questionnaire médical - Croix

QUESTIONNAIRE MEDICAL
VOS DONNEES PERSONNELLES SONT TRAITEES EN TOUTE CONFIDENTIALITE ET SONT PROTEGEES PAR LE SECRET MEDICAL.
Veuillez s.v.p. lire attentivement ces questions et y répondre correctement en cochant ce qui correspond, ceci dans l’intérêt de votre propre santé
et de celle des malades transfusés avec votre sang.
I.
ANTECEDENTS
PERSONNELS
PAR
SYSTEMES
Avez-vous ou avez-vous DEJA eu une ou plusieurs des maladies suivantes:
oui
non
Si vous avez coché oui, merci de préciser
maladie cardiovasculaire (du coeur)?
(p.ex. infarctus, angine de poitrine, artériosclérose, souffle...)


Type:
Date:
2.
maladie pulmonaire (des poumons) / bronchiale?
(p.ex. tuberculose active, bronchites récidivantes, emphysème,
asthme...)


Type:
Date:
3.
maladie rénale (des reins)?
(p.ex. lithiase récidivante, néphrectomie, insuffisance rénale,
glomérulonéphrite aiguë,...)


Type:
Date:
4.
maladie hépatique (du foie)?
(p.ex. hépatite = infection du foie, jaunisse, cirrhose,...)


Type:
Date:
5.
maladie hématologique (du sang)?
(p.ex. thrombose ou embolie, troubles de la coagulation,...)


Type:
Date:
6.
maladie gastrointestinale (de la digestion)?
(p.ex. ulcère de l’estomac, des intestins, gastrite, iléite de Crohn,
colite,...)


Type:
Date:
7.
maladie dermatologique (affection de la peau)?
(p.ex. psoriasis, mélanome, neurodermite...)


Type:
Date:
8.
affections allergiques?
(p.ex.eczéma, rhume des foins,...)


Type:
Date:
sp
ec
im
en
1.
9.
maladie neurologique / mentale?
(épilepsie, convulsions, dépression, traumatisme crânien,
commotion cérébrale, insuffisance circulatoire cérébrale,
migraine,...) ou maladie de Creutzfeldt-Jakob ou manifestation
de cette maladie dans la famille


Type:
Date:
10.
maladie sexuellement transmissible?
(p.ex. syphilis, gonorrhée, SIDA-infection HIV,...)


Type:
Date:
11.
maladie chronique?


Type:
Date:
12.
maladie métabolique?
(p.ex. diabète, goutte, troubles thyroïdiens,...)


Type:
Date:
13.
néoplasie?
(p.ex. tumeur maligne, leucémie, cancer,...)


Type:
Date:
14.
affection articulaire / osseuse?
(p.ex. arthrose, rhumatisme articulaire aigu, polyarthrite
chronique,...)


Type:
Date:
15.
maladie infectieuse / contagieuse?
(p.ex. maladie vénérienne, brucellose, hépatite, SIDA-infection
HIV, paludisme-malaria, ... en principe: toute affection causée
par virus, bactérie, champignon, parasite,...)


Type:
Date:
16.
maladie héréditaire / familiale?
(p.ex. hémophilie,...)


Type:
Date:
17.
autres maladies?


Type:
Date:
quest nd_07.2009_fr
II.
ANTECEDENTS
RECENTS
oui
non
Si vous avez coché oui, merci de préciser:
Avez-vous déjà donné du sang?


Type de don/Pays
Date
2.
Etes-vous malade actuellement ou l’avez-vous été au cours des
12 derniers mois?


Maladie
Date
3.
Etes-vous en traitement chez:
* un médecin?
* un dentiste?
Avez-vous pris un médicament quelconque au cours des
4 dernières semaines?
Type de traitement
Date












4.
en
1.
Avez-vous déjà reçu un des médicaments suivants?
* Tigason®
* hormone/extrait de la glande pituitaire / hypophyse
d'origine humaine (p.ex. hormone de croissance)
5.
Avez-vous reçu au cours des 4 dernières semaines une
injection (piqûre) ou une vaccination?
6.
Avez-vous déjà:
* subi des opérations, des narcoses, des endoscopies
* eu des maladies graves / accidents
* reçu des transfusions sanguines ou des dérivés plasmatiques?
7.
8.
Date
Nom du médicament
Date
Nom de l'injection
Date
im
4a.
Nom du médicament
Type
Date

Transplantation
Date


Type de maladie
Date
Est-ce que vous vous sentez bien?


10.
Entre 1980 et 1996, avez-vous séjourné au Royaume-Uni
(Angleterre, Pays de Galles, Ecosse, Irlande du Nord, Channel
Islands, Isle of Man) pendant une période cumulée de plus de
12 mois ?


Région
Date
10a.
Après le 01.01.1980, au Royaume-Uni:
- avez-vous reçu une transfusion sanguine ?
- avez-vous été opéré ?
Type d'opération
Date




11.
Avez-vous remarqué:
* une perte de poids inexpliquée
(plus de 10 kg en moins de 4 semaines)
* une diarrhée prolongée
* des ganglions (anormaux)
* une fièvre prolongée (plus de 38°C)?





















Avez-vous déjà reçu une transplantation
(notamment * greffe de la cornée
* greffe de dure-mère)?

Avez-vous été en contact avec une personne atteinte d'une
maladie infectieuse, contagieuse (notamment hépatite/jaunisse)
au cours des 12 derniers mois?
9.
sp
ec



12.
Avez-vous voyagé au cours des 3 dernières années hors du
continent européen : région tropicale, pays à risque pour le
paludisme – malaria?
13.
Avez-vous eu dans les 12 derniers mois ?
* un tatouage
* une acupuncture ou
* un percement d'oreille ou du body piercing
* une piqûre accidentelle
Date
Pays
Date
Date
quest nd_07.2009_fr
II.
ANTECEDENTS
RECENTS
(suite)
oui
non
14.
Etes-vous en bonne santé?


15.
Suivez-vous actuellement un régime?


16.
Pour les femmes :
* Etes-vous enceinte ou l’étiez-vous au cours des 6 derniers
mois?
* Avez-vous au cours des 6 derniers mois accouché ou allaité ?
* Avez-vous un problème gynécologique ?






N F O R M A T I O N S I M P O R T A N T E S
S U R L E S I D A / L ' I N F E C T I O N
P O U R
L E S
HIV
Date
Date
en
I
Type de régime
D
O N N E U R S
D E
S
A N G
/
D
'
A P H E R E S E
- S I D A (= Syndrome d'Immuno-Déficience Acquis) ou A I D S (= Acquired Immune Deficiency Syndrome)
Le SIDA, connu depuis 1981, est caractérisé par un affaiblissement des défenses immunitaires de l'organisme et aboutit à des
infections graves et des cancers; cette maladie est due à un virus, le HIV.
im
Lors de chaque don de sang / d'aphérèse, votre sang est testé à l'aide d'analyses de laboratoire pour détecter certaines maladies
infectieuses et transmissibles (comme l'hépatite B, l'hépatite C, la syphilis, l'infection HIV / SIDA-AIDS,...).
Malgré des techniques de laboratoire très sensibles, il se peut que, dans des cas exceptionnels, une personne contaminée ne soit pas
détectée, surtout si le test est fait tôt après l'infection par le virus HIV, pendant la période de séroconversion (=durée entre l'infection et
l'apparition d'anticorps dirigés contre le virus du SIDA).
L'infection HIV et le SIDA peuvent avoir des périodes de séroconversion prolongées, jusqu'à 6 mois .
sp
ec
Pour cette raison il est extrêmement important que les personnes avec un comportement à risque vis-à-vis du HIV/SIDA ne fassent
pas de don.
Les questions suivantes permettent d'identifier dans le cadre de la transfusion sanguine un tel risque:
oui

non

Avez-vous ou avez-vous eu dans votre vie, des relations sexuelles avec une personne atteinte de SIDA ou séropositive
HIV?


Vous injectez-vous ou vous êtes-vous injecté dans votre vie, des drogues en intraveineux (seringue)? (même une seule
fois)


Avez-vous ou avez vous eu dans votre vie, des relations sexuelles avec une personne s'injectant ou s'étant injecté des
drogues en intraveineux?


Pratiquez-vous ou avez-vous dans votre vie, pratiqué la prostitution (sexe pour de l'argent)?


Avez-vous ou avez-vous eu dans votre vie, des relations sexuelles avec une personne se prostituant ?


Avez-vous reçu depuis 1977 régulièrement des transfusions de sang, de produits sanguins ou de dérivés plasmatiques?


Avez-vous ou avez-vous eu dans votre vie, des relations sexuelles avec une personne recevant régulièrement des
transfusions?


Avez-vous ou avez-vous eu dans votre vie, des relations sexuelles avec une personne originaire d’Afrique?






Etes-vous atteint du SIDA (AIDS) ou êtes-vous séropositif HIV?
Pour les hommes:
Avez-vous ou avez-vous eu depuis 1977 un contact sexuel avec un autre homme? (même une seule fois)
Pour les femmes:
Avez-vous ou avez-vous eu dans votre vie, des relations sexuelles avec un homme qui a eu un contact sexuel avec un
autre homme depuis 1977?
quest nd_07.2009_fr
Je demande à être inscrit comme donneur de sang bénévole et non-rémunéré dans le fichier du Service du Sang de la Croix-Rouge
Luxembourgeoise.
Je déclare n’avoir aucune raison de croire que mon don de sang puisse nuire aux malades, qui seront transfusés avec mon sang ou
les produits sanguins qui résultent de mes dons de sang.
Je donne mon accord à ce que chaque don de sang soit analysé par des tests de laboratoire (notamment pour les hépatites B et C, le
HIV-SIDA, la syphilis).
Par ma signature je certifie :
Date:
Date:
Signature du médecin/infirmière:
sp
ec
Signature du donneur:
attesté par:
im
Nom et prénom:
en
a) avoir pris connaissance et compris les informations didactiques fournies ;
b) avoir eu la possibilité de poser des questions et avoir reçu toutes les explications nécessaires ;
c) avoir donné mon consentement éclairé pour la poursuite du processus de don ;
d) avoir lu et compris le questionnaire médical ;
e) avoir répondu correctement et honnêtement aux questions qui y sont posées;
f) avoir lu et compris les informations importantes sur le SIDA-AIDS / l’infection HIV ;
g) avoir donné des renseignements et réponses qui sont honnêtes et à ma connaissance, exacts, notamment concernant les maladies
infectieuses.
Croix-Rouge Luxembourgeoise/Service du Sang
quest nd_07.2009_fr