1 GUIDE D`UTILISATION NOM DU FORMULAIRE : ÉVALUATION

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GUIDE D’UTILISATION
NOM DU FORMULAIRE : ÉVALUATION INITIALE – SOINS INFIRMIERS
NUMÉRO DU FORMULAIRE : 3 098 491 Décembre 2015
CLIENTÈLE VISÉE PAR LE FORMULAIRE : Ce formulaire est utilisé pour tous les patients
évalués en préadmission et admis ou
hospitalisés.
UTILISATEURS : Infirmières, CEPI et infirmières auxiliaires
BUT(S) : Documenter l’évaluation initiale infirmière réalisée auprès de
la clientèle, identifier les facteurs de risque et dégager les
constats afin de planifier et orienter les soins requis.
RENSEIGNEMENTS GÉNÉRAUX : L’évaluation initiale est complétée en partie par le patient ou
ses proches (forme auto administrée) et complétée par
l’infirmière en présence de ces derniers le plus tôt possible
après l’admission (< 24 h). On peut aussi ajouter des
informations manquantes dans les jours suivants après
avoir obtenu ces informations supplémentaires de la famille
ou des proches. Il est considéré comme un document de
référence pour mieux connaître le patient et son expérience
de santé. Cette évaluation est également utilisée en pré
admission et peut être initiée à l’urgence pour les patients
admis en attente d’un lit, si le contexte le permet.
ANNEXE : Test d’évaluation de la marche et de l’équilibre

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PRINCIPES D’UTILISATION :
• Apposer le cliché au nom du patient sur la première page et la dernière page;
• Inscrire le nom du patient en haut de la troisième et de la cinquième page;
• Expliquer au patient et à ses proches le but de l’évaluation et comment compléter les
informations sous les rubriques « à compléter par la personne et sa famille ». Les informer du
délai pour compléter et remettre le formulaire. Si le patient / famille n’est pas en mesure de le
compléter lui-même, l’infirmière complète alors le questionnaire avec celui-ci selon sa
capacité à répondre;
• En présence d’un patient incapable de répondre et en l’absence d’un proche, l’infirmière
complète les éléments du formulaire qu’elle juge importants ou prioritaires en tenant compte
des informations qu’elle possède et de ses observations et procède à l’examen physique du
patient;
• Prendre connaissance des informations inscrites par le patient / famille sous les rubriques « à
compléter par la personne et sa famille » et clarifier ou compléter, s’il y a lieu, les
informations manquantes ou imprécises;
• Compléter les éléments d’évaluation réservés à l’infirmière; inscrire les constats de
l’évaluation dans la note d’évolution infirmière et compléter le PTI et autres documents
cliniques;
• Signer le formulaire une fois complété et inscrire la date et l’heure;
• L’infirmière auxiliaire contribue à l’évaluation initiale du patient en collectant les données.
Ainsi, elle peut remettre le formulaire au patient ou aux proches et compléter l’information
inscrite. L’infirmière procède à la révision du formulaire, valide et complète au besoin
certains éléments auprès du patient et émet ses constats d’évaluation;
• En pré admission, les patients ne complètent que les sections et ne répondent qu’aux
questions identifiées d’un logo;
• Admission à l’unité pour une chirurgie : Procéder à l’impression du formulaire d’évaluation
initiale complété en pré admission et numérisé. Valider l’information avec le patient. Réviser,
compléter ou modifier l’information s’il y a lieu. Utiliser un stylo à l’encre bleu pour
l’inscription de toutes informations ajoutées ou modifiées et pour la signature et la
date apposées sur le formulaire numérisé. Si aucune information n’est ajoutée ou
modifiée, l’infirmière doit signer et dater le formulaire. Sa signature signifie qu’elle a
validé l’information au formulaire et témoigne de la réévaluation de la condition clinique du
patient qui a été effectuée;

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• La section « renseignements pré opératoires » est complétée par les patients attendus pour
une chirurgie. Toutefois, certaines données peuvent être pertinentes pour un patient admis
en médecine; l’infirmière peut décider de compléter l’information à partir des questions
formulées dans cette section, selon le contexte de soins et la condition clinique du patient;
• Le formulaire d’évaluation initiale rassemble plusieurs informations de façon à obtenir une
évaluation complète et globale de la condition clinique physique et mentale de la personne de
même que du contexte de l’épisode de soins. Selon son jugement clinique, l’infirmière cible
les données et les éléments d’évaluation qui sont prioritaires pour assurer des soins
sécuritaires et de qualité. Le formulaire est donc un outil qui peut être complété en totalité ou
en partie, selon les priorités et le contexte et complété sur plus d’un quart de travail
consécutif afin d’obtenir les informations nécessaires.
• L’utilisation du formulaire d’évaluation initiale suit les étapes de la démarche clinique où
l’infirmière, après avoir évalué la condition de santé physique et mentale et effectué des liens
entre les différentes données recueillies, émet son jugement en communiquant ses constats
et interventions planifiées de façon à assurer la continuité des soins.
SECTIONS DU FORMULAIRE :
 Personne-environnement-santé :
Permet d’obtenir des informations démographiques ou générales et de préciser certaines
informations en lien avec la planification de congé (éléments d’évaluation du SERA).
Personne : En lien avec la philosophie de soins humaniste, les habitudes ou croyances reliées aux
habitudes de vie, à la santé, la maladie sont explorées afin d’offrir un accompagnement
personnalisé.
Environnement : Les données identifiées ont pour but de vérifier la disponibilité d’une personne
ressource et son état de santé et vérifier si le milieu physique est adapté aux besoins actuels ou
anticipés du patient. Le type d’aide reçu et les ressources disponibles sont également spécifiés. À
ces informations s’ajouteront les éléments évalués dans la section « transition et continuité de
soins » pour planifier un congé sécuritaire et intervenir dès le début de l’épisode de soins.
Santé : Les allergies peuvent être notées dans cette section mais enregistrées dans OACIS (unités
de soins). Mis à part les questions concernant la médication, le patient remet la liste de ses
médicaments. S’il ne l’a pas en sa possession, le pharmacien communautaire est rejoint afin de
l’obtenir. Si le patient est admis pour une chirurgie et qu’il n’a pas la liste de ses médicaments, il
complète la section à cet effet dans « renseignements préopératoires ».

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 Condition de santé habituelle avant l’hospitalisation :
L’information permet de mieux connaître les habitudes de vie du patient avant son hospitalisation
et sa condition de santé habituelle, incluant les signes AINÉES s’il est âgé, sa condition
psychologique, ses habitudes de consommation et la présence de douleur chronique. L’infirmière
effectue le repérage des facteurs de risque liés aux chutes, au déclin fonctionnel, à la dénutrition,
au délirium, au sevrage, à la dépression et au suicide.
La colonne de gauche énonce les aspects à évaluer. Les six premiers aspects permettent, entre
autres, de connaître les signes AINÉES habituels et actuels et d’identifier un changement ou une
détérioration indicative ou prédictive de complications. Un écart entre la condition présente « à la
maison » et « maintenant » permet donc à l’infirmière d’identifier l’alerte AINÉES.
La colonne du centre regroupe les questions adressées à la clientèle qui permettent d’identifier :
• certains indices ou facteurs pouvant constituer un risque
• les atteintes à la condition de santé
• l’état fonctionnel habituel
• les interventions nécessaires à initier
La colonne de droite permet à l’infirmière de noter les indices et facteurs de risques qu’elle a
repérés à partir des réponses de la clientèle ou suite à ses observations ou à une évaluation plus
approfondie de sa part. Les indices de risque inscrits dans cette colonne sont énumérés
indépendamment de l’ordre des questions dans chacune des sections. La présence d’un indice de
risque ne conduit pas nécessairement à l’identification d’un risque. Par exemple, une personne de
60 ans peut avoir fait une chute sans conséquence en tentant d’éviter un cycliste qui fonçait sur
elle sur le trottoir. Elle n’est pas nécessairement à risque de chute à l’hôpital.
Certaines questions adressées font référence à un risque, ce dernier étant identifié par une lettre
en exposant. Si un ou des facteurs de risque identifiés d’un exposant sont notés ou si la personne
a répondu positivement à une question, l’infirmière entoure dans la colonne de droite, le facteur de
risque auquel il fait référence. Des informations supplémentaires sont parfois inscrites dans la
colonne de droite à titre informatif afin de guider l’évaluation ou d’orienter les interventions ou les
suivis à effectuer. De l’espace est également prévu dans cette colonne pour permettre à
l’infirmière d’annoter certaines informations si elle le souhaite. Certaines réponses inscrites par le
patient peuvent être précisées par l’infirmière au cours de l’entrevue avec celui-ci afin de mieux
évaluer la condition de santé et les risques. Les réponses positives aux questions devraient faire
l’objet d’une évaluation plus approfondie et orienter l’examen clinique de l’infirmière. À la lumière
des éléments entourés et des liens effectués entre ces données, l’infirmière évalue et détermine
les actions à prendre selon les risques identifiés et la nécessité de référer à un autre professionnel.
Pour assurer l’uniformité de l’évaluation, les éléments suivants doivent être précisés:
 Section - Condition de santé avant l’hospitalisation/ Aspect nutrition-hydratation :
À la question « au cours des 6 derniers mois, avez-vous perdu du poids sans avoir essayé de
perdre de poids », si le patient dit avoir perdu du poids, mais l’avoir repris par la suite, considérez

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que sa réponse est NON. Si le patient répond positivement aux deux dernières questions de cette
section, l’infirmière doit rédiger une référence à la nutritionniste en indiquant le motif suivant :
« dépistage du risque de malnutrition ».
 Section – Habitudes de consommation:
Si le patient répond OUI à la question « Consommez-vous des produits du tabac? », conseiller le
patient : « En tant que professionnel de la santé, le meilleur conseil que je peux vous donner est
de ne pas fumer. Nous pouvons vous aider, voici les ressources disponibles ».
• Référer le patient au soutien téléphonique gratuit par des professionnels de la ligne j’Arrête
qui sont formés pour accompagner tous fumeurs (ou tous ex-fumeurs à risque de rechute)
dans une démarche d’abandon du tabac, en suivant la méthode suivante :
- Avoir le consentement verbal du patient en cochant le case de la colonne de droite
« Le patient accepte de transmettre ces coordonnées… »
- Compléter le formulaire de transmission d’information du patient en incluant son
nom, prénom et numéro de téléphone.
- Télécopier le formulaire de transmission d’information au service de la ligne
j’Arrête au numéro suivant : 514-255-9856
• Proposer les fiches d’information à l’égard de la cessation tabagique
- Cf. Onglet « Votre santé » dans l’intranet pour accéder aux fiches
 Section - Condition de santé avant l’hospitalisation/ Aspect douleur:
À la question « avez-vous de la douleur? », il s’agit d’évaluer la présence de douleurs chronique et
aigue. En contexte de préadmission, cette question sert entre autres, à planifier le positionnement
opératoire. En contexte d’hospitalisation, la réponse à cette question sert à orienter l’examen
clinique à la page 5 et peut être approfondie dans l’espace « douleur PQRSTU ».
 Renseignements pré opératoires :
Cette section est complétée par le patient et validée par l’infirmière en contexte de préadmission, et
sur les unités de chirurgie où ces informations doivent être complétées en priorité avant le départ
pour la salle d’opération (lorsque le patient n’a pas été évalué en pré admission).
Dans un contexte préopératoire, mis à part cette section particulière, les questions identifiées d’un
logo dans toutes les autres sections du formulaire, doivent aussi être complétées par le patient ou
l’infirmière.
 Signification de l’expérience de santé :
Cette partie vise principalement à valider la compréhension qu’a la personne de sa condition de
santé, à connaître ses inquiétudes et ses préoccupations et les éléments qui peuvent faciliter son
expérience. L’information provient du patient mais aussi des proches pour qui les inquiétudes ou
préoccupations sont parfois différentes.
L’infirmière valide l’information inscrite par le patient ou sa famille. La signification de l’expérience