Voies de la sensibilité et de la douleur. Po

SNP – Voies de la sensibilité et de la douleur. Potentiels Évoqués Somesthésiques
15/10/2014
BILLEROT Emma L3
CR : INGHILTERRA Jérôme
SNP
Pr GAVARET
10 pages
SNP- Voies de la sensibilité et de la douleur. Potentiels Évoqués Somesthésiques
Plan
A. Voies de la sensibilité et de la douleur
I. Définitions
II. Les Voies Sensitives
III.Les voies de la douleur – Particularités
IV. Organisation segmentaire de la moelle épinière
V. Les Cortex Somatosensoriels
B. Potentiels Évoqués Somesthésiques
A. Voies de la sensibilité et de la douleur
I. Définitions
L'Homonculus sensitif est la représentation corticale de la sensibilité du corps. Elle
illustre au niveau du cortex une hyper représentation de la main en terme de sensibilité
ainsi que la partie inférieure de la face par rapport au dos, aux jambes etc (on le reverra
après en détail).
La Somesthésie : Ce sont les sensations corporelles, la conscience du corps.
De façon plus générale il y a 2 grands types de sensibilité :
1. Celles impliquées dans la perception de l'environnement (somesthésie, température, douleur)
– la sensibilité tactile épicritique (fine), testée à l'examen par le test du pique-touche (le patient a les
yeux fermés, on va voir s'il fait la différence entre une sensation de piqûre d'aiguille et de toucher avec
le bout du doigt) ou à l'aide de croix/cercles mimés à différents endroits du corps.
– La sensibilité tactile protopathique (grossière), c'est le même type de sensibilité mais plus grossière.
2. Celle impliquée dans la représentation de notre corps : la proprioception
La sensibilité proprioceptive, ce sont les informations que l'on va avoir sur la position des différentes parties
de notre corps. Les récepteurs sont soit au sein des muscles, soit au sein des ligaments.
A l'examen clinique on la teste par exemple pour les doigts en demandant au sujet de fermer les yeux, on tient
son doigt par les bords latéraux (il faut faire attention à ne pas toucher la pulpe car il y a beaucoup de
récepteurs pour la sensibilité épicritique, l'évaluation peut alors être faussée) et on le déplace soit vers le bas
soit vers le haut. Le patient dit ce qu'il a ressenti. On fait pareil pour les membres inférieurs avec les orteils (là
aussi il ne faut pas toucher la pulpe).
On pourrait croire que les sensations douloureuses sont ressenties au moment de stimulations trop intenses des
récepteurs de la somesthésie. Ce n'est pas le cas : elles sont liées à des récepteurs spécifiques, les récepteurs
nociceptifs.
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Les voies de la douleur sont également différentes de celles de la sensibilité tactile épicritique.
On distingue (au niveau de la moelle et du cerveau) 2 grandes voies pour les informations sensitives (détaillées
plus loin dans le cours):
-la voie lemniscale pour la sensibilité tactile épicritique
-la voie spino-thalamique pour les sensibilités douloureuse, thermoalgique (chaud/froid) et tactile
protopathique.
Il est important de différencier nociception et douleur :
La nociception, c'est la perception des informations douloureuses.
Dans la douleur il y a en plus une composante émotionnelle (c'est une expérience sensorielle ET émotionnelle
désagréable). Parfois elle peut devenir indépendante de la nociception, par exemple dans les douleurs des
« membres fantômes » (problématique des sujets amputés qui peuvent ressentir de la douleur dans un membre
absent, par ex. la main, comme s'il faisait toujours partie du corps)
Au niveau périphérique on va trouver des récepteurs :
– pour la somesthésie,
– pour la proprioception
– pour la douleur : nocicepteurs
•
Les récepteurs somesthésiques
Il y en a 4 grands types , qui vont être soit à adaptation rapide : déchargent sous l'effet d'un changement de
pression ; soit à adaptation lente : déchargent sous l'effet d'une pression soutenue.
1. Les Corpuscules de Meissner : ils sont dans le derme, juste sous la membrane basale. Ils sont à
adaptation rapide, ce sont les plus communs des mécano-récepteurs de la peau glabre (doigts +++).
2. Les Corpuscules de Paccini: ils ont une structure particulière, la fibre nerveuse est au centre et le
récepteur est en forme d'oignon avec des couches de tissu conjonctif enroulées autour, au cours d'une
pression cette structure en oignon va s'écraser et stimuler la fibre au centre. Ils sont dans le derme plus
profond que les Corpuscules de Meissner, et à adaptation rapide eux aussi. Ils font 2mm.
3. Les Disques de Merkel : Comme les premiers ils sont dans le derme juste sous la membrane basale,
eux sont à adaptation lente ils détectent les pressions soutenues, leur densité est très élevée au niveau
des doigts, des lèvres et des organes génitaux externes.
4. Les Corpuscules de Ruffini : Aussi dans le derme et à adaptation lente. Organisés en bouquet avec la
fibre au centre et du TC en périphérie.
Il faut rajouter à cela les récepteurs des follicules pileux. En effet pour chaque poil une structure nerveuse
entoure le follicule pileux et est sensible aux mouvements du poil. C'est une structure qui a involué chez
l'Homme mais qui demeure très importante chez l'animal notamment les rongeurs: vibrisses pour l'orientation.
Chez le rat, chaque vibrisse a une représentation corticale particulière.
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• Les thermorécepteurs :
Ils ne sont pas très bien connus. Ce sont des terminaisons nerveuses libres proches des capillaires. Les
récepteurs au froid ne sont pas liés aux mêmes fibres que les récepteurs au chaud : pour le FROID elles sont
myélinisées et de petit diamètre (conduction assez lente) ; pour le CHAUD elles sont amyéliniques et plus
profondes.
• Les récepteurs de la proprioception :
Il y en a 2 types :
- dans les MUSCLES (fuseaux neuromusculaires, structures intramusculaires sous forme de fuseaux avec des
petites fibres nerveuses enroulées autour, ils informent sur la longueur du muscle)
- dans les TENDONS (les organes tendineux de Golgi, ils informent sur la tension musculaire)
Il y a des boucles réflexes très courtes quand on teste les réflexes Achiléen ou Rotulien (le fait de taper sur la
rotule va aller stimuler les fuseaux neuromusculaires du quadriceps car il y a allongement du muscle et ça va
faire un arc réflexe très simple à une seule synapse au niveau de la moelle pour aller de façon réflexe
contracter le muscle). C'est l'arc réflexe le plus simple. Le récepteur pour les réflexes testés au cours de
l'examen neurologique (bicipital, tricipital, rotulien, achiléen) est le fuseau neuromusculaire.
• Les nocicepteurs
Récepteurs indépendants, terminaisons nerveuses libres sensibles à différents types de stimulations : soit
mécaniques (écrasement), soit thermiques, soit chimiques (protons notamment le potassium, fait extrêmement
mal si injecté en intra-tissulaire ; histamine et prostaglandines libérées massivement en cas d'inflammation)
II. Les Voies Sensitives
Les corps cellulaires des fibres nociceptives sont dans les ganglions spinaux, ensuite les neurones empruntent
la racine dorsale de la moelle.
Les axones des nocicepteurs sont faits de fibres Aδ ou C caractérisées par une vitesse bien moindre que les
infos somesthésiques. Les fibres Aδ sont myélinisées avec une vitesse de l'ordre de 20 m/s (informent sur les
douleurs rapides bien localisées), les fibres C sont non myélinisées à vitesse plus lente à 2 m/s (véhiculent les
informations de douleur lente, sourde, diffuse).
Rappel : les voies sensitives sont différentes par leur trajet au niveau de la moelle, du tronc cérébral et du
cerveau.
On distingue 2 grandes voies :
• la voie lemniscale pour la sensibilité tactile fine et la proprioception : axones myélinisés et de gros
diamètre, informations très rapides
• la voie spino-thalamique qui véhicule : douleur, sensibilité au chaud/froid et sensibilité grossière. Les
axones sont non myélinisés et de petit diamètre, les informations circulent plus lentement
Les voies diffèrent dans un premier temps par leur trajet médullaire (très important à savoir car cela a des
répercussions sur toutes les atteintes neurologiques de la moelle).
Tout rentre par les racines postérieures. Le premier neurone a son corps cellulaire dans le ganglion spinal.
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•
Pour la sensibilité épicritique (voie lemniscale), l'axone monte dans la moelle par le cordon postérieur.
Par exemple les informations du membre inférieur gauche circuleront dans le cordon postérieur
gauche. Ça ne décusse pas dans la moelle.
•
Par contre pour la sensibilité à la douleur et au chaud/froid (voie spino-thalamique), dès que les
neurones rentrent dans la moelle ils font un relais synaptique dans la substance grise postérieure. On a
donc un deuxième neurone qui va traverser la moelle (il décusse ou change de côté) puis cheminer dans
une partie de la substance blanche : le faisceau spino-thalamique. Ainsi les informations douloureuses
et au chaud/froid du membre inférieur gauche cheminent dans l'hémimoelle droite (dans la partie
relativement antérieure), ce qui va expliquer qu'en cas de lésion médullaire on aura des Syndromes
Alternes c'est-à-dire avec certains symptômes d'un côté et certains symptômes d'un autre. Par exemple
si on sectionne l'hémimoelle gauche : atteinte sensitive fine et motrice de la jambe gauche, insensibilité
au chaud/froid et à la douleur de la jambe droite.
Le fait que les voies du chaud/froid et de la douleur croisent la moelle est aussi important pour d'autres
pathologies. On peut avoir une dilatation du canal épendymaire lorsque la moelle est remplie de LCR, cela
s'appelle une Syringomyélie, le canal épendymaire en expansion va léser la moelle et ce sont ces voies croisées
qui vont être lésées en premier. Le plus souvent la dilatation concerne seulement certains segments de la
moelle. On va avoir une atteinte sensitive « suspendue » sur le tronc qui va concerner essentiellement les
sensibilités au chaud/froid et à la douleur.
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LA VOIE LEMNISCALE (sensibilités tactile fine et proprioceptive) :
C'est une voie très courte, à 3 neurones (de gros diamètre et myélinisés).
Les informations sont très rapides : entre le membre supérieur et le cortex il y a 20 ms (40 ms pour le membre
inférieur) chez un adulte d'1m70.
L'axone du premier neurone chemine au niveau du cordon postérieur, puis fait synapse au niveau du bulbe du
tronc cérébral avec un deuxième neurone qui va décusser à ce niveau puis va faire un relais synaptique au
niveau du noyau VPL (ventro-postéro-latéral) du thalamus. Toutes les informations venant de l'extérieur font
un relais au niveau du thalamus sauf les informations olfactives ++.
Ensuite le troisième neurone s'étend du thalamus au Cortex Sensoriel Primaire (Lobe Pariétal juste en arrière
de la scissure de Rolando).
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LA VOIE SPINO-THALAMIQUE (chaud/froid, douleur, sensibilité grossière) :
Elle fait un relais synaptique dès son arrivée dans la moelle. Ensuite elle chemine dans la partie antéro-latérale
de la moelle CONTROLATERALE puis il y a plusieurs relais synaptiques au niveau du tronc cérébral puis un
relais au niveau du thalamus (au niveau du noyau VPL contro postéro latéral mais également au niveau du
noyau intralaminaire) puis l'information parvient aux cortex sensoriels Primaire et Secondaire.
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Tableau récapitulatif des 2 grandes voies : C'est le point le plus important du cours !
III. Les voies de la douleur - Particularités
Il va y avoir des réflexes aux informations nociceptives et souvent les douleurs ne vont pas être très bien
localisées spatialement.
Le Faisceau dorsolatéral de Lissauer : quand arrive une information douloureuse, immédiatement des
collatérales partent faire synapse vers le haut et vers le bas, ce qui va avoir pour répercussion un réflexe en
triple flexion aux informations douloureuses. Par exemple je marche sur une épingle, j'ai une information
douloureuse au niveau du pied, réflexe médullaire en triple flexion : flexion du pied sur la jambe, de la jambe
par rapport à la cuisse et de la cuisse par rapport au tronc. C'est dû au fait que les informations douloureuses
tout de suite bifurquent aux niveaux sus et sous jacents et forment des arcs réflexes avec les motoneurones à ces
différents niveaux.
IV. Organisation segmentaire de la moelle épinière
Il y a 7 vertèbres cervicales MAIS 8 racines dorsales, 12 thoraciques, 5 lombaires et 5 sacrées (30 nerfs
spinaux).
On a des dermatomes pour l'organisation sensitive. Ce sont des régions de la peau qui dépendent d'une
même racine. Les grands niveaux à avoir en tête sont les mamelons au niveau de la racine T4, l'ombilic au
niveau de la racine T10, la partie antérieure de la jambe c'est L5, la partie postérieure de la jambe c'est S1.
Mamelons → T4
Ombilic → T10
Partie antérieure de la jambe → L5
Partie postérieure de la jambe → S1
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V. Les Cortex Somato-sensoriels
Le Cortex Somato-sensoriel Primaire est dans le lobe pariétal au niveau des aires 1, 2, 3 de BRODMAN
(correspondent à la partie toute antérieure du lobe en arrière de la scissure de Rolando).
Le Cortex Somato-sensoriel Secondaire est dans l'insula (qui est un peu comme un deuxième cerveau, on ne
la voit pas en vue latérale elle est au fond de la vallée sylvienne). Elle comporte 5 gyri (3 courts antérieurs, la
terminaison du sillon central puis 2 longs postérieurs).
Il y a aussi un Cortex sensoriel Associatif, situé en arrière au niveau des aires 5 et 7 (de BRODMAN,
correspondent à la partie latérale et interne du lobe pariétal, c'est très large). Il va permettre de faire la synthèse
des informations. Par exemple je touche un objet j'ai une information sur sa texture, sa forme, sa chaleur, sur
son poids selon mes récepteurs proprioceptifs...la synthèse de toutes ces infos est faite au niveau du cortex
pariétal associatif, je vais pouvoir deviner les yeux fermés ce que je touche.
Point important : L'Homonculus Sensitif au niveau du cortex Somato-sensoriel I
Notion de Somatotopie : à chaque région du corps correspond une région de ce cortex.
Cet homonculus n'est pas
homogène : sur-représentation de
la main (dextérité) et de la partie
inférieure de la face (langage,
expression), c'est caractéristique de
l'homme par rapport aux animaux.
D'autres parties prennent très peu
de place par exemple le dos. C'est
quelque chose qu'on peut tester en
clinique avec un compas : au
niveau des doigts on distingue des
stimulations espacées de quelques
mm, au niveau du dos pour les
discriminer elles doivent être
espacées de plusieurs cm.
Les performances en terme de
discrimination sensitive sont très
différentes (au niveau des
récepteurs de la somesthésie et
également au niveau du cortex).
Cet homonculus est aussi discontinu: commence par la face interne des organes génitaux puis les pieds, les
fesses sont au sommet du lobe pariétal, sur la face latérale on a la main (l'aire de la main est au niveau de la
bosse qu'on peut palper sur le côté du crâne), plus bas on a la face inférieure et en-dessous le pharyngolarynx...
Cette carte a été établie par un neurochirurgien de Montréal nommé Penfield (travaux entre 1930-1950), qui
pour la première fois a réveillé des patients au cours de chirurgies cérébrales ; il leur a fait subir différentes
stimulations puis demandé ce qu'ils ressentaient. Ces expériences ont finalement permis de décrire
l'homonculus sensitif.
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B. Potentiels Évoqués Somesthésiques
On stimule un nerf périphérique. Pour sortir les composantes par rapport à l'activité de fond, on procède à un
moyennage de 500-1000 stimulations. On va pouvoir enregistrer l'influx nerveux à différents niveaux.
Par exemple les PE somesthésiques des membres inférieurs : on stimule le nerf tibial postérieur (partie
postérieure de la cheville) et on va enregistrer une réponse périphérique au niveau des creux poplitée, puis une
réponse lombaire basse au niveau de l'apophyse épineuse de L1, puis le relais au niveau du tronc cérébral en
mettant des électrodes au niveau de C6 et ensuite la réponse corticale en mettant des électrodes au niveau du
vertex puisque les pieds correspondent à la face interne hémisphérique : pour enregistrer l'activité
somesthésique du pied on se place au sommet du crâne.
Pour un sujet d'1m70 on a une réponse du cortex somesthésique à 40 ms.
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CR : Ce ronéo aussi était 100% TOUTANKARMON !!
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