Conformité du dossier patient CONSIGNES DE REMPLISSAGE

Conformité du dossier patient
CONSIGNES DE REMPLISSAGE
SOMMAIRE
1. REMARQUES GENERALES.......................................................................................2
2. SAISIE SUR LA FEUILLE DE RECUEIL EXCEL.....................................................2
Consignes générales...........................................................................................................2
Ecran d’accueil...................................................................................................................4
Bouton « Cliquez ici pour commencer ou continuer la saisie ».........................................4
Bouton « Cliquez ici pour modifier une feuille de recueil…»...........................................5
Bouton « Cliquez ici pour connaître le nombre de dossiers retrouvés et inclus » .............6
3. CONSIGNES DE REMPLISSAGE...............................................................................7
Partie : « Informations générales ».....................................................................................7
Partie : « DPA » .................................................................................................................8
4. REMPLISSAGE SUR PAPIER...................................................................................16
Date de diffusion de la première version de ces consignes de remplissage : 18/06/04.
Consignes de remplissage version généralisée. Date de diffusion : 27/07/06.
Consignes de remplissage version généralisée, actualisée suite au test de généralisation par la
HAS. Date de diffusion : 05/11/07
Projet COMPAQH Consignes de remplissage
© 2007 Tous droits réservés Conformité du Dossier Patient

1. REMARQUES GENERALES
Il est important de noter :
 Le nombre de dossiers tirés au sort ;
 Le nombre de dossiers non retrouvés au moment de l’évaluation.
Si le dossier d’un patient tiré au sort est retrouvé mais ne contient pas d’informations sur le
séjour tiré au sort, le dossier est considéré comme non retrouvé.
Dans le cas d’un séjour multi-services, l’évaluation sera globale et portera sur l’ensemble des
services.
Dans le cas d’un séjour multi-activités, la strate d’activité retenue pour identifier le séjour sera
prioritairement la chirurgie (si le patient passe au moins dans un service de chirurgie). Sinon,
la strate retenue sera celle correspondant à la durée de séjour la plus longue.
Tous les éléments constitutifs des dossiers patients tirés au sort (dossier anesthésique, dossier
transfusionnel, comptes-rendus de consultations...) doivent être mis à disposition de
l'Assistant de Recherche Qualité (ARQ) durant la période d'évaluation des dossiers. Si
l’absence d’un élément ne permet pas de juger de la conformité d’un item, celui-ci sera jugé
non-conforme.
Lorsqu’une information nécessaire au codage de la conformité d’un critère est illisible dans le
dossier étudié, l’ARQ sollicite un professionnel de l’établissement (médecin, secrétaire
médicale, cadre soignant…). Si les difficultés persistent, le critère sera jugé non-conforme.
2. SAISIE SUR LA FEUILLE DE RECUEIL EXCEL
Pour saisir sur Excel, enregistrez d’abord le fichier sur votre disque dur ou sur l'espace réseau
qui vous est réservé.
Au moment de l'ouverture du fichier Excel, il vous est normalement proposé d'activer (ou
non) les macros du classeur. Le fichier étant sain, vous pouvez les activer sans crainte. Si
vous rencontrez des difficultés pour activer les macros, le document « Remarques sur la
feuille de recueil Excel » vous indique la procédure à suivre.
Consignes générales
Ce fichier Excel vous permet de rentrer les données de manière conviviale en faisant
apparaître une boîte de dialogue. Vous pouvez remplir celle-ci à l'aide de la souris ou avec la
touche « tabulation » :
 Avec la souris, il suffit de sélectionner la case à remplir ou le bouton en cliquant
dessus ;
 Avec la touche « tabulation » une fois que le curseur se trouve dans une case, il suffit
de la compléter et, s'il se trouve sur un bouton, d'appuyer sur la barre d'espace pour le
sélectionner.
Projet COMPAQH Page 2 sur 16 Consignes de remplissage
© 2007 Tous droits réservés Conformité du Dossier Patient

De manière générale :
 Les dates doivent être remplies au format JJ/MM/AAAA ;
 Pour enregistrer la feuille de recueil que vous aurez remplie, il vous suffit d’appuyer
sur le bouton « Valider l'enregistrement » ;
 Pour réinitialiser toute la feuille de recueil (afin d’annuler l’ensemble du recueil
concernant le dossier en cours), appuyer sur « Réinitialiser les onglets » ;
 Pour réinitialiser un seul onglet (afin d’annuler le recueil concernant le dossier en
cours uniquement sur l’onglet en cours), appuyer sur « Réinitialiser l'onglet » ;
 Pour fermer la feuille (la faire disparaître), cliquez sur le pictogramme en haut à droite
ou simultanément sur les touches « Alt » et « F8 » ;
 N’oubliez pas de rentrer toutes les informations demandées sinon les contrôles
logiques vous le rappelleront ;
 Le cahier des charges précise les termes employés ;
 Enregistrez régulièrement votre fichier Excel afin de ne pas perdre votre travail.
Remarque :
Lors du recueil les données doivent être saisies selon l’ordre dans lequel sont affichés les
onglets.
Précisions :
 Remplir la grille uniquement à partir des éléments du dossier qui concernent le séjour
hospitalier sélectionné.
 Pour les séjours en séances itératives (exemples : cure de chimiothérapie, séances de
dialyse…), il faut rechercher les informations dans le dossier médical complet (et non
pas uniquement dans les documents relatifs au séjour tiré au sort). La lettre de sortie
doit concerner soit le séjour étudié soit une série de séjours consécutifs (avec un délai
maximum d’un semestre).
 Si le séjour en séance itérative n’a pas donné lieu à une ouverture de dossier (mais
uniquement à une lettre de sortie dans le dossier de consultation par exemple),
considérer que le dossier n’a pas été retrouvé.
 La modalité de réponse N.A. (« Non Applicable ») concerne uniquement les dossiers
pour lesquels le critère n'est pas applicable. Exemple : les patients qui n'ont pas été
opérés doivent avoir la réponse « non applicable » au critère « compte-rendu
opératoire ». Elle ne correspond pas aux informations que vous n'avez pas (réponse
« je ne sais pas ») : dans ce dernier cas, l’absence de conformité au critère est probable
et doit être considérée comme telle.
Projet COMPAQH Page 3 sur 16 Consignes de remplissage
© 2007 Tous droits réservés Conformité du Dossier Patient

Ecran d’accueil
L'écran d'accueil propose 3 boutons :
 « Cliquez ici pour commencer ou continuer la saisie » ;
 « Cliquez ici pour modifier une feuille de recueil à partir de son n°, de la date de saisie
ou de l’année de naissance du patient » ;
 « Cliquez ici pour connaître le nombre de dossiers retrouvés et remplis ».
Bouton « Cliquez ici pour commencer ou continuer la saisie »
Appuyer sur le bouton "Cliquez ici pour commencer ou continuer la saisie" afin d’afficher la
boîte de dialogue permettant la saisie :
Une feuille (boîte de dialogue) s’affiche sur laquelle vous avez :
 En bas, le logo COMPAQH et deux boutons (« Valider l'enregistrement » et
« Réinitialiser les onglets ») ;
 En haut, les onglets correspondant aux indicateurs relatifs au dossier patient.
Vous pouvez commencer à remplir les informations concernant le dossier.
 S'il ne se passe rien quand vous cliquez sur un des boutons de la page d’accueil, c'est
sûrement que les macros ne sont pas activées. Reportez-vous au fichier « Remarques
sur la feuille de recueil Excel ».
 Si vous ne voyez pas s'afficher cette boîte de dialogue dans sa totalité, reportez-vous
au fichier « Remarques sur la feuille de recueil Excel ».
Projet COMPAQH Page 4 sur 16 Consignes de remplissage
© 2007 Tous droits réservés Conformité du Dossier Patient

Bouton « Cliquez ici pour modifier une feuille de recueil…»
Ce bouton vous permet de revenir sur une feuille de recueil qui aurait été mal remplie, ou
incomplètement afin de faire les modifications nécessaires. En cliquant dessus, une boîte de
dialogue apparaît pour sélectionner la feuille de recueil concernée. Cette sélection s'effectue
par le biais du N° de la feuille de recueil, de la date de saisie, du service, de l’année de
naissance et/ou des observations à l'aide du curseur sur la droite de la boîte de dialogue.
Si vous voulez faire disparaître la boîte de dialogue sans aller chercher une feuille de recueil,
appuyez sur Annuler ou cliquez sur le pictogramme d'une croix en haut à droite.
Une fois le bon numéro de feuille de recueil sélectionné, appuyez sur Valider. La feuille de
recueil concernée apparaît alors. Il vous suffit de faire les corrections nécessaires. Une fois
celles-ci faites, appuyer sur « Validez les modifications ».
Attention :
Pour sortir sans prendre en compte les modifications réalisées, fermez la feuille en cliquant
sur le pictogramme d'une croix en haut à droite ou en appuyant simultanément sur les touches
« Alt » et « F4 ».
Si vous n'avez pas encore rempli de feuille de recueil et que vous cliquez sur le « valider » de
cette boîte de dialogue, un message d'erreur apparaît. Cliquez simplement sur OK pour que
celui-ci disparaisse.
Projet COMPAQH Page 5 sur 16 Consignes de remplissage
© 2007 Tous droits réservés Conformité du Dossier Patient