LES RHINO-SINUSITES CHRONIQUES

LES RHINO-SINUSITES CHRONIQUES
Docteur Romain Guldmann, Service d’ORL et de Chirurgie cervico-faciale,
Hôpital de Hautepierre
OBJECTIFS
Savoir poser le diagnostic de rhino-sinusite chronique et connaître ses différents types
de présentation
Connaître le bilan étiologique et son traitement médical de première intension
Connaître les indications chirurgicales
La rhinosinusite chronique est une entité clinique complexe regroupant les rhinosinusites
allergiques saisonnières ou perannuelles, et les rhinosinusites non allergiques
perannuelles. Les symptômes décrits par le patient sont les mêmes mais il est important
de définir le terrain allergique afin de mieux cibler le bilan étiologique et le traitement.
Ces rhinosinusites peuvent également masquer des pathologies de système ou plus
simplement un asthme ou des infections dentaires qu’il convient de rechercher. La prise
en charge est pluridisciplinaire et peut faire intervenir ORL, allergologue, pneumologue
voire médecin interniste en fonction du tableau clinique.

DIAGNOSTIC CLINIQUE
Les signes physiques et fonctionnels
qui vont être cités peuvent s’associer de manière variable, mais c’est surtout leur
persistance au moins trois mois par an avec la persistance d’une gêne entre des
épisodes de poussées aigues qui permettra de poser le diagnostic.
La topographie, le rythme et les facteurs d’apparition et de disparition des symptômes
permettront ensuite de guider le diagnostic étiologique.
Rhinorrhée : antérieure ou postérieure (jetage postérieur), ces écoulement peuvent
être aqueux ou franchement purulents.
Obstruction nasale : inconstante, elle gêne souvent le sommeil et l’effort physique
Douleur : céphalées ou pesanteur en regard des reliefs sinusiens, il est important de
noter leur caractère uni- ou bilatéral et leur topographie.
Troubles de l’odorat : dysosmie pouvant aller de l’hyposmie ou de la cacosmie à
l’anosmie.
Symptômes atopiques : prurit nasal ou oculaire, éternuements.
Symptômes pharyngés : toux irritative, gène ou prurit pharyngé.
L’examen clinique
Il permet ensuite d’objectiver les plaintes du patient.
L’appui des reliefs sinusiens permet un diagnostic topographie précis.
La rhinoscopie antérieure éventuellement suivie d’une fibroscopie nasale permet
d’observer un écoulement plus ou moins purulent issu d’un des méats sinusiens,
d’observer une polypose avancée. Elle permet aussi de réaliser un bilan des
malformations anatomiques nasales, comme une déviation ou une perforation septale.
L’examen buccal permet d’objectiver un jetage postérieur ou une pharyngite associée.

EXAMENS COMPLÉMENTAIRES
Hormis le scanner sinusien, ils ne s’envisagent pas de manière systématique, mais guidés
par l’interrogatoire et la suspicion étiologique.
Imagerie
Seul examen faisant partie intégrante de toutes les démarches étiologiques, le scanner
sinusien est actuellement le gold standard. Il ne faut pour autant pas oublier les autres
examens pouvant soit permettre une orientation rapide, soit permettre une recherche
étiologique particulière.
TDM sinusien ou Cone Beam sinusien
Gold standard et à demander seul en première intension. Il n’est pas injecté, s’examine
dans les 3 axes, en coupes millimétriques. Il permet d’objectiver la congestion des
muqueuses rhino-sinusiennes, d’apprécier le comblement total ou partiel des différents
sinus, de mettre en évidence une truffe aspergillaire, et permet un diagnostic des
éventuelles malformations nasales associées. Il permet aussi d’observer une éventuelle
étiologie dentaire (communication bucco-sinusienne, granulome apico-dentaire).
Le développement actuel du Cone Beam permet d’obtenir dans les cabinets équipés des
images équivalentes au scanner pour une exposition aux rayons X proche de celle d’une
radiographie classique.
Radiographie
Des sinus : incidence de Blondeau : actuellement peu utilisé dans un cadre chronique,
il peut tout de même permettre un diagnostic de surinfection et de corps étranger
sinusien.
Panoramique dentaire : en cas de symptômes localisés et d’antécédents de soins de
racines, il peut être utile si l’accès au scanner est difficile.
Bilan immuno-allergologique
Particulièrement indiqué dans les rhinosinusites chroniques à forme œdémateuse, avec
ou sans polypose, il comprend au minimum la réalisation de tests cutanés
allergologiques, éventuellement complétés par le dosage des IgE spécifiques. Les tests
de dépistage peuvent être indiqués en première intention. Souvent mise en avant,
l’allergie est en fait rarement retrouvée.

Bilan dentaire
Une infection dentaire apicale doit être recherchée, surtout dans les formes unilatérales.
La proximité des apex dentaires des cavités sinusiennes explique la fréquence relative de
l’origine dentaire dans les rhinosinusites chroniques suppurées. Parfois, le passage de
produit d’obturation dentaire dans la cavité sinusienne pérennise le phénomène et
favorise les surinfections mycosiques.
Autre
De manière plus rare, on peut parfois être amené à réaliser :
des prélèvements bactériologiques : en cas de sinusites suppuratives sans autres
point d’appel étiologique.
un bilan inflammatoire à la recherche de certaines maladies auto-immunes.
Un bilan bronchique à la recherche d’hyperréactivité bronchique ou d’asthme.
FORMES CLINIQUES TYPIQUES ET STRATÉGIES DE PRISE EN CHARGE
Pansinusite chronique allergique
L’allergène pouvant être saisonnier, domestique… Un bon interrogatoire suivi
d’explorations immuno-allergiques adaptées doit permettre la définition de mesures
d’évictions efficaces si une désensibilisation est impossible. Un antihistaminique pourra
être rajouté au traitement classique. Le traitement est alors médical en première
intension, et est à considérer à long terme, souvent à vie. Le traitement chirurgical peut
s’envisager en cas de gêne importante malgré un traitement médical bien conduit.
Sinusite chronique localisée
La plupart du temps maxillaire, sa principale étiologie est dentaire, avec ou sans corps
étranger sinusien, et avec ou sans présence d’aspergillose sinusienne. La rhinorrhée est
en général purulente et le patient se plaint de cacosmie. L’imagerie puis le bilan dentaire
et un traitement d’un éventuel granulome apical pourra permettre la résolution des
symptômes s’il n’y a pas d’aspergillose sinusienne associée. En cas d’aspergillose
sinusienne, un traitement chirurgical est indiqué.
Dans tous ces cas, le traitement étiologique permet la résolution des symptômes.

Sinusites chroniques infectieuses
Se développant sur des terrains débilités, comme des déficits immunitaires, une
mucovicidose ou une dyskinésie ciliaire, elles sont de traitement difficile et souvent
décevant. Un prélèvement bactériologique peut être réalisé en vue d’antibiothérapies
longues.
Sinusites chroniques non allergiques et polypose
Elles peuvent provenir d’intolérance médicamenteuse ou alimentaire, ou provoquées
par des changements hormonaux (hypothyroïdie, grossesse par exemples).
Il peut également s’agir d’une rhinite non allergique à éosinophiles (NARES).
Représentant 15% des rhinites chroniques, la NARES atteint souvent des sujets jeunes,
avec des symptômes bruyants et des surinfections fréquentes. Le scanner retrouvera une
pansinusite dite oedémateuse, et un frottis de la muqueuse nasale retrouverait une
hyperéosinophilie. On considère la NARES comme le stade débutant de la polypose naso-
sinusienne, pour laquelle la même prise en charge est proposée.
Leur traitement est médical en première intension, et peut être chirurgical en cas d’échec
d’un traitement local bien conduit associé à une corticothérapie per os.