La dépression chez les personnes âgées

La dépression chez les
personnes âgées
Journée de perfectionnement
UMCS
le 18 août 2016
Bourque (2016)
Qu’est-ce que la dépression – La Société pour les troubles de l’humeur du Canada
Plan de l’atelier
• Qu’est-ce que la dépression?
• Les difficultés de diagnostic chez les personnes âgées
• Le dépistage de la dépression
• Les facteurs de risque
• Les traitements
Exercice de réflexion
1. Quels sont les symptômes associés à la dépression?
2. Quels sont les situations qui provoquent la dépression?
Bourque (2016)
La dépression gériatrique :
une introduction
La dépression, avec les troubles mentaux organiques, est le
problème de santé mentale le plus fréquemment rencontré
chez les personnes âgées.
La dépression gériatrique est:
. un problème mal connu; ignorée par les professionnels
de la santé;
. négligée par les proches;
. ainsi que par les personnes âgées elles-mêmes.
Vézina et al. (2013)
Qu’est-ce que la dépression – La Société pour les troubles de l’humeur du Canada
Émotif
Physique
Tristesse
Fatigue
Manque de motivation
Perte/gain de poids
Faible estime de soi
Angoissé
Cognitif
Manque de concentration
Ne pas être capable de prendre des
décisions
Oublie
Qu’est-ce que la dépression?
•
La dépression n’est pas la tristesse ou la déprime
•
Dépression est:
•
•
trouble affectif plus sévère qui affecte la qualité de vie;
•
constituée par un ensemble de symptômes d’intensité et de durée variable
Troubles dépressifs selon le DSM-5:
•
l’épisode/trouble dépressif majeur;
•
Trouble dépressif persistant (trouble dysthimique)
•
Trouble de dérèglement de l’humeur perturbateur
•
Trouble dépressif spécifié/non-spécifié
Les critères diagnostiques de la dépression
majeure selon le DSM-5 (APA, 2013)
A. Cinq (ou plus) des symptômes suivants présents lors de
la même période de 2 semaines et représente un
changement par rapport au fonctionnement habituel; au
moins un des symptômes est soit (1) humeur dépressive
ou (2) perte d’intérêt ou plaisir.
1. Humeur dépressive pendant la majorité de la journée,
presque tous les jours, comme indiqué par un rapport
subjectif (ex.: se sent triste, vide, sans espoir) ou par les
observations des autres (ex.: semble larmoyant/larmoyante)
2. Perte significative d’intérêt ou de plaisir dans toutes ou
presque toutes les activités, pendant la majorité de la
journée, presque tous les jours (comme indiqué par un
rapport subjectif ou par observation)
3. Perte de poids significative, sans être sur un régime, ou gain
de poids (ex.: un changement de plus de 5% du poids
corporel dans un mois), ou une diminution ou augmentation
de l’appétit presque tous les jours
4. Insomnie ou l’hypersomnie presque tous les jours
5. Agitation ou retardation psychomoteur presque
tous les jours (observable par les autres, non
seulement les sentiments subjectifs d’agitation ou
d’être au ralenti)
6. Fatigue ou perte d’énergie presque tous les jours
7. Sentiments de dévalorisation ou culpabilité excessive ou
inappropriée (qui peut être délirant) presque tous les jours
(pas simplement du remord ou la culpabilité reliée au fait
d’être malade)
8. Capacité diminuée à penser ou se concentrer, ou indécision,
presque tous les jours (soit par rapport subjectif ou
observation)
9. Pensées récurrentes de la mort (pas simplement la peur de
mourir), idéations suicidaires récurrentes sans de plan
spécifique, ou une tentative de suicide ou un plan spécifique
pour commettre le suicide
Les critères diagnostiques de la dépression
majeure selon le DSM-5 (APA, 2013; suite…)
B. Les symptômes causent de la détresse significative au
niveau clinique ou un dysfonctionnement au niveau social,
occupationnel, ou autre domaine important de
fonctionnement.
C. L’épisode n’est pas attribuable aux effets physiologiques
d’une substance ou d’une autre condition médicale.
D. L’apparition de l’épisode de dépression majeure n’est pas
mieux expliquée par un trouble schizoaffectif,
schizophrénie, trouble schizophréniforme, trouble délirant,
ou autres troubles psychotiques.
E. Il n’y a jamais eu d’épisode de manie ou d’hypomanie.
À quoi ressemblent les symptômes
•
•
•
•
•
Dormir peu ou trop
Avoir pris du poids ou en avoir perdu
Être très agité ou amorphe
Être très triste ou de très mauvaise humeur
- ou les deux à la fois
Qu’est-ce que la dépression – La Société pour les troubles de l’humeur du Canada
On pourrait aussi se sentir…
•
•
•
•
•
•
•
•
Moins intéressé envers les plaisirs de la vie, de même
qu’envers le travail, la famille et les amis
Incapable de se concentrer et de prendre des décisions
Négatif, anxieux, enfermé, incapable d’agir
Désespéré, coupable et sans mérite
Fatigué et globalement vidé de son énergie
Suicidaire –exprimer des pensées suicidaires et parfois,
se préparer à cette éventualité
Engourdi – un terrible sentiment de vide
En présence de douleurs inexpliquées
Qu’est-ce que la dépression – La Société pour les troubles de l’humeur du Canada
Voici l’éventail des symptômes physiques associés à la
dépression:
•
•
•
•
•
•
•
•
•
Maux de tête
Maux de dos
Douleurs musculaires et articulaires
Douleurs thoraciques
Douleurs et problèmes digestifs
Épuisement et fatigue
Insomnie
Changements relatifs à l’alimentation ou au poids
Étourdissement ou faiblesse
Qu’est-ce que la dépression – La Société pour les troubles de l’humeur du Canada
Les difficultés de diagnostic
chez les adultes âgés
Existe-t-il différents type de dépression?
• Épisode dépressif majeur : on établit ce diagnostic lorsqu’une
personne a ressenti cinq symptômes ou plus parmi ceux énumérés
ci-dessus et ce, pendant deux semaines ou plus.
• Trouble dysthymique : il s’agit d’un forme de dépression où l’on
subit des humeurs tristes pendant une longue période.
• Dépression postpartum : cela fait référence à un épisode dépressif
majeur se produisant immédiatement après l’accouchement.
• Trouble affectif saisonnier : le facteur déclencheur du trouble
affectif saisonnier est la faible luminosité pendant l’hiver.
Qu’est-ce que la dépression – La Société pour les troubles de l’humeur du Canada
Défis associés au diagnostic de la dépression gériatrique
• Selon certain auteurs, la dépression s’exprimerait différemment
chez les adultes âgés.
• Certaines maladies physiques (e.x.: maladie de Parkinson) ou
mentales (e.x.: anxiété), la prise de certains médicaments (e.x.:
corticostéroïdes), certaines carences nutritionnelles et certaines
dépendances (e.x.: alcoolisme) s’accompagnent de symptômes
qui ressemblent à ceux de la dépression:
•
•
•
•
Fatigue
Insomnie
Constipation
Troubles du sommeil
Vézina et al. (2013)
Défis associés au diagnostic de la dépression gériatrique
(suite)
• Croyances que des symptômes dépressifs sont
justifiables en raison de l’âge/épreuves traversées,
• Il est fréquent que la personne âgée ne rapporte pas
ses problèmes d’humeur tels quels,
• Dépression masquée (plaintes somatiques camouflées
derrière d’autres symptômes),
• L’ «effet de génération » (Frémont, 2004) (difficulté à
exprimer leur détresse).
Vézina et al. (2013)
Devrait-il y avoir des critères
diagnostiques spécifiques aux
populations d’adultes âgés pour la
dépression?
Pseudodémence dépressive: quelques précisions
• La dépression et les trouble neurocognitifs sévères peuvent survenir de
manière comorbide.
• Certains symptômes associés à la dépression (e.x.: perte d’intérêt/apathie,
irritabilité, roubles du sommeil et perte d’appétit) sont communs chez les
personnes atteintes de démence, qu’ils soient déprimés ou non.
• Les estimations de prévalence au sein des population MA sont très variables
(0% à 87%).
• Selon une méta-analyse de Clarfield (2003), une condition réversible fut
observée chez 9% des patients diagnostiqués initialement avec des démences,
mais seulement 0,31% des cas se sont entièrement résorbés.
• Important de faire une évaluation complète avant de poser un/des
diagnostic(s).
Vézina et al. (2013)
La pseudodémence dépressive
• État de dépression qui entraîne des perturbations cognitives (e.x.:
difficultés de concentration) chez une personne non-démente.
• Danger: conclure à tord que cette personne souffre de
démence/trouble neurocognitif sévère.
• Il ne s’agit pas d’un diagnostic compris dans les grands systèmes de
classification des troubles mentaux (DSM-5, CIM-10), mais des critères
ont été proposés, notamment par Caine (1981):
1. Dysfonction intellectuelle chez un patient souffrant d’un trouble
psychiatrique primaire;
2. Caractéristiques similaires à celles de certains troubles du SNC
3. Déficits cognitifs réversibles
4. Aucune maladie neurologique connue n’explique le tableau
clinique
Prévalence de la dépression
et des symptômes dépressifs
chez les adultes âgés
Prévalence de la dépression chez les adultes
âgés: quelques précisions
• À une certaine époque : croyance que l’avancement en
âge était une expérience « intrinsèquement
déprimante » et basé sur observations cliniques
seulement.
• Diminution de la prévalence avec l’apparition des études
épidémiologiques au milieu des années 1980.
Vézina et al. (2013)
• Grande hétérogénéité dans études de prévalence:
• Utilisation de différents systèmes de classification
• Évolution des critères diagnostiques
• Méthode utilisée pour poser diagnostique
• Entretien diagnostique standardisé (entrevue
structurée ou semi-structurée, e.x.: DIS ou le CIDI) :
prévalence risque d’être plus faible
• Inventaires auto-déclarés (questionnaires autorapportés) de symptômes dépressifs (e.x.: BDI-II ou
le GDS): prévalence risque d’être plus élevée
Vézina et al. (2013)
Vézina et al. (2013) p. 151
Prévalence de la dépression majeure
• Variations entre moins de 1% et plus de 13% (voir tableau 11.1 du manuel de
Vézina et al., 2013, p. 151).
• La plupart des études effectuées auprès d’adultes âgés qui demeurent à domicile
dépassent rarement les 3%, alors que la prévalence moyenne est de 29% dans
les centres d’hébergement.
• Comment expliquer ces écarts?
• Taux plus élevés rapportés par études dans les milieux cliniques (e.x.:
Licht-Strunk et al., 2005) et chez la plupart qui utilisent le Geriatric Mental
State Schedule (GMS) (e.x.: Koenig et al., 1992; Schoevers et al., 2003).
• Prévalence du trouble dépressif majeur selon l’âge: Résultats de l’Enquête sur la
santé dans les collectivités canadiennes (Statistique Canada, 2002):
• 15-24 ans: 6,4 %
• 25-64 ans: 5,0 %
• 65 ans et plus: 1,9 %
Vézina et al. (2013)
• Ces faibles taux de prévalence chez les adultes âgés ont été attribués à certains
biais:
• Rejet des plaintes somatiques par les instruments standardisés
• Enquêteurs auraient tendance a attribuer symptômes physiques à d’autres
troubles
• Enquêtes sont effectuées sur base volontaire
• Excluent personnes vivant en établissement
• Toutefois, l’impact de ces variables sur les taux de prévalence restent à confirmer.
• Hypothèses alternatives:
• Il y a un plus faible taux de dépression chez les adultes âgés
• Les personnes âgées sont moins à risque de souffrir de dépression
• Effet de cohorte
• Résilience des personnes âgées
Vézina et al. (2013)
La prévalence de la symptomatologie
dépressive (dépression « mineure »)
• Il n’existe pas de consensus pour critères diagnostiques.
• Score significatif sur échelle auto-rapportée, mais ne
rencontre pas les critères diagnostiques selon entretien
standardisé (Licht-Strunk et al., 2005).
• Plus élevé que la prévalence du trouble comme tel: 15 à 30%
(Castro-Costa et al., 2007; voir tableau 11.2, Vézina et al.,
2013, p. 153).
• Facteur de risque pour développement du trouble dépressif
majeur.
Vézina et al. (2013)
Vézina et al. (2013) p.153
Le dépistage de la dépression au moyen de
questionnaires auto-rapportés
* Attention: les résultats à un questionnaire auto-rapporté ne
sont pas suffisants pour poser un diagnostic de dépression.
Au minimum, une anamnèse complète ainsi qu’un entretien
face-à-face doivent être effectués.
Inventaires de dépression auto-rapportés
Nom de
l’échelle
Auteur(s) (année)
Nb
items
Type d’échelle
Seuil associé à la
présence possible
d’une dépression
Center for
Epidemiologic
Studies
Depression
Scale(CES-D)
Radloff (1977)
20
Échelle type Likert à
quatre points (0 à 3)
pour indiquer
fréquence des
symptômes
16/60
L’Inventaire de
dépression de
Beck
(IDB-II)
Beck (1996); traduit et
validé en français par
Vézina, Landreville,
Bourque et Blanchard
(1991)
21
Échelle de type Likert
à quatre points (0 à 3)
< 10/63 = absence
dépression
11/63 à 16/63 =
dépression légère
> 16/63 = dépression
mod.-grave
Échelle de
dépression
gériatrique
(EDG)
Yesavage et al. (1983)
30 (VL)
Questions fermées
(« oui ou « non »)
11/30 à 20/30 =
dépression légère
> 21/30 = dépression
mod.-grave
Version abrégée validée
par Lacoste et Trivalle
(2005)
15
(VA)
Facteurs de risque de la dépression
chez les adultes âgés
Facteurs associés à des plus grandes
chances de développer la dépression, et
non pas les causes!
Facteurs de risque
• Sexe: les femmes sont-elles réellement plus à risque ou
expriment-elles davantage leur détresse émotionnelle?
• État civil: personnes non-mariées 1,5 fois plus à risque
• L’âge avancé
• Événements de vie stressants (décès de proches,
maladie)
• Perte d’un(e) conjoint(e)
• Problèmes de santé chroniques: entretiennent
relation complexe avec dépression; gens qui souffrent
de problèmes chroniques sont 1,5 fois plus à risque
• Comorbidité fréquentes maladies graves et
dépression (e.x.: 22% des gens qui ont souffert d’un
AVC rencontrent les critères pour une trouble dépressif
majeur)
• Traits de personnalité (↓ névrosisme)
Qu’est-ce que la dépression – La Société pour les troubles de l’humeur du Canada
Quelles sont les causes de la dépression?
•
•
•
•
•
•
Antécédents familiaux
Récents événements
Vécu
Pensées et comportements
Remarque particulière au sujet de la dépression et la maladie physique
La dépression est à la fois un résultat et un prédicteur de la maladie
physique
Ainsi, le personnes atteintes de dépression sont:
₋
2,6 fois plus susceptible d’avoir un accident vasculaire cérébral
₋
et de 1,35 à 1,88 fois plus susceptibles de développer un
cancer
₋ inversement, 17 - 27 % des personnes atteintes de maladie du
cœur
₋ et 22 – 29 % des personnes atteintes de cancer développent la
dépression
Qu’est-ce que la dépression – La Société pour les troubles de l’humeur du Canada
Prévalence des suicides
•
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•
•
•
L’une des dix principales causes de décès dans les pays
industrialisés
Au Canada, 9e rang après maladies cardio-vasculaires, cancers,
maladies respiratoires et morts accidentelles
• 65 à 69 ans:
16.2/100 000
• Plus de 70 ans:
15.8/100 000
Légère augmentation générale depuis les 20 dernières années, mais
diminution importante chez les adultes âgés
Risque de suicide augmente avec l’âge chez les aînés; à quelques
exceptions près (Canada, R-U) les taux de suicide atteignent un
sommet chez les 75 ans et plus
Différences importantes selon le genre; cet écart semble se creuser
avec l’âge (hommes de 85 ans et plus sont 9 fois plus à risque de
s’enlever la vie que les femmes de cet âge)
Vézina et al. (2013) p. 161
Vézina et al. (2013) p. 161
Comment prévenir le suicide
Quand une personne s'est suicidée, ses parents et ses amis sont
souvent accablés par la culpabilité, en plus du chagrin. "Pourquoi
n'étais-je pas au courant?» se demandent-ils, ou «Pourquoi n'ai-je
rien fait?» Très souvent, la personne qui a l'intention de se
suicider n'en parle à personne, mais il arrive aussi que des indices
apparaissent bien avant que le geste ne soit posé.
En fait, la tentative de suicide est parfois un appel au secours, et
certains individus meurent parce que leur projet réussit au-delà de
leurs intentions. La personne qui veut aider à prévenir un suicide
doit apprendre à déceler les signes avertisseurs du suicide et
connaître les types d'interventions qui s'avèrent souvent efficaces.
Les signes avertisseurs du suicide
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L'individu se tient à l'écart de sa famille ou de ses amis.
Il parle de la mort, de l'au-delà et/ou du suicide.
II donne des objets auxquels il tient.
Il fait un usage excessif de drogues et/ou d'alcool.
Il connaît des changements de personnalité: colère: ennui,
apathie, etc.
Il néglige son apparence comme il n'en avait pas l'habitude.
Il a du mal à se concentrer au travail ou à l'école.
II se retire de son travail, de l'école ou d'autres activités
habituelles.
II se plaint de problèmes physiques même si les examens ne
révèlent rien d'anormal.
Il connaît des changements importants dans ses habitudes de vie:
régime alimentaire, sommeil, etc.
Les façons d'intervenir
• Parler avec cette personne de ses pensées suicidaires. Le fait
d'aborder la question n'influencera pas celui qui n'y pensait pas
déjà et aidera dans tous les cas à exprimer ouvertement des
sentiments existants.
• Inciter les personnes de son entourage à faire quelque chose: ses
parents, son conjoint ou d 'autres membres de sa famille, un ami
intime, un thérapeute ou un conseiller. Il vaut mieux dévoiler un
secret que laisser mourir une personne.
• Faire de son mieux pour atténuer les tensions quotidiennes qui
lui semblent si intolérables; appeler l'amoureux qui la rejette, lui
prêter de l'argent, plaider sa cause auprès d'un employeur, etc.
• Lui montrer que d'autres choix s'offrent à elle, même si aucun
d'eux ne lui semble idéal. Selon Schneidman, il importe de
rappeler au client que :
"la vie est souvent le meilleur choix parmi des options
boiteuses. La clé d'un fonctionnement harmonieux consiste
souvent à choisir la solution la moins mauvaise parmi celles
qui sont réalisables» (p. 325).
• Faire des pressions pour renforcer la législation sur le contrôle de
la possession d'armes. La baisse des taux de suicides qu'ont
connue l'Angleterre et le pays de Galles entre 1960 et 1975 est
apparemment reliée à l'élimination du gaz naturel, qui était
souvent utilisé à ces fins. Aux États-Unis et en Australie, le
nombre de suicides causés par l'abus de barbituriques a diminué
proportionnellement à la baisse du nombre de prescriptions
données par les médecins. Comme le nombre de suicides commis
au moyen d'armes à feu a augmenté au cours des dernières années,
une législation qui restreindrait davantage leur utilisation
entraînerait probablement une diminution de ces morts tragiques.
• Comme le suicide est souvent un acte impulsif, la
personne déprimée qui n'a pas de moyens à sa portée pour
le commettre peut couper court à son projet, ou du moins
le retarder assez longtemps pour qu'une aide lui parvienne.
En outre, une personne qui a un penchant pour une
méthode peut hésiter à en utiliser une autre (Eisenberg,
1980).
Exercice de réflexion
Que faire pour diminuer les symptômes
de dépression?
Jean Vézina et al.
Les traitements de la dépression
•
Traitements pharmacologiques
•
Psychothérapies
Saviez-vous que la plupart des aînés souffrant de
dépression ne sont pas traités?
Vézina et al. (2013)
Qu’est-ce que la dépression – La Société pour les troubles de l’humeur du Canada
Le rétablissement
Une étude effectuée récemment en Ontario révèle que:
•
•
•
Moins de la moitié des femmes et des hommes atteints
probablement de dépression ont consulté un médecin pour ce
problème de santé.
Seulement un homme et une femme sur trois ayant été admis
à l’hôpital à la suite d’une dépression ont bénéficié d’un suivi
médical dans un délai de 30 jours après avoir reçu leur congé
de l’hôpital, mais un(e) sur cinq s’est rendu à l’urgence
pendant cette période.
Soixante pour cent des Ontariens probablement atteints de
dépression n’ont pas consulté de médecin pour demander de
l’aide un an après avoir participé à l’étude.
Qu’est-ce que la dépression – La Société pour les troubles de l’humeur du Canada
Comment traite-t-on la dépression
• Médicaments
• Anciens antidépresseurs:
Antidépresseurs tricycliques: ils augmentent les
niveaux de sérotonine et de noradrénaline
• Nouveaux antidépresseurs:
Ces antidépresseurs fonctionnent quelque peu
différemment, mais leur principal avantage
réside dans la diminution des effets secondaires
Qu’est-ce que la dépression – La Société pour les troubles de l’humeur du Canada
Qu’est-ce que la dépression – La Société pour les troubles de l’humeur du Canada
Les familles et les aidants naturels
•
•
•
•
•
Renseignez-vous: Les familles et les amis ont besoin d’en connaître
le plus possible sur la dépression, ses symptômes et ses traitements.
Il s’agit d’une maladie: Les personnes atteintes de dépression ne
peuvent « se tirer sur la manche pour se relever ».
Agissez sur les questions d’ordre pratique: Les personnes atteintes
de dépression sont incapables (pour l’instant) de composer avec des
plans compliqués ou de longues conversations.
Évitez de raisonner les personnes en faisant abstraction de leurs
sentiments négatifs et de leurs croyances: Les personnes aux prises
avec une profonde dépression ne peuvent raisonner.
Prenez soin de vous: les familles et les amis ont besoin de leurs
propres mesures de soutien et peut-être même d’un traitement
pour leur santé mentale.
Qu’est-ce que la dépression – La Société pour les troubles de l’humeur du Canada
1. Traitements pharmacologiques
• L’utilisation de médicaments demeure le traitement le plus
répandu, bien que la psychothérapie soit l’option préférée!
• 3 grandes familles d’antidépresseurs:
• Tricycliques
• Inhibiteurs de monoamine oxydase
• Inhibiteurs sélectifs de la recapture de sérotonine
*(médicament le plus utilisé auprès de populations
gériatriques)
• Effets secondaires varient selon type de médicament (maux
de tête, nausées, sècheresse de la bouche, la constipation,
problèmes sexuels)
Vézina et al. (2013)
2. Psychothérapies
 La thérapie cognitive-comportementale (Beck, Rush, Shaw et Emery, 1979) cible
l’apprentissage des habiletés suivantes:
 Reconnaître situations qui suscitent sentiments dépressifs
 Reconnaître pensées qui correspondent à son interprétation des situations
 Examiner validité des pensées
 Substituer pensées négatives par interprétations plus réalistes
 Modifier pratiques/comportements qui suscitent sentiments dépressifs
 Activation behaviorale, activités plaisantes
 Rétrospective de vie (Butler, 1974): vise à faciliter acceptation de son vécu et pousuivre
objectifs qui donnent un sens à sa vie
 Forme intégrative
 Forme instrumentale
Vézina et al. (2013)
DE L’ÉCHEC À LA DÉPRESSION
Situation (ce qui se passe) =
échec
Croyance (ce que je me dis)
=
je suis sans valeur
Sentiment (ce que je ressens)
=
je me sens triste
Comportement (ce que je fais)
=
isolement, repli
Conséquence
=
dépression
3.
Erreurs cognitives
Elles sont représentées par un ensemble d'erreurs logiques qui peuvent
être petit à petit mise à jour à partir de l'examen avec le patient de ses
pensées automatiques. Plusieurs types d'erreurs logiques, ou distorsions
cognitives ont été décrites dans les états dépressifs:
* L'inférence arbitraire
* L'abstraction sélective
* La surgénéralisation
* La maximalisation et la minimisation
* La personnalisation
Conclusion
Mener une vie équilibrée
•
•
•
L’alimentation, l’exercice, le sommeil, les amis et le
développement d’habiletés saines permettant de
s’adapter au stress sont des éléments importants du
rétablissement.
L’exercice (même à petite dose) soulage les
symptômes de la dépression.
Le fait de prendre le temps d’étudier votre mode de
vie et de faire les ajustements nécessaires conduit à
une meilleure estime de soi et à une vie plus
équilibrée.
Qu’est-ce que la dépression – La Société pour les troubles de l’humeur du Canada
Qu’est-ce que la dépression – La Société pour les troubles de l’humeur du Canada
Où puis-je me renseigner d’avantage?
• Site web:
www.moddisorderscanada.ca
• Téléphone: 1-519-824-5565
• Courriel:
[email protected]
Qu’est-ce que la dépression – La Société pour les troubles de l’humeur du Canada