L`approche centrée patient : un concept adapté à la prise en charge

L’approche centr´ee patient : un concept adapt´e `a la prise
en charge ´educative du patient diab´etique de type 2
Alain Moreau, Nadir Kellou, Ir`ene Supper, Marion Lamort-Bouch´e, Corinne
Perdrix, Christian Dupraz, Christophe Pigache, R´emy Boussageon
To cite this version:
Alain Moreau, Nadir Kellou, Ir`ene Supper, Marion Lamort-Bouch´e, Corinne Perdrix, et al..
L’approche centr´ee patient : un concept adapt´e `a la prise en charge ´educative du patient
diab´etique de type 2. Exercer, CNGE Conseil, 2013, 24 (110), pp.268-77. <hal-01471219>
HAL Id: hal-01471219
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Soins Éducation du patient
exercer la revue française de médecine générale  Volume24N°110
268
L’approche centrée patient : un concept
adapté à la prise en charge éducative
du patient diabétique de type 2
Patient centered care: an appropriate concept
for type 2 diabetic patients’ education
AlainMoreau
1
,NadirKellou
1
,IrèneSupper
1
,MarionLamort-Bouché
1
,CorinnePerdrix
1
,
ChristianDupraz
1
,ChristophePigache
1
,RémyBoussageon
2
exercer 2013;110:268-77. [email protected]
Context. Beside antidiabetic drugs, lifestyle counseling is recommended for type 2 diabetic patients. The
efficacy of patient education on chronic hyperglycemia is similar to drugs. The concept of patient centered
care (PCC) can provide a foundation for this education. A systemic operative model of PCC is needed for
both teaching it et conducting research projects on a common basis.
Method. Narrative review of the literature.
Results. The concept of ACP includes 6 components : to explore the representations, expectations and
preferences of the patient; to understand the person as a whole, with a biopsychosocial approach; to agree
with the patient and to enhance therapeutic alliance; to promote good health; to be realistic and reflexive.
Operative models exist for each of these components.
Conclusion. The ACP model is effective for the care of type 2 diabetic patients, with its transactional
dynamics and global contextual approach. It can be teached as part of a competency approach program,
and is an open field for research in general practice.
Introduction
Lapriseenchargedespatientsdiabétiquesdetype2
estunetâchequotidienneenmédecinegénérale.Cette
affection,dontlaprévalenceaétéestiméeautourde
4%enpopulationgénérale1,aunedoublecompo-
santegénétiqueetcomportementale.Lasurvenue
d’undiabètedetype2(DT2)seraitsecondaireàun
déséquilibredelabalanceénergétiqueenrapportavec
uncomportementqualiéde«sédentaire»associé
àdesapportsalimentairesnonadaptés.Sapriseen
chargethérapeutiquealaparticularitéd’associerau
traitementmédicamenteuxtraditionnelunepriseen
chargediététiqueetunepromotiondel’activitéphy-
sique.Cettepriseenchargenécessitelaparticipation
dupatientàdeschangementsdecomportementainsi
qu’àl’acquisitiondecertainescompétences,lepatient
devenantalorssonpropre«médicament».Enmiroir,le
médecin,parallèlementàsonrôletraditionneldepres-
cripteurdemédicament,doitaccompagnerlepatient
enjouantsonrôlede«remèdemédecin»2.
Unerevuedelalittératurerécente3amontréuneef-
cacitédesinterventionséducativessurl’améliorationde
l’HbA1cetced’autantplusqu’ilexisteundéséquilibre
glycémiqueimportant.L’amplitudedeceteffetsurla
réductiondel’HbA1cvariede0,3à1%.Larevue
rapporteégalementuneefcacitéàcourttermede
cesinterventionséducativessurl’acquisitionparles
patientsdeconnaissances,lacompréhensiondeleur
maladieetl’améliorationdeleurqualitédevie.Des
essaiscliniquesrandomisés(ECR)suggèrentuneef-
cacitédesinterventionséducativescibléessurladié-
tétiqueetl’activitéphysique,surtoutsicelle-ciassocie
desexercicesaérobiesetanaérobies.Lesmodèlesles
plusefcacesreposentsurlaparticipationdupatient
«empowerment»etletravaild’apprentissageen
groupe.Cetteéducationdoitdoncsebasersurune
relationcollaborativepourenaccroîtrel’efcacité.Les
interventionseffectuéespendantunelonguepériode
associéesàdesrenforcementsrégulierssemblentplus
efcacesquedesinterventionsponctuelles.Letravail
enéquipeseraitdoncplusefcaceetilnesemblepasy
avoirdedifférencesd’efcacitéselonlesprofessionnels
desantéimpliquéssicesderniersontuneformation
préalableidentique.
Sil’efcacitésurl’HbA1cdesinterventionséduca-
tivesestprochedecellesdesthérapeutiquesmédi-
camenteusesquisesituententre0,5et1,5%,niles
1.Département
demédecine
générale,
université
Claude-Bernard
LyonI.
2.Département
demédecine
générale,faculté
demédecine
dePoitiers.
Mots-clés
Soins centrés
sur le patient
Diabète de
type 2
Conseil
Key words
Patient-
centered care
Type 2
diabetes
Counseling
Liens d’intérêts :
lesauteurs
déclarentn’avoir
aucunconit
d’intérêts
concernantles
donnéespubliées
danscetarticle.

Éducation du patient Soins
Volume24N°110 exercer la revue française de médecine générale
269
médicamentsnilesinterventionséducativesn’ontfait
lapreuvedeleurefcacitésurdescritèresdemorbi-
mortalité4.UnECRdefortepuissance,avecunsuivi
deplusde5000patientsDT2pendantneufans,n’a
pasmontréd’efcacitédesinterventionséducativessur
cescritères5.Bienqueleseffetsindésirableséventuels
n’aientjamaisétéétudiés,onpeutsupposerqu’ils
sontmoinsimportantsqueceuxdesmédicaments.
Lesinterventionséducativesauraientalorsunebalance
bénéce/risqueplusfavorablequecelledesmédica-
ments,cequijustieleurdéveloppement.
Lesmédecinsgénéralistessontlepremierrecourspour
ledépistageetlapriseenchargedespatientsDT2.
Cettepriseenchargefaitpartiedes16situations
cliniquescomplexesprototypiquesproposéesparle
Collègenationaldesgénéralistesenseignants(CNGE).
Ellespermettentd’inférerlacompétenced’unmédecin
généralistesicelui-cilesgèredemanièrepertinente6.
L’approchecentréesurlepatient(ACP)aétéplacéeau
cœurdela«margueritedescompétences»duCNGE
commecompétencegénériquetransversalecentraledu
médecingénéraliste(gure1).Auplaninternational,le
mot-cléMeSH«patient centered care»donneaccèsà
plusde12000référencesdanslabasedocumentaire
Medline.
Ceconceptcomprendsixcomposantesavecsixobjec-
tifsàatteindrepourleprofessionnel7:
•Explorerl’expériencedelamaladievécueparlepatient
etsaperspectiveentantquepersonne,sesreprésen-
tations,attentesetpréférences.
•Comprendrelapersonnedanssaglobalitébiopsycho-
sociale,sadimensionhistoriqueetsoncontexte.
•S’entendreaveclepatient,avoirunecompréhension
communesurleproblème,lessolutionsetlepartage
desdécisions(common ground).
•Mettre en valeur larelationetl’alliancethérapeu-
tiquecapabledefavoriserlaguérisondupatientpar
desattitudesthérapeutiquescontributives.
• Valoriserlapréventionetlapromotiondelasanté.
•Faire preuve de réalisme(enparticuliersurlagestion
dutempsetdespriorités)et de réexivitépour
lemédecinquidoittenircomptedeseslimitesen
tantquepersonneetdeladimensionaffectivedela
relationtransférentielle.
Unevisionintégrativedescompétencesreconnues
ofciellementparladisciplinemédecinegénéraleà
traverssessociétéssavantes,associéeàladynamique
duconceptd’ACPfournitunsoclesolidepourrendre
fonctionnelleetopérationnelleunedémarched’édu-
cationthérapeutiqueenmédecinegénérale.
L’objectifdecettesynthèseestd’aboutiràunemodé-
lisationsystémiqueopérationnelledel’ACPquiper-
mettedel’enseigneretdeconduiredestravauxde
recherchesurdesbasescommunesetreconnuessur
leplaninternational.
Les six composantes de l’approche centrée
sur le patient
Explorer la perspective du patient
Lapremièredimensiondel’ACPviseàcomprendrele
patient«entantquepersonne»enexplorantsapers-
pectiveprofane.L’expériencevécueestaucœurde
ladimensionphénoménologiqueetanthropologique
delamaladie,quiesttoutautantuneconstruction
socialeetculturellequ’uneréalitémédicale.Ilfauten
comprendrelesens8.Laconnaissancedelamaladie
seconstruitparapprentissageauseind’uneexpé-
riencevécueetdelareprésentationquelepatient
s’enfait.L’explorerpermetdesefaireuneidéedes
facteursfacilitantsoudesobstaclesquelepatient
rencontredanslapriseenchargedesondiabèteet
dansl’acquisitiondecompétencespourchangerde
comportement.
Onpeuts’intéresserauxcroyancesdesantécomme
dansle«Health Belief Model»(HBM)9enseposant
lesquestionssuivantes:
–Est-cequelapersonneperçoitdel’intérêtpourla
santé?
–Est-cequ’elleperçoitlediabètecommeunemaladie
quilarendvulnérable?quipeutêtregrave?
–Est-cequ’elleperçoitunbénéceplutôtqu’uneffort
tropcoûteuxàagircontrelamaladie?
–Est-cequ’elleressentundéclicpouragir?
Lesreprésentationsétiologiquesdelamaladiesont
importantesàconnaître
10
.Sereprésenterlediabète
Figure1.La«marguerite»descompétences
dumédecingénéraliste
Éducation en santé
Dépistage
Prévention
Santé individuelle
et communautaire
Premier recours
Urgences
Relation
Communication
Approche centrée
sur le patient
Prise en
charge
globale
Complexité
Continuité
Suivi
Coordination
des soins
autour du
patient
Professionnalisme

Soins Éducation du patient
exercer la revue française de médecine générale  Volume24N°110
270
Comprendre la personne
dans sa globalité biopsychosociale,
historique et son contexte
Rééchir sur soi
Mobiliserlepatientpourlechangement,c’estlefaire
rééchiràson«conceptdesoi».Lefaireparlerdela
représentationqu’iladelui-mêmeàtraverslaconnais-
sancedesoi,l’estimedesoi,laconanceensoiet
surtoutlesentimentd’efcacitépersonnelle(SEP)qui
sembleêtreledéterminantessentielduchangement
decomportement.LeSEPouself efcacy,«auto-
efcacité»,estune«croyancedelapersonneensa
capacitéàagirpouraccompliruneperformanceet
produiredesrésultatssouhaités»13.Cettecroyancesur
soiexercesoncontrôleetsarégulationparrétroaction
surlesactes,lesprocessuscognitifs,lesétatsémotion-
nels,lesmotivationsetlesétatsphysiologiquesdela
personne.
Lesentimentd’efcacitépersonnelleetlabalance
décisionnelleontétéintégrésauseindesprocessus
dechangementdumodèletransthéorique(MTT)qui
associesixprocessuscognitivo-émotionnelsliésàl’ex-
périencevécuedupatientetquatreprocessuscom-
portementauxquiaccompagnentlechangement
14
(tableaux1et2).
Comprendrelapersonne,c’estaussiexplorersesrésis-
tancesauchangement.L’entretienmotivationnelpro-
posedefaireémergerun«discourschangement»en
amenantlepatientàs’exprimersursonambivalence,sa
balancedécisionnelleentre«lepouretlecontre»du
changement,sesconitsentreattractionetévitement
vis-à-visduchangement,ladissonancecognitivequi
existeentrelasituationactuelleperçueetsesobjectifs,
sessouhaitsousesdésirs.Ilestplusefcacequ’une
attitudedeconfrontationdirecteentreprofessionnel
etpatient15.
Travaillersurlesrésistancesliéesàlanon-accepta-
tiondelamaladiepasseparl’écoutedecequiest
vécucommeperduparlepatient.L’objectifestde
luipermettred’accéderàla«capacitédépressive»
normaledetoutêtrehumainàfairecicatriserles
blessures,faireledeuildupassé,consentiràlaréa-
litépourvivreautrechoseets’ouvriràdenouvelles
conceptions16.
Approche globale biopsychosociale
Enpartageantsonexpériencesubjectiveavecson
médecin,toutencommuniquantdesinformations
sursonétatdesanté,lepatientvasecomporteren
collaborateur.L’observationducôtédumédecinet
l’introspectionducôtédupatientvontfairel’objet
d’undialogue.Lemodèlebiopsychosocialpermetde
globaliserlaconceptionbiomédicaledesmédecins,
positiviste,matérialiste,scientique,objectiveetla
©
S
e
r
g
e
y
M
o
s
t
o
v
o
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–
F
o
t
o
l
i
a
.
c
o
m
commed’originefonctionnelleouendogène,liéàune
consommationde«tropdesucre»etun«dérègle-
mentd’uneglande»estplusfavorableauchangement
quedelepercevoircommed’origineexogène,liéàun
«microbe»oudela«fautedelasociété».Ilfaut
repérerle«lieudecontrôle»(LC)
11
,quiestunerepré-
sentationquifaitdépendrel’origined’unévénement
oud’unproblème(commelediabète)soitdefacteurs
internes(LCI),surlesquelslapersonnepeutagir,soit
defacteursexternes(LCE)commelachance,ledestin,
lehasard.
Sepréoccuperdesattentesdupatientfaitpartieinté-
grantedel’ACP7.Ellespermettentdemieuxlecom-
prendreetdes’adapteràsesdemandesetbesoins.
Permettrel’expressiondespréférencesoriented’em-
bléeverssespriorités,verscequiadelavaleuretde
l’importancepourlui.
Pourquoi « faire raconter » sa perspective
au patient ?
Lamaladieestune«démolitiondumonde».Lanarra-
tiondupatientvalierparl’imaginairelesévénements
vécuspourencréerunehistoire,unetramedesensqui
vas’opposeràcettedémolitionetconstruireunnou-
veaumonde8.Àtraverslanarration,lespatientssont
capablesdemettreenmots,des’écouter
parler,desereprésenterleproblème,
derééchiràleurexpérience,ce
quipermetdetravaillersurlesoi,
commeenpsychothérapie
12
.La
narrationfacilitel’engagementdu
patientdansl’icietlemaintenant.
Laconstitutiondusenssedégagede
manièreintersubjectivedansl’interaction
entrelemédecinauditeuretlenarrateur.L’auditeurdoit
êtrecapabled’entrerparimaginationdanslemonde
dunarrateuretd’encomprendrelaperspectiveetle
pointdevue8.Parsonécoute,lemédecinmanifeste
del’intérêt,unecuriositédemédecinquiabesoinde
comprendrelepuzzledesbribesdeviedesonpatient
quisemblentaudépartnepasavoirdesens.Encou-
ragerlepatientàexprimeretracontersonhistoirea
unrôlethérapeutiqueensoietcontribueàl’alliance
thérapeutique12.
Explorerlaperspectivedupatient,c’estdonccompren-
dresonVécu,sesReprésentations,sesAttentes,cequi
estImportantpourlui,cequiestle«VRAI»chezlui
etqu’ilsignieparsanarration.L’explorationduvécu
ouvresurlemondeémotionneldupatient,cellede
sesreprésentationsetdesesconnaissancesouvrent
sursescognitions,celledesesattentesouvrentsur
sesbesoins,celledecequiestimportantouvresur
sonsystèmedevaleuretcequiadusenspourlui.
C’estlaported’entréepourtravailleraveclepatient
surle«soi».

Éducation du patient Soins
Volume24N°110 exercer la revue française de médecine générale
271
conceptionprofanesubjectivedupatient17.Laméde-
cinescientiqueestunepratiquemédicalequidoit
êtreune«médecinedelapersonneensatotalité»
avecl’objectifdeluipermettredesecomprendre,
d’intégrertouteslesdimensionsdelamaladieetde
lasituation-problème.Ellepermetdefaireundia-
gnosticenprofondeurquiélargitlesimplediagnostic
biomédical18.
Laconfrontationdupatientàsondiabètevaenclencher
unprocessustransactionnelquilepousseàautoévaluer
cettesituationstressante,àtenterdelacontrôleret
d’obtenirdel’aide.Ilvafairedeseffortscognitivo-
émotionnelspours’adapteretajustersoncompor-
tement19.
Onpeutrepérerdeuxtypesdestratégiesd’adaptation
etd’ajustement20:
•unestratégiecentréesurl’émotion,défensive,pas-
sive,quiapourfonctionderégulerlestensionsémo-
tionnelles(commelaminimisationdelamenace,
l’auto-accusation,l’évitement,l’humour,laprisede
distance,ledésengagementcomportemental,ladis-
tractiondespensées,etc.);
•unestratégiecentréesurleproblème,vigilante,active,
aveclarésolutiondeproblèmes(recherched’informa-
tion,élaborationdepland’actions),l’affrontementde
lasituationetlamiseenœuvred’actionspourmodier
lasituation.
Enintégrantlemodèlebiopsychosocial,proposé
parEngelaumodèletransactionneldeLazaruset
Folkman(1984),onaboutitàuneprocéduredia-
gnostiqueélargieetapprofondieàviséeexplica-
tiveetprédictive
19
.Elles’évaluepardesrésultats
cliniquesetparacliniquesobjectifsoudecritères
subjectifscommelebien-être,laqualitédevieet
lasatisfaction.
Cettecomposantedel’ACPcomplètebienlacompo-
santeanthropologiquedelaperspectivedupatient.
L’associationdesdeuxpremièrescomposantesdel’ACP
permetuneapprocheglobaledelapersonne.
Trouver un terrain d’entente
et de compréhension
entre médecin et patient
Unecompréhensioncommuneduproblèmeetdes
butsdutraitement«common ground»s’apparente
àla«compagnied’investissementmutuel»dénie
parBalint
2
.Poursecomprendre,ilfautserencontrer,
créerunebonnerelationetunealliancethérapeuti-
queentremédecinetpatient.Ducôtédumédecin,
cettealliances’envisageparl’écoutecompréhensive
desperspectivesdupatientdanssadimensionglo-
baleetcontextuellebiopsychosociale.Cettedimen-
siondecompréhensioncommunes’intègredansune
dynamiquedepartagedepouvoiraveclepatient,de
participationmutuelled’adulteàadulteetdedéci-
• La prise de conscience (consciousness raising)
paruntravaildesensibilisationcognitiveaurisque,
danslecadred’unedémarcheexplicative
personnalisée.
• Le soulagement émotionnel (dramatic relief)
enlaissantparlerlesvécus,validantlesressentis
etencourageantlaréexion.
• La réévaluation de l’environnement
(environmental reevaluation)
parlaprisedeconsciencedeseffetsnégatifs
ducomportementnocifsurl’environnement
(entourageprocheousocial).
• La libération sociale (social liberation) :
apporterdesressourcesexternespourretrouver
unpouvoirsursavie(empowerment).
• La réévaluation de soi (self reevaluation) :
sesentirvaloriséparlechangement
decomportement;adopterunnouveau
comportementconformeàsesvaleurs
etquidonnedusensàlasantécommeunevaleur.
• La libération de soi (self liberation) :s’engager
àchangerdevientunbesoin,unecroyance
etuneconvictionpersonnelleavecunsentiment
d’efcacitépersonnelle
Tableau1.Processuscognitivo-émotionnels
expérientielsdumodèletransthéorique
• Relations d’aide (helping relationships) :
rechercherdel’aide,unealliance
thérapeutiqueauprèsdeprofessionnels,
unsoutienauprèsdel’entourage.
•Contre-conditionnement (counter
conditioning) et substitution : 
trouverdesstratégiesalternatives
aucomportementproblématique.
• Autocontrôle (stimulus control)
et contrôle interpersonnel (interpersonal
system control) :
mettreenplacedesstratégiesalternatives
d’autocontrôle,d’évitementdessituations
àrisqueetdeneutralisationdel’inuence
négativedecertainespersonnes.
• Renforcement du maintien
et gestion des imprévus (reinforcement
management, contingency management) :
renforcerlesentimentd’auto-efcacité,
sesentirvaloriséetrécompensé
danssesefforts,gérerlescontingences
etlesimprévuspourmaintenir
leschangements.
Tableau2.Processuscomportementaux
dumodèletransthéorique:cesquatreprocessus
permettentlaréalisationdesétapes
«actionetmaintien»