Douleurs abdominales : troubles gastro-intestinaux et

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AMLS, prise en charge des urgences médicales
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CHAPITRE
7
Mots clés
Le diagnostic et le traitement des pathologies abdominales font appel à toutes vos
compétences de soignant. Les patients souffrant de douleurs abdominales présentent un
large éventail de signes et symptômes. Par conséquent, poser un diagnostic différentiel
large et ensuite l'affiner pour arriver à une hypothèse de travail est difficile même pour
les plus experts des cliniciens. Ce chapitre est destiné à accroître vos connaissances et vos
compétences en vous apprenant à chercher les indices qui peuvent vous conduire à un
diagnostic précis. Nous commencerons par un rappel sur le fonctionnement de l'appareil
digestif ainsi que celui de ses organes. Ensuite, nous aborderons signes, symptômes et
traitements de diverses causes de douleurs abdominales, que vous êtes susceptible de
rencontrer le plus souvent sur le terrain. Enfin, nous passerons en revue les douleurs
abdominales les plus fréquentes qui ont pour origine les autres systèmes que le système digestif.
Douleurs abdominales : troubles
gastro-intestinaux et atteinte
du système urogénital
antiémétique Substance qui prévient ou soulage les
nausées et les vomissements.
douleurs pariétales Douleurs généralement bien localisées,
provoquées par une irritation des fibres nerveuses du
péritoine pariétal ou d'autres tissus profonds (par exemple le
système locomoteur). L'examen physique révèle une douleur
vive, bien définie et localisée accompagnée de douleurs à
la palpation, d'une défense et d'un signe de la détente.
1 De décrire l'anatomie et la physiologie des systèmes cardiovasculaire, respiratoire, gastro-intestinal,
urogénital, neurologique et endocrinien qui sont associés aux douleurs abdominales.
2 D'établir une corrélation entre la douleur, en fonction de l'emplacement, des irradiations et du type
– viscéral ou somatique – avec les constatations OPQRST associées à une pathologie abdominale.
3 De démontrer votre capacité de formuler un diagnostic différentiel, d'appliquer un raisonnement
clinique solide et d'avoir recours à une prise de décision clinique élaborée et rapide dans le traitement
du patient présentant une pathologie abdominale accompagnée de signes cardinaux tels que :
a. Signes vitaux instables
b. Hémorragies gastro-intestinales
c. Nausées et vomissements
d. Diarrhées
e . I c t è r e
f. Métrorragies (hémorragies vaginales)
4 D'évaluer les affections menaçant directement la vie du patient durant l'examen primaire ou secondaire
et les diverses évaluations.
5 D'énumérer les moyens efficaces de découvrir les allergies, la liste des médicaments, l'anamnèse passée
et présente, le dernier repas du patient et de déterminer comment ces informations vont influencer le
traitement de ce patient.
6 D'appliquer des modalités de traitement appropriées pour la prise en charge et le monitorage du
patient souffrant de douleurs abdominales.
Objectifs du cours À la fin de ce chapitre, vous serez capable :
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270 CHAPITRE 7 • Douleurs abdominales : troubles gastro-intestinaux et atteinte du système urogénital
L e philosophe allemand Friedrich Nietzsche, qui a souffert
de problèmes gastriques dans la cinquantaine, a écrit : « L'ab-
domen est la raison pour laquelle l'homme ne se prend pas
facilement pour un dieu ». D'un épisode de simple indiges-
tion jusqu'à la crise d'appendicite, quiconque ayant souffert
de douleurs abdominales sait précisément ce que Nietzsche
a voulu dire. Mais les affections abdominales sont plus
qu'une simple nuisance. De fait, elles ont changé le cours de
l'histoire et nous ont privé de grandes œuvres d'art et de
littérature. On dit par exemple que l'empereur Louis-
Napoléon Bonaparte a été capturé durant la guerre franco-
prussienne parce qu'il était distrait par des coliques néphré-
tiques. Le romancier James Joyce est mort à 58 ans d'un
ulcère gastrique perforé. La compositrice Lili Boulanger,
gagnante du prestigieux Prix de Rome, est morte avant son
25
e anniversaire de la maladie de Crohn.
Nous avons fait du chemin dans le traitement des affec-
tions abdominales depuis la période napoléonienne, mais les
douleurs abdominales restent l'une des causes les plus fré-
quentes de consultations médicales. En 2006, aux États-Unis,
le National Health Statistics Report des Centers for Disease
Control and Prevention a publié un rapport (le plus récent à
ce jour) disant que les douleurs abdominales viennent en
deuxième après les douleurs thoraciques chez les patients
âgés de 15 ans ou plus. Chez les enfants de moins de 15
ans, les douleurs abdominales sont moins fréquentes. Étant
donné l'extrême variété anatomique et physiologique du
système digestif, les causes d'affections abdominales sont
très diverses. Nous allons les développer dans ce chapitre.
Anatomie et physiologie
Le système digestif comprend les organes impliqués dans la
consommation, la transformation et l'élimination des aliments.
Il commence par la bouche, se continue par l'œsophage, tra-
verse la cavité thoracique pour aller dans la cavité abdominale
et se termine dans le petit bassin par le rectum. La figure 7-1
montre la localisation des organes digestifs. Tout au long de ce
système, de nombreux problèmes peuvent survenir. Les
plaintes des patients sont souvent non spécifiques et aboutir à
un diagnostic est souvent un défi, même avec tous les
outils diagnostiques perfectionnés mis à notre disposition.
SCÉNARIO
Vous êtes envoyés dans un café pour un malaise. Lorsque
vous arrivez, votre patiente, une femme de 40 ans, est
couchée en position fœtale sur le sol. Des vomissures
jaunâtres ont éclaboussé le mur voisin et jonchent le sol
autour d'elle. Son histoire médicale révèle une
drépanocytose, une hypertension artérielle et une
hypercholestérolémie. Le patron du café et des habitués
l'appellent par son nom et disent qu'elle n'était pas
elle-même ce soir, mais qu'elle déteste manquer son
rendez-vous quotidien au café. La patiente vous dit que
c'est la pire des douleurs qu'elle n'ait jamais ressentie.
Lorsque vous la tournez sur le dos, elle gémit et se tient
le ventre. Ses signes vitaux sont : PA 98/50 mmHg, FC 124
bpm, FR 24/min. Vous remarquez qu'elle est pâle et
qu'elle transpire.
1 Quels diagnostics différentiels évoquez-vous sur la base
des informations données ?
2 Quelles informations complémentaires désirez-vous pour
recentrer votre diagnostic ?
3 Quelles sont vos priorités de traitement ?
douleurs référées Douleurs ressenties dans un autre
endroit que l'organe ou la partie du corps lésé ou malade.
douleurs viscérales Douleurs mal localisées qui sont dues
à un étirement des parois des organes creux, ce qui active
les récepteurs de pression. Ce type de douleurs est
caractérisé par un mal profond, persistant, allant de
modéré à intolérable et il est communément décrit
comme des crampes, des brûlures ou des tiraillements.
gastro-intestinal Tout ce qui concerne le tractus gastro-
intestinal, soit les organes impliqués dans la
consommation, la transformation et l'élimination des
aliments. Le système digestif commence à la bouche, se
continue par l'œsophage et traverse la cavité thoracique
pour arriver dans la cavité abdominale et se terminer dans
le petit bassin par le rectum.
hématémèse Vomissements de sang rouge, signant une
hémorragie digestive haute.
hématochézie (ou rectorragie) Émission de sang rouge
non digéré par l'anus.
insuffisance hépatique aiguë Affection rare qui survient
lorsqu'une hépatite évolue vers une nécrose hépatique
(mort des cellules du foie). Ses symptômes classiques
incluent l'anorexie, les vomissements, l'ictère, les douleurs
abdominales et l'astérixis (ou flapping tremor
[mouvements involontaires et asynchrones dus à la chute
du tonus musculaire des extenseurs de la main, NdT]).
invagination Pénétration d'un segment d'intestin dans la
portion intestinale située en aval, provoquant une
obstruction intestinale. Peut se situer dans l'intestin grêle,
le côlon, ou l'iléon terminal et le cæcum.
méléna Émission de selles noires, d'une odeur
caractéristique et qui contient du sang digéré.
viscères Organes internes situés dans une cavité corporelle,
incluant les organes abdominaux, thoraciques, pelviens et
endocriniens.
volvulus (Torsion d'un organe sur lui-même [NdT].)
Volvulus de l'estomac : l'estomac pivote sur lui-même de
plus de 180°, ce qui ferme l'estomac aux deux bouts,
bloquant le flux sanguin et le passage des aliments.
Caractérisé par des douleurs abdominales intenses de
survenue brusque, des vomissements importants et un
état de choc.
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Anatomie et physiologie
■ Système digestif supérieur
Le système digestif commence par la bouche, avec la
langue et les glandes salivaires. Le processus de digestion
commence avec la mastication. La mastication est le pro-
cessus par lequel les dents et la salive brisent les aliments
solides pour faciliter leur passage dans l'œsophage. L'étape
suivante de la digestion prend place dans l'œsophage, un
organe creux, musculaire, postérieur à la trachée qui passe
à travers le thorax et le diaphragme pour se terminer dans
l'estomac. La paroi musculaire de l'œsophage propulse la
nourriture depuis la bouche dans l'estomac. Comme
l'œsophage n'a pas de paroi rigide, il est facilement com-
primé. À la fin de l'œsophage se situe le sphincter œso-
phagien distal, un anneau musculaire qui prévient le
reflux du contenu gastrique dans l'œsophage.
L'estomac est situé sous le diaphragme, juste sous le
lobe gauche du foie. Il est protégé par la cage thoracique.
Les nombreux replis de l'estomac lui permettent de
s'agrandir pour contenir jusqu'à 1 l à 1,5 litre de nourriture
et de liquide. Trois couches de musculature lisse contri-
buent à son expansion et à la transformation de la nour-
riture. Des glandes, à l'intérieur de l'estomac, produisent
des enzymes qui aident à la digestion et protègent le corps
des micro-organismes potentiellement nocifs qui entrent
avec la nourriture. La vitesse avec laquelle l'estomac se
vide, appelée vitesse de vidange gastrique dépend du type
et de la quantité de nourriture ingérée ainsi que d'autres
facteurs tels que l'âge et l'état général du patient.
■ Système digestif inférieur
La digestion continue depuis l'estomac dans l'intestin
grêle, première structure du tractus gastro-intestinal dis-
tal. Étendu, l'intestin grêle mesure plus de 7 mètres de
long, mais il est enroulé dans la relativement petite cavité
abdominale. Le duodénum, le jéjunum et l'iléon sont les
trois parties de l'intestin grêle. Le duodénum qui part de
l'estomac est, avec ses 30 cm de longueur, le segment grêle
le plus court. Il reçoit le contenu semi-liquide, partielle-
ment digéré de l'estomac (ou chyme) ainsi que les sécré-
tions exocrines du foie et du pancréas. Le jéjunum mesure
presque 3 mètres et est responsable de la majeure partie
de la digestion chimique et de l'absorption des aliments.
L'iléon est la dernière partie du grêle, la plus longue, avec
ses 4 mètres. Il est également responsable de l'absorption
des aliments. Le gros intestin est composé du cæcum, du
côlon et du rectum. Le cæcum est une poche qui reçoit
les restes des produits digérés par le grêle. L'appendice est
attaché au cæcum. Le gros intestin est principalement
responsable de la réabsorption d'eau et de vitamines. Le
rectum est responsable de l'expulsion des selles.
Glande
parotide
Langue
Glande
sublinguale
Larynx
Conduit
hépatique
Conduit
cystique
Vésicule
biliaire
Duodénum
Pancréas
Estomac
Foie
Rate
Trachée
Pharynx
Œsophage
Diaphragme
Foie
Angle
colique
droit
Côlon
ascendant
Iléum
Cæcum
Appendice
vermiforme
Rectum
Côlon
transverse
Angle
colique
gauche
Rate
Estomac
Côlon descendant
Côlon sigmoïde
Canal anal
Glande
submandibulaire
S
DG
I
■ Figure 7-1 Localisation des organes digestifs. (Source : Sanders MJ : Mosby's paramedic textbook, revised ed 3, St Louis, 2007, Mosby.)
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272 CHAPITRE 7 • Douleurs abdominales : troubles gastro-intestinaux et atteinte du système urogénital
Organes accessoires
Foie Le foie est situé dans le quadrant supérieur droit de
la cavité abdominale, sous le diaphragme. Les fonctions
spécifiques du foie sont vastes et incluent la production
de la bile aussi bien que la régulation métabolique et
hématologique. Le foie accomplit plus de 200 tâches dans
le corps dont certaines sont énumérées dans le tableau 7-1 .
Le foie est un organe dense et lourd, qui pèse environ
1,5 kg. Il est divisé en un lobe droit et un lobe gauche,
eux-mêmes formés de lobules, masse de cellules compre-
nant l'unité structurelle basique du foie. Le foie contient
près de 100 000 lobules. C'est un organe extrêmement
vascularisé. En fait, en tant que plus grand réservoir de
sang du corps humain, même une petite lacération de cet
organe peut causer une perte sanguine importante.
Vésicule biliaire La vésicule biliaire est un organe en
forme de poire situé sous le foie. Son rôle est de modifier
et de stocker la bile. Une précipitation excessive de sels
biliaires dans la vésicule peut provoquer la formation de
calculs biliaires qui peuvent être douloureux.
Pancréas Le pancréas est situé derrière l'estomac
entre la première partie du duodénum et la rate, dans
la région épigastrique moyenne. Son canal (le canal de
Wirsung) rejoint le cholédoque et se vide dans le duo-
dénum. Sa fonction dans la digestion est celle d'un
organe exocrine, sécrétant enzymes, bicarbonates, élec-
trolytes et eau. Il a également une fonction endocrine
qui n'est pas directement impliquée dans la digestion
en secrétant :
● du glucagon qui augmente le taux de glucose ;
● de l'insuline qui favorise l'absorption de glucose dans
les tissus ;
● de la somatostatine qui régule d'autres cellules endo-
crines dans les îlots pancréatiques.
■ Fonctions du système digestif
Pour transformer et digérer les aliments de façon efficace,
les quatre principales fonctions du système digestif (moti-
lité, sécrétion, digestion et absorption) doivent être
intactes. Ces fonctions font appel à des interactions com-
plexes entre les systèmes nerveux, endocrine, locomoteur
et cardiovasculaire.
Motilité
La nourriture progresse à travers le système digestif grâce
à un processus appelé motilité intestinale . Ce processus
permet également de mélanger les composants alimen-
taires et de réduire la taille des particules, de sorte que les
aliments puissent être digérés et les nutriments absorbés.
Une réponse musculaire structurée et coordonnée appelée
péristaltisme est indispensable au succès de ce processus.
Le système neurologique, plus spécifiquement le système
sympathique et parasympathique, orchestre cet effort.
Le nerf vague, qui fait partie du système parasympa-
thique, innerve le tube digestif jusqu'au côlon transverse.
Ce nerf joue un rôle prépondérant dans la vidange gas-
trique en contrôlant la contraction et l'ouverture des
sphincters (musculature lisse). De plus, il a une fonction
sécrétoire et aide à stimuler les vomissements. (Comme le
nerf vague régule également le rythme cardiaque, une
bradycardie est souvent présente chez une personne qui
vomit.) Les racines sacrées stimulent le côlon descendant,
le côlon sigmoïde, le rectum et le canal anal. Ces nerfs
innervent la musculature striée du tiers supérieur de
l'œsophage et du sphincter anal externe ( figure 7-2 ).
Le système nerveux sympathique se concentre sur les
ganglions principaux (cœliaque, mésentériques supérieur
et inférieur, hypogastrique) et sur les cellules endocrines
et sécrétoires.
Sécrétion
Le tube digestif est bordé de cellules qui sécrètent des
liquides favorisant la motilité et la digestion. Ces cellules
sécrètent jusqu'à 9 litres de liquide, d'acides, de bases,
d'électrolytes et d'enzymes en 24 heures. Une majorité de
ce liquide est réabsorbé en temps normal. Lors d'épisodes
de diarrhées importantes, une perte liquidienne significa-
tive peut survenir, qui va conduire le patient à un état de
déshydration ou un état de choc.
Digestion
La digestion est le processus qui nous permet de décompo-
ser la nourriture en des éléments utilisés à l'alimentation des
cellules. La digestion implique une décomposition à la fois
mécanique et chimique des aliments que nous ingérons.
Absorption
L'intestin grêle est l'endroit principal de l'absorption des
liquides et des nutriments, et le gros intestin est l'endroit
principal de la réabsorption de l'eau et des sels.
TABLEAU 71 Fonction du foie
Métabolique Hématologique Autres fonctions
Extraction des aliments du sang
Extraction des toxines du sang
Stockage des nutriments
en excès tel le glucose
Maintien à niveau de la glycémie
Réserve de vitamines
Suppression des globules
rouges lésés ou vieux
Synthèse des protéines plasmatiques
Synthèse des facteurs de coagulation
Sécrétion de la bile
Absorption et destruction d'hormones
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Douleurs
Douleurs
Les plaintes gastro-intestinales les plus courantes sont les
douleurs abdominales. Malgré ou peut-être à cause de cette
constante, en déterminer la cause est un défi même pour un
soignant expérimenté. Souvent, les plaintes sont vagues et mal
définies. Pour obtenir les informations nécessaires et aboutir
à un diagnostic, vous devez connaître la physiopathologie du
système digestif, comprendre comment faire une anamnèse et
pratiquer un examen clinique d'une façon rassurante. Comme
un diagnostic précis n'est pas toujours rapidement évident,
les patients sont vite frustrés et ont l'impression de ne pas être
crus. Établir un climat de confiance peut vous aider à obtenir
des informations importantes, y compris les facteurs déclen-
chants et la description d'autres symptômes qui pourront
vous conduire à un diagnostic présumé.
Les patients très jeunes et très âgés peuvent avoir des
difficultés à exprimer leurs plaintes. Ces deux populations
ont une perception différente de la douleur et la localisent
différemment. Les patients âgés peuvent être confus à pro-
pos de l'origine de leurs douleurs et souffrent souvent de
douleurs chroniques qui affectent leur perception. Les
enfants localisent difficilement l'endroit qui leur fait mal
et ont des difficultés à verbaliser leurs douleurs.
La perception de gêne ou de douleur varie beaucoup d'un
individu à l'autre, en fonction de son origine et du niveau de
tolérance du patient, ce qui complique le diagnostic. De plus,
les douleurs abdominales évoluent avec le temps, devenant
plus précises au fur et à mesure que la maladie progresse. Les
douleurs abdominales peuvent être divisées en trois catégo-
ries : les douleurs viscérales, les douleurs pariétales et les
douleurs référées. Nous allons les décrire tour à tour.
Moelle
épinière
Constriction
Dilatation
Sécrétion de la salive
Arrêt de la sécrétion Parasympathique
Sympathique
Dilatation des bronchioles Constriction des bronchioles
Augmentation
de la sécrétion
Augmentation
de la motilité
Vidange colique
Miction
Vessie
Glande
surrénale
Chaîne
ganglionnaire
sympathique
Estomac
Sécrétion d’adrénaline
Diminution
de la sécrétion
Diminution
de la motilité
Rétention du
contenu colique
Miction retardée
Intestin grêle
Gros intestin
Accélération
des battements du cœur
Ralentissement
des battements du cœur
■ Figure 7-2 Innervation par le système nerveux autonome des principaux organes cibles. Les fibres sympathiques sont en rouge,
les parasympathiques en bleu.
(Source : Sanders MJ : Mosby's paramedic textbook, revised ed 3, St Louis, 2007, Mosby.)
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