Demande d`examen en résonance magnétique Renseignements

Programme diagnostique imagerie médicale
Tél. :
(514) 252-3400 poste 3354
Télécop. : (514) 252-3547
Pour vous, pour la vie
Demande d’examen en résonance magnétique
Précisez :
Renseignements cliniques
Médecin traitant (No licence)
Date
Signature du requérant
Date
Questionnaire à compléter avant l’examen en résonance magnétique
1. êtes-vous porteur d’un :
a) stimulateur cardiaque ? (Pacemaker)
b) clip sur un anévrisme cérébral ?
c) pompe d’insuline ?
d) neurostimulateur ou blostimulateur
e) implant pénien ?
f) prothèse oculaire ou cochléaire ?
g) corps étranger intra-oculaire ?
OUI
†
†
†
†
†
†
†
NON
†
†
†
†
†
†
†
4. Avez-vous déjà subi une chirurgie ?
a) au cerveau ? Non †
b) aux yeux ?
Non †
c) cardiaque ?
Non †
d) pontage coronarien ?
Si oui, veuillez nous contacter au (514) 252-3400, poste 3354,
une radiographie pulmonaire pour recherche spécifique
d’électrodes épicardique doit être réalisée. Votre examen
pourrait être annulé.
Non † Si oui, précisez :
e) autres chirurgies
IMPORTANT :
Si vous avez déjà été blessé aux yeux par des éclats
de métal, même s’il y a longtemps, même si enlevé,
veuillez nous contacter au (514) 252-3400, poste 3354,
votre examen pourrait être reporté.
2. Y-a-t-il du métal dans votre corps ?
5. Êtes-vous claustrophobe ? Oui † Non †
Si oui, demandez une médication à votre médecin référant.
6. Êtes-vous suivi pour des problèmes rénaux connus ?
Si oui, précisez :
(ex. : prothèses, tige, agrafes chirurgicales, perçage
corporel)
3. Êtes-vous enceinte ?
Si Oui, précisez :
Si Oui, précisez :
Si Oui, précisez :
Non † Si Oui, précisez :
Poids :_______
De combien de semaines ?
Taille :_______
Créatinine :________
IMPORTANT : la journée de votre rendez-vous, apportez tous les rapports pertinents à votre examen.
J’ai revu avec mon médecin le questionnaire ci-dessus. Les renseignements sont exacts et je consens à passer l’examen par
résonance magnétique.
Signature du médecin
Signature de l’usager
Protocole du radiologiste
Routine †
F3872-0906
Avec supervision†
Jour†
Soir†
Gado - †
Gado + †
Révisé : mai 2007