déclencher, à partir du système immunitaire local spécifique de
la trompe (2, 3, 4). Après son activation, ce mécanisme immu-
nitaire va évoluer pour son propre compte même si une anti-
biothérapie efficace a, dans l’intervalle, éradiqué C. tracho-
matis, qui n’existe plus que sous forme de corps élémentaire.
L’ensemble de ce processus immuno-allergique pourra être ulté-
rieurement réactivé en cas de nouvel épisode d’IGH.
!
!Mycoplasmes (Mycoplasma hominis et Ureaplasma urea-
lyticum). Ces très petites bactéries sans paroi rigide sont, la
plupart du temps, des commensaux des voies génitales, et leur
rôle pathogène au niveau de l’appareil génital supérieur n’a
jamais été formellement établi. Certains travaux suggèrent
qu’ils seraient pourvus d’un pouvoir pathogène facultatif qui
ne s’exprimerait qu’en présence d’autres micro-organismes
dans l’appareil génital (5).
!
!Gonocoque.En France, Neisseria gonorrhoeae est retrouvé
actuellement dans moins de 5 % des IGH. Cette incidence, net-
tement moindre que celle enregistrée dans d’autres pays comme
les États-Unis, varie considérablement selon le type de popu-
lations étudié. Il est particulièrement présent dans les popula-
tions défavorisées. Une recrudescence de ce pathogène sexuel-
lement transmissible a été récemment enregistrée dans des
zones comme l’ex-URSS.
!
!Bactéries anaérobies. Leur rôle pathogène – isolé ou en
association – dans les IGH est connu de longue date. Toute-
fois, la fréquence avec laquelle ces bactéries sont isolées varie
considérablement d’une série à l’autre : la littérature rapporte
des chiffres allant de 5 à 70 %. Cette grande variation tient aux
difficultés à obtenir des prélèvements de bonne qualité. Il est
possible que la cœlioscopie, qui nécessite la création d’un pneu-
mopéritoine sous pression, altère la qualité des prélèvements.
Les anaérobies les plus fréquemment isolés au cours des IGH
sont Bacteroides fragilis, Peptococcus et Peptostreptococcus.
!
!Autres bactéries ou germes banals. D’origine cervicovagi-
nale, où ils font souvent partie de la flore commensale, ces germes
peuvent, dans certaines circonstances (baisse des défenses immu-
nitaires locales, présence simultanée d’un autre micro-orga-
nisme), devenir pathogènes. Les principaux germes banals mis
en évidence dans les IGH sont les entérobactéries, dont E. coli
(isolé dans 22 à 32 % des infections), Proteus et Klebsiella, et les
streptocoques. Compte tenu du fait que les streptocoques sont
fréquemment présents dans l’appareil génital, l’isolement dans
le col d’un streptocoque B, A ou d’un entérocoque ne suffit pas
toujours pour affirmer leur caractère pathogène au niveau de
l’appareil génital supérieur. Il paraît néanmoins préférable d’en
tenir compte dans le choix de l’antibiothérapie, si une souche de
ces espèces est isolée. Les staphylocoques, en particulier Sta-
phylococcus aureus, sont isolés dans 1 % à 7 % des cas. Ils sont
surtout le fait d’infections iatrogènes à la suite de gestes endo-
utérins (curetage, hystérographie…).
PRINCIPES DU TRAITEMENT
Principes généraux
La durée adéquate de traitement d’une IGH est mal définie, et
les habitudes thérapeutiques diffèrent d’une équipe à l’autre.
Traditionnellement, les Anglo-Saxons proposaient des durées
courtes de traitement, de l’ordre de 7 jours, alors que les Euro-
péens préconisaient des durées plus longues, 2 ou 3 semaines.
Depuis 1993, les recommandations américaines (Guidelines
des CDC) conseillent néanmoins des durées thérapeutiques
d’au moins quatorze jours (6). Pour déterminer la durée idéale
de traitement, l’analyse de la littérature s’avère assez décevante
et peu exploitable (7). Comme le montre notamment la méta-
analyse de Walker (8), les études évaluables présentent trop de
différences entre elles (définition du type d’infection, critères
d’inclusion et de guérison, durée du suivi…) pour que l’on
puisse en tirer des conclusions fiables quant au meilleur régime
thérapeutique et à la durée optimale de traitement.
À la lumière de notre expérience, nous pensons que le traite-
ment doit être suffisamment prolongé, 15 à 20 jours en
moyenne (9). Les IGH sont des infections profondes et la dif-
fusion des antibiotiques au niveau des tissus pelviens infectés
peut varier. Si les études évaluant la diffusion pelvienne des
antibiotiques ne manquent pas, la plupart des études humaines
ont été réalisées chez des sujets sains (10). Au cours des IGH,
l’inévitable inflammation pelvienne s’accompagne souvent de
modifications de la vascularisation locale avec création de
micro-thromboses susceptibles d’entraver la diffusion des
molécules, notamment au niveau des tissus cervicaux et para-
métriaux. La fréquente constatation d’IGH décapitées par une
antibiothérapie trop brève plaide également en faveur de trai-
tements de longue durée. Enfin, certains micro-organismes
comme C. trachomatis sont difficiles à éradiquer des tissus
pelviens, et les persistances après deux ou trois semaines de
traitement peuvent atteindre 34 %.
Le suivi clinique et bactériologique doit être poursuivi plu-
sieurs mois, afin de dépister les échecs – qui s’accompagnent
rarement d’importantes manifestations fonctionnelles – et les
rechutes. Ce suivi permet de constater la guérison clinique
apparente. Celle-ci n’est pas nécessairement synonyme de véri-
table guérison de l’appareil génital, caractérisée par la restitu-
tion anatomique et fonctionnelle qui, pour être analysée, néces-
site d’évaluer la fertilité ultérieure des patientes. De telles
études sont rarement possibles.
Le traitement du ou des partenaire(s) s’impose à chaque fois
qu’un germe sexuellement transmissible a été mis en évidence.
Principes de l’antibiothérapie
Compte tenu des spécificités des IGH développées plus haut,
une antibiothérapie à large spectre est indispensable. Celle-ci
doit être active vis-à-vis des bactéries isolées, selon les don-
nées de l’antibiogramme, mais aussi des pathogènes habituel-
lement en cause : C. trachomatis, gonocoque, anaérobies et
entérobactéries.
À l’heure actuelle, les IGH non compliquées sont redevables
d’une prise en charge ambulatoire. Les antibiotiques actuelle-
ment disponibles se caractérisent par une cinétique et une dif-
fusion tissulaire autorisant le recours à la voie orale ou intra-
musculaire. Si une cœlioscopie est effectuée préalablement à
l’instauration du traitement, elle pourra aisément être réalisée
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La Lettre du Gynécologue - n° 246 - novembre 1999