Le Syndrome Douloureux Rotulien démarche diagnostique principes thérapeutiques Dr. Yann Fournier Centre Orthopédique Santy – Lyon Olympique Lyonnais DIU pathologies locomotrices liées à la pratique du sport – 03 avril 2015 SDR - Généralités motif de consultation très fréquent en Orthopédie et Médecine du sport pathologie la plus fréquente du genou chez < 20 ans diagnostic d’élimination ++ physiopathologie : contraction concentrique du quadriceps pression excessive rotule sur fémur SDR – Classification sémiologique (H. Dejour) Instabilité rotulienne objective (IRO) accident d’instabilité vraie (luxation / subluxation) Syndrome douloureux rotulien (SDR) sur anomalies morpho : IR potentielles (pas d’antécédents de luxation) sans anomalies morpho : - 2 aire : post chirurgical , post trauma - primitif : adolescente +++ SDR – Démarche diagnostique Interrogatoire : +++ DOULEUR INSTABILITE Examen clinique : complet +/- Bilan d’imagerie : adapté SDR – Signes fonctionnels uni ou bilatérale DOULEUR +++ : antérieure : rotulienne et / ou péri-rotulienne ( int.++) mécanique : statique : position assise prolongée, « signe du cinéma », voiture dynamique : montée / descente escaliers ( 3,3 - 5 * PC) position accroupie, marche terrain pente +/- pseudoblocage : sensation accrochage +/- craquement : lors flexion / extension +/- « instabilité » subjective : sensation dérobement (inhibition Q) SDR – Signes physiques EC complet genou (bilatéral ++) : testings ligamentaires, méniscaux recherche d’épanchement : rare étude mobilité articulaire : conservée et indolore recurvatum (hyperlordose lombaire ?) +/- flexum antalgique, réductible examen du rachis, de la hanche étude du morphotype : valgum ++ étude des raideurs des chaines musculaires: post +++, ant., fléch. hanche, rotat ext. recherche d’amyotrophie musculaire : quadriceps (vaste interne) SDR – Signes physiques Les tests patellaires : douleur antérieure à palpation facette rotule (int ++) « Glide test » : test de mobilité patellaire : Hypermobilité ? « Tilt » patellaire: test de bascule rotulienne « Signe du rabot » : recherche frottement ou accrochage « Zohlen test » : ascension contrariée de la rotule « Smilie test » : appréhension à subluxation rotulienne SDR – Bilan d’imagerie recherche de facteurs favorisants d’IR élimine les diagnostics différentiels +++ radiographie : F + P + VA rotules 30°flexion dysplasie trochlée patella alta subluxation ext. IRM : rassurante Arthro TDM : chondropathie rotulienne +/- altim IA TDM morpho : calculs paramètres rotuliens SDR – Bilan d’imagerie 4 Facteurs anatomiques d’IR : dysplasie trochlée : signe du croisement (96% IRO) TA GT> 20 mm (56% IRO) bascule rotulienne TILT >20° (rupture LPFM) (83% IRO) patella alta > 1,2 (indice Caton et Deschamps) (30% IRO) SDR – Facteurs favorisants Intrinsèques : anomalies anatomiques : DFP, patella alta défaut d’alignement et altération de biomécanique MI (morpho avec genu valgum, recurvatum) hypermobilité rotulienne raideur musculaire : IJ ++, Q , TFL dysfonction musculaire : faiblesse du quadriceps (vaste interne) Extrinsèques : type sport : impact , musculation (squat 7* pc) conditions environnementales : escaliers, trail type surface, équipement (chaussures) SDR – Diagnostic différentiel pathologie de l’appareil extenseur : tendinopathie rotulienne, quadricipitale ostéochondroses de croissance : Osgood, Sinding fracture fatigue rotule (skieur) ostéochondrite rotulienne ou condylienne pathologies méniscales pathologies rhumatismales, tumorales douleur projetée : coxofémorale, radiculaire L2, L3, L4 SDR – Principes thérapeutiques traitement symptomatique ET étiologique individuel, adapté à chaque patient et situation objectif suppression des contraintes FP anormales ou excessives nécessité d’expliquer la problématique (compliance du patient +++ et implication des différents intervenants) rassurer le patient, dédramatiser la douleur SDR – Principes thérapeutiques « Repos » sportif Chondroprotecteurs Infiltration (corticoïdes /visco) Antalgique AINS SDR Orthèses plantaires Grenouillère rotulienne Kinésithérapie Isocinétisme SDR – Principes thérapeutiques repos sportif : complet ou adapté rodage articulaire (vélo) : trophicité articulaire antalgique, AINS ? Orthèses rotuliennes : sécurité ? Orthèses plantaires +++ correction troubles statiques correction troubles dynamiques ALTIM ? : souvent visco : effet +/- , recommandation ? chondroprotecteurs : études ? >18 ans ? SDR – Principes thérapeutiques Kinésithérapie : RESPECT DE LA « NON DOULEUR » physiothérapie antalgique cryothérapie, massage +/- balnéothérapie étirements musculaires : IJ ++ , Q , TFL, add +/- RPG type Mézières renforcement musculaire progressif CCO : genou extension, contraction statique, électrostimulation puis travail en CCF, palier successif charges et angles de flexion genou (cales) renforcement des stabilisateurs de hanche proprioception : bipodal, unipodal SDR – Principes thérapeutiques Isocinétisme : principe de fonctionnement : évaluation force musculaire agoniste/antagoniste contraction volontaire vitesse constante résistance auto adaptée (sécurité) - mode concentrique - mode excentrique Q, I interprétation : ratio conventionnel : IJ conc. 60 / Q conc. 60 > 0,50 ratio fonctionnel : IJ exc. 30 / Q conc. 240 > 0,90 calcul indice fatigabilité SDR – Principes thérapeutiques ISOCINETISME : Profil ISO de SDR inhibition du Q en conc. difficulté à maintenir Q exc. (plateau) déficit Q conc. / Q controlatéral : incompétence vi déficit Q exc. / Q controlatéral : amortisseur incompétent indice fatigabilité effondré (défaut recrutement fibres rapides) Chondropathie rotulienne ulcération cartilagineuse rotulienne épanchement bilan imagerie : RX + IRM +/- arthro TDM infiltrations altim +/- visco +/- isocinétisme / semelles ortho réathlétisation adaptée SDR secondaires Post chirurgicaux : LCA / méniscectomie / LPFM Post traumatiques (choc direct, hyperextension) renforcement musculaire ISO +/- visco - réathlétisation IR Objective subluxation / luxation rotulienne interrogatoire +++ tableau clinique de SDR - SIMILE IRM : lésion de passage +++ chirurgie : - LPFM ++ (si >2 épisodes) - transposition TTA - abaissement rotulien risques : dégradation cartilagineuse patellaire AFP SDR - Conclusions pathologie très fréquente démarche diagnostique précise : interrogatoire + EC complet +/- imagerie adaptée 2 maitres mots : DOULEUR et INSTABILITE PEC thérapeutique individualisée et multifactorielle chirurgie RARE dans les SDR primitifs , fréquente si IRO RASSURER le patient et EXPLIQUER la pathologie ++ MERCI …