Renouvellement de demande des embryons

LABORATOIRE DU CENTRE SECTEUR AMP
169 Av de Prades, 66000 PERPIGNAN
M1 - ENR 83 Version 2
Demande annuelle de devenir d’embryon(s)
Perpignan, le
Madame, Monsieur,
Vous avez bénéficié d’une tentative d’Assistance Médicale à la Procréation dans
notre centre. A l’issue de laquelle des embryons ont pu être congelés et sont conservés
pour votre couple.
Nous souhaitons connaitre votre décision quant au devenir de ces embryons et nous
vous demandons de bien vouloir nous retourner le formulaire joint à ce courrier ainsi
que le règlement correspondant à l’avance des frais d’azote annuel.
A réception nous vous ferons parvenir les justificatifs nécessaires à votre
remboursement. Si vous ne pouvez faire l’avance, merci de nous contacter.
Nous portons à votre connaissance que conformément à la loi de bioéthique à
l’exception du choix de la conservation des embryons pour votre couple, pour tous les
autres choix vous serez ultérieurement recontacté par notre équipe pour obtenir une
confirmation de votre décision.
Si vous avez des interrogations sur cette décision vous pouvez prendre rendez vous
auprès d’un biologiste du centre au 04.68.56.28.35.
Dans l’attente de votre réponse, je vous prie de croire, Madame, Monsieur, à
l’assurance de mes sentiments bien cordiaux et dévoués.
M. DANIEL
F. MALAFOSSE
Ce document ne peut être reproduit ou communiqué à des tiers sans l’autorisation écrite du laboratoire
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LABORATOIRE DU CENTRE SECTEUR AMP
169 Av de Prades, 66000 PERPIGNAN
M1 - ENR 83 Version 2
Demande annuelle de devenir d’embryon(s)
A COMPLETER
Monsieur et Madame ....................................
ET A RENVOYER
Adresse...........................................................
.......................................................................
•
CP/Ville ........................................................
Demande la conservation des pailles en vue d’une utilisation ultérieure pour une tentative d’Aide
Médicale à la Procréation.
DATE
SIGNATURES
Monsieur :
Le
•
Demande la destruction des pailles conservées *.
DATE
SIGNATURES
Monsieur :
Le
•
Consentement à un accueil des embryons par un couple tiers *.
SIGNATURES
Monsieur :
•
Madame :
à
Consentement à l’utilisation de nos embryons congelés à des fins de recherche *
DATE
SIGNATURES
Monsieur :
Le
Madame :
à
DATE
Le
Madame :
à
Madame :
à
* : Dans ces cas, une confirmation de votre part à 3 mois est nécessaire. Le laboratoire vous contactera afin
de convenir d’un rendez-vous.
DOCUMENT A COMPLETER ET A RENVOYER SIGNE ACCOMPAGNEE DE
VOTRE REGLEMENT MERCI
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