Conformité du dossier patient CONSIGNES DE REMPLISSAGE
publicité
Conformité du dossier patient CONSIGNES DE REMPLISSAGE SOMMAIRE 1. REMARQUES GENERALES....................................................................................... 2 2. SAISIE SUR LA FEUILLE DE RECUEIL EXCEL ..................................................... 2 Consignes générales ........................................................................................................... 2 Ecran d’accueil................................................................................................................... 4 Bouton « Cliquez ici pour commencer ou continuer la saisie »......................................... 4 Bouton « Cliquez ici pour modifier une feuille de recueil…»........................................... 5 Bouton « Cliquez ici pour connaître le nombre de dossiers retrouvés et inclus » ............. 6 3. CONSIGNES DE REMPLISSAGE............................................................................... 7 Partie : « Informations générales »..................................................................................... 7 Partie : « DPA » ................................................................................................................. 8 4. REMPLISSAGE SUR PAPIER ................................................................................... 16 Date de diffusion de la première version de ces consignes de remplissage : 18/06/04. Consignes de remplissage version généralisée. Date de diffusion : 27/07/06. Consignes de remplissage version généralisée, actualisée suite au test de généralisation par la HAS. Date de diffusion : 05/11/07 Projet COMPAQH © 2007 Tous droits réservés Consignes de remplissage Conformité du Dossier Patient 1. REMARQUES GENERALES Il est important de noter : Le nombre de dossiers tirés au sort ; Le nombre de dossiers non retrouvés au moment de l’évaluation. Si le dossier d’un patient tiré au sort est retrouvé mais ne contient pas d’informations sur le séjour tiré au sort, le dossier est considéré comme non retrouvé. Dans le cas d’un séjour multi-services, l’évaluation sera globale et portera sur l’ensemble des services. Dans le cas d’un séjour multi-activités, la strate d’activité retenue pour identifier le séjour sera prioritairement la chirurgie (si le patient passe au moins dans un service de chirurgie). Sinon, la strate retenue sera celle correspondant à la durée de séjour la plus longue. Tous les éléments constitutifs des dossiers patients tirés au sort (dossier anesthésique, dossier transfusionnel, comptes-rendus de consultations...) doivent être mis à disposition de l'Assistant de Recherche Qualité (ARQ) durant la période d'évaluation des dossiers. Si l’absence d’un élément ne permet pas de juger de la conformité d’un item, celui-ci sera jugé non-conforme. Lorsqu’une information nécessaire au codage de la conformité d’un critère est illisible dans le dossier étudié, l’ARQ sollicite un professionnel de l’établissement (médecin, secrétaire médicale, cadre soignant…). Si les difficultés persistent, le critère sera jugé non-conforme. 2. SAISIE SUR LA FEUILLE DE RECUEIL EXCEL Pour saisir sur Excel, enregistrez d’abord le fichier sur votre disque dur ou sur l'espace réseau qui vous est réservé. Au moment de l'ouverture du fichier Excel, il vous est normalement proposé d'activer (ou non) les macros du classeur. Le fichier étant sain, vous pouvez les activer sans crainte. Si vous rencontrez des difficultés pour activer les macros, le document « Remarques sur la feuille de recueil Excel » vous indique la procédure à suivre. Consignes générales Ce fichier Excel vous permet de rentrer les données de manière conviviale en faisant apparaître une boîte de dialogue. Vous pouvez remplir celle-ci à l'aide de la souris ou avec la touche « tabulation » : Avec la souris, il suffit de sélectionner la case à remplir ou le bouton en cliquant dessus ; Avec la touche « tabulation » une fois que le curseur se trouve dans une case, il suffit de la compléter et, s'il se trouve sur un bouton, d'appuyer sur la barre d'espace pour le sélectionner. Projet COMPAQH © 2007 Tous droits réservés Page 2 sur 16 Consignes de remplissage Conformité du Dossier Patient De manière générale : Les dates doivent être remplies au format JJ/MM/AAAA ; Pour enregistrer la feuille de recueil que vous aurez remplie, il vous suffit d’appuyer sur le bouton « Valider l'enregistrement » ; Pour réinitialiser toute la feuille de recueil (afin d’annuler l’ensemble du recueil concernant le dossier en cours), appuyer sur « Réinitialiser les onglets » ; Pour réinitialiser un seul onglet (afin d’annuler le recueil concernant le dossier en cours uniquement sur l’onglet en cours), appuyer sur « Réinitialiser l'onglet » ; Pour fermer la feuille (la faire disparaître), cliquez sur le pictogramme en haut à droite ou simultanément sur les touches « Alt » et « F8 » ; N’oubliez pas de rentrer toutes les informations demandées sinon les contrôles logiques vous le rappelleront ; Le cahier des charges précise les termes employés ; Enregistrez régulièrement votre fichier Excel afin de ne pas perdre votre travail. Remarque : Lors du recueil les données doivent être saisies selon l’ordre dans lequel sont affichés les onglets. Précisions : Remplir la grille uniquement à partir des éléments du dossier qui concernent le séjour hospitalier sélectionné. Pour les séjours en séances itératives (exemples : cure de chimiothérapie, séances de dialyse…), il faut rechercher les informations dans le dossier médical complet (et non pas uniquement dans les documents relatifs au séjour tiré au sort). La lettre de sortie doit concerner soit le séjour étudié soit une série de séjours consécutifs (avec un délai maximum d’un semestre). Si le séjour en séance itérative n’a pas donné lieu à une ouverture de dossier (mais uniquement à une lettre de sortie dans le dossier de consultation par exemple), considérer que le dossier n’a pas été retrouvé. La modalité de réponse N.A. (« Non Applicable ») concerne uniquement les dossiers pour lesquels le critère n'est pas applicable. Exemple : les patients qui n'ont pas été opérés doivent avoir la réponse « non applicable » au critère « compte-rendu opératoire ». Elle ne correspond pas aux informations que vous n'avez pas (réponse « je ne sais pas ») : dans ce dernier cas, l’absence de conformité au critère est probable et doit être considérée comme telle. Projet COMPAQH © 2007 Tous droits réservés Page 3 sur 16 Consignes de remplissage Conformité du Dossier Patient Ecran d’accueil L'écran d'accueil propose 3 boutons : « Cliquez ici pour commencer ou continuer la saisie » ; « Cliquez ici pour modifier une feuille de recueil à partir de son n°, de la date de saisie ou de l’année de naissance du patient » ; « Cliquez ici pour connaître le nombre de dossiers retrouvés et remplis ». Bouton « Cliquez ici pour commencer ou continuer la saisie » Appuyer sur le bouton "Cliquez ici pour commencer ou continuer la saisie" afin d’afficher la boîte de dialogue permettant la saisie : Une feuille (boîte de dialogue) s’affiche sur laquelle vous avez : En bas, le logo COMPAQH et deux boutons (« Valider l'enregistrement » et « Réinitialiser les onglets ») ; En haut, les onglets correspondant aux indicateurs relatifs au dossier patient. Vous pouvez commencer à remplir les informations concernant le dossier. S'il ne se passe rien quand vous cliquez sur un des boutons de la page d’accueil, c'est sûrement que les macros ne sont pas activées. Reportez-vous au fichier « Remarques sur la feuille de recueil Excel ». Si vous ne voyez pas s'afficher cette boîte de dialogue dans sa totalité, reportez-vous au fichier « Remarques sur la feuille de recueil Excel ». Projet COMPAQH © 2007 Tous droits réservés Page 4 sur 16 Consignes de remplissage Conformité du Dossier Patient Bouton « Cliquez ici pour modifier une feuille de recueil…» Ce bouton vous permet de revenir sur une feuille de recueil qui aurait été mal remplie, ou incomplètement afin de faire les modifications nécessaires. En cliquant dessus, une boîte de dialogue apparaît pour sélectionner la feuille de recueil concernée. Cette sélection s'effectue par le biais du N° de la feuille de recueil, de la date de saisie, du service, de l’année de naissance et/ou des observations à l'aide du curseur sur la droite de la boîte de dialogue. Si vous voulez faire disparaître la boîte de dialogue sans aller chercher une feuille de recueil, appuyez sur Annuler ou cliquez sur le pictogramme d'une croix en haut à droite. Une fois le bon numéro de feuille de recueil sélectionné, appuyez sur Valider. La feuille de recueil concernée apparaît alors. Il vous suffit de faire les corrections nécessaires. Une fois celles-ci faites, appuyer sur « Validez les modifications ». Attention : Pour sortir sans prendre en compte les modifications réalisées, fermez la feuille en cliquant sur le pictogramme d'une croix en haut à droite ou en appuyant simultanément sur les touches « Alt » et « F4 ». Si vous n'avez pas encore rempli de feuille de recueil et que vous cliquez sur le « valider » de cette boîte de dialogue, un message d'erreur apparaît. Cliquez simplement sur OK pour que celui-ci disparaisse. Projet COMPAQH © 2007 Tous droits réservés Page 5 sur 16 Consignes de remplissage Conformité du Dossier Patient Bouton « Cliquez ici pour connaître le nombre de dossiers retrouvés et inclus » En appuyant sur ce bouton, vous ferez apparaître l'information concernant le nombre de dossiers saisis, celui du nombre de dossiers retrouvés ainsi que le nombre de dossiers retrouvés correspondant aux critères. Projet COMPAQH © 2007 Tous droits réservés Page 6 sur 16 Consignes de remplissage Conformité du Dossier Patient 3. CONSIGNES DE REMPLISSAGE Partie : « Informations générales » Libellés de la grille Instructions Date de l’évaluation Date de remplissage des questionnaires (Automatique) Numéro de dossier Ne rien saisir car le numéro s’incrémente automatiquement. Etablissement Trigramme de l’établissement. Dossier retrouvé Cocher Oui si le dossier est retrouvé. Cocher Non dans le cas contraire. Strate d’activité Cocher une seule case. Cela détermine les indicateurs à renseigner. Dans le cas d’un séjour mono-activité, cocher la case correspondant à l’activité du séjour évalué. Dans le cas d’un séjour multi-activités, cocher la case « chirurgie » qui correspond à l’activité prioritaire du séjour évalué (Si le patient passe au moins dans un service de chirurgie). Sinon, cocher la case correspondant à l’activité ayant la durée de séjour la plus longue. Service Dans le cas d’un séjour mono-service, noter le nom du service du séjour évalué. Dans le cas d’un séjour multi-services, noter le nom du service correspondant à l’activité retenue pour les séjours multi-activités. Sinon, l’évaluation portant sur l’ensemble des services, noter au choix le nom du service pour les séjours mono-activité. Dossier informatisé Cocher la case correspondant à la situation dans l’établissement. L’informatisation du dossier de gestion administrative n’est pas retenue. Si informatisation partielle Préciser les parties du dossier du patient étant partiellement informatisées (ex : prescriptions médicamenteuses). Année de naissance Noter l’année de naissance du patient au format suivant : AAAA. Date de fin de séjour ? Format : JJ/MM/AAAA. Dans le cadre d’une prise en charge multi-services, la date de fin de séjour correspond à la date de sortie de l’établissement. En cas de renseignements multiples de la date de sortie, retenir la date la plus tardive. Indicateur La grille étant commune à tous les indicateurs relatifs au dossier patient, les indicateurs sont présélectionnés par strate d’activité. Si vous choisissez de ne pas faire un indicateur ou que vous avez besoin de compléter le nombre de dossier pour un seul indicateur, cocher NON aux indicateurs non renseignés. Projet COMPAQH © 2007 Tous droits réservés Page 7 sur 16 Consignes de remplissage Conformité du Dossier Patient Partie : « DPA » Libellés de la grille Instructions Le document médical relatif à l’admission doit indiquer les motifs Documents médicaux relatifs à d’hospitalisation. Une information dans le dossier infirmier n’est pas l'admission présents suffisante. Cocher Oui si au moins un document médical relatif à l’admission est retrouvé dans le dossier du patient. Cocher Non si aucun document médical relatif à l’admission n’est retrouvé dans le dossier du patient. Cocher Non Applicable dans le cas d’un accouchement non programmé Si Oui, quel(s) élément(s) retrouve-t-on ? Cocher le ou les éléments relatifs à l’admission proposés ci-dessous : Lettre du médecin adresseur : 9 la lettre du médecin traitant ou 9 la lettre de transfert : le patient vient d’une autre structure. Lettre de mutation inter-unités médicales : le patient vient 9 d’une unité médicale hors soins de courte durée (unité de SSR, de psychiatrie, etc.) au sein de l’établissement géographique, 9 ou d’une unité médicale hors soins de courte durée (unité de SSR, de psychiatrie, etc.) d’un autre établissement géographique de la même entité juridique. Projet COMPAQH © 2007 Tous droits réservés Fiche des urgences ; Dossier de consultation dans le service si l’hospitalisation est consécutive à une consultation externe avec un médecin de l’établissement ; Document concernant l’ensemble de la prise en charge s’il s’agit d’une hospitalisation programmée à répétition. Page 8 sur 16 Consignes de remplissage Conformité du Dossier Patient Libellés de la grille Instructions Quels éléments relatifs à l’examen médical d’entrée retrouve-t-on ? L’absence d’un des 3 éléments d’information suivants entraîne la nonconformité au critère : Motifs d’hospitalisation ; Recherche des antécédents et facteurs de risque ; Conclusion de l’évaluation clinique initiale. Les antécédents et les facteurs de risque peuvent être retrouvés lors d’une évaluation antérieure. Par contre, les motifs d’hospitalisation et les conclusions de l’examen clinique initial renvoient obligatoirement à des données produites lors des 24 premières heures de l’admission, quelque soit le support (médical, infirmier ou anesthésique). Sont exclues les données issues des documents relatifs à la sortie du patient (exemple : compte-rendu d’hospitalisation, lettre de sortie ou autre document spécifique). Si le patient passe aux urgences, il faut d'abord rechercher ces informations dans la fiche d'observation des urgences. Si on ne retrouve pas de fiche d'observation des urgences, et si le premier écrit dans le service d'hospitalisation date du même jour, alors le critère est jugé conforme (note : la réglementation stipule que ces conclusions doivent être portées dans les 24 heures qui suivent l’admission). Ce critère ne peut pas être jugé NA. Existe-t-il une (ou plusieurs) prescription(s) médicamenteuse(s) établie(s) pendant l’hospitalisation du patient ? Cocher Oui si au moins une prescription médicamenteuse est retrouvée dans le dossier du patient, soit dès l’admission du patient, soit pendant l’hospitalisation du patient. Cocher Non si aucune prescription médicamenteuse n’est retrouvée pendant l’hospitalisation alors que la trace de l’administration des médicaments a été retrouvée. Cocher Non Applicable s’il n’y a aucune prescription médicamenteuse pendant l’hospitalisation et que la fiche de prescription vierge est présente. Remarque : les médicaments pharmacoradiothérapiques entrent dans la définition des prescriptions médicamenteuses. Exemple : irathérapie, curiethérapie. Ne pas analyser les prescriptions anesthésiques post-opératoires car elles font l’objet d’une évaluation dans l’indicateur « Tenue du dossier anesthésique ». Projet COMPAQH © 2007 Tous droits réservés Page 9 sur 16 Consignes de remplissage Conformité du Dossier Patient Libellés de la grille Instructions Si Oui, quels éléments retrouvet-on sur chaque prescription ? L’analyse portera sur une période qui débute à la première prescription médicamenteuse et s’étend sur 72 heures. La conformité des prescriptions est analysée quel que soit le mode d’admission, y compris les urgences. Pour chacun des six éléments d’information suivants, Cocher Oui lorsque l’élément est retrouvé sur chaque prescription et pour tous les médicaments prescrits : Nom du patient ; Date de prescription ; Signature du prescripteur ; Nom du prescripteur ; Nom des médicaments ; Posologie (la dose et le rythme d’administration des médicaments doivent être indiqués). Cocher Non lorsque l’élément manque au moins sur une prescription. Lorsqu’un élément est illisible, il faut le considérer comme non conforme. Existe-t-il un compte rendu opératoire ? Concerne aussi les endoscopies et les interventions gynéco-obstétricales (césariennes, IVG, hystérectomies). Ce critère n’étudie que la présence du compte-rendu opératoire. Son contenu, défini dans les recommandations établies par le Conseil de l’Ordre des Médecins (bulletins d’avril 1991 et novembre 1992), n’est pas évalué. Si un patient a subi plusieurs interventions chirurgicales au cours d’un même séjour, la présence du compte-rendu opératoire sera recherchée autant de fois que nécessaire. Cocher NA uniquement s’il n’y a eu aucun acte opératoire au cours du séjour. Retrouve-t-on un compte rendu d’accouchement ? Cocher Oui s’il existe un document (faisant état d’un compte-rendu d’accouchement) qui renseigne à minima sur l’identité du nouveau né, son sexe, son poids, sa taille et son APGAR. Cocher NA uniquement s’il n’y a pas eu d’accouchement au cours du séjour. Projet COMPAQH © 2007 Tous droits réservés Page 10 sur 16 Consignes de remplissage Conformité du Dossier Patient Libellés de la grille Instructions Existe-t-il un dossier anesthésique ? Ne s’applique pas pour les anesthésies locales mais s’applique pour les anesthésies générales ou loco-régionales (ex : rachianesthésie, anesthésie péridurale, anesthésie péribulbaire, blocs plexiques, blocs tronculaires, anesthésie loco-régionale i.v.). Cocher Oui si le dossier anesthésique est retrouvé. Cocher Non si le dossier anesthésique n’est pas retrouvé. Cocher Non Applicable dans le cas d’anesthésies locales ou bien s’il n’y a pas eu d’anesthésie. Le dossier anesthésique fait partie du dossier du patient mais il est parfois archivé dans un autre lieu que celui du dossier du patient. Dans ce cas, il y a conformité au critère si l’établissement a rédigé dans un règlement intérieur, le lieu où ce dossier peut être archivé indépendamment du dossier du patient et si ce dossier est mis à disposition au moment de l’évaluation Si Oui, quels éléments retrouvet-on ? En cas d’anesthésies itératives, seule la première anesthésie est analysée. Pour chacun des trois éléments d’information suivants, Cocher Oui lorsque l’élément est retrouvé dans le dossier anesthésique : Le document traçant la phase pré-anesthésique : 9 en cas d’acte programmé, la trace de la consultation préanesthésique ET de la visite pré-anesthésique ; 9 en cas d’acte NON programmé, la trace de la visite préanesthésique seule ; 9 en cas d’urgence vitale, le contenu de la visite préanesthésique peut se résumer par la seule mention de la nature de l’intervention (ex : rupture de rate, laparotomie). Remarque : la consultation pré-anesthésique a lieu plusieurs jours avant l’intervention. Elle ne se substitue pas à la visite pré-anesthésique qui est effectuée par un médecin anesthésiste-réanimateur dans les heures précédant l’intervention. La fiche per-opératoire ; La fiche de suivi en Salle de Surveillance Post-Interventionnelle (SSPI). Cocher Non lorsque l’élément n’est pas retrouvé dans le dossier anesthésique. Concernant la fiche de suivi en SSPI, cocher Non Applicable uniquement si le patient est décédé au bloc ou transféré en réanimation post-opératoire. Remarque : la salle de travail située dans une unité d’obstétrique, en cas d’anesthésie générale ou loco-régionale pour les accouchements par voie basse peut tenir lieu de SSPI. Projet COMPAQH © 2007 Tous droits réservés Page 11 sur 16 Consignes de remplissage Conformité du Dossier Patient Libellés de la grille Instructions Existe-t-il un dossier transfusionnel ? Le dossier transfusionnel est obligatoire en cas de transfusion de produits sanguins labiles (PSL) : Sang total, Concentré Globules Rouges (CGR pouvant être phénotypés ou CMV négatifs), Concentré Plaquettaire Standard (CPS), Concentré de Plaquettes d'Aphérèse (CPA), Plasma ou Plasma frais congelé (PFC). En cas de transfusions multiples au cours du séjour, la présence du dossier transfusionnel et de ses différents éléments obligatoires ne sera recherchée que pour la première transfusion du séjour concerné. Cocher Oui si le dossier transfusionnel est retrouvé. Cocher Non si le dossier transfusionnel n’est pas retrouvé alors que la trace de la transfusion a été retrouvée. Cocher Non Applicable si aucune transfusion n’a été réalisée au cours du séjour. Le dossier transfusionnel fait partie du dossier du patient mais il est parfois archivé dans un autre lieu que celui du dossier du patient. Dans ce cas, il y a conformité au critère si l’établissement a rédigé dans un règlement intérieur, le lieu où ce dossier peut être archivé indépendamment du dossier du patient et si ce dossier est mis à disposition au moment de l’évaluation. Si Oui, quels éléments retrouvet-on ? Pour chacun des six éléments d’information suivants, Cocher Oui lorsque l’élément est retrouvé dans le dossier transfusionnel : Fiche transfusionnelle ; Carte de groupe sanguin ; Fiche de distribution nominative (attribution / confirmation) ; Prescription du produit sanguin signée par le médecin ; Résultats de la Recherche d’Agglutinines Irrégulières (RAI) (anticorps anti-érythrocytaires) ; 9 La RAI n’est obligatoire que pour les transfusions de globules rouges (concentrés érythrocytaires). Fiche d’Incident Transfusionnel (FIT) ; 9 La FIT doit être présente et renseignée en cas de survenue d’un incident transfusionnel. Cocher Non lorsque l’élément n’est pas retrouvé dans le dossier transfusionnel. Concernant la RAI, cocher Non Applicable lorsqu’il n’y a pas eu de transfusion de globules rouges. Concernant la FIT, cocher Non Applicable lorsqu’il n’y a pas eu d’incident transfusionnel. Projet COMPAQH © 2007 Tous droits réservés Page 12 sur 16 Consignes de remplissage Conformité du Dossier Patient Libellés de la grille Instructions Existe-t-il une trace écrite d’une prescription médicamenteuse établie le jour de la sortie ? Dans le cadre de l’art. R. 710-2-1, le groupe de travail régional a jugé que l’ordonnance était le document systématiquement « utile à la continuité des soins au moment de la sortie du patient ». Cette ordonnance a été rédigée le jour de la sortie du patient. Elle peut faire partie du courrier de sortie ou du compte-rendu d’hospitalisation s’il a été remis au patient le jour de sa sortie. Si le document est une ordonnance ou un duplicata d’ordonnance, il y a conformité au critère si ces prescriptions respectent les règles de prescription et comportent : date, nom du patient, nom des médicaments, posologie, durée, identification du prescripteur (nom et service). Cocher Oui : si un duplicata d’ordonnance rédigé le jour de la sortie est retrouvé dans le dossier du patient ; si les traitements à la sortie sont notés dans le compte rendu d’hospitalisation ou dans le courrier de sortie du patient. OU Cocher Non si aucun duplicata d’ordonnance n’est retrouvé ou si aucune trace des prescriptions n’est retrouvée dans le compte rendu d’hospitalisation ou dans le courrier de sortie. Cocher Non Applicable seulement s’il est écrit dans le dossier que le patient n’a pas de traitement à la sortie ou si l’ensemble des traitements est arrêté avant la sortie ou si le patient est décédé au cours du séjour. Remarque : les médicaments pharmacoradiothérapiques entrent dans la définition des prescriptions médicamenteuses. Exemple : irathérapie, curiethérapie. Projet COMPAQH © 2007 Tous droits réservés Page 13 sur 16 Consignes de remplissage Conformité du Dossier Patient Libellés de la grille Instructions Si Oui, quels éléments retrouvet-on sur la trace écrite de la prescription ? La prescription peut être retrouvée sur le compte rendu d’hospitalisation ou sur le courrier de sortie. Pour chacun des six éléments d’information suivants, Cocher Oui lorsque l’élément est retrouvé sur la prescription : Nom du patient ; Date ; Nom du prescripteur ; Nom des médicaments ; Posologie (la dose et le rythme d’administration des médicaments doivent être indiqués) ; Durée. Cocher Non lorsque l’élément manque sur la prescription. Lorsqu’un élément est illisible, il faut le considérer comme non conforme. Concernant la durée du traitement, cocher Oui Projet COMPAQH © 2007 Tous droits réservés si la durée du traitement est bien mentionnée ; ou dans le cas de l’indication « traitement au long cours » ; ou dans le cas de l’indication « en cas de douleur » pour une prescription d’antalgiques. Page 14 sur 16 Consignes de remplissage Conformité du Dossier Patient Libellés de la grille Instructions Retrouve-t-on un courrier de fin d’hospitalisation ou un compte rendu d’hospitalisation ? Le document utile à la continuité des soins est le compte-rendu d’hospitalisation qui peut être adressé au praticien désigné (sous forme de courrier de sortie), au patient ou à la structure de transfert. Cocher Oui si un courrier de fin d’hospitalisation ou un compte rendu d’hospitalisation est retrouvé dans le dossier du patient. Cocher Non si aucun des deux éléments précédemment cités n’est retrouvé dans le dossier du patient. Remarque : dans le cas d’un patient sorti sans les derniers résultats des examens effectués, un courrier simple d’état de la prise en charge sera accepté au moment de la sortie Si courrier de fin d’hospitalisation, quels éléments retrouve-t-on ? Pour chacun des trois éléments d’information suivants, Cocher Oui lorsque l’élément est retrouvé dans le courrier de fin d’hospitalisation : L’identité du médecin destinataire (nom et adresse) ; Une référence aux dates du séjour (date d’entrée et date de sortie) ; Une synthèse du séjour (contenu médical sur la prise en charge du patient) ; Le document est daté. Cocher Non lorsque l’élément n’est pas retrouvé dans le courrier de fin d’hospitalisation. Concernant l’identité du médecin destinataire, cocher Non Applicable uniquement dans les cas suivants : Patient n’ayant pas de médecin traitant ; Patient ne souhaitant pas que son médecin traitant soit informé. Concernant la date du document, cocher Non si aucune date n’est retrouvée sur le courrier de fin d’hospitalisation ou sur le compte rendu d’hospitalisation. Projet COMPAQH © 2007 Tous droits réservés Page 15 sur 16 Consignes de remplissage Conformité du Dossier Patient Libellés de la grille Instructions L’organisation correspond à la possibilité de retrouver les éléments du Le dossier est-il organisé et classé ? dossier listés dans l’art. R. 710-2-1. Ces éléments peuvent être par exemple classés dans des rubriques, les éléments d’information recueillis lors de l’admission, pendant le séjour hospitalier, les informations formalisées à la fin du séjour et les informations non communicables aux patients (informations mentionnant qu’elles ont été recueillies auprès de tiers n’intervenant pas dans la prise en charge thérapeutique ou concernant de tels tiers). L’organisation renvoie à un mode d’organisation interne au dossier du patient qui distingue différentes rubriques. Le classement renvoie au rangement dans les rubriques (méthode de rangement des éléments au sein de chaque rubrique). 4. REMPLISSAGE SUR PAPIER Imprimer le fichier pdf en autant d’exemplaires que de dossiers à évaluer. L'identification de l'établissement sera à remplir une seule fois. Elle sera reprise automatiquement lors de la saisie. Le référent médical remplira manuellement la feuille de recueil et la saisie informatique sera réalisée dans un second temps sous la responsabilité du correspondant projet. Projet COMPAQH © 2007 Tous droits réservés Page 16 sur 16 Consignes de remplissage Conformité du Dossier Patient
