Questionnaire Patient pour UFCV_V.6

INDIQCARD
Date de naissance : ……/……./…….. jj/mm/aaaa
Sexe :
H F
1 – MODE DE VIE : TABAC
Non
Etes-vous fumeur actuellement ?
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Oui
Si oui, pouvez nous indiquer :
Cigarette
Type de Tabac :
et combien de
Cigarettes par jour ……………………
Cigare
Cigares par jour …………………..
Pipe
Pipes par jour …………………..
Si non, avez-vous déjà été fumeur ?
Non
Oui
Quand avez-vous arrêté de fumer ?
(année)
2 – MODE DE VIE : EXERCICE PHYSIQUE
Avez-vous une activité physique régulière (au moins 30 minutes par jour ou 4 heures par semaine de marche à
pas soutenu ou équivalent) ?
Non
Oui
Pratiquez-vous une activité sportive au moins une fois par semaine ?
Non
Oui
Si oui, laquelle : ……………………………………………………………………….…………
Et combien de temps par semaine ( nombres d’heures ) : ……………………………
Avez-vous été informé de l’intérêt d’avoir une activité régulière ?
Non
Oui
3 – MODE DE VIE : ALIMENTATION (décrire ce que vous consommez en moyenne, par jour ou par semaine)
- Beurre (sur tartines, en accompagnement ou dans la cuisine)
Jamais
1fois / jour
2 à 4 fois / jour
Plus de 4 fois / jour
- Laitage (lait, yaourt , fromage blanc, crème dessert)
Jamais
1fois / jour
2 à 4 fois / jour
Plus de 4 fois / jour
- Pain (une baguette pèse 200 g)
Jamais
50 à 200g / jour
Plus de 200g / jour
- Viande (un bifteck pèse entre 100 et 150 g)
Jamais
< 100g / jour
100 à 200g / jour
Plus de 200g / jour
- Sucre (en morceaux ou cuillères de sucre en poudre)
Jamais
≤ à 2 / jour
3 à 4 / jour
Plus de 4 / jour
- Féculents (pommes de terre, pâtes, riz)
Jamais
≤ à 2 / jour
3 à 4 / jour
Plus de 4 / jour
< 50g / jour
- Poisson
Jamais
1 fois / semaine
2 à 4 fois / semaine
> 4 fois / semaine
- Œufs
Jamais
1 fois / semaine
2 à 4 fois / semaine
> 4 fois / semaine
- Charcuterie
Jamais
1 fois / semaine
2 à 4 fois / semaine
> 4 fois / semaine
- Légumes verts
Jamais
1 fois / semaine
2 à 4 fois / semaine
> 4 fois / semaine
- Fruits frais
Jamais
1 fois / semaine
2 à 4 fois / semaine
> 4 fois / semaine
A retourner au :
Conseil National Professionnel de Cardiologie - 13 rue Niepce - 75014 PARIS
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INDIQCARD
- Dessert sucrés (entremets, pâtisserie, glaces)
Jamais
< 2 fois / semaine
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A
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E
N
T
2 à 4 fois / semaine
> 4 fois / semaine
- Chocolat noir
Jamais
< à 2 fois / semaine
2 à 4 fois / semaine
> à 4 fois / semaine
- Chocolat au lait
Jamais
< à 2 fois / semaine
2 à 4 fois / semaine
> à 4 fois / semaine
- Boissons sucrées (jus de fruit, sodas, sirops)
Jamais
< ½ litre / jour
½ à 1 litre / jour
> 1 litre / jour
- Vin, bière, apéritif, digestif
Jamais
≤ 1 verre / jour
2 à 3 verres / jour
> 3 verres / jour
- Eau minérale
Jamais
< ½ litre / jour
½ à 1 litre / jour
> 1 litre / jour
- Café
Jamais
≤ 1 tasse / jour
2 à 3 tasses / jour
> 3 tasses / jour
- Thé
Jamais
≤ 1 tasse / jour
2 à 3 tasses / jour
> 3 tasses / jour
4 – MODE DE VIE : PROFESSION
Si vous travaillez actuellement, quelle est votre profession ? ………………………………………………………………………
Si vous ne travaillez pas actuellement, êtes-vous ?
Retraité ou pré-retraité
Depuis quelle date :
(année)
En invalidité
Depuis quelle date :
(année)
Au chômage
Depuis quelle date :
(année)
Sans profession
Depuis quelle date :
(année)
5 – MODE DE VIE : HABITAT
Vivez vous :
Seul
En couple
Avec des proches
Dans une maison de retraite
6 – AVEZ-VOUS ETE INFORME SUR LES SIGNES EVOCATEURS DE L’INFARCTUS ?
Non
Oui
NSP
7 – AVEZ-VOUS RECU UNE INFORMATION SUR L’INTERET DE L’APPEL AU 15 ?
Non
Oui
NSP
8 – AVEZ-VOUS EU UN REENTRAINEMENT EN CENTRE DE READAPATION ?
Non
Oui
NSP
9 – EST-CE QU’IL VOUS ARRIVE D’OUBLIER DE PRENDRE CERTAINS DE VOS MEDICAMENTS ?
Jamais
< 2 fois / semaine
2 à 4 fois / semaine
> 4 fois / semaine
10 – AVEZ-VOUS INTERROMPU VOTRE (VOS) MEDICAMENT(S) POUR EFFET INDESIRABLE ?
Non
Oui
Si oui, Pourquoi ? ……………………………………………………………………………..……………………..
Date de remplissage de ce questionnaire ……/……/……… jj/mm/aaaa
MERCI DE VOTRE AIDE
A retourner au :
Conseil National Professionnel de Cardiologie - 13 rue Niepce - 75014 PARIS
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