I N T E R N E T La Lettre d’ORL Les progrès de l’imagerie médicale R. Marianowski* râce à la puissance des convertisseurs analogique-numérique, aux traitements du signal et à la puissance de calcul des processeurs, l’imagerie médicale a fait de nets progrès. Mais le nombre d’images allant croissant, il sera bientôt illusoire de demander les planches du dernier scanner ou de la dernière IRM de votre patient, car elles ne représenteront plus qu’un dixième des informations apportées par l’examen. Quand on pense que c’est lors de l’étude des rayons cathodiques que Röntgen a découvert l’image des os de sa main sur une plaque de carton recouverte d’un composé de baryum presque par hasard ! C’était en 1895. À peine plus d’un siècle plus tard, on mesure les progrès réalisés ! G L’échographie Elle permet de visualiser des organes à l’aide d’ultrasons captés par une sonde placée à proximité des organes à explorer. Le doppler permet de mesurer la vitesse et le débit du sang dans une artère. L’échographie 2D est désormais utilisée en 3D statique par combinaison d’images 2D, voire dynamiques (c’est-à-dire animées) aujourd’hui. Le temps réel est limité à 3 ou 5 images par seconde, mais une future génération de sondes (émetteurs piézoélectriques à arrangement matriciel et non plus linéaire) permet d’envisager 20 images/seconde, ce qui est idéal pour observer des anomalies cardiaques ou vasculaires. Des informations très récentes sur l’échographie en 3D peuvent être trouvées sur www.gyneweb.fr/sources/echographie/bbenoit/ Echo3D.html. – en gynécologie : exploration de la cavité utérine ; – réalisation de plans de coupe irréalisables en 2D ; – diminution du temps d'examen. Le volume est stocké et peut être retravaillé secondairement sans la présence de la patiente ; – stockage du volume permettant une reprise de l'examen par un échographiste expert ; – grand intérêt pour l'enseignement. Constitution de banques de volumes normaux et pathologiques. Un catalogue d'adresses de sites traitant de l'échographie peut être trouvé sur la page home.att.net/~don.christopher/ultra sound.htm. La tomographie par émission de positrons (TEP) Le but est de voir le métabolisme cellulaire en utilisant un traceur radioactif injecté au patient. Ce traceur se fixe sur certains organes ou types de cellules où il subit une réaction chimique et disparaît en émettant des particules élémentaires (les positrons). La détection des positrons permet d’obtenir une vue en coupe que l’on multiplie pour obtenir une image complète. La TEP implique la présence d’un cyclotron (accélérateur de particules) pour produire la substance radioactive. Couplé avec un scanner, l’appareil devient un PET scan, qui fournit une vue anatomique précise. Sur l’imagerie moléculaire, vous pourrez consulter le site www.mi-central.org : il s’agit d’un site développé par UCLA qui reprend de façon très didactique, mais en anglais, les principes physiques et de détection de l’imagerie moléculaire. On peut désormais envisager de visualiser l’expression génique sur l’animal vivant, comme cela a pu être fait dans Nature (www. nature.com/). Vous pourrez y voir l’image 3D d’un fœtus qui bâille, et même d’un fœtus qui sourit ! Les avantages sont notables : – en obstétrique : bilan plus précis de malformations fœtales avec construction d'images plus informatives ; * Service ORL, hôpital Morvan, 5, avenue Foch, 29609 Brest Cedex. La Lettre d’ORL : http://www.vivactis-media.com 12 La Lettre d’Oto-rhino-laryngologie et de chirurgie cervico-faciale - no 280-281 - février-mars 2003 I N T E R N E T L’IRM Le patient est dans un champ magnétique intense (10 à 60 000 fois le champ magnétique terrestre) qui oriente les atomes d’hydrogène contenus dans l’eau de son corps. Des ondes radio viennent perturber leur orientation et c’est l’énergie qu’ils restituent en retrouvant leur position originelle qui est captée. Un calculateur transforme ensuite les énergies reçues en images représentant chacune une tranche de la zone examinée. On peut trouver sur ce standard un site américain : wuerlim. wustl.edu/DICOM/, qui explique l’historique de ce format et, sur le site de la société américaine de radiologie, les principes de ce nouveau standard : www.xray.hmc.psu.edu/physresources/ dicom/basicinfo.html. L’adresse du site de la compagnie qui l’a développé est www. dicomgroup.com/ et celle du site miroir français est www. dicom france.fr/index2.htm. La TDM et les reconstructions virtuelles Cette technique utilise les rayons X pour réaliser des coupes transversales de la zone à examiner. Des émetteurs de rayons X font face à des capteurs, l’ensemble effectuant une rotation autour du patient. Les machines peuvent enregistrer jusqu’à 16 coupes par rotation. Le chariot sur lequel se trouve le patient avance et le processus se répète. À partir des centaines de coupes réalisées, un ordinateur reconstruit une image. Un programme spécialisé calcule des représentations en 3D. Sur la radiologie et la télémédecine, on peut consulter les sites suivants : – www.ese-metz.fr/metz/eleves/themes/imagerie. Il s’agit d’un site remarquable sur les principes de l’imagerie et de la radiologie, mais aussi sur la qualité nécessaire du réseau à mettre en place pour obtenir un outil efficace. Ce site pourrait faire l’objet de plusieurs chroniques tant il est dense et précis. – www.ouest-radiologie.com. C’est un site créé par les radiologues de Saint-Nazaire, Montoir et Pontchâteau qui a pour but d’informer et de faire découvrir les différentes applications de l'imagerie médicale. Ce site permet de télécharger les feuilles d’information aux patients qui vont subir un examen radiologique afin de les informer au mieux. Avantages théoriques des informations numériques Accessibilité La dématérialisation du support papier ou du support photo rend les images consultables par n’importe qui n’importe où, grâce aux réseaux locaux. Mais attention aux pannes et aux problèmes de sécurité ! Ubiquité Un même examen peut être analysé par plusieurs médecins ou chirurgiens. Mais attention à la confidentialité... Détection précoce La vision de détail d’un dixième de millimètre ou la mise en évidence de cellules au métabolisme modifié permettront de détecter plus tôt des pathologies malignes, sans investigations intrusives. Aide au diagnostic Les images peuvent être traitées par des logiciels comme CAD (Computer added detection) qui sont capables de signaler une zone suspecte à l’aide d’une base de connaissances établie sur des milliers de cas, et des algorithmes de reconnaissance de formes. Confort pour le malade Les techniques d’imagerie éviteront dans un avenir proche les examens endoscopiques et fibroscopiques profonds. – Dicom (digital imaging and communication in medicine) : c’est actuellement le type de fichier standard pour la diffusion des images médicales. Un seul fichier peut regrouper des centaines de coupes au format JPEG et des informations sous forme de texte (nom, date de naissance du patient, date et lieu de l’examen, etc.). Inconvénient des informations numériques Pas de standard ! Rappelez-vous : si vous aviez voulu archiver vos données il y a 20 ans, vous auriez choisi des disquettes 5 pouces et demi. Or, aujourd’hui, plus une seule machine ne peut les lire, alors qu’un dossier médical papier de 20 ans peut toujours être étudié ! Le papier n’est donc pas mort, d’autant qu’avec les nouvelles dispositions concernant l’accès au dossier médical par les patients et les risques médico-légaux, un support universel reste indispensable. Les possibilités offertes par les nouvelles technologies de l’imagerie sont immenses et vont permettre demain, par la fusion sur l’écran de contrôle des images médicales, des instruments chirurgicaux et des données du patient, de programmer l’intervention, voire de la répéter. Et ce sera le début de la chirurgie virtuelle. Mais nous n’en sommes pas encore là. À bientôt, et bon surf ! La Lettre d’ORL : http://www.vivactis-media.com La Lettre d’Oto-rhino-laryngologie et de chirurgie cervico-faciale - no 280-281 - février-mars 2003 13