Demande d`examen en résonance magnétique Renseignements

Programme diagnostique imagerie médicale
Tél. : [phone] poste 3354
Télécop. : [phone]
Pour vous, pour la vie
Demande d’examen en résonance magnétique
Précisez :
Renseignements cliniques
Médecin traitant (No licence) Date Signature du requérant Date
Questionnaire à compléter avant l’examen en résonance magnétique
1. êtes-vous porteur d’un : OUI NON 4. Avez-vous déjà subi une chirurgie ?
a) stimulateur cardiaque ? (Pacemaker)   a) au cerveau ? Non  Si Oui, précisez :
b) clip sur un anévrisme cérébral ?   b) aux yeux ? Non  Si Oui, précisez :
c) pompe d’insuline ?   c) cardiaque ? Non  Si Oui, précisez :
d) neurostimulateur ou blostimulateur   d) pontage coronarien ?
e) implant pénien ?  
f) prothèse oculaire ou cochléaire ?  
g) corps étranger intra-oculaire ?  
Si oui, veuillez nous contacter au [phone], poste 3354,
une radiographie pulmonaire pour recherche spécifique
d’électrodes épicardique doit être réalisée. Votre examen
pourrait être annulé.
e) autres chirurgies Non  Si oui, précisez :
IMPORTANT :
Si vous avez déjà été blessé aux yeux par des éclats
de métal, même s’il y a longtemps, même si enlevé,
veuillez nous contacter au [phone], poste 3354,
votre examen pourrait être reporté. 5. Êtes-vous claustrophobe ? Oui  Non 
Si oui, demandez une médication à votre médecin référant.
6. Êtes-vous suivi pour des problèmes rénaux connus ? 2. Y-a-t-il du métal dans votre corps ?
Si oui, précisez :
(ex. : prothèses, tige, agrafes chirurgicales, perçage
corporel)
Non  Si Oui, précisez :
3. Êtes-vous enceinte ? De combien de semaines ?
Poids :_______ Taille :_______ Créatinine :________
IMPORTANT : la journée de votre rendez-vous, apportez tous les rapports pertinents à votre examen.
J’ai revu avec mon médecin le questionnaire ci-dessus. Les renseignements sont exacts et je consens à passer l’examen par
résonance magnétique.
Signature du médecin Signature de l’usager
Protocole du radiologiste
Routine  Avec supervision Jour Soir Gado -  Gado + 
F3872-0906 Révisé : mai 2007