Evolution de l`épidémiologie du cancer de la prostate depuis 20 ans

Progrès en Urologie (2006), 16 653-660
Evolution de l’épidémiologie du cancer
de la prostate depuis 20 ans
P. Grosclaude, J.L. Davin, Y. Neuzillet, C. Coulange
I. INDICATEUR DE RISQUES
L’évaluation du risque de cancer de la prostate peut être donnée
par des indicateurs épidémiologiques. Les indicateurs dont nous
disposons donnent des informations synthétiques quant à la
mortalité, la morbidité et à la survie liée au cancer de la prostate.
1. Indicateur de mortalité.
En France, les informations sur la mortalité du cancer de la prostate
sont issues de l’exploitation des certificats de décès par l’INSERM.
Ces données sont exhaustives mais d’exactitude médiocre. Elles
ne sont qu’un reflet lointain de la morbidité, puisqu’elles ne
donnent d’informations que sur les formes graves ou un stade
évolué de la maladie. De plus, la qualité des données dépend de
la qualité du remplissage des certificats de décès.
2. Indicateurs de morbidité : incidence, prévalence.
Les sources possibles de recensement des cas de cancers de la
prostate diagnostiqués sont :
•
•
•
•
Les déclarations d’affection de longue durée, faite par le
médecin auprès de l’Assurance Maladie afin que le patient
soit exonéré du ticket modérateur.
Les enregistrements des séjours hospitaliers, codés par PMSI
dans un objectif de gestion du système hospitalier.
Les enquêtes hospitalières, menées dans peu de structure de
soins et qui sont réalisées pour permettre l’évaluation interne
des établissements. Ces enquêtes ne reflètent que le recrutement
des structures de soins.
Les registres de cancer de population. Ils recensent les cas de
cancers parmi les résidents d’une zone géographique, le plus
souvent un département français. Ils n’existent que dans
quelques départements (figure 1). ils ne sont pas représentatifs
de l’ensemble de la population française [1]. Actuellement,
environ 13% de la population réside dans des départements
couverts par un registre de cancers [1]. La comparaison des
incidences et mortalités relevées par 9 de ces registres témoigne
de l’hétérogénéité existant entre les départements (figure 2)
[2].
Figure 1 : Répartition géographique des registres de cancers en
France (1).
Figure 2 : Comparaisons entre registres départementaux de cancers
(données 1993 – 1997) (2)
Il faut remarquer que la réglementation française interdit
l’enregistrement de l’origine ethnique des patients et empêche
ainsi d’apprécier l’influence des flux migratoires sur
l’épidémiologie du cancer de la prostate.
653
a) Incidence
de mesure pour être interprété. Mesurée dans des essais
thérapeutiques, elle permet de comparer deux traitements toutes
choses égales par ailleurs. Mesurée dans des séries hospitalières,
elle permet de mesurer l’efficacité de la structure de soins compte
tenu de son recrutement. Mesurée sur des échantillons représentatifs
de la population par le suivi des cas recensés dans les registres,
elle permet de mesurer l’efficacité globale du système de soins.
L’incidence est le nombre de nouveaux cas pendant une année.
Le taux d’incidence est le rapport du nombre de nouveaux cas au
nombre d’individus dans la population étudiée pendant la même
année. Bien que les registres ne couvrent pas l’ensemble de la
population française, ils permettent d’estimer l’incidence pour
l’ensemble de la France et pour les différentes régions. En effet,
si l’on connaît la mortalité dans toutes les régions, et que l’on
dispose d’une mesure exacte de l’incidence dans certaines d’entreelles ; on peut , en étudiant le lien entre ces deux indicateurs, le
modéliser. Il suffit ensuite d’appliquer le modèle obtenu aux autres
régions où l’on ne dispose que de l’information sur la mortalité
pour pouvoir en déduire une incidence estimée.
Généralement, les survies mesurées sur des échantillons
représentatifs de la population sont données sous forme de survie
relative. La survie relative est calculée en soustrayant la survie
attendue (résultant des décès de causes « naturelles », extérieurs
au cancer de la prostate), à la survie observée (résultant des décès
de toutes causes confondues) (figure 4). Cela permet d’estimer
le risque de surmortalité lié au cancer de la prostate.
Cette estimation, qui est fondée sur l’hypothèse que la survie ne
diffère pas de façon majeure entre les différentes régions, donne
des informations suffisamment précises pour servir à l’orientation
des politiques de santé (figure 3) [3,4].
Les survies observées et relatives des patients atteints d’un cancer
de la prostate en France en fonction des classes d’âge sont
rapportées au tableau 2 [2].
II. EVOLUTION DE L’ÉPIDÉMIOLOGIE DU
CANCER DE LA PROSTATE
1. Incidence et mortalité
Les derniers résultats disponibles datent de 2000 (Tableau 3)[1].
Ils montrent que le nombre de nouveaux cas de cancers de la
prostate (incidence) a été multiplié par 4 entre 1980 et 2000. Cette
augmentation n’est qu’en petite partie liée au vieillissement de la
population générale puisque le taux d’incidence, c’est-à-dire le
nombre de cas rapportés à la population observée, a été multiplié
par 3. La mortalité suit la même tendance avec une progression
de 43% en 20 ans. Le taux de mortalité reste cependant constant
aux alentours de 16/100000.
La différence observée entre l’évolution des effectifs et des taux
standardisés peut être expliquée par l’augmentation de la population
et son vieillissement [5].
a) Augmentation de l’incidence plus importante dans les cohortes
les plus jeunes : (figure 6)
Le risque de développer un cancer de la prostate en fonction de
la cohorte de naissance augmente très fortement pour les cohortes
les plus jeunes. Le risque de développer un cancer de la prostate
est près de 3 fois supérieur pour un homme né en 1943 par rapport
a un homme né en 1928[2]. La modélisation permet d’estimer
l’évolution de l’incidence du cancer de la prostate en fonction de
l’âge pour différentes cohortes de naissance (figure 7) [12]. Ce
modèle corrobore le fait que plus les cohortes de patients sont
jeunes, plus l’incidence du cancer de la prostate augmente.
Figure 3 : Principe du modèle d’estimation de l’incidence en fonction
de la mortalité (3).
b) Prévalence
Le taux de prévalence est le nombre de personnes qui sont malades
à un moment donné, rapporté au nombre de personnes présentes
à ce moment. La modélisation permet d’estimer le nombre de
patients vivants et ayant eu un cancer de la prostate depuis moins
de N années en France [3]. Ce calcul nécessite de formuler
préalablement des hypothèses :
Du fait de l’histoire naturelle du cancer de la prostate, à
différenciation tumorale et stade clinique équivalents, les patients
jeunes ont une mortalité globale inférieure, mais une mortalité
spécifique augmentée, c’est-à-dire que leur cancer de la prostate
est plus fréquemment à l’origine de leur décès[6,7]. Cependant,
l’étude de l’évolution de la mortalité par classe d’âge montre que
le risque relatif de décéder d’un cancer de la prostate diminue
pour les cohortes les plus jeunes. Ceci démontre l’efficacité de la
prise en charge précoce des cancers de la prostate dans la population
[2] (figure 8).
Hypothèse sur l’évolution de l’incidence, et de la distribution des
patients par groupe pronostique, mais aussi sur l’évolution de la
survie.
3. Indicateur de résultat, d’efficacité : la survie
La survie est un indicateur qui doit être replacé dans son contexte
654
Figure 4: Méthode d’enquêtes en population.
Figure 5 : Taux relatif de mortalité en fonction de l’âge à différents temps
de suivi en représentation bi- et tridimensionnelle.
Figure 6 : Risques relatifs par cohorte de naissance (2).
Figure 7: Incidence : Courbe longitudinale pour chaque cohorte (2)
Figure 8 : Incidence et mortalité estimées par âge pour l’année 2000
(2).
655
Tableau 1 : Nombre de cas prévalents de cancer de la prostate à 5 ans en fonction des deux hypothèses d’évolution de l’incidence (3).
Stabilité incidence France
Evolution incidence USA
Nouveaux cas en 5 ans
211116
237604
Cas prévalents à 5 ans
163204
191499
77%
88%
29%
80%
92%
43%
% P/I total
Dans les PSA faibles
% des PSA faibles / tous
Tableau 2 : Survies observées et relatives des patients atteints d’un cancer de la prostate en France en fonction des classes d’âge (2).
Age
Survie observée à 5 ans
Survie relative à 5 ans
15-54 ans
68%
70%
55-64 ans
74%
81%
65-74 ans
68%
82%
75-84 ans
46%
75%
85 et plus
20%
62%
Tous
57%
80%
Tableau 3 : Évolution du nombre de cas et de décès estimés pour la France (1).
1980
1985
ANNÉE
1990
1995
2000
10856
25,3
14132
31,6
19499
41,3
27513
54,4
40309
75,3
6979
15,7
7852
16,1
8790
16,3
9575
16,1
10004
15,9
Incidence
Effectif
Taux st monde
Mortalité
Effectif
Taux st monde
c) Évolution de l’incidence et de la mortalité avec l’avènement
du PSA :
L’exemple du registre du département du Tarn illustre
l’augmentation de l’incidence du cancer de la prostate ces 20
dernières années (figure 9). Ce registre montre également que
l’incidence n’a augmenté significativement que dans la population
de 55 à 79 ans (figure 10).
L’étude de l’incidence et de la mortalité du cancer de la prostate
entre 1980 et 2000 permet d’apprécier indirectement l’effet de
l’utilisation du taux de PSA depuis 1985 [8].
b) Prévalence en France
L’étude du registre nord américain SEER montre ainsi que
l’incidence du cancer de la prostate a augmenté rapidement à la
fin des années 80, ce qui coïncide avec la diffusion du dosage du
PSA, puis a poursuivi son évolution selon une croissance plus lente
(figure 11) [19]). Dans le groupe de plus de 65 ans, il n’y a eu
qu’un pic du nombre de cancer incident pendant environ 5 ans
(figure 12). Parallèlement, depuis le milieu des années 90, la
mortalité a diminué (figures 13 et 14). Ces résultats montrent
d’une part l’incidence croissante du cancer de la prostate, ce qui
coïncide avec les constatations faites en France, et d’autre part,
l’augmentation du nombre de cancers diagnostiqués depuis
l’utilisation du dosage du PSA. La diminution concomitante de
la mortalité spécifique pourrait être expliquée par la découverte
des cancers à un stade plus précoce où un traitement curatif est
possible[9].
Au tableau 1. sont donnés des résultats de prévalence à 5 ans en
France (nombre de patients vivants et ayant eu un cancer de la
prostate depuis moins de 5 ans) en fonction de deux hypothèses :
stabilité ou évolution par classe d’âge aux États-unis semblable
à celle de la France.
Par ailleurs, nous faisons l’hypothèse que la survie par groupe
pronostique est stable et que la distribution des patients par groupe
pronostique est stable dans chaque classe d’âge.
Dans le premier cas (peu réaliste – stabilité de l’incidence au
niveau 2000) sur les 211116 patients ayant eu un cancer de la
prostate entre 2000 et 2005, 163204 (soit 77%) sont encore en vie
en 2005. Dans la seconde hypothèse (évolution de même type
qu’aux USA) sur les 237604 patients ayant eu un cancer de la
prostate entre 2000 et 2005, 191 499 (soit 80%) sont encore en
vie en 2005.
Une autre illustration de l’effet de l’utilisation du dosage du PSA
656
Figure 9 : Évolution de l’incidence dans le Tarn.
Figure 10 : Évolution de l’incidence dans le Tarn en fonction des classes d’âge.
657
Figure 11 : SEER Program USA : Évolution de l’incidence chez les
moins de 65 ans (9).
Figure 12 : SEER Program USA : Évolution de l’incidence chez les
plus de 65 ans (9).
Figure 13: SEER Program USA : Évolution de la mortalité chez les
moins de 65 ans (9).
Figure 14 : SEER Program USA : Évolution de la mortalité chez les
plus de 65 ans (9).
658
est faite par comparaison de l’incidence et de la mortalité du
cancer de la prostate en France et dans d’autres pays européens,
où le dépistage individuel de ce cancer est réalisé. La figure 15
montre que les chiffres sont globalement comparables d’un pays
à l’autre. En revanche le Danemark, où le dépistage n’est pas
pratiqué, se distingue. L’incidence observée y est très basse, elle
est associée à une mortalité légèrement supérieure à celle de la
France mais équivalente à celle de la Suède [2].
Au total, le cancer de la prostate représente aujourd’hui
25% des cancers masculins [13]. Il est ainsi devenu le
premier cancer tous sexes confondus [14]. Un homme sur
8 développera un cancer de la prostate avant l’âge de 75
ans [1]. Le nombre de nouveaux cas de cancer de la prostate
augmente en moyenne de 4,8% par an. En revanche, les
taux de mortalité sont stables dans le temps [15]. Le cancer
de la prostate est responsable de 10% des décès par cancer
ce qui en fait la seconde cause de décès par cancer chez les
hommes et le place au quatrième rang des cancers les plus
mortels pour les deux sexes confondus.
Ces observations ne permettent scientifiquement pas de juger de
l’intérêt du dépistage du cancer de la prostate par l’utilisation du
taux de PSA pour réduire la mortalité du cancer de la prostate.
Le dépistage du cancer de la prostate est le principal facteur
expliquant cette augmentation. L’impact de ce facteur est
tel qu’il masque la responsabilité d’autres facteurs potentiels
comme l’augmentation de la durée de vie de la population
ou des facteurs environnementaux. Les données
épidémiologiques soutiennent l’hypothèse que le taux de
PSA permet de diagnostiquer les cancers biologiquement
actifs et donc de diminuer le risque de mortalité spécifique
du cancer de la prostate.
REFERENCES
Figure 15 : Incidence et mortalité standardisées pour l’âge (population
mondiale de référence) : comparaisons européennes pour l’année 1995
(2).
2. Stadification au diagnostic
Dans l’étude européenne de l’ERSPC, les populations dépistées,
le taux de cancers de la prostate diagnostiqués au stade métastatique
a été divisé par 40 (0,6% vs 24,2%) dans le bras des patients ayant
un dépistage du cancer de la prostate [10].
Les conséquences du dépistage sont également observées en
comparant les résultats de deux études épidémiologiques françaises
réalisées respectivement en 1995 (Étude AFU-FRANCIM [11])
et 2003 (Résultats français de l’ERSPC [12]). En 7 ans, il y a eu
une diminution de l’âge (71,6 ans vs 65 ans), de la valeur du PSA
(taux de PSA médian = 18,2 ng/ml vs 7 ng/ml) et du stade TNM
au diagnostic (Pourcentage respectif de patient N+ et/ou M+ = 23%
vs 6%).
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