB ainsi que les effets secondaires possibles par des études observationnelles. La posologie ainsi que la durée optimale de traitement restent à définir avec les experts et les cliniciens. La(les) indication(s) possibles selon les formes cliniques d’UB sont également à déterminer afin d’obtenir une réponse clinique optimale. Les rapports coût/efficacité et coût/bénéfice d’un traitement topique doivent également être évalués. Le tableau 1 résume les différents topiques qui peuvent être utilisés dans le traitement de l’UB. La évaluation de leur utilisation potentielle est basée sur les critères suivants : le mécanisme d’action, l’efficacité (prouvée ou observée) sur M. ulcerans, les effets secondaires, le coût et la réalisation pratique sur le terrain. 12 Tableau 1 : Récapitulatif des traitements topiques de l’Ulcère de Buruli. Molécule Phase d'étude Utilisation potentielle sur l’UB Remarques Application de la chaleur Homme (étude observationnelle) ± Bonne efficacité mais doit être associé à l’antibiotique. Si utilisé seul, ne prévient pas des récidives. Réalisation pratique difficile sur le terrain Paromomycine Homme (phase II pour leishmaniose cutanée) ± Pas d’étude in vitro sur M.ulcerans, ni clinique dans l’UB. 75 à 85% de guérison dans la leishmaniose cutanée. Effets secondaires non-négligeables Argile Homme (étude observationnelle) ++ Nitrites Homme (phase I et II) ++ Poudre de phénytoïne Homme (étude observationnelle) ++ Efficacité sur l’UB chez enfants < 15 ans en pré-opératoire. Existence de « non-répondants ». Sulfadiazine argentée Homme (étude observationnelle sur plaie non sur-infectée) ++ Pas d’étude in vitro sur M.ulcerans, ni clinique dans l’UB. Epithélialisation et vascularisation significativement plus rapides que les topiques usuels. Pas d’étude in vitro sur M.ulcerans. Efficacité observée sur l’UB chez les enfants. Effets secondaires potentiels : surinfection, allergie. Effet vasodilatateur et bactéricide sur M.ulcerans. Efficacité observée sur l’UB. Effet secondaire observé: cicatrice hyperpigmentée. Toxicité locale ↓ si associés à une membrane semi-perméable. Cérium Nitrate + Sulfadiazine Homme Argenté (phase IV pour les brûlures) +++ Pas d’étude in vitro sur M.ulcerans, ni clinique dans l’UB. Effet synergique : anti-bactérien sur germes de surinfection + accélération de la cicatrisation + inhibition de la toxicité cellulaire Kétansérine à 2 % +++ Pas d’étude in vitro sur M.ulcerans. Etudes sur ulcères vasculaires, diabétique et de la lèpre. Bonne efficacité sur l’UB, mais doit être associé à la chirurgie ± antibiotiques Homme (étude observationnelle et phase II-III) 13 4.2 Les traitements systémiques 4.2.1 Non-spécifiques a) Oxygénothérapie hyperbare L’oxygénothérapie hyperbare (OHB) a d’abord été utilisée pour le traitement des embolies gazeuses, de l’intoxication au monoxyde de carbone ou encore de la gangrène gazeuse. Les installations nécessaires sont lourdes et le coût élevé : un caisson à oxygène doit être installé dans un service hospitalier disposant au minimum de l’électricité. Quand administré correctement, l’oxygénothérapie hyperbare permet de restaurer une pression en oxygène normale ou même supra normale dans des tissus dépourvus d'oxygénation suffisante. Le moyen choisi est l'inhalation d'oxygène pur à des pressions supra-atmosphériques - en général 2,5 atmosphères absolues (ATA). Le traitement de l’UB par oxygénothérapie hyperbare a été testé chez l’animal et a montré de résultats prometteurs4. Cependant, il n’a jamais encore été utilisé chez l’homme pour cette indication (49). De plus, le rapport coût efficacité reste à démontrer pour ce traitement nonspécifique. Enfin, il existe certaines contraintes à son utilisation: l'indication pour l'oxygène sous pression doit être bien posée, le dosage doit être bien contrôlé et son administration doit être bien dispersée dans le temps. Si ces trois conditions ne sont pas remplies, il est illusoire d'attendre des résultats favorables d'un traitement par OHB. b) Héparinothérapie L’héparinothérapie est une thérapeutique non spécifique qui, en association avec une antibiothérapie a montré de bons résultats dans le traitement de l’UB. L’hypothèse d’une telle utilisation est que l’activité cytotoxique de la mycolactone contribue à l’ischémie des tissus et que M. ulcerans est préférentiellement localisé dans ces tissus nécrosés. Si on associe un anticoagulant au traitement antibiotique, l’amélioration de la circulation sanguine pourrait permettre d’obtenir une activité anti-bactérienne optimale (50). En Côte d’Ivoire, une étude décrit un cas d’UB de la face apparu chez une fille de 16 ans. Le traitement a consisté en l’administration d’héparine standard à la dose de 500 Ul dose par kg associé à la rifampicine à la dose de 300 mg par jour. L’œdème a disparu au bout de 30 jours. Un relais par voie sous-cutanée par une héparine de bas poids moléculaire (HBPM ) à la dose de 40 mg 2 fois par jour a ensuite été institué, et ce pendant 90 jours. La guérison complète a été obtenue au bout de 12 mois sans rechute après 16 mois de suivi (50). Quand la localisation de la lésion est d’accès difficile ou risqué, l’association d’une héparinothérapie et d’une antibiothérapie peut être indiquée. Suite à ces résultats, un essai clinique de phase II a été mené en Côte d’Ivoire, chez 50 patients. Ces patients recevaient, avant la chirurgie, des soins locaux versus des soins locaux associés à une HBPM et une antibiothérapie (rifampicine + amikacine ou pléfoxacine). Tous les patients traités uniquement par des soins locaux ont dû avoir recours à la chirurgie (excision large des tissus voir amputation dans certains cas). Tandis que dans le groupe traité par l’HBPM associée à une antibiothérapie, tous ont évolué favorablement sans recours systématique à la chirurgie. Cependant, une forte proportion d’effets indésirables due à l’amikacine, ont obligé les 4 Pr Mayer, communication personnelle 14 investigateurs à la remplacer par de la péfloxacine. Les auteurs recommandent un traitement minimum de 3 mois. Ces résultats sont issus d’études non randomisées. Des essais cliniques randomisés en aveugle sont nécessaires pour évaluer l’efficacité d’une telle association. Le rôle physiopathologique exact de l’HPBM sur ischémie liée à l’infection à M. ulcerans reste encore à définir. De plus, quelle est la reproductibilité et le coût d’un tel traitement en milieu rural ? 4.2.2 Antimicrobiens L’antibiothérapie pour le traitement de l’UB est l’une des priorités de recherche du groupe consultatif d’expert sur l’UB de l’OMS pour 2003 et 2004. Certains anti-mycobactériens ont été trouvés efficaces contre M. ulcerans dans des études in vitro et in vivo chez l’animal. Le rôle potentiel des antibiotiques dans le traitement de l’UB chez l’homme reste encore mal défini à ce jour. Les principaux objectifs du développement d’un traitement pour l’UB par antibiothérapie devraient être (51) : (1) d’identifier la(les) catégorie(s) de patients qui bénéficieront d’une antibiothérapie; (2) de déterminer la durée minimum du traitement; (3) d’évaluer les différentes alternatives de protocole thérapeutique. Actuellement aucun antibiotique n’a l’Autorisation de Mise sur le Marché (AMM) pour le traitement de l’UB. Plusieurs études pré-cliniques (in vitro et in vivo chez la souris) ont été effectués ou sont en cours, et quelques études cliniques de phase II et III sont en cours de réalisation. Les résultats sont pour l’instant mitigés malgré la mise en évidence d’activité in vitro des différents principes actifs. Théoriquement la limite principale à leur utilisation en thérapie est une pénétration réduite des antibiotiques anti-mycobactériens dans les tissus nécrosés où se situe M.ulcerans, même si cette hypothèse n’a pas été confirmée dans le récent essai clinique conduit au Ghana sous l’égide de l’OMS. L’avenir est certainement dans la recherche d’une association antibiotique appropriée ainsi que d’une posologie adaptée et d’une durée optimale de traitement. a) Monothérapies Le traitement de l’UB par monothérapie a donné des résultats décevants. Les conclusions des études ont montré une efficacité insuffisante d’un antibiotique seul à réduire la taille de l’ulcère ou à prévenir les récidives. Même si certaines molécules ont été prouvées bactéricide in vitro sur M.ulcerans, leur efficacité clinique ne pouvait pas être démontré. En plus, comme dans la tuberculose ou la lèpre, il y a un risque majeur de l’utilisation d’une monothérapie pour le mycobactéries de voir émerger des souches résistantes à l’antibiotique utilisé. • Clarithromycine L’efficacité de la clarithromycine sur M ulcerans a été étudiée in vitro sur 46 souches venant de 11 pays. La CMI (Concentration Minimale Inhibitrice) a été étudiée à différent pH (52). La croissance était inhibée chez 83% des souches avec une CMI inférieure à la concentration nécessaire pour atteindre le pic thérapeutique plasmatique de la clarithromycine. Il n’a pas été mis en évidence de rôle de l’origine géographique de M. ulcerans sur l’activité inhibitrice de la clarithromycine. Ces résultats suggèrent qu’il pourrait être possible d’utiliser cet antibiotique mais plutôt en association, par exemple avec la rifampicine, qu’en monothérapie dans le traitement de l’UB. Les indications cliniques, ainsi que les posologies restent à définir. • Clofazimine 15 En Ouganda, un essai clinique de phase III randomisé en double aveugle, a évalué l’efficacité de la Clofazimine chez 106 patients présentant des formes cliniques différentes de l’UB. Il s’est avéré que la Clofazimine, utilisée seule n’était pas cliniquement efficace même pour les petites lésions. De plus, administrée en pré-opératoire, le traitement n’a pas permis de réduire ni la durée de la maladie, ni le nombre d’interventions chirurgicales, ni la taille des cicatrices, ni le nombre de récidives (53). • Cotrimoxazole Un essai clinique de phase III randomisé en double aveugle a testé l’efficacité du cotrimoxazole (Bactrim forte®, comprimé de 800 mg de sulphaméthozole et 160 mg de trimethoprime), chez des patients ayant un UB évoluant depuis 3 mois en moyenne (54). Deux groupes de patients ont été constitués : un groupe de 6 patients recevant, par voie orale, 1 comprimé 2 fois par jour pour les adultes ou ½ comprimé 2 fois par jour pour les enfants, et un autre groupe de 6 patients recevant un placebo. Au préalable, un traitement chirurgical d’excision des parties infectées était réalisé en cas d’ulcère étendu. Au cours du suivi, une diminution de la taille des ulcères a été notée chez tous les patients recevant du cotrimoxazole avec apparition d’une granulation plus prononcée par rapport au groupe placebo. Cependant, le nombre d’interventions chirurgicales réalisées au cours du suivi sous antibiothérapie était le même dans les 2 groupes de traitement. Malgré la petite taille des échantillons, ces résultats mettent en évidence une certaine limite à l’utilisation du Bactrim comme traitement de l’UB même après une 1ère intervention chirurgicale. Les investigateurs ne le recommandent pas en tant que seule traitement de l’UB dans les structures de santé en milieu rural. b) Associations antibiotiques Les associations antibiotiques semblent être les plus efficaces pour traiter les UB. L’association de plusieurs classes d’antibiotiques, fluoroquinolones ou aminosides, avec la rifampicine a montré son efficacité in vitro et in vivo chez l’animal. Peu d’études cliniques ont été réalisées chez l’homme, mais les premiers résultats sont prometteurs. Malheureusement, une seule étude a à ce jour évalué l’efficacité chez les enfants, qui sont pourtant les premiers à être atteints de cette maladie. Les objectifs d’un bon traitement restent l’efficacité, l’acceptabilité, la disponibilité et un coût peu élevé. • Nouveaux Macrolides et Fluoroquinolones Une étude pré-clinique in vivo, chez la souris, a étudié l’activité thérapeutique de plusieurs associations antibiotiques incluant des macrolides et des fluoroquinolones. Dix-sept groupes de traitement et un groupe témoin ont été constitués. Chaque association antibiotique a été donnée pendant 4 semaines puis les souris ont été suivis pendant 30 semaines. Les molécules étudiées ont été (48): - AZM (Azithromycine), - CLR (Clarithromycine), - TLM (Télithromycine), - SPX (Sparfloxacine), - MOX (Moxyfloxacine), - LVX (Lévofloxacine), - STR (Streptomycine), - AMK (Amikacine), et - RIF (Rifampicine). 16 La CLR et la SPX ont eu toutes deux une activité bactéricide sur M.ulcerans. L’association RIF+AMK a permis une guérison clinique de l’UB chez la souris, avec 50% des souris sans de récidive après 30 semaines de suivi. Ces résultats sont encourageants quant à l’évaluation de l’association <RIF + AMK>. Les investigateurs recommandent de tester les associations <RIF + AMK> et <RIF + STR> chez l’homme et d’étudier leur efficacité. Dans la même étude, l’effet inhibiteur in vitro de différents antibiotiques, Ciprofloxacine, Sparfloxacine, Ofloxacine et Amikacine, sur 17 souches Ghanaises de M. ulcerans a été confirmé, avec l’activité la plus élevée pour la sparfloxacine et la plus faible pour l’ofloxacine: sparfloxacine> Amikacine, Ciprofloxacine> l’ofloxacine. • Rifampicine en association ou non avec d’autres molécules Grâce à de nombreuses études in vitro et in vivo, dans le modèle du coussinet plantaire de la souris, l’efficacité de la rifampicine (RIF) sur les souches de M. ulcerans a été prouvée : elle a une activité bactéricide et, associée à d’autres antimycobactériens, types fluoroquinolones ou macrolides, possède une activité synergique. Mais, lorsqu’elle est utilisée en monothérapie pour le traitement de l’UB, certaines souches de M. ulcerans peuvent devenir résistantes à cet antibiotique. Les mutations correspondantes à ces résistances sont les mêmes que celles trouvées dans la résistance de M.leprae et M.tuberculosis à la rifampicine (55). − Rifampicine et amikacine (ou clarithromycine + sparfloxacine) L’efficacité de la rifampicine a également été comparée à celle des associations <rifampicine + amikacine> ou <rifampicine + clarithromycine + sparfloxacine>, dans une étude in vivo chez la souris (56). Le choix de la sparfloxacine résulte du fait qu’elle a une meilleure efficacité sur M. ulcerans que les autres fluoroquinolones, tels que ofloxacine ou ciprofloxacine (48). Les différents traitements ont été administrés pendant 4 semaines (avec plusieurs schémas thérapeutiques). Les résultats sont plus en faveur de l’association <rifampicine + amikacine> : plus grande efficacité, aucune rechute après 26 semaines de suivi et le meilleur régime est celui avec 5 jours de traitement par semaine (56). Cependant, certaines limites à ce type traitement ne sont pas négligeables : l’amikacine est donné par voie intra-musculaire et la sparfloxacine est un fluoroquinolone phototoxique. De plus, au bout de 4 semaines de traitement, il persiste des BAAR+ à l’examen microscopique de la lésion. La cause de cette persistance n’est pas connue, l’hypothèse serait due à la persistance de la mycolactone dans les tissus. − Rifampicine et Streptomycine Au vu des résultats de l’étude précédente, et malgré les difficultés pratique d’un tel traitement, l’OMS a décidé d’entreprendre, au Ghana, un essai clinique de phase II randomisé chez 40 adultes > 15 ans, atteints de forme initiale d’infection a M. ulcerans (forme nodulaire). Les patients ont été traités par 5 schémas thérapeutiques différents : <rifampicine + streptomycine> pendant 0, 2, 4, 8 et 12 semaines avant excision chirurgicale (57). La streptomycine a été préférée á l’amikacine en raison du coût respectif des deux antibiotiques et de l’ototoxicité et néphrotoxicité dose-dépendanteé de l’amikacine, alors que les deux antibiotiques ont une activité bactéricide sur M. ulcerans équivalente. Dans cette étude, tous les patients ont reçu 10 mg/kg de rifampicine par voie orale et 15 mg/kg de streptomycine par voie intra-musculaire tous les jours. Le régime efficace semble être le traitement d’au moins 4 semaines : les cultures de la lésion excisée étaient négatives alors que toutes celles des malades qui n’ont pas reçu d’antibiotiques ou qui en ont reçu pendant 2 semaines seulement ont toutes été positives. En plus, il y a une diminution significative de la taille des lésions de 52% (21 % à 8 semaines et 42% à 12 semaines). Aucun effet secondaire, aucune aggravation des lésions, ni aucun cas de rechute n’ont été notés au bout de 6 mois de suivi. 17 Ces résultats sont à interpréter avec prudence car peu de patients ont été inclus dans chaque bras et l’essai, pour des raisons éthiques, a porté exclusivement sur les adultes alors que les enfants représentent 70% des cas d’UB. On ignore la faisabilité d’un tel traitement sur le terrain en milieu rural (coût et modalités pratiques). − Rifampicine et Sitafloxacine La rifampicine a également été associée à la Sitafloxacine (ou DU-6859a) dans une étude in vitro évaluant l’efficacité de cette association sur des souches de M. ulcerans provenant de 7 pays différents (58). Les CMI et CMB de différents associations antibiotiques ont été testées et comparées: (1) Sitafloxacine associée ou non à la rifampicine ; (2) Ofloxacine associée ou non à la rifampicine ; (3) Lévofloxacine associée ou non à la rifampicine. L’efficacité la plus grande a été obtenue avec l’association Sitafloxacine a + rifampicine avec un effet synergique significatif. • Benzoxazinorifampicine ou KRM-1648 Une nouvelle molécule dérivée de la rifampicine, la benzoxazinorifampicine ou KRM-1648, a été trouvée efficace in vitro contre M. leprae et M. tuberculosis. En association avec l’ofloxacine, elle semble également efficace contre M. leprae. Au vu de ces résultats, une étude in vitro a étudié l’efficacité du KRM-1648, seul ou en association avec l’ofloxacine sur 8 souches de M. ulcerans (59). Les résultats ont montré que les CMI et CMB nécessaires pour inhiber et tuer les souches de M. ulcerans éaient inférieures à celles de la rifampicine. De plus, il existe une activité synergique de l’association KRM-1648 + ofloxacine. Une seconde étude, in vivo chez la souris, a comparé l’efficacité du KRM-1648 à celle de la rifampicine sur l’UB (60). Les 2 molécules inhibent la croissance de M. ulcerans chez la souris, et l’effet inhibiteur du KRM-1648 a été supérieur à celui de la rifampicine. Le KRM-1648 a également des effets bactéricides sur le germe. Ces résultats suggèrent qu’il est possible d’utiliser le KRM-1648, en association avec d’autres anti-mycobactériens dans le traitement de l’UB. Des études complémentaires sont nécessaires pour évaluer le meilleur schéma thérapeutique pour l’homme et les effets secondaires éventuels. • Dihydrofolate Reductase Inhibitors ± Dapsone Les inhibiteurs de la dihydrofolate réductase (DRI), Brodimoprim, Epiroprim, Trimethoprim et K130, sont des antibactériens qui ont été démontrés bactéricide in vitro sur M. leprae et ayant une activité synergique avec la dapsone. De plus, M. ulcerans semble être sensible à la dapsone (Pattyn et Ermengem, 1968). Ainsi, l’activité de l’association DRI + Dapsone a été comparé a celle de la DRI seule in vitro sur des souches de M. ulcerans (61). Tous les DRI ont eu une bonne activité synergique sur M. ulcerans en association avec la dapsone. Cependant, l’Epiroprim a été le plus efficace quand utilisé seul et le Trimethoprime, quand utilisé seul, n’a pas été efficace sur M. ulcerans. Les auteurs sont actuellement en train d’étudier cette même association thérapeutique chez la souris. Ils recommanderaient l’utilisation d’une telle antibiothérapie en association avec la rifampicine pour le traitement des formes avancées d’UB. 4.2.3 Conclusion sur les traitements systémiques Les traitements systémiques types anti-microbiens sont, à l’heure actuelle, les plus encourageants. L’effet synergique de l’association de 2 ou 3 antibiotiques, reste la condition principale pour obtenir un traitement efficace. Les possibilités d’association sont nombreuses et non exhaustives. De plus, l’usage des antibiotiques peut être associé à un topique soit pour éviter le geste chirurgical ou pour le simplifier. 18 Pour l’instant, les aminosides, streptomycine ou amikacine, sont les antibiotiques clé pour traiter l’infection à M. ulcerans. Leur association avec la rifampicine est la plus efficace mais ils peuvent être associés à des macrolides ou des fluoroquinolones, avec une efficacité moindre. Malgré les résultats encourageants des études cliniques, aucune n’a évalué ces associations chez les enfants qui sont les plus souvent atteints par l’ulcère de Buruli. Le risque d’utiliser la rifampicine, non associée à d’autre anti-tuberculeuex, en zone de haute endémicité de la tuberculose doit également être évalué. .Pour être efficace, il faut une durée minimum de traitement de 4 semaines. Or, les difficultés pratiques et les effets secondaires d’un usage à long terme d’un aminoside ne sont pas négligeables. Si elles étaient actives, les fluoroquinolones, qui ont une bonne pénétration osseuse, pourraient pallier ces inconvénients. Mais elles sont contre-indiquées en cas d’exposition au soleil et chez les enfants jusqu’à la fin de la période de croissance. Ce qui représente un net inconvénient pour une maladie qui sévit le plus souvent en zone tropicale ou subtropicale et chez les enfants < 15 ans. 19 Tableau 2 : Récapitulatif des traitements systémiques non spécifiques de l’Ulcère de Buruli. Molécule Phase d'étude Efficacité sur l’Ulcère de Buruli Remarques Oxygénothérapie hyperbare Animal ± Rapport coût efficacité non démontré. Réalisation pratique sur le terrain difficile. Héparinothérapie + ATB (rifampicine + amikacine/péfloxacine) Homme (étude observationnelle) + Durée minimum de 3 mois de traitement. Effets indésirables de l’ATB et de l’héparinothérapie. Coût du traitement et rapport coût/bénéfice non évalués en milieu rural. Tableau 3 : Récapitulatif des monothérapies par antibiotiques pour le traitement de l’Ulcère de Buruli. Antibiotiques Phase d'étude Efficacité sur l’Ulcère de Buruli Remarques Clofazimine Homme (phase III) − Cotrimoxazole Homme (phase III) − Clarithromycine In vitro ± 83% de souches inhibées mais préférer une association d’ATB Rifampicine Souris + Activité bactéricide. Mais risque de résistance si monothérapie. Activité synergique si associée à un autre ATB. KRM-1648 Souris ++ Effet inhibiteur > celui de la rifampicine. Effet bactéricide sur M. ulcerans 20 Tableau 4 : Récapitulatif des combinaisons d’antibiotiques pour le traitement de l’Ulcère de Buruli. Antibiotiques Phase d'étude Efficacité sur l’Ulcère de Buruli Remarques Inhibiteurs de la dihydrofolate réductase + Dapsone In vitro ++ Epiroprim le plus efficace. Activité synergique sur M. ulcerans. A associer avec Rifampicine pour les formes avancées ? KRM-1648 + Ofloxacine In vitro ++ Doses réduites. Effet synergique de l’association. Rifampicine + Sitafloxacine In vitro ++ Effet synergique significatif. Rifampicine + Amikacine Souris + Rifampicine + Sparfloxacine Souris ++ Rifampicine + Streptomycine Homme (phase II) +++ Guérison clinique obtenue au bout de 4 semaines (5 jours de traitement / semaine) mais persistance de BAAR+ après le traitement et 50% de récidives après 30 semaines de suivi. Amikacine: ototoxicité et néphrotoxicité dosedépendante chez l’homme. Effet synergique avec bonne activité inhibitrice. Fluoroquinolone phototoxique chez l’homme Cultures négatives après 4 semaines de traitement. Diminution de 52% de la taille des lésions. Pas de rechutes après 6 mois de suivi. Non étudié chez les enfants. 21 5 Traitements candidats nécessitant un effort de développement Un traitement médicamenteux efficace contre l’UB doit répondre à certains critères. Pour ce faire, deux points essentiels sont à prendre en compte : premièrement, c’est une maladie qui évolue en plusieurs phases cliniques et deuxièmement, sa physiopathologie complexe reste encore mal connue jusqu’à ce jour. Le choix d’un traitement repose donc sur l’indication thérapeutique (quelle(s) forme(s) clinique(s) veut-on traiter ?) et sur le mécanisme d’action du principe actif (sur quelle étape veut-on agir ?). Ainsi pour obtenir une efficacité optimale, un traitement doit avoir un objectif spécifique et une indication spécifique. D’autre part, certains critères de prise en charge des cas d’UB en PVD doivent être pris en compte : - La présence d’infrastructures et des moyens locaux limités, - L’existence d’un système hospitalier disposant de moyens limités, - La nécessité d’un coût des soins accessible à la population. 5.1 Topiques Les traitements topiques ont un réel rôle à jouer dans la prise en charge médicale de l’UB. Ils sont faciles d’administration et d’utilisation en milieu rural. Ils peuvent être associés à un traitement chirurgical et/ou une antibiothérapie par voie générale. Un topique usuel prometteur serait le Nitrate de Cérium associé à la sulfadiazine argentée. Les indications les plus probables seraient : en pré-opératoire pour le traitement des petits ulcères non compliqués afin de simplifier la chirurgie ; en post-opératoire pour le traitement des formes plus étendues afin de prévenir la sur-infection locale et accélérer la cicatrisation. Mais, même si son mécanisme d’action laisse à penser qu’il serait efficace sur l’UB, sa spécificité anti-mycobactérienne sur M. ulcerans n’est pas démontré. La pommade de kétansérine à 2% peut jouer le rôle de traitement adjuvant en post opératoire après l’excision et avant la greffe de peau, pour accélérer l’épithélialisation et améliorer la vascularisation. Son efficacité démontrée sur M. leprae est prometteuse pour M. ulcerans. Les oxydes d’azote (oxyde nitrite par exemple) peuvent jouer un rôle dans le traitement de l’UB à la phase précoce (petits ulcères). L’application locale peut néanmoins provoquer des réactions cutanées locales de par sa toxicité sur la peau. L’oxyde d’azote associé à une membrane semi-perméable est un moyen de pallier cet effet toxique. La posologie, le rythme d’application restent encore à définir. L’argile peut être également un bon candidat pour le traitement de l’UB, quelle que soit sa forme clinique, à condition que les mesures d’hygiène locales soit rigoureusement respectées (aseptisation, usage d’eau stérilisée….). De plus, une étude clinique est indispensable pour évaluer l’efficacité de ce traitement. 22 5.2 Antibiotiques L’indication d’une antibiothérapie peut varier selon la forme clinique de l’UB (51) : • Pour les formes pré-ulcératives (nodule ou papule) et les petits ulcères (< 5-10 cm de diamètre), le traitement permettrait de remplacer la chirurgie ou de prévenir les rechutes après l’excision-greffe ; • Pour les ulcères plus grands, le traitement permettrait d’initialiser la cicatrisation avant la chirurgie, de simplifier le geste chirurgical (d’une excision-greffe à une simple greffe). L’antibiothérapie apporte d’autres avantages par rapport au traitement topique : • Pour les grands ulcères (> 5-10 cm de diamètre), elle permettrait de stériliser le site en pré-opératoire afin de simplifier le geste chirurgical ; en post-opératoire pour éviter les récidives ou la sur-infection et diminuer ainsi le risque de rechute ; • Pour les formes œdémateuses ou les plaques, l’antibiothérapie permettrait de réduire l’œdème ou la plaque, donc de limiter la nécrose et réduire l’importance de l’excision chirurgicale ; • Pour les formes compliquées, ostéites par exemple, les indications seraient les mêmes que celles des formes oedémateuses. L’antibiothérapie permettrait également de limiter l’extension de l’infection osseuse. Les associations d’antibiotiques qui ont été étudiées in vivo et qui semblent les plus encourageantes sont : rifampicine + amikacine et rifampicine + streptomycine. Mais il ne faut pas oublier les nouvelles molécules qui ont démontré une efficacité dans des études in vitro sur M. ulcerans : rifampicine + clarithromycine + sparfloxacine ; rifampicine + sitafloxacine ; KMR-1648 + ofloxacine. Quelque soit le type de traitement de l’UB, des études observationnelles sont indispensables pour documenter les résultats thérapeutiques. Ces études doivent décrire le plus précisément possible les schémas thérapeutiques utilisés, les résultats en fonction de la localisation et de la forme clinique de l’UB (réduction de la taille de l’ulcère, réduction de l’œdème, vitesse de cicatrisation…), le taux de rechute et sa localisation (lésion contiguë ou à distance), les effets secondaires, s’il y a eu recours ou non à la chirurgie et la réalisation pratique (simplicité d’utilisation sur le terrain). Dans un 2ème temps, une étude évaluant l’efficacité clinique de la combinaison thérapeutique doit être réalisée. Les effectifs doivent être suffisants pour conclure. Une ou 2 formes cliniques d’UB devraient être évaluer en même temps. Au-delà, les indications resteront trop floues pour conclure à une efficacité réelle pour une forme clinique quelconque. Parallèlement, des études de faisabilité sur le terrain sont également indispensables pour argumenter en faveur de tel ou tel traitement. Les rapports coût-efficacité et coût-bénéfice d’un traitement topique et/ou d’une combinaison d’antibiotiques sont des éléments essentiels à évaluer. 23 6 Conclusion L’UB est une maladie d’évolution chronique et certains aspects de sa physiopathologie restent encore inconnus jusqu’à ce jour. C’est une maladie complexe qui rend sa prise en charge thérapeutique encore plus difficile. Le but d’un traitement pour l’UB est qu’il soit non seulement efficace mais qu’il soit également simple, reproductible en milieu rural, moins coûteux que le traitement par excision-greffe avec une durée d’hospitalisation réduite. A l’heure actuelle, le traitement chirurgical est le traitement le plus souvent appliqué dans les structures de santé des PVD. Mais certaines parties de la population atteinte restent inaccessibles au réseau de santé pour plusieurs raisons : Centre de Santé trop éloigné du village, moyens de déplacement inexistant ou trop cher, coût de la prise en charge trop élevé, stigmatisation de la maladie. Les cliniciens ainsi que les chercheurs s’efforcent de trouver une alternative au traitement chirurgical en utilisant des traitements topiques et des antibiotiques efficaces sur M. ulcerans. L’avenir est aux traitements topiques et aux associations d’antibiotiques incluant la rifampicine à des aminosides. En raison des difficultés liées á l’usage des aminosides, il est urgent de découvrir des antibiotiques bactéricides á administration orale. Les études observationnelles descriptives ainsi que les études d’efficacité clinique sont indispensables pour une bonne documentation du traitement utilisé pour l’UB. Il ne faut pas oublier l’évaluation du coût-efficacité et du coût-bénéfice de tels traitements en milieu rural. 24 Bibliographie 1. L'ulcère de Buruli en Côte d'Ivoire, historique. 2003. www.buruli.ci/histori.htm 2. WHO. Aide mémoire N°199, révisé Mai 2001. WHO . 26-10-2003. www.who.int/inffs/fr/am199.html 3. OMS. Facts about Buruli \buruli_ulcer\UB+OMS2.htm) ulcer. 2003. www.who.int (file: 4. Buntine J and Crofts K. Ulcère de Buruli : prise en charge de l'infection à M. ulcerans. 2001. OMS/CDS/CPE/GBUI/2001.3. 5. Asiedu K, Etuaful S. Socioeconomic implications of Buruli ulcer in Ghana: a three-year review. Am J Trop Med Hyg 1998; 59: 1015-1022. 6. Marsollier L, Robert R, Aubry J et al. Aquatic insects as a vector for Mycobacterium ulcerans. Appl Environ Microbiol 2002; 68: 4623-4628. 7. Portaels F, Elsen P, Guimaraes-Peres A et al. Insects in the transmission of Mycobacterium ulcerans infection. Lancet 1999; 353: 986. 8. Songne B, Abete B, Scotte M et al. [Buruli ulcer in Togo: 21 cases]. Presse Med 2001; 30: 533. 9. Buruli ulcer disease. Mycobacterium ulcerans infection Wkly Epidemiol Rec 2003; 78: 163-168. 10. Gooding TM, Johnson PD, Smith M et al. Cytokine profiles of patients infected with Mycobacterium ulcerans and unaffected household contacts. Infect Immun 2002; 70: 5562-5567. 11. Stienstra Y, van der Graaf WT, te Meerman GJ et al. Susceptibility to development of Mycobacterium ulcerans disease: review of possible risk factors. Trop Med Int Health 2001; 6: 554-562. 12. Marston BJ, Diallo MO, Horsburgh CR, Jr. et al. Emergence of Buruli ulcer disease in the Daloa region of Cote d'Ivoire. Am J Trop Med Hyg 1995; 52: 219-224. 13. Ahoua, L. Facteurs de risque de l'UB en Côte d'Ivoire : résultats d'une enquête réalisée en Aout 2001. Thesis 2002. Institut Pasteur de Côte d'Ivoire. 21-10-2002. 14. Ameh EA, Dogo PM, Ahmed A et al. Mycobacterium ulcerans skin infection in a patient with HIV infection: is this incidental? Trop Doct 1997; 27: 59. 15. Darie H, Le Guyadec T, Touze JE. [Epidemiological and clinical aspects of Buruli ulcer in Ivory Coast. 124 recent cases]. Bull Soc Pathol Exot 1993; 86: 272-276. 16. BCG vaccination against mycobacterium ulcerans infection (Buruli ulcer). First results of a trial in Uganda Lancet 1969; 1: 111-115. 25 17. Dobos KM, Small PL, Deslauriers M et al. Mycobacterium ulcerans cytotoxicity in an adipose cell model. Infect Immun 2001; 69: 7182-7186. 18. George KM, Chatterjee D, Gunawardana G et al. Mycolactone: a polyketide toxin from Mycobacterium ulcerans required for virulence. Science 1999; 283: 854-857. 19. Snyder DS, Small PL. Uptake and cellular actions of mycolactone, a virulence determinant for Mycobacterium ulcerans. Microb Pathog 2003; 34: 91-101. 20. Mve-Obiang A, Lee RE, Portaels F et al. Heterogeneity of mycolactones produced by clinical isolates of Mycobacterium ulcerans: implications for virulence. Infect Immun 2003; 71: 774-783. 21. Gomez A, Mve-Obiang A, Vray B et al. Detection of phospholipase C in nontuberculous mycobacteria and its possible role in hemolytic activity. J Clin Microbiol 2001; 39: 1396-1401. 22. Asiedu, K, Scherpbier, R, Scherpbier, R, and Raviglione, M. M. Ulcère de Buruli, infection à Mycobacterium ulcerans. 2003. OMS. WHO/CDS/GBUI/2000.1. Ref Type: Serial (Book,Monograph) 23. N'Zi KP, N'Dri K, Aka BR et al. [Radiographic aspects osteoarticular complications in Buruli ulcers]. Bull Soc Pathol Exot 1998; 91: 229-231. 24. Dobos KM, Quinn FD, Ashford DA et al. Emergence of a unique group of necrotizing mycobacterial diseases. Emerg Infect Dis 1999; 5: 367-378. 25. Kjolseth D, Frank JM, Barker JH et al. Comparison of the effects of commonly used wound agents on epithelialization and neovascularization. J Am Coll Surg 1994; 179: 305-312. 26. Meyers WM, Shelly WM, Connor DH. Heat treatment of Mycobacterium ulcerans infections without surgical excision. Am J Trop Med Hyg 1974; 23: 924-929. 27. Davidson RN, Yardley V, Croft SL et al. A topical nitric oxide-generating therapy for cutaneous leishmaniasis. Trans R Soc Trop Med Hyg 2000; 94: 319-322. 28. Phillips, R, Kuijper, S, Benjamin, N., Wansbrough-Jones, M. H., Wilks, M., and Kolk, AHJ. Effets antimicrobiens in vitro de l'acidification des nitrites sur Mycobacterium ulcerans. Abstract présenté à la 6ème réunion du Groupe consultatif de l'OMS sur l'UB. 10-3-2003. Genève. 29. Phillips, R, Adjei, O., Lucas, S, Benjamin, N., and Wansbrough-Jones, M. H. Traitement de l'infection à M. ulcerans (Ulcère de Buruli) par application locale d'oxydes d'azote-essai randomisé en double aveugle. Abstract présenté à la 6ème réunion du Groupe consultatif de l'OMS sur l'UB. 10-3-2003. Genève. 30. Hardwick JB, Tucker AT, Wilks M et al. A novel method for the delivery of nitric oxide therapy to the skin of human subjects using a semi-permeable membrane. Clin Sci (Lond) 2001; 100: 395-400. 26 31. Fox CL, Jr., Monafo WW, Jr., Ayvazian VH et al. Topical chemotherapy for burns using cerium salts and silver sulfadiazine. Surg Gynecol Obstet 1977; 144: 668-672. 32. Monafo WW, Tandon SN, Ayvazian VH et al. Cerium nitrate: a new topical antiseptic for extensive burns. Surgery 1976; 80: 465-473. 33. Boeckx W, Blondeel PN, Vandersteen K et al. Effect of cerium nitrate-silver sulphadiazine on deep dermal burns: a histological hypothesis. Burns 1992; 18: 456462. 34. Janssen PA, Janssen H, Cauwenbergh G et al. Use of topical ketanserin in the treatment of skin ulcers: a double-blind study. J Am Acad Dermatol 1989; 21: 85-90. 35. Roelens P. Double-blind placebo-controlled study with topical 2% ketanserin ointment in the treatment of venous ulcers. Dermatologica 1989; 178: 98-102. 36. Martinez-de Jesus FR, Morales-Guzman M, Castaneda M et al. Randomized singleblind trial of topical ketanserin for healing acceleration of diabetic foot ulcers. Arch Med Res 1997; 28: 95-99. 37. Janssen, H., Rooman, R, Donecker, P, and Cauwenbergh, G. Topical ketanserin accelerates the wound healing process in decubitus, arterial and diabetic skin ulcers. 18-2003. Unpublished Work 38. Apelqvist J, Castenfors J, Larsson J et al. Ketanserin in the treatment of diabetic foot ulcer with severe peripheral vascular disease. Int Angiol 1990; 9: 120-124. 39. Salazar JJ, Serrano GG, Leon-Quintero GI et al. Use of topical ketanserin for the treatment of ulcers in leprosy patients. Indian J Lepr 2001; 73: 103-110. 40. Menezes J, Rajendran A, Jacob AJ et al. The use of topical phenytoin as an adjunct to immobilization in the treatment of trophic leprosy ulcers. Southeast Asian J Trop Med Public Health 1993; 24: 340-342. 41. Bansal NK, Mukul. Comparison of topical phenytoin with normal saline in the treatment of chronic trophic ulcers in leprosy. Int J Dermatol 1993; 32: 210-213. 42. Adjei O, Evans MR, Asiedu A. Phenytoin in the treatment of Buruli ulcer. Trans R Soc Trop Med Hyg 1998; 92: 108-109. 43. Adjei, O. Management des cas d'UB avec application locale de poudre de phénytoïne. Abstract présenté à la 6ème réunion du Groupe consultatif de l'OMS sur l'UB. 10-32003. Genève. 10-3-2003. 44. Brunet de Courssou, L. Etude préliminaires des effets de détersion par les roches argileuses sur les infections à Mycobacterium ulcerans et leurs ramifications. 1-122001. http:\\burulibusters.com 45. Healing clay-External use. Eyton's Earth web site . 2003. www.eytonsearth.org 46. Brunet de Courssou, L. Unravelling Clay's secrets. 2002. http:\\burulibusters.com 27 47. Gamier T, Croft SL. Topical treatment for cutaneous leishmaniasis. Curr Opin Investig Drugs 2002; 3: 538-544. 48. Thangaraj HS, Adjei O, Allen BW et al. In vitro activity of ciprofloxacin, sparfloxacin, ofloxacin, amikacin and rifampicin against Ghanaian isolates of Mycobacterium ulcerans. J Antimicrob Chemother 2000; 45: 231-233. 49. Poggio, F. Oxygénothérapie hyperbare. 2003. Rotary club, Milano, Italy, Abstract présenté à la 6ème réunion du Groupe consultatif de l'OMS sur l'UB. 10-3-2003. 50. Kanga JM, Dion-Laine M, Kacou DE et al. [Contribution of heparin therapy in the medical treatment of Buruli ulcer apropos of 1 case]. Bull Soc Pathol Exot 2001; 94: 3235. 51. Wansbrough-Jones, M. H., Carbonnelle, B., Grosset, J., Asiedu, A., and Daumerie, D. Meeting on review of progress of ongoing drug treatment trial in Ghana. Abstract présenté à la 6ème réunion du Groupe consultatif de l'OMS sur l'UB. 20-3-2003. Genève. 21-10-2003. 52. Portaels F, Traore H, De Ridder K et al. In vitro susceptibility of Mycobacterium ulcerans to clarithromycin. Antimicrob Agents Chemother 1998; 42: 2070-2073. 53. Revill WD, Morrow RH, Pike MC et al. A controlled trial of the treatment of Mycobacterium ulcerans infection with clofazimine. Lancet 1973; 2: 873-877. 54. Fehr H, Egger M, Senn I. Cotrimoxazol in the treatment of Mycobacterium ulcerans infection (Buruli ulcer) in west Africa. Trop Doct 1994; 24: 61-63. 55. Marsollier L, Honore N, Legras P et al. Isolation of three Mycobacterium ulcerans strains resistant to rifampin after experimental chemotherapy of mice. Antimicrob Agents Chemother 2003; 47: 1228-1232. 56. Dega H, Bentoucha A, Robert J et al. Bactericidal activity of rifampin-amikacin against Mycobacterium ulcerans in mice. Antimicrob Agents Chemother 2002; 46: 3193-3196. 57. Etuaful, S, Carbonnelle, B., Grosset, J., Lucas, S, Horsefield, C, Phillips, R, and Evans, M. R. Action bactéricide de la rifampicine et de la streptomycine sur les lésions précoces de l'infection à Mycobacterium Ulcerans chez l'homme. Abstract présenté à la 6ème réunion du Groupe consultatif de l'OMS sur l'UB. 20-3-2003. Genève. 10-3-2003. 58. Dhople AM, Namba K. In vitro activity of sitafloxacin (DU-6859a) alone, or in combination with rifampicin, against Mycobacterium ulcerans. J Antimicrob Chemother 2002; 50: 727-729. 59. Dhople AM. In vitro activity of KRM-1648, either singly or in combination with ofloxacin, against Mycobacterium ulcerans. Int J Antimicrob Agents 2001; 17: 57-61. 60. Dhople AM. In vivo susceptibility of Mycobacterium ulcerans to KRM-1648, a new benzoxazinorifamycin, in comparison with rifampicin. Anti-mycobacterial activity of KRM-1648. Arzneimittelforschung 2001; 51: 501-505. 28 61. Dhople AM. Antimicrobial activities of dihydrofolate reductase inhibitors, used singly or in combination with dapsone, against Mycobacterium ulcerans. J Antimicrob Chemother 2001; 47: 93-96. 29
