11-10-2013 AUPHAN Magali L3 Système Neurosensoriel et
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SNP – Voie de la sensibilité et de la douleur. Potentiels somesthésiques évoqués. 11-10-2013 AUPHAN Magali L3 Système Neurosensoriel et Psychiatrie Dr Gavaret 6 pages Voie de la sensibilité et de la douleur. Potentiels somesthésiques évoqués. Plan A. Les différents récepteurs I. Récepteurs pour la somesthésie II. Récepteurs pour la proprioception III. Récepteurs pour la douleur, nocicepteurs B. Voie sensitive I. Voie lemniscale II. Voie spino-thalamique C. Cortex somato sensoriel I et II D. Potentiels Evoqués Somesthésiques Définitions Somesthésie: Sensation corporelle; conscience du corps. 1/ Percevoir l’environnement (somesthésie, température, douleur) Sensibilité tactile épicritique, fine Examen clinique: le patient ferme les yeux : pique-touche (on touche le patient avec un aiguille ou le doigt), croix ou cercle dessinés sur l'avant bras …. Sensibilité tactile protopathique, plus grossière 2/ Avoir une représentation de notre corps (proprioception) Proprioception: Connaissance des parties du corps, de leur position et de leur mouvement dans l'espace. Examen clinique: sens de position des doigts et orteils (les orteils sont tenus par les bords latéraux et non par la pulpe pour être sur de tester la proprioception) La douleur Les sensations douloureuses ne résultent pas d’une stimulation excessive des récepteurs somesthésiques. Nociception: perception de la douleur. La nociception dépend de récepteurs et de voies spécifiques. Douleur : expérience sensorielle et émotionnelle désagréable liée à une lésion tissulaire existante ou potentielle. La douleur peut devenir indépendante de la nociception (ex: douleur des membres fantômes). 1/6 SNP – Voie de la sensibilité et de la douleur. Potentiels somesthésiques évoqués. A. Les différents récepteurs I. Les récepteurs somesthésiques Il sont situés au niveau de la peau, essentiellement dans le derme, quelques uns dans l'épiderme, rares dans l'hypoderme a. Corpuscule de Meissner : Situés dans le derme, juste sous la membrane basale. Ce sont de vrais récepteurs élaborés, il ont une adaptation rapide, ce sont les mécanorécepteurs les plus communs de la peau glabre, en particulier au niveau des doigts. b. Corpuscule de Pacini : C'est une structure de tissu conjonctif en bulbe d'oignon, la terminaison nerveuse se trouve au centre. Lorsque la peau est compressée, cette structure se tasse, ce qui va stimuler la terminaison nerveuse. Ils sont localisés dans le derme . Ils ont une adaptation rapide qui détecte les changements de pression exercés sur la peau. c. Les disques de Merkel : Ils se trouvent dans l'épiderme. Ce sont des disques très représentés au niveau des régions ayant une sensibilité très fine : doigts, lèvres, organes génitaux externes. Ils ont une adaptation lente, ils détectent les pressions soutenues, constantes. d. Les corpuscules de Ruffini : Ils sont organisés en bouquet. Il y a du tissu conjonctif autour, la fibre sensitive est au centre. Ils sont dans le derme. Ils ont une adaptation lente et vont répondre à une pression soutenue. e. Les follicules pileux : Il y a une terminaison nerveuse libre autour du follicule pileux qui reçoit un potentiel de récepteur au mouvement du poil. Exemple : vibrisse des rongeurs d. Les thermorécepteurs : Ce sont des terminaisons libres, proches des vaisseaux sanguins, sensibles au froid et au chaud. Cette sensibilité est relative. La température va toujours de pair avec la sensibilité à la douleur. Ces informations sont véhiculées par des fibres de petites tailles peu ou pas myélinisées, donc avec une conduction lente. II. Les récepteurs pour la proprioception a. Les fuseaux neuromusculaires : Vraies structures au sein du muscle, ils sont organisés en bouquet, entourés de fibres nerveuses, dans une capsule . Ils donnent une information sur la longueur du muscle. b. Organe tendineux de Golgi : Présents dans les tendons, ils apportent une information sur la tension musculaire. Ces informations proprioceptives vont cheminer avec la sensibilité tactile fine, c'est-à-dire des fibres de gros diamètres myélinisées, donc à conduction rapide. 2/6 SNP – Voie de la sensibilité et de la douleur. Potentiels somesthésiques évoqués. III. Les nocicepteurs Ils ont toujours des terminaisons nerveuses libres, sensibles à des stimulations mécaniques, thermiques et chimiques (proton, histamine, prostaglandine). Ils émettent des potentiels de récepteur qui, s'ils sont suffisants, déclencheront des potentiels d’action. Ils sont reliés à des fibres de type C (conduction peu rapide) qui pénètrent dans la moelle par la corne postérieure. Les axones des nocicepteurs ont une conduction lente : • Fibres Aδ: fibres myélinisées, vitesse : 20m/s Douleur rapide, bien localisée • Fibres C : fibres non myélinisées, vitesse : 2m/s Douleur lente, sourde, et mal systématisée B. Les voies sensitives La moelle est organisée de façon contraire au cerveau, la substance blanche est en périphérie et la substance grise au centre. C'est une structure en aile de papillon, avec des racines antérieures et postérieures, centrées par la canal épendymaire. Comme pour le cerveau, la sensibilité est dans la partie postérieure, alors que la motricité se trouve en avant. Les informations sensitives pénètrent dans la moelle par les racines dorsales. Il y a deux grandes types de voies sensitives qui ne véhiculent pas les même types de sensibilité • la voie lemniscale : sensibilité tactile épicritique (fine) et proprioception. Ces voies sont rapides. Elles sont liées à l'action, donc très liées au cortex moteur, avec des boucles. • la voie spino-thalamique : sensibilité tactile protopathique (grossier, sensibilité difficile à tester de façon isolée), température et douleur. Ces voies sont lentes. Cette figure est très importante... 3/6 SNP – Voie de la sensibilité et de la douleur. Potentiels somesthésiques évoqués. On voit le ganglion spinal où se trouve le corps des neurones de la sensibilité. La voie lemniscale n'a pas de relais synaptique. Les axones remontent directement par les cordons postérieurs de la moelle. La voie spino-thalamique fait un relais synaptique, puis décusse et remonte ensuite dans la moelle par le cordon latéral. La décussation a plusieurs implications cliniques : • syndrome de Brown-Séquard : c'est une lésion d'une hémimoelle. Il y a un déficit sensitif et moteur d'un coté, et un déficit de la douleur de l'autre coté. • Syringomyélie : dilatation du canal épendymaire, ce qui lèse les voies de la sensibilité douloureuse et thermique qui passent tout proche de ce canal. Il y a un déficit douloureux et thermique suspendu au niveau où le canal épendymaire est dilaté. I. La voie lemniscale Encore un schéma très important : Cette voie arrive par la racine postérieure, il n'y a pas de relais. Elle chemine dans le cordon postérieur. Il n'y a pas de relais, mais les neurones émettent une synapse accessoire importante pour les réflexes ostéotendineux. Le relais synaptique se fait au niveau du tronc cérébral. Puis le deuxième neurone décusse au niveau du bulbe, donc la voie lemniscale croise la ligne médiane très haut. Le deuxième neurone fait relais dans le thalamus, et le troisième neurone arrive au niveau du cortex sensoriel primaire (lobe pariétal antérieur). Donc, les informations sensitives de la jambe droite cheminent dans l'hémimoëlle droite alors que les informations douloureuses cheminent dans l'hémimoëlle gauche, ceci est très important pour comprendre les symptômes alternes lors de la lésion d'une même région. 4/6 SNP – Voie de la sensibilité et de la douleur. Potentiels somesthésiques évoqués. II. Voie spino-thalamique Encore un autre schéma très important : Le corps cellulaire du neurone est dans le ganglion spinal et l'axone rentre par la corne postérieure. Le relais synaptique est immédiat, puis il y a décussation en avant du canal épendymaire, puis le neurone chemine ensuite dans la partie contro-latrale de la moelle. Le neurone de deuxième ordre a des synapses secondaires au niveau du tronc cérébral, et notamment dans le noyau réticulaire. La synapse qui fait relais se trouve au niveau du thalamus : dans le noyau VPL (VentroPostéroLatéral) et le noyau intralaminaire. Puis le troisième neurone va dans l'aire corticale. Pour la douleur, il y a le faisceau dorsolatéral de Lissauer, responsable du fait qu'une douleur est toujours peu précise sur le plan spatial. En effet, ce faisceau de Lissauer envoie des collatérales aux un ou deux niveaux adjacents, donnant des fibres ascendantes et descendantes, faisant des synapses avec les deuxièmes neurones. Ceci explique aussi le réflexe en triple flexion de la jambe en cas de douleurs. 5/6 SNP – Voie de la sensibilité et de la douleur. Potentiels somesthésiques évoqués. C. Cortex somatosensoriels Le cortex somatosensoriel primaire est dans le lobe pariétal, dans les couches I, II et III de Brodmann. C'est une petite languette qui est postérieure à la scissure de Rolando. Le cortex somatosensoriel secondaire se trouve à l'insula, derrière la vallée sylvienne. Il y a un cortex pariétal associatif, beaucoup plus étendu, qui fait la synthèse des informations sensitives reçues ainsi que les informations visuelles reçues par le cortex occipital. Au niveau du cortex sensoriel primaire, il y a une somatotopie, c'est-à-dire qu'à chaque région du corps correspond une région du cortex sensoriel primaire, ce qui donne un homonculus sensitif. Cet homonculus sensitif est discontinu, proportionnel à la fonction d'une région sensitive. Chez l'Homme, sont très représentés la main (index et pouce) et la partie inférieure du visage (pour le langage). Cette homonculus a été mis en évidence au début du XXème siècle par Penfield, un neurochirurgien canadien, qui faisait des stimulations du cortex sur un sujet éveillé (c'est possible car il n'y pas de nocicepteurs sur le cortex). D. Potentiels Évoqués Somesthésiques On va tester les voies sensitives en stimulant un nerf mixte, en général le nerf tibial postérieur. Ces potentiels évoqués somesthésiques servent à évaluer les fonctions sensitives médullaires en continu et en temps réel. On s'en sert soit pour déterminer le niveau d'une lésion, soit lors d'une chirurgie du rachis à risque pour la moelle. Dans ce cas là, on fait les potentiels évoqués somesthésiques en continu, et on avertit le chirurgien dès qu'il y a des modifications de ces potentiels. Les potentiels évoqués permettent de suivre en temps réels les fonctions sensitives et motrices de la moelle. La suite du diapo est disponible sur l'ENT 6/6
