diu sport_ lyon_ syndrome douloureux rotulien_dr fournier

Le Syndrome Douloureux Rotulien
démarche diagnostique
principes thérapeutiques
Dr. Yann Fournier
Centre Orthopédique Santy – Lyon
Olympique Lyonnais
DIU pathologies locomotrices liées à la pratique du sport – 03 avril 2015
SDR - Généralités
 motif de consultation très fréquent en
Orthopédie et Médecine du sport
 pathologie la plus fréquente du genou
chez < 20 ans
 diagnostic d’élimination ++
 physiopathologie :
 contraction concentrique du quadriceps
 pression excessive rotule sur fémur
SDR – Classification sémiologique
(H. Dejour)
 Instabilité rotulienne objective (IRO)
accident d’instabilité vraie
(luxation / subluxation)
 Syndrome douloureux rotulien (SDR)
 sur anomalies morpho : IR potentielles
(pas d’antécédents de luxation)
 sans anomalies morpho :
- 2 aire : post chirurgical , post trauma
- primitif : adolescente +++
SDR – Démarche diagnostique
 Interrogatoire : +++
DOULEUR
INSTABILITE
 Examen clinique : complet
 +/- Bilan d’imagerie : adapté
SDR – Signes fonctionnels
 uni ou bilatérale
 DOULEUR +++ :
 antérieure :  rotulienne
 et / ou péri-rotulienne ( int.++)
 mécanique :  statique : position assise prolongée,
« signe du cinéma », voiture
 dynamique : montée / descente escaliers ( 3,3 - 5 * PC)
position accroupie, marche terrain pente
 +/- pseudoblocage : sensation accrochage
 +/- craquement : lors flexion / extension
 +/- « instabilité » subjective : sensation dérobement (inhibition Q)
SDR – Signes physiques
 EC complet genou (bilatéral ++) : testings ligamentaires, méniscaux
 recherche d’épanchement : rare
 étude mobilité articulaire : conservée et indolore
recurvatum (hyperlordose lombaire ?)
+/- flexum antalgique, réductible
 examen du rachis, de la hanche
 étude du morphotype : valgum ++
 étude des raideurs des chaines musculaires: post +++, ant., fléch.
hanche, rotat ext.
 recherche d’amyotrophie musculaire : quadriceps (vaste interne)
SDR – Signes physiques
Les tests patellaires :
 douleur antérieure à palpation facette rotule (int ++)
 « Glide test » : test de mobilité patellaire : Hypermobilité ?
 « Tilt » patellaire: test de bascule rotulienne
 « Signe du rabot » : recherche frottement ou accrochage
 « Zohlen test » : ascension contrariée de la rotule
 « Smilie test » : appréhension à subluxation rotulienne
SDR – Bilan d’imagerie
 recherche de facteurs favorisants d’IR
 élimine les diagnostics différentiels +++
 radiographie : F + P + VA rotules 30°flexion
 dysplasie trochlée
 patella alta
 subluxation ext.
 IRM : rassurante
 Arthro TDM : chondropathie rotulienne +/- altim IA
 TDM morpho : calculs paramètres rotuliens
SDR – Bilan d’imagerie
4 Facteurs anatomiques d’IR :
 dysplasie trochlée : signe du croisement (96% IRO)
 TA GT> 20 mm (56% IRO)
 bascule rotulienne TILT >20° (rupture LPFM) (83% IRO)
 patella alta > 1,2 (indice Caton et Deschamps) (30% IRO)
SDR – Facteurs favorisants
Intrinsèques :
 anomalies anatomiques : DFP, patella alta
 défaut d’alignement et altération de biomécanique MI
(morpho avec genu valgum, recurvatum)
 hypermobilité rotulienne
 raideur musculaire : IJ ++, Q , TFL
 dysfonction musculaire : faiblesse du quadriceps (vaste interne)
Extrinsèques :
 type sport : impact , musculation (squat 7* pc)
 conditions environnementales : escaliers, trail
 type surface, équipement (chaussures)
SDR – Diagnostic différentiel
 pathologie de l’appareil extenseur :
tendinopathie rotulienne, quadricipitale
ostéochondroses de croissance : Osgood, Sinding
fracture fatigue rotule (skieur)
 ostéochondrite rotulienne ou condylienne
 pathologies méniscales
 pathologies rhumatismales, tumorales
 douleur projetée : coxofémorale, radiculaire L2, L3, L4
SDR – Principes thérapeutiques
 traitement symptomatique ET étiologique
 individuel, adapté à chaque patient et situation
 objectif  suppression des contraintes FP anormales ou
excessives
 nécessité d’expliquer la problématique (compliance du
patient +++ et implication des différents intervenants)
 rassurer le patient, dédramatiser la douleur
SDR – Principes thérapeutiques
« Repos »
sportif
Chondroprotecteurs
Infiltration
(corticoïdes
/visco)
Antalgique
AINS
SDR
Orthèses
plantaires
Grenouillère
rotulienne
Kinésithérapie
Isocinétisme
SDR – Principes thérapeutiques
 repos sportif :
complet ou adapté
rodage articulaire (vélo) : trophicité articulaire
 antalgique, AINS ?
 Orthèses rotuliennes : sécurité ?
 Orthèses plantaires +++
 correction troubles statiques
 correction troubles dynamiques
 ALTIM ? : souvent  visco : effet +/- , recommandation ?
 chondroprotecteurs : études ? >18 ans ?
SDR – Principes thérapeutiques
 Kinésithérapie : RESPECT DE LA « NON DOULEUR »
 physiothérapie antalgique
 cryothérapie, massage +/- balnéothérapie
 étirements musculaires :
 IJ ++ , Q , TFL, add
 +/- RPG type Mézières
 renforcement musculaire progressif
 CCO : genou extension, contraction statique,
électrostimulation
 puis travail en CCF, palier successif charges et angles
de flexion genou (cales)
 renforcement des stabilisateurs de hanche
 proprioception : bipodal, unipodal
SDR – Principes thérapeutiques
 Isocinétisme :
 principe de fonctionnement :
 évaluation force musculaire
agoniste/antagoniste
 contraction volontaire
 vitesse constante
 résistance auto adaptée (sécurité)
- mode concentrique
- mode excentrique
 Q, I
 interprétation :
 ratio conventionnel : IJ conc. 60 / Q conc. 60 > 0,50
 ratio fonctionnel : IJ exc. 30 / Q conc. 240 > 0,90
 calcul indice fatigabilité
SDR – Principes thérapeutiques
 ISOCINETISME :
Profil ISO de SDR
 inhibition du Q en conc.
 difficulté à maintenir Q exc. (plateau)
 déficit Q conc. / Q controlatéral : incompétence vi
 déficit Q exc. / Q controlatéral : amortisseur
incompétent
 indice fatigabilité effondré (défaut recrutement
fibres rapides)
Chondropathie rotulienne
 ulcération cartilagineuse rotulienne
 épanchement
 bilan imagerie : RX + IRM +/- arthro TDM
 infiltrations altim +/- visco +/- isocinétisme / semelles ortho
 réathlétisation adaptée
SDR secondaires
 Post chirurgicaux : LCA / méniscectomie / LPFM
 Post traumatiques (choc direct, hyperextension)
renforcement musculaire ISO
+/- visco - réathlétisation
IR Objective
 subluxation / luxation rotulienne
 interrogatoire +++
 tableau clinique de SDR - SIMILE
 IRM : lésion de passage +++
 chirurgie :
- LPFM ++ (si >2 épisodes)
- transposition TTA
- abaissement rotulien
 risques : dégradation cartilagineuse patellaire  AFP
SDR - Conclusions
 pathologie très fréquente
 démarche diagnostique précise :
 interrogatoire + EC complet +/- imagerie adaptée
 2 maitres mots : DOULEUR et INSTABILITE
 PEC thérapeutique individualisée et multifactorielle
 chirurgie RARE dans les SDR primitifs , fréquente si IRO
 RASSURER le patient et EXPLIQUER la pathologie ++
MERCI …