Rééducation et Réadaptation précoce

Rééducation et Réadaptation précoce
après un traumatisme crânien grave:
vers un Parcours Patient sans rupture
Jacques Pélissier
Claire Jourdan, Frédéric Pellas, Jean Delate
Fédération HU de MPR Montpellier-Nîmes
Coordination régionale du Parcours Patient
CHU Carémeau Nîmes
Incidence, sévérité, conséquences
Etats-Unis, chiffres annuels
50 000
décès (5%)
235 000
hospitalisations
(21%)
1 111 000 TC adressés aux
urgences
??? TC incidents
Langlois et al. Journal Head Trauma Rehab 2006
Prévalence des séquelles (France)
Enquête « HSM HSI » (Réalisée en 2008-2009)
•
•
population vivant au domicile (ménages) et en institution, représentative de la
population française totale
Longue enquête sur handicap et maladies
Résultats : 33 766 adultes dans HSM HSI
479 déclarent des séquelles de TC
Sur 49 millions d’adultes français, 344 495 auraient des séquelles de TC en France
Prévalence = 704 / 100 000 habitants [573 – 835] = 0,7%
• Hommes : 0,9% – Femmes : 0,5%
• Population active (age 18-60) : 0,7%
Sujets ayant des séquelles de TC
Age 50,0 [38,3 – 62,3] ; 62% Hommes
Age au moment de l’accident = 31,6 [20,1 – 38,9]
Delais depuis l’accident = 13,9 [6,7 – 24,0]
Glasgow Outcome Scale
EVC : 0,2%
Handicap sévère : 22,0%
Handicap modéré : 37,0%
Bonne récupération : 40,8%
C A PA C I T E M O T R I C E
Etapes de récupération
C A PA C I T E C O G N I T I V E
Spécialités médicales
et chirurgicales
SAMU
MPR
-Hospitalisation
-Hôpital de Jour
Réanimation
Unités d’éveil
Soins de Rééducation Post Réanimation
Unités EVC EPR
Unités de Soins de Longue Durée
Hospitalisation
à domicile
Suivi
médical
SSIAD, soins
infirmiers
SAVS
SAMSAH
Insertion
professionnelle
UEROS
Rééduc
ambulatoire
(kiné, ortho)
DOMICILE(S)
Acceuil de jour
Accueil temporaire
Lieux de vie institutionnels
Survie
Gain de Fonction
Gain de Participation
Milieu Médico-social
MDPH +++
GEM
Associations
Activités adaptées
Milieu Sanitaire
Accident
Parcours du Patient – TC sévère
Parcours du Patient – TC sévère
Accident
Phase de soins intensifs ou de réanimation
Spécialités médicales
et chirurgicales
SAMU
Réanimation
Unités d’éveil
Soins de Rééducation Post Réanimation
L’objectif est la survie, mais avec le minimum de séquelles……
• Patient à risque de :
- Complications de décubitus (thrombophlébite,
escarre….)
- Infections nosocomiales (trachéotomie, sondage
urinaire….)
- Complications neuro-orthopédiques (spasticité, POAN
ou HO)
- Aggravation neurologique, comitialité
• Patient sédaté puis en éveil progressif de son coma.
Parcours du Patient – TC sévère
Accident
Phase de soins intensifs ou de réanimation
Spécialités médicales
et chirurgicales
SAMU
Réanimation
Unités d’éveil
Soins de Rééducation Post Réanimation
Prise en charge précoce par la MPR, 3 questions:
séquelles
L’objectif1.Réduit-elle
est la survie, mais avec le les
minimum
de séquelles……
• Patient à risque de :
2.Contribue-t-elle
au gain fonctionnel
Complications de décubitus (thrombophlébite,
escarre….)
3.Réduit-elle
la Durée du Séjour Hospitalier
Infections nosocomiales (trachéotomie, SAD….)
Complications neuro-orthopédiques (spasticité, POAN
ou HO)
Aggravation neurologique, comitialité
• Patient sédaté puis en éveil progressif de son coma.
Continuum de Prise en Charge Réanimation + MPR
Parcours du Patient – TC sévère
Phase de soins intensifs ou de réanimation
Prise en charge mixte NeuroRéanimation + MPR
1. Meilleur résultat fonctionnel si rééducation précoce, sans rupture
31 patients avec rééducation précoce (Groupe A) / 30 patients sans rééducation précoce (Groupe B)
comparables.
Evaluation Résultat Fonctionnel (GOSE) à 12 mois,
Résultat favorable (GOSE 6-8) = 71% Groupe) / 37% Groupe B (p=0.007).
Récupération de l’autonomie (DRS) meilleure Groupa /Groupe B (p=0.03).
Régression logistique (type intervention/GOSE) = meilleur résultat (Groupe A (OR 3,25/2,78)
Andelic et al. Does an early onset and continuous chain of rehabilitation improve the long-term functional outcome of
patients with severe traumatic brain injury? J. Neurotrauma 2012; 29:66-74.
2. Gain à 5 ans , fonctionnel et financier
Même Groupes suivi à 1 an et 5 ans (59 cas)
A 5 ans , le rééducation précoce sans rupture fournit un gain de 4,06 points au RDS et fait gagner 3700€
par patient.
Andelic et al. Cost-effectiveness analysis of an early-initiated, continuous chain of rehabilitation after severe traumatic
brain injury. J. Neurotrauma 2014 Jul 15;31(14):1313-20.
Continuum de Prise en Charge Réanimation + MPR
EMPR 2009. Rééducation en phase précoce après AVC
« Time is brain recovery » s’applique-t-il à la MPR (Rééducation précoce) ?
Consensus sur la valeur de la MPR précoce, mais la valeur du terme
« précoce » varie des premières heures à 20 voire 30 jours !
Il est avéré que :
•la rééducation dans les heures qui suivent l’ictus est bien tolérée,
•elle comprend : mobilisation des membres, lutte contre les complications
orthopédiques et la douleur, les attitudes vicieuses, les troubles de la
déglutition, rétablissement d’une communication, réveil d’un contrôle postural
et aide aux transferts….
Utile certes mais possible seulement si l’état du patient est stabilisé.
Bernhardt J, Dewey H, Thrift A, Collier J, Donnan G. A Very Early Rehabilitation Trial for stroke
(AVERT): phase II safety and feasibility. Stroke. 2008; 39:390-96.
Diserens K, Michel P, Bogousslavsky J. Early mobilisation after stroke. Review of the literature.
Cerebrovasc Dis. 2006; 22:183-90.
Parcours du Patient – TC sévère
Phase de soins intensifs ou de réanimation
Rééducation précoce
Moyens:
• Médecin de MPR (visite journalière)
• Affectation: kinésithérapeute, ergothérapeute,
orthophoniste, psychologue.
Missions:
1. Evaluation des déficiences motrices, sensitives et
sensorielles, cognitives et viscérales.
2. Détection des complications et mise en route des
techniques de sauvegarde.
3. Mise en place précoce de techniques de rééducation
favorisant la récupération (plasticité cérébrale).
4. Orientation du patient vers les structures d’aval ou le
domicile (régulation).
5. Information des familles et du patient.
Matériel spécifique (en chambre, désinfection):
Respirateur, ventilateur, verticalisateur, cyclomètre
Arthromoteur, appareillage de posture
Pradat-Diehl et al, 2012 (care pathway)
La rééducation en réanimation – une affaire d’équipe
Personnel soignant
- Sécurisation du matériel
- Préparation du patient
- Assistance pour levers / transferts
- Adaptation paramètres ventilatoires, HMD
- Mobilisations, mises au fauteuil
Equipe médicale
(Incluant le MPR)
Rééducateurs : kiné / ergo
Patient
- Prescription
- Indications et CI
- Mesures associéess
Matériel
Fauteuils, verticalisation,
Protocole
dedéambulateur...
soin écrit
Motomed, SEF,
Parcours du Patient – TC sévère
Phase de soins intensifs ou de réanimation
Contexte spécifique au cérébrolésé
• Sédation = thérapeutique
• Nécessité de contrôler la PIC
• Difficultés éveil, déficits neurologiques travail actif difficile
• Outilspour
d’évaluation
habituels peu
adaptés (ex médicale)
MRC Testing !)
Priorité
la MPR (évaluation
et prescription
Spasticité et déformations articulaires:
‒ Détection des POAN (clinique + échographie)
‒ Installation et prévention des déformations: tête, tronc et membres (arthromoteur,
orthèses de posture)
‒ Injection de toxine précoce échodirigée
Stimulation cognitive et de l’éveil
‒ Environnement (lumière dans la chambre, bruit)
‒ Intervention psychologue et orthophoniste = relation active des soignants lors des
gestes
Récupération neurologique motrice et sensorielle
Parcours du Patient – TC sévère
Accident
Phase de soins intensifs ou de réanimation
Spécialités médicales
et chirurgicales
SAMU
Réanimation
Unités d’éveil
Soins de Rééducation Post Réanimation
Les Soins de Rééducation Post-réanimation (SRPR) sont des unités prenant en charge des
patients en sortie directe d’un service de réanimation impliqué dans la prise en charge des
patients cérébro-lésés ou blessés médullaires.
Objectif principal = faire bénéficier de façon précoce aux patients sortant d’une phase de coma,
de soins de rééducation non disponibles dans les réanimations (continuum de PEC Neuroréanimation- MPR)
Typologie des patients = patients cérébrolésés, à la suite d’un coma, non ventilés en phase
d’éveil, réversibilité potentielle au moins partielle de leur état (SRPR spécifiques pour
tétraplégiques hauts ventilés).
Parcours du Patient – TC sévère
Phase de soins intensifs ou de réanimation
Soins de Rééducation Post-réanimation (SRPR)
1. Typologie des patients accueillis en SRPR caractérisée par :
une stabilisation en cours de leur état médical, l’association de plusieurs
déficiences graves de l’appareil neurologique (vigilance, fonctions cognitives,
motricité) et des grandes fonctions vitales (respiratoires, cardiovasculaires) ainsi
que par la fréquence des dispositifs médicaux : trachéotomie, gastronomie,
administration continue de médicaments, ventilation assistée,
une charge en soins et une dépendance importante en sortie de réanimation.
Filière active = toute cérébrolésion à potentiel de récupération : TCE, AVC, anoxie …..
2. Organisation du SRPR
Partenariat de fonctionnement :
• en Réanimation = présence des MPR
• en SRPR = intervention, régulière ou de façon ponctuelle en fonction des
besoins, des neuroréanimateurs.
Proximité et accès 24/24 : Neuroréanimation, Imagerie, disciplines médicales de
support (ORL, pneumologie, cardiologie, nutrition)
Parcours du Patient – TC sévère
Phase de soins intensifs ou de réanimation
Soins de Rééducation Post-réanimation (SRPR)
Les Objectifs spécifiques des SRPR neurologiques sont :
‒ de favoriser le meilleur niveau de récupération neurologique par une programme
de rééducation et de réadaptation ;
‒ le maintien de la stabilité des fonctions vitales ;
‒ la prévention des complications médicales dont celles dues à l’alitement prolongé ;
‒ la surveillance, le dépistage et le traitement des complications respiratoires,
neurologiques, neuro-orthopédiques ;
‒ le sevrage des dispositifs médicaux
‒ l’évaluation de l’éveil par des procédures cliniques standardisées et l’accès aux
évaluations physiologiques et neuroradiologiques.
Transfert secondaire vers Unité de MPR neurologique spécialisée (commune
AVC+TCE) ou Domicile aménagé ou Unité EVC-EPR
Parcours du Patient – TC sévère
Phase de soins intensifs ou de réanimation
Soins de Rééducation Post-réanimation (SRPR)
Moyens matériels , locaux
Chambres individuelles, vastes (25m²) avec salle de bain individuelle attenante ; matériel de transfert : rails
au plafond ; fluides, O2 et aspiration.
Salle de soins intégrée et spécifique avec report d’alarme (vidéo-surveillance si agitation) ; échographe
vésical portatif.
Locaux de rééducation intégrés et spécifiques :
– Plateau de kinésithérapie (plan de Bobath à hauteur variable, appareils de verticalisation, techniques
d’électrophysiologie, stimulation électrique fonctionnelle, rééducation de l’équilibre et de la marche,
accès souhaité à une rééducation de la marche robotisée) .
– Plateau d’ergothérapie : rééducation analytique et globale du geste et de la fonction, la réalisation de
petits appareillages, la réadaptation au milieu familial.
– Plateau d’orthophonie et neuropsychologie : matériels de rééducation neuropsychologique, du langage,
de la communication et en particulier avec support informatique.
– Plateau de psychomotricité.
– Accès à une rééducation informatisée, en réalité virtuelle ou robotisée dès que l’état d’éveil le permet.
Une salle d’éveil pour les patients cérébro-lésés en éveil.
Proximité : Explorations Neurophysiologiques et Imagerie: IRM dont tenseur de diffusion, PET-Scan.
Parcours du Patient – TC sévère
Phase de soins intensifs ou de réanimation
Soins de Rééducation Post-réanimation (SRPR)
Pas de Recommandation HAS
Cahiers des charges propres à chaque ARS
Pas de règle de financement (Dotation Modulée à
l’Activité en 2017 ?)
10
10
Région Languedoc-Roussillon-Midi-Pyrénées
(Occitanie ?)
5,7 M habitants = 60 lits soit 10,5 lits/million d’habitants
CHU Nîmes Carémeau = 10 lits
C.H. Paul Coste Floret à Lamalou = 20 lits
Centre Bouffard - Vercelli à Cerbère = 20 lits (TCE+BM)
CHU Toulouse Rangueil = 10 lits
20
20
Parcours du Patient – TC sévère
Phase de soins intensifs ou de réanimation
Soins de Rééducation Post-réanimation (SRPR)
Conclusion
• Fluidité et continuité du Parcours Patient après Traumatisme Crânien est
une nécessité d’efficience et une contrainte organisationnelle.
• La MPR, aux côtés des Neuroréanimateurs, y a une place déterminante
très précocement (soins en Neuro-Réanimation, SRPR).
• Le positionnement du SRPR à proximité de la Neuroréanimation et de
l’Imagerie est une nécessité.
• Le SRPR est une Unité pour cérébrolésé incluant aussi AVC sévère, anoxie
cérébrale.
Merci mais encore un mot ….
Diplôme Universitaire
Traumatismes crânio-cérébraux :
aspects médicaux et sociaux
Année Universitaire 2016-2017
UFR de Médecine Montpellier-Nîmes
Université de Montpellier
Direction : Professeurs Isabelle Laffont et Jacques Pélissier
(coordonnateur)
Responsables de modules : Docteurs Claire Jourdan (Nîmes), Frédéric Pellas
(Nîmes), Baya Soua (Montpellier)
Renseignement : Isabelle Caradec [email protected]
Parcours du Patient – TC sévère
Phase de soins intensifs ou de réanimation
Remerciements
Fédération HU de MPR Montpellier-Nîmes
Pôle de Rééducation Neurologique: Pr Isabelle Laffont
Nîmes : Drs Fred Pellas, Florence Dischler, Emilie Galano,Emilie Viollet
Grau du Roi : Drs Jérome Froger, Claire de La Bachellerie, Huei-Yune Bonnin
Montpellier : Drs Claire Jourdan, Véronique Carre, Flavia Coroian
Coordination Parcours Patient: Dr Jean Delate
Euromov (recherche) : Prs Denis Mottet, Simone Della-Bella
http://euromov.eu/groupe-neuroplasticite-et-readaptation/