Questionnaire Patient pour UFCV_V.6

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1 – M ODE DE VIE : T ABAC
Etes-vous fumeur actuellement ? Non Oui
Si oui, pouvez nous indiquer :
Type de Tabac : Cigarette et combien de Cigarettes par jour
……………………
Cigare Cigares par jour
…………………..
Pipe Pipes par jour
…………………..
Si non, avez-vous déjà été fumeur ?
Non Oui
Quand avez-vous arrêté de fumer ?
(année)
2 – M ODE DE VIE : E XERCICE PHYSIQUE
Avez-vous une activité physique régulière (au moins 30 minutes par jour ou 4 heures par semaine de marche à
pas soutenu ou équivalent) ?
Non Oui
Pratiquez-vous une activité sportive au moins une fois par semaine ?
Non Oui
Si oui, laquelle
: ……………………………………………………………………….…………
Et combien de temps par semaine ( nombres d’heures ) :
……………………………
Avez-vous été informé de l’intérêt d’avoir une activité régulière ? Non Oui
3 – M ODE DE VIE : A LIMENTATION (décrire ce que vous consommez en moyenne, par jour ou par semaine)
- Beurre (sur tartines, en accompagnement ou dans la cuisine)
Jamais 1fois / jour 2 à 4 fois / jour Plus de 4 fois / jour
- Laitage (lait, yaourt , fromage blanc, crème dessert)
Jamais 1fois / jour 2 à 4 fois / jour Plus de 4 fois / jour
- Pain (une baguette pèse 200 g)
Jamais < 50g / jour 50 à 200g / jour Plus de 200g / jour
- Viande (un bifteck pèse entre 100 et 150 g)
Jamais < 100g / jour 100 à 200g / jour Plus de 200g / jour
- Sucre (en morceaux ou cuillères de sucre en poudre)
Jamais ≤ à 2 / jour 3 à 4 / jour Plus de 4 / jour
- Féculents (pommes de terre, pâtes, riz)
Jamais ≤ à 2 / jour 3 à 4 / jour Plus de 4 / jour
- Poisson
Jamais 1 fois / semaine 2 à 4 fois / semaine > 4 fois / semaine
- Œufs
Jamais 1 fois / semaine 2 à 4 fois / semaine > 4 fois / semaine
- Charcuterie
Jamais 1 fois / semaine 2 à 4 fois / semaine > 4 fois / semaine
- Légumes verts
Jamais 1 fois / semaine 2 à 4 fois / semaine > 4 fois / semaine
- Fruits frais
Jamais 1 fois / semaine 2 à 4 fois / semaine > 4 fois / semaine
Date de naissance : ……/……./…….. jj/mm/aaaa
A retourner au :
Conseil National Professionnel de Cardiologie - 13 rue Niepce - 75014 PARIS 1/2
:Sexe HF

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- Dessert sucrés (entremets, pâtisserie, glaces)
Jamais < 2 fois / semaine 2 à 4 fois / semaine > 4 fois / semaine
- Chocolat noir
Jamais < à 2 fois / semaine 2 à 4 fois / semaine > à 4 fois / semaine
- Chocolat au lait
Jamais < à 2 fois / semaine 2 à 4 fois / semaine > à 4 fois / semaine
- Boissons sucrées (jus de fruit, sodas, sirops)
Jamais < ½ litre / jour ½ à 1 litre / jour > 1 litre / jour
- Vin, bière, apéritif, digestif
Jamais ≤ 1 verre / jour 2 à 3 verres / jour > 3 verres / jour
- Eau minérale
Jamais < ½ litre / jour ½ à 1 litre / jour > 1 litre / jour
- Café
Jamais ≤ 1 tasse / jour 2 à 3 tasses / jour > 3 tasses / jour
- Thé
Jamais ≤ 1 tasse / jour 2 à 3 tasses / jour > 3 tasses / jour
4 – M ODE DE VIE : P ROFESSION
Si vous travaillez actuellement, quelle est votre profession ? ………………………………………………………………………
Si vous ne travaillez pas actuellement, êtes-vous ?
Retraité ou pré-retraité Depuis quelle date :
(année)
En invalidité Depuis quelle date :
(année)
Au chômage Depuis quelle date :
(année)
Sans profession Depuis quelle date :
(année)
5 – M ODE DE VIE : H ABITAT
Vivez vous :
Seul
En couple
Avec des proches
Dans une maison de retraite
6 – A VEZ - VOUS ETE INFORME SUR LES SIGNES EVOCATEURS DE L ’ INFARCTUS ?
Non Oui NSP
7 – A VEZ - VOUS RECU UNE INFORMATION SUR L ’ INTERET DE L ’ APPEL AU 15 ?
Non Oui NSP
8 – A VEZ - VOUS EU UN REENTRAINEMENT EN CENTRE DE READAPATION ?
Non Oui NSP
9 – E ST - CE QU ’ IL VOUS ARRIVE D ’ OUBLIER DE PRENDRE CERTAINS DE VOS MEDICAMENTS ?
Jamais < 2 fois / semaine 2 à 4 fois / semaine > 4 fois / semaine
10 – A VEZ - VOUS INTERROMPU VOTRE ( VOS ) MEDICAMENT ( S ) POUR EFFET INDESIRABLE ?
Non Oui
Si oui, Pourquoi ? ……………………………………………………………………………..……………………..
Date de remplissage de ce questionnaire ……/……/………
jj/mm/aaaa
M ERCI DE VOTRE AIDE
A retourner au :
Conseil National Professionnel de Cardiologie - 13 rue Niepce - 75014 PARIS 2/2