Les équipes interdisciplinaires et le suivi des patients atteints de
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Les équipes interdisciplinaires et le suivi des patients atteints de cancer Activité d’une heure de formation s’adressant aux omnipraticiens et aux membres des équipes interdisciplinaires des régions de Laval-Laurentides-Lanaudière. par Danièle Paquette-Desjardins, inf. B. Sc. Équipes inter et suivi des patients atteints de cancer Danièle Paquette-Desjardins, inf. B. Sc. - 23 septembre 2013 But et objectifs But Développer une meilleure compréhension de la raison d’être des équipes interdisciplinaires dans le suivi des patients atteints de cancer afin de mieux saisir la collaboration attendue entre les professionnels impliqués, le patient et ses proches. Objectifs Comprendre le mandat dévolu à l’équipe interdisciplinaire et les défis qu’elle doit relever pour assurer le suivi d’un patient atteint de cancer. Apprécier l’utilité de cette pratique pour assurer un suivi efficient qui respecte la qualité attendue. Équipes inter et suivi des patients atteints de cancer Danièle Paquette-Desjardins, inf. B. Sc. - 23 septembre 2013 Plan de la présentation Introduction Définitions et orientations en matière d’interdisciplinarité. Vers une pratique collaborative – tendance irréversible. Création des équipes inter dans la lutte contre le cancer Conditions de mise en place - structure - mode de fonctionnement - Outil: plan d’intervention interdisciplinaire (PII) –volet légal. Défi du partage des rôles et responsabilités en mode inter Infirmière pivot – collaborateurs – patient et proches aidants. Défi de l’efficience de la communication Entre membres équipe inter + patient / proches + membres équipes de soins + réseau externe (médecin traitant, pharmacien de la communauté, etc.) . Conclusion Valeur ajoutée, pour qui? Équipes inter et suivi des patients atteints de cancer Danièle Paquette-Desjardins, inf. B. Sc. - 23 septembre 2013 Introduction Définitions. Orientations. Évolution des approches et des concepts. Équipes inter et suivi des patients atteints de cancer Danièle Paquette-Desjardins, inf. B. Sc. - 23 septembre 2013 Définition de l’interdisciplinarité « Regroupement de plusieurs intervenants ayant une formation, une compétence ainsi qu’une expérience spécifiques et qui travaillent ensemble à la compréhension globale, commune et unifiée d’une personne en vue d’une intervention concertée à l’intérieur d’un partage complémentaire des tâches ». Réf: Hébert, R. (1997) cité dans « Les équipes interdisciplinaires en oncologie ». Avis – Comité des équipes interdisciplinaires de lutte contre le cancer (CEILCC). Août 2005, p.26. Équipes inter et suivi des patients atteints de cancer Danièle Paquette-Desjardins, inf. B. Sc. - 23 septembre 2013 L’interdisciplinarité « L’équipe interdisciplinaire est semblable à un orchestre. Chacun des membres maîtrise son instrument et est seul à en jouer en suivant sa partition. La mise en commun organisée, dans l’harmonie, de tous ces efforts individuels crée un tout plus grand que la somme de ses parties, voire une symphonie. À nous de suivre le rythme des personnes atteintes et de nous mettre au diapason pour que cessent les fausses notes trop souvent entendues ». Christian Carrier, hémato-oncologue CHTR - Mot du vice-président du comité interdisciplinaire. Les équipes interdisciplinaires en oncologie. Avis. Comité des équipes interdisciplinaires de lutte contre le cancer (CEILCC). Direction de la lutte contre le cancer. 2005. p. 11. Équipes inter et suivi des patients atteints de cancer Danièle Paquette-Desjardins, inf. B. Sc. - 23 septembre 2013 Mots clés à retenir Travail d’équipe – Combinaisons d’expertises – Interactions – Intégration – Synergie – «Coopération dynamique» Compétence collective – Concertation – cible commune – Plan de soins concerté Référence: Avis du CEILCC, 2005, pp. 26-27 Équipes inter et suivi des patients atteints de cancer Danièle Paquette-Desjardins, inf. B. Sc. - 23 septembre 2013 Les orientations en matière d’interdisciplinarité Le PQLC: (orientations 2007 – 2012) Un des 5 axes d’intervention Axe 1: Consolider les assises d’une organisation hiérarchisée et intégrée. ……5: Compléter la mise en place des équipes interdisciplinaires fonctionnelles dans chaque établissement impliqué dans la lutte contre le cancer. …..10: Soutenir la formation sur l’interdisciplinarité pour améliorer le fonctionnement des équipes interdisciplinaires de lutte contre le cancer (pages 25-26). Équipes inter et suivi des patients atteints de cancer Danièle Paquette-Desjardins, inf. B. Sc. - 23 septembre 2013 Ensemble en réseau pour vaincre le cancer Dan à revoir Gigi je vais compléter cette diapo plus tard car je dois consulter un doc. Récent et bien comprendre Plan d’action en cancérologie 2013-2015 , MSSS, Direction québécoise de cancérologie 5 priorités dont: 1. Des soins et des services axés sur les besoins des patients et de la population Équipes inter et suivi des patients atteints de cancer Danièle Paquette-Desjardins, inf. B. Sc. - 23 septembre 2013 Les orientations en matière d’interdisciplinarité Le CEILCC (Comité des équipes interdisciplinaires de lutte contre le cancer) 2005 Mandat: Fournir au MSSS des recommandations susceptibles de faciliter la mise sur pied d’équipes interdisciplinaires en oncologie. Équipes inter et suivi des patients atteints de cancer Danièle Paquette-Desjardins, inf. B. Sc. - 23 septembre 2013 Les orientations en matière d’interdisciplinarité Le Conseil canadien d’agrément (CCA), qui évalue et accrédite les hôpitaux du Québec, et le ministère de la Santé et des Services sociaux ont fait de l’interdisciplinarité un critère d’accréditation. La promotion de l’interdisciplinarité… un standard provincial de pratique en oncologie… Référence: Avis du Comité des équipes interdisciplinaires en oncologie. Page 31 Équipes inter et suivi des patients atteints de cancer Danièle Paquette-Desjardins, inf. B. Sc. - 23 septembre 2013 Les orientations en matière d’interdisciplinarité La Loi 90:(…) C’est ce qui a incité la loi à faire une large place à la complémentarité et à l’interdisciplinarité. La Loi 90 a donc été rédigée avec l’objectif de fournir un cadre législatif favorisant cette philosophie d’intervention. Référence: La Loi 90. Présentation. P.7 – http://www.opq.gouv.qc.ca/fileadmin/docs/PDF/Loi90-pres_03-01-16.pdf Équipes inter et suivi des patients atteints de cancer Danièle Paquette-Desjardins, inf. B. Sc. - 23 septembre 2013 Figure 1 – Évolution des approches de soins Extrait du Guide d’implantation du partenariat de soins et de services, Comité sur les pratiques collaboratives et la formation interprofessionnelle. RUIS UdM. Page 9. Mai 2013 Paternalisme Approche centrée sur le patient Équipes inter et suivi des patients atteints de cancer Danièle Paquette-Desjardins, inf. B. Sc. - 23 septembre 2013 Partenariat de soins Figure 1 – Évolution des approches de soins Extrait du Guide d’implantation du partenariat de soins et de services, Comité sur les pratiques collaboratives et la formation interprofessionnelle. RUIS UdM. Page 9. Mai 2013 À ce jour, on trouve dans le réseau sociosanitaire, parfois à l’intérieur d’un même établissement, d’une même équipe ou dans le continuum des soins dispensés à un même patient, différentes approches de soins et de services et un éventail de pratiques et de termes pour décrire la collaboration qui s’y opère. Il convient maintenant d’adopter une terminologie nouvelle qui reflète l’évolution des approches pour inclure le patient et ses proches comme partenaires de soins et de services. Équipes inter et suivi des patients atteints de cancer Danièle Paquette-Desjardins, inf. B. Sc. - 23 septembre 2013 Évolution des concepts liés à la collaboration Extrait du Guide d’implantation du partenariat de soins et de services, Comité sur les pratiques collaboratives et la formation interprofessionnelle. RUIS UdM. Page 10. Mai 2013. Équipes inter et suivi des patients atteints de cancer Danièle Paquette-Desjardins, inf. B. Sc. - 23 septembre 2013 Création des équipes inter dans la lutte contre le cancer Structure de base des équipes. Mode de fonctionnement. Outil plan d’intervention interdisciplinaire – aspect légal. Équipes inter et suivi des patients atteints de cancer Danièle Paquette-Desjardins, inf. B. Sc. - 23 septembre 2013 Les conditions gagnantes… Volonté affirmée… PROGRAMME LOCAL PROJET CLINIQUE PLAN D’ACTION Leaders formels: Médical Clinico-adm. DIRECTION/ÉQUIPE Une direction = une équipe Équipe interdisciplinaire dédiée Hémato-onco / soins pall. IPO /coordonnatrice Organigramme clair Descriptions rôles et resp. FONCTIONNER EN Outils: Évaluation Planification Liaison INTERDISCIPLINARITÉ Cadre de référence Mode de fonctionnement: Efficace et efficient Formation: Orientation / continue Équipes inter et suivi des patients atteints de cancer Danièle Paquette-Desjardins, inf. B. Sc. - 23 septembre 2013 Hématooncologie ou oncologue Structure équipe inter LCC Inf. Inf. dédiée en onco Référence clinique soutien qualité dédiée Inf. pivot coordonne et assure soins, services, suivis rédige PII convoque - lien central C/F soutien qualité Pharmacien CLIENT Trav.social ou psycho ET SES adaptation à la situation dynamique familiale situation financière conflit/divergence médiation PROCHES Md omni Collaborateurs directs PRN Nutritionniste plan nutrition clinique Physio Ergo Adaptation Avis CEILCC, août 2005, p.45 Équipes inter et suivi des patients atteints de cancer Danièle Paquette-Desjardins, inf. B. Sc. - 23 septembre 2013 Mode de fonctionnement de l’équipe interdisciplinaire 1. Rencontre clinique interdisciplinaire Pour susciter le partage de l’expertise dans des situations complexes et réussir à élaborer un plan d’intervention interdisciplinaire (PII) qui sera versé au dossier du client. 2. Comité des thérapies de cancer 3. Rencontre administrative 4. Pour permettre la révision des données du diagnostic, des stadifications, des plans de traitements…, on revoit la thérapie comme telle. Pour résoudre des problèmes opérationnels de l’équipe, discuter des difficultés rencontrées à l’intérieur de l’équipe ou avec des partenaires. Pour présenter de nouveaux règlements , de nouvelles façons de procéder. Rencontre de soutien aux intervenants Pour du soutien professionnel, échanger sur le vécu…, se ressourcer, se renouveler. C’est le moment pour libérer les émotions. Référence: Avis du CEILCC de 2005 aux pages 39 -40 Équipes inter et suivi des patients atteints de cancer Danièle Paquette-Desjardins, inf. B. Sc. - 23 septembre 2013 Outil – plan d’intervention interdisciplinaire (PII) L’équipe inter, après sa rencontre et la discussion clinique, doit produire un plan d’intervention interdisciplinaire (PII) qui devient un outil de communication privilégié permettant à l’ensemble des professionnels impliqués de mieux comprendre les BESOINS OU PROBLÈMES PRIORITAIRES, se référer aux OBJECTIFS COMMUNS et aux MOYENS RETENUS. Équipes inter et suivi des patients atteints de cancer Danièle Paquette-Desjardins, inf. B. Sc. - 23 septembre 2013 Outils – un PII ou plan de services individualisé (PSI) PII – Lorsque plusieurs professionnels d’un même CSSS travaillent ensemble. PSI – lorsque plusieurs professionnels d’établissements différents doivent travailler ensemble et se concerter pour offrir les services au patient. Note: Chaque professionnel qui suit le patient établit son propre plan individuel (PID) ou plan d’intervention disciplinaire. Équipes inter et suivi des patients atteints de cancer Danièle Paquette-Desjardins, inf. B. Sc. - 23 septembre 2013 Cadre législatif- PII -Loi 120 – Article 102 (1991), chap. 42) « Un établissement doit élaborer, pour les usagers d’une catégorie déterminée par règlement pris en vertu du paragraphe 27 de l’article 505, dans la mesure qui y est prévue, un plan d’intervention afin d’identifier ses besoins, les objectifs poursuivis, les moyens à utiliser et la durée prévisible pendant laquelle des services devront lui être fournis. Le plan d’intervention doit assurer la coordination des services dispensés à l’usager par les divers intervenants concernés de l’établissement. » Équipes inter et suivi des patients atteints de cancer Danièle Paquette-Desjardins, inf. B. Sc. - 23 septembre 2013 Cadre législatif- PSI Loi 120 - Article 103 (1991, chap. 42) « Lorsqu’un usager d’une catégorie déterminée par règlement pris en vertu du paragraphe 27 de l’article 505 doit recevoir, pour une période prolongée, des services de santé et des services sociaux nécessitant, outre la participation d’un établissement, celle d’autres intervenants, l’établissement qui dispense la majeure partie des services en cause ou celui des intervenants désigné après concertation entre eux doit lui élaborer le plus tôt possible un plan de services individualisé. » Équipes inter et suivi des patients atteints de cancer Danièle Paquette-Desjardins, inf. B. Sc. - 23 septembre 2013 Cadre législatif - Collaboration Loi 120 – Article 104 (1991, chap. 42) « Chacun des plans visés respectivement aux articles 102 et 103 doit être élaboré en collaboration avec l’usager tel que prévoit l’article 10. Ces plans doivent contenir un échéancier relatif à leur évaluation et leur révision. Cependant, ils peuvent être modifiés en tout temps pour tenir compte des circonstances nouvelles. » Équipes inter et suivi des patients atteints de cancer Danièle Paquette-Desjardins, inf. B. Sc. - 23 septembre 2013 Cadre législatif- participation Loi 120 – Article 10 (1991, chap. 42) « Tout usager a le droit de participer à toute décision affectant son état de santé et de bien-être. » « Il a notamment le droit de participer à l’élaboration de son plan d’intervention ou de son plan de services individualisé, lorsque de tels plans sont requis conformément aux articles 102 et 103. Il en est de même pour toute modification apportée à ces plans. » Équipes inter et suivi des patients atteints de cancer Danièle Paquette-Desjardins, inf. B. Sc. - 23 septembre 2013 Défi du partage des rôles et responsabilités en mode partenariat et collaboration Principes de base. Clarification des rôles et des responsabilités. Équipes inter et suivi des patients atteints de cancer Danièle Paquette-Desjardins, inf. B. Sc. - 23 septembre 2013 Partenariat de soins et de services Travailler en inter - Principes de base Fondé sur la reconnaissance des savoirs de toutes les parties. Les partenaires: intervenants; patient et proches aidants. Deux types de processus de collaboration: entre le patient, proches aidants et prestataires de soins et services; entre les prestataires de soins et services eux-mêmes. Les partenaires: planifient, coordonnent les actions et interviennent de façon concertée, personnalisée, intégrée et continue. Autour des besoins et du projet de vie du patient. Référence: Guide d’implantation du partenariat de soins et de services page 11 Équipes inter et suivi des patients atteints de cancer Danièle Paquette-Desjardins, inf. B. Sc. - 23 septembre 2013 Clarification des rôles et des responsabilités Essentielle à l’efficacité de la collaboration. Permet l’optimisation de l’expertise de tous (incluant le patient et ses proches). Diminue les risques de duplication. Requiert un questionnement régulier: qui? possède le savoir et les compétences… pour mieux répondre aux besoins du patient… Référence Guide d’implantation du partenariat de soins et de services page 32 Équipes inter et suivi des patients atteints de cancer Danièle Paquette-Desjardins, inf. B. Sc. - 23 septembre 2013 Rôles à préciser Infirmière-pivot Collaborateurs Évaluation complète et globale MAJ - Synthèse de la situation Inscription du patient à la rencontre et modalités de convocation Animation de rencontre PII ou animateur désigné Élaboration et suivi du PII Personne clé pour le patient et ses proches et pour les partenaires au dossier du patient Évaluation disciplinaire MAJ et synthèse Tous les collaborateurs peuvent demander à l’inf. pivot une inscription pour une rencontre inter. Participation active à l’analyse de la situation et planification (partie prenante des décisions) Informer le pivot de tous changements significatifs pouvant avoir une influence sur le plan en cours…. Responsabilité de suivi partagée… Référence: Adaptation – Avis CEILCC Équipes inter et suivi des patients atteints de cancer Danièle Paquette-Desjardins, inf. B. Sc. - 23 septembre 2013 Rôles du patient et des proches au besoin Faire valoir son expérience et ses connaissances acquises en lien avec sa situation de santé. Faire connaître le niveau de participation qu’il souhaite tenir au niveau de la planification et la gestion de ses soins et services. Préciser s’il souhaite être accompagné par un proche et le désigne. Note: niveau de participation variable en lien avec l’évolution de la situation de santé – importance de valider régulièrement. Référence Guide d’implantation du partenariat de soins et de services page 33 Équipes inter et suivi des patients atteints de cancer Danièle Paquette-Desjardins, inf. B. Sc. - 23 septembre 2013 Défi de l’efficience de la communication Entre les membres de l’équipe inter. Entre les membres de l’équipe inter, le patient et ses proches. Entre les membres de l’équipe inter et les membres des équipes de soins sur le terrain. Entre le réseau externe (pharmacien communautaire, md. traitant, organismes communautaires) qui veut entrer en contact avec l’équipe inter. Équipes inter et suivi des patients atteints de cancer Danièle Paquette-Desjardins, inf. B. Sc. - 23 septembre 2013 Le défi de l’efficience de la communication entre tous les partenaires impliqués et l’équipe inter de lutte contre le cancer… ÉQUIPES DE SOINS SUR LE TERRAIN: Clin. Externe Hospitalisation Répit CLSC / SAD Md. traitant ÉQUIPE INTER LUTTE CONTRE LE CANCER Ensemble des md. spécialistes Centre de santé super spécialisé Pharmacien(s) Organismes communautaires Équipes inter et suivi des patients atteints de cancer Danièle Paquette-Desjardins, inf. B. Sc. - 23 septembre 2013 Conclusion Une valeur ajoutée?..., pour qui? Équipes inter et suivi des patients atteints de cancer Danièle Paquette-Desjardins, inf. B. Sc. - 23 septembre 2013 Références Comité sur les pratiques collaboratives et la formation interprofessionnelle. (2012). «Pratique collaborative: engagement et leadership». Rapport rédigé par Jacques Bernier, Diane Calce, Diane Filiatrault, Luce Gosselin, Justin Jefferson-Falardeau, Paule Lebel, Christine Roberge et Maryse St-Onge, RUIS de l’UdeM, 88p. Comité sur les pratiques collaboratives et la formation interprofessionnelle. (2013). «Guide d’implantation du partenariat de soins et de services – Vers une pratique collaborative optimale entre intervenants et avec le patient». Guide rédigé par un groupe de travail: Bernard Deschênes, Audrey Jean-Batiste, Évlyn Mathieu, Audrey-Maude Mercier, Christine Roberge et Maryse St-Onge. Révision par les membres du Comité, 62p. Équipes inter et suivi des patients atteints de cancer Danièle Paquette-Desjardins, inf. B. Sc. - 23 septembre 2013 Références MINISTÈRE DE LA SANTÉ ET DES SERVICES SOCIAUX (2005). Les équipes interdisciplinaires en oncologie – AVIS. Comité des équipes interdisciplinaires en oncologie (CEILCC), Québec, Programme québécois de lutte contre le cancer, MSSS. http://www.msss.gouv.qc.ca/sujets/prob_sante/cancer/index.php?documents_ reference. MINISTÈRE DE LA SANTÉ ET DES SERVICES SOCIAUX (2007). Orientations prioritaires 2007-2012, Programme québécois de lutte contre le cancer, Direction de la lutte contre le cancer, Québec, MSSS. http://www.msss.gouv.qc.ca/sujets/prob_sante/cancer/index.php?documents_reference Équipes inter et suivi des patients atteints de cancer Danièle Paquette-Desjardins, inf. B. Sc. - 23 septembre 2013 Références MINISTÈRE DE LA SANTÉ ET DES SERVICES SOCIAUX (2005). Les équipes interdisciplinaires en oncologie – AVIS. Comité des équipes interdisciplinaires en oncologie (CEILCC), Québec, Programme québécois de lutte contre le cancer, MSSS. http://www.msss.gouv.qc.ca/sujets/prob_sante/cancer/index.php?doc uments_reference. MINISTÈRE DE LA SANTÉ ET DES SERVICES SOCIAUX (2013). Plan d’action en cancérologie 2013-2015. Direction québécoise de cancérologie, Québec. Équipes inter et suivi des patients atteints de cancer Danièle Paquette-Desjardins, inf. B. Sc. - 23 septembre 2013 Références Paquette-Desjardins,D et S.Richard (2011). Bilan final du projet: «Programme intégré de formation et de coaching sur l’interdisciplinarité dans le cadre du PQLC». Mars 2009 à mars 2011. Équipes inter et suivi des patients atteints de cancer Danièle Paquette-Desjardins, inf. B. Sc. - 23 septembre 2013 Pour nous joindre: Danièle Paquette-Desjardins, inf.B.Sc. [email protected] Paquette-Desjardins, Formation-Conseil inc. www.paquettedesjardins.com Équipes inter et suivi des patients atteints de cancer Danièle Paquette-Desjardins, inf. B. Sc. - 23 septembre 2013
