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La transition enfant-adolescent
dossier
* Endocrinologie pédiatrique, INSERM U845 ;
université Paris-Descartes ;
hôpital Necker-Enfants
malades, Paris.
** Endocrinologie et
médecine de la reproduction ; université Pierre-etMarie-Curie ; groupe hospitalier Pitié-Salpêtrière,
Paris
thématique
Conditions du succès de la transition
vers l’endocrinologue d’adultes
de l’enfant avec déficit en hormone
de croissance
Conditions of success for the transition to the adult endocrinologist
of the child with growth hormone deficiency
Michel Polak*, Philippe Touraine**
»•La transition correspond à la période de passage d’une prise
en charge pédiatrique vers une prise en charge adulte pour de
jeunes patients atteints de pathologies chroniques. C’est un
aboutissement de l’éducation thérapeutique mise en place en
milieu pédiatrique, nécessaire à l’instauration d’une autonomie
pour le patient devenu adulte. Cette capacité d’autonomie du jeune
adulte est la condition d’une prise en charge optimale. Nombre de
pathologies endocriniennes de diagnostic pédiatrique ont aussi
des répercussions à l’âge adulte.
P o i nt s f o rt s
»•Les troubles de l’équilibre pondéral, de la composition corporelle et
de la construction osseuse, les anomalies qui maximisent le risque
cardio-vasculaire, en particulier, sont des exemples de complications
qui n’auront de véritable impact qu’après la puberté, dans le cas
d’un déficit en hormone de croissance persistant de l’enfance à l’âge
adulte. Cela implique de sensibiliser le patient – dès l’adolescence
– et ses parents à l’idée suivante : bien que l’hormone de croissance
soit cruciale pour l’obtention d’une taille adéquate, elle joue un
rôle favorable sur son état général également grâce à ses effets
métaboliques. C’est une tâche compliquée car il faut le sensibiliser
aux possibles difficultés qu’il rencontrera dans sa vie future et qui
ne sont pas, pour l’heure, des priorités à ses yeux.
»•L’enjeu est aussi, finalement, de démontrer l’importance de la
transition et d’un suivi spécialisé en service adulte dans cette
pathologie.
Mots-clés : Déficit en hormone de croissance – Transition – Hormone
de croissance – Adolescent.
Keywords: Growth hormone deficiency – Transition – Growth hormone
– Adolescent.
142
Une introduction concernant la transition
en endocrinologie et en diabétologie
La transition est définie, en médecine, comme un processus actif qui doit répondre aux besoins médicaux, psychologiques, sociaux et éducatifs des adolescents. C’est
une notion relativement récente, qui correspond, pour
de jeunes patients atteints de pathologies chroniques à
la période du passage d’un système médical pédiatrique
à un service spécialisé pour les adultes. En pratique, il
s’agit d’un tournant dans la vie du patient, d’une étape
primordiale dans sa quête d’identité et d’autonomie, qui
nécessite encadrement et éducation thérapeutique de
la part de l’équipe soignante (1, 2). À l’heure actuelle,
la notion de transition occupe une place primordiale
dans la médecine de l’adolescent et du jeune adulte,
pour 2 raisons principales. D’une part, les progrès de la
médecine néonatale et pédiatrique ont permis l’augmentation de la survie des patients atteints de maladies
chroniques, d’où l’émergence d’une importante population d’adolescents et de jeunes adultes présentant des
pathologies auparavant peu retrouvées dans les services
pour adultes. On considère actuellement que plus de
85 % des enfants atteints d’une maladie chronique grave
parviennent à l’âge adulte. En outre, le développement
de cette nouvelle population a été renforcé par une
augmentation de la prévalence de certaines pathologies
chroniques de l’enfance (asthme, diabète) [3]. D’autre
part, une transition mal organisée est associée à une
augmentation du risque de non-observance au traitement et de rupture de suivi, avec ses conséquences sur
la morbimortalité mais également sur la qualité de vie
sociale et professionnelle des patients (4).
De nombreux travaux insistent sur la nécessité de développer des programmes de transition efficaces (5-7),
mettant l’accent sur les mêmes principes théoriques de
Correspondances en Métabolismes Hormones Diabètes et Nutrition - Vol. XV - n° 5 - mai 2011
Conditions du succès de la transition vers l’endocrinologue d’adultes
de l’enfant avec déficit en hormone de croissance
transition réussie, dans le cadre de différentes pathologies (8-10). L’âge de transfert n’est pas clairement défini
et varie d’un patient à l’autre en fonction de son état
de santé et de sa motivation. En revanche, il semble
capital d’anticiper très précocement le moment de la
transition et de l’aborder avec le patient dès l’âge péripubertaire (11). Nombre de jeunes adultes interrogés
se plaignent de n’avoir pas eu assez de temps pour
se préparer au transfert et d’avoir été contraints de
s’autonomiser trop vite. Des enquêtes menées auprès
de centres pédiatriques et adultes insistent également
sur la nécessité d’un échange solide entre les services.
En pratique, nombre d’obstacles interagissent pour
empêcher la mise en place d’une transition réussie :
la perte du référent pédiatrique respecté, en qui on a
confiance, pour un référent adulte inconnu ; le manque
d’expérience des soignants pour adultes concernant
des pathologies initialement pédiatriques et autrefois
de faible espérance de vie ; la cohabitation avec des
patients adultes gravement atteints ; une communication insuffisante entre le pédiatre et le médecin pour
les adultes, ou avec le patient et sa famille ; enfin, des
conseils contradictoires émanant des services pédiatrique et adulte (6).
Dès 1993, certaines équipes posaient les questions
importantes : les adolescents suivis en pédiatrie puis
transférés en service pour adultes ont-ils moins de
complications médicales que ceux qui n’ont pas été
transférés ? Réussissent-ils mieux sur le plan émotionnel
et social ? Sont-ils plus satisfaits de leur prise en charge ?
Sont-ils plus optimistes quant à leur avenir ? Les résultats
à considérer doivent prendre en compte l’observance du
suivi, les résultats fonctionnels, le bien-être et la satisfaction du patient (1). Pour répondre à ces questions,
des enquêtes ont été menées auprès d’adolescents et
de jeunes adultes atteints de pathologies chroniques
afin de déterminer s’ils étaient satisfaits de leur suivi
médical au moment de la transition, et si celui-ci avait
pu influencer leur qualité de vie ultérieure (12-15). De
très rares études ont complété cette évaluation par des
explorations paracliniques. L’impact de la transition sur
l’équilibre glycémique de jeunes diabétiques a pu être
évalué (16, 17). Non seulement deux études n’avaient
pas retrouvé de détérioration de l’équilibre glycémique
après le transfert, mais elles avaient même constaté une
diminution de l’HbA1c chez les garçons après 1 an de
suivi en service pour les adultes (16, 17). Cependant,
aucune de ces études n’était comparative.
En endocrinologie, la transition est une notion fondamentale. En effet, nombre de pathologies endocriniennes de diagnostic pédiatrique ont des répercussions
plus ou moins retardées sur la vie du patient. Les
troubles de l’équilibre pondéral, de la composition
corporelle et de la construction osseuse, les anomalies qui maximisent le risque cardio-vasculaire sont des
exemples de complications qui n’auront de véritable
impact qu’après la puberté, dans le cas d’un déficit en
hormone de croissance persistant de l’enfance à l’âge
adulte. Cela implique de sensibiliser le patient – dès
l’adolescence – et ses parents au fait que l’hormone
de croissance est impliquée dans l’amélioration de son
état de santé grâce à son effet de croissance mais aussi
à ses effets métaboliques. C’est une tâche compliquée
car il faut le sensibiliser aux possibles difficultés qu’il
rencontrera dans sa vie future et qui ne sont pas, pour
l’heure, des priorités à ses yeux.
C’est également le moment d’insister sur le fait qu’une
prise en charge régulière et adaptée le préservera de
ces complications à condition qu’il participe activement
à celle-ci.
Dans la littérature, les études cliniques relatives à la transition dans les maladies endocriniennes sont très rares
et l’apport de nouvelles données objectives est indispensable pour optimiser la prise en charge des patients.
La transition en ce qui concerne l’hormone
de croissance
Le déficit en hormone de croissance est un exemple de
pathologie qui représente un modèle d’étude intéressant dans ce domaine, en raison des complications à
plus ou moins long terme liées à un déficit persistant.
Notre but ici n’est pas d’être exhaustif mais d’illustrer
quelques points qui nous paraissent importants à envisager pour une transition réussie vers l’endocrinologie
d’adulte, que “méritent” nos patients. Notre objectif
ne consiste pas tant à transmettre des recettes prêtes
à l’emploi qu’à aider le lecteur à se projeter dans une
réflexion à ce sujet.
Techniquement, les “consensus” fournissent de bonnes
bases pour nous guider (fi gure 1) [18, 19]. La réévaluation de l’axe somatotrope aura lieu une fois la croissance et la puberté achevées. En cas de forte probabilité
de déficit sévère, une réévaluation quelque peu simplifiée de la fonction somatotrope peut être utilisée.
Le taux circulant d’IGF-1 (Insulin-Like Growth Factor 1)
après un mois d’arrêt du traitement par hormone de
croissance peut être suffisant (fi gure 1). Cela ne pose
guère de question en cas de craniopharyngiome ; on
peut même dans ce cas se demander s’il est utile de
réévaluer une fonction somatotrope qui sera toujours
défaillante et, s’il faut alors arrêter le traitement par
hormone de croissance.
Correspondances en Métabolismes Hormones Diabètes et Nutrition - Vol. XV - n° 5 - mai 2011
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La transition enfant-adolescent
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thématique
Arrêter l’hormone de croissance (GH) pendant 1 mois au moins
Forte probabilité de déficit sévère
Faible probabilité de déficit sévère
Dosage d’IGF-1
Test de stimulation de la GH
et dosage d’IGF-1
≤ – 2 DS 
Confirmation
du diagnostic de déficit
> – 2 DS 
Faire un test
de stimulation
Pic GH
bas
Pic GH
et IGF-1 bas
Pic GH
normal
Reconsidérer
le diagnostic
de déficit
Redémarrer
le traitement GH
Pic GH
et IGF-1
normaux
Résultats
discordants
Ne plus suivre sauf
si risque d’une autre
endocrinopathie
Suivi
Redémarrer
le traitement GH
Figure 1. Diagnostic de déficit en hormone de croissance pendant l’enfance (puberté et croissance terminées) [18].
Étude prospective sur 2 ans de 13 patients
avec un pic > 5 ng/ml après l’arrêt de la croissance
p = 0,0001
25
20
15
p < 0,0001
p = 0,00001
Temps 0
Après 2 ans
de suivi
10
5
0
Patients
1,5
1,0
0,5
0,0
– 0,5
– 1,0
– 1,5
– 2,0
– 2,5
p = 0,0022
IGF-1 SDS
Pic GH (µg/l), test à l’insuline
p = 0,00001
Contrôles
Temps 0
Après 2 ans
de suivi
p = 0,0026
Patients
Contrôles
Figure 2. Évolution de la fonction somatotrope à l’issue de la phase de transition (25).
Plus subtil est le cas de la radiothérapie comprenant
un champ hypophysaire : en effet, on peut considérer que les doses fortes (par exemple celles d’environ
30 grays dans une irradiation de l’hypophyse lors du
traitement d’un médulloblastome) vont entraîner un
déficit sévère (20). Cependant, certains ont montré
qu’un sous-groupe de tels patients en transition pouvait
retrouver des taux de sécrétion stimulée au-dessus
des seuils admis chez l’adulte comme signifiant un
déficit sévère et ouvrant le traitement à l’hormone de
croissance. Dans cette situation, il paraît important de
tester la sécrétion d’hormone de croissance avec des
tests pharmacologiques, en particulier celui utilisant
l’insuline (comme recommandé chez le sujet adulte)
144
pour définir la persistance du déficit et voir si son niveau
justifie ou pas la reprise d’un traitement par hormone
de croissance. Sa reprise devra ici être sérieusement
discutée, peut-être au regard du risque de récidive de
la tumeur primitive, mais surtout en fonction du risque
de deuxième tumeur (21).
La situation des enfants avec malformations hypophysaires s’est aussi complexifiée. En effet, on pouvait
croire que la présence d’une malformation hypophysaire de type posthypophyse ectopique avec interruption de tige leur conférerait un déficit somatotrope
persistant lors de la période de transition. Cela n’est
pas si clair et certains de ces patients en transition
restaurent une sécrétion normale d’hormone de croissance sous stimulation pharmacologique normale ;
cependant, ils gardent dans la majorité des cas un
taux circulant d’IGF-1 abaissé (22).
Le cas du déficit somatotrope isolé de la période péripubertaire est encore moins clair. Ce n’est pas parce que la
plupart semblent “récupérer” une fonction somatotrope
normale lors de la transition qu’il ne faut pas leur proposer un suivi au long cours de leur axe somatotrope
(23). En effet, l’histoire naturelle de cette pathologie
reste pour le moment très peu connue.
Il faut aussi avoir conscience que le seuil de 3 ng/ml
(9 mUI/l), base pour obtenir le traitement par hormone
de croissance chez l’adulte, n’est pas adapté dans la
période de transition. Sur la base de travaux, venant
entre autres d’Italie, un seuil de 6 ng/ml (18 mUI/l)
semble plus adapté dans cette période et paraît représenter un meilleur reflet de la capacité de sécrétion
d’hormone de croissance (24). En pratique, un seuil de
5 ng/ml (15 mUI/l) est souvent défini dans les travaux
pour cette période. De plus, la situation est évolutive,
et une dégradation de la fonction somatotrope est
possible. Ainsi, une étude intéressante souligne l’intérêt
de la poursuite de la surveillance de la fonction somatotrope même après arrêt du traitement et ce surtout
chez les personnes dont la réponse est à priori considérée comme normale d’après les tests dynamiques,
à savoir, ici, un taux d’hormone de croissance stimulée
supérieur à 5 ng/ml (fi gure 2). En effet, 2 ans après, la
sécrétion stimulée d’hormone de croissance se dégrade,
et le taux circulant d’IGF-1 s’abaisse plus que celui des
témoins appariés pour l’âge (25).
Ce n’est pas parce qu’il y a des “consensus” dans la littérature médicale que la situation est devenue satisfaisante. En effet, ceux-ci ne sont pas toujours mis en
application. En situation réelle, un défaut de suivi et de
réévaluation de la fonction somatotrope existe ; ou, si
elle est réévaluée, des barrières, non fondées en termes
médicaux, empêchent la reprise du traitement. Ainsi,
Correspondances en Métabolismes Hormones Diabètes et Nutrition - Vol. XV - n° 5 - mai 2011
Conditions du succès de la transition vers l’endocrinologue d’adultes
de l’enfant avec déficit en hormone de croissance
à titre d’exemple, sur 54 patients ayant un déficit en
hormone de croissance acquis dans l’enfance et ayant
reçu un traitement GH pour tumeur cérébrale (n = 33)
et pour affections hématologiques malignes (n = 21),
39 patients sont éligibles pour poursuivre le traitement
par GH alors que la reprise du traitement n’est effective
que pour 18 patients (46 %). Il existe une opposition,
non fondée sur des faits, entre risque de récidive de
la tumeur initiale et traitement par hormone de croissance. On voit ici l’incapacité “éducative” à encourager
les adolescents à poursuivre ou à redémarrer le traitement par GH au nom des bénéfices attendus (travaux
de H. Gleeson présentés au congrès de l’European Society
for Pediatric Endocrinology en 2008).
Les encadrés 1 et 2 décrivent les obstacles à une transition réussie tandis que l’encadré 3 propose un mode de
fonctionnement pour permettre une transition réussie
dans le domaine du traitement par hormone de croissance chez un patient ayant un déficit en hormone
de croissance.
En particulier, au regard des données concernant la
sécrétion d’hormone de croissance lors de la puberté,
il apparaît plus opportun de moduler la dose en une
décroissance progressive basée sur le suivi des taux
d’IGF-1 que de passer brutalement d’une dose correspondant à la puberté en cours à une dose pour adulte :
en somme, sur ce point, les propositions de M.E. Molitch
et al. (19) nous paraissent plus adaptées que celles de
P.E. Clayton et al. (18). Les différents consensus soulignent bien la spécificité de la prise en charge au cours
de la transition et des doutes qui restent quant à la
pratique ; ainsi, il est certain qu’une diminution des
doses pédiatriques est à envisager, sans qu’on sache
précisément à quel rythme, si ce n’est qu’on peut affirmer que ces jeunes personnes doivent en tout cas avoir
des doses supérieures à celles prescrites à l’âge adulte.
En conclusion, concernant la transition pour le traitement en hormone de croissance d’un patient avec
déficit en hormone de croissance, nous pensons utile
de souligner certains points :
✓ le pédiatre doit avoir amorcé la discussion des bénéfices de l’hormone de croissance bien avant la transition
et doit faire comprendre à la famille et au patient les
bénéfices potentiels d’un tel traitement ;
✓ le pédiatre doit encourager l’adolescent et sa famille
pour ce passage ;
✓ pour cela, le pédiatre doit être en interaction avec
l’endocrinologie d’adultes et doit bien comprendre les
préoccupations médicales soulevées dans cette période
de transition par le déficit somatotrope ;
✓ finalement, l’appellation “hormone de croissance”
nous dessert car elle laisse croire aux jeunes patients et
• mettre fin à des liens existants avec l’enfant et la famille depuis fort longtemps
• les situations médicale non résolues : croissance encore en cours, puberté non achevée,
troubles cognitifs présents (qui retardent les étapes scolaires favorisant la transition)
• intérêt scientifique des pédiatres par rapport à la maladie : prolongation de suivi et
autoévaluation de leur pratique
Encadré 1. Les obstacles à dépasser venant du pédiatre.
• peur de l’inconnu(e) qu’est ce médecin d’adultes
• peur de perdre une relation privilégiée
• sentiment de lâchage, d’abandon
• peur que l’aspect “personnel” soit peu important pour le médecin d’adulte
• plus d’importance à la relation humaine qu’à la relation technique, culture issue de
la pédiatrie
• image du milieu pédiatrique, maternant, souvent féminisé par rapport au milieu de
la médecine d’adulte, plus rude
Encadré 2. Les obstacles que le pédiatre doit aider l’adolescent à surmonter.
Organisation de la transition dès la période pubertaire
• discussion avec le patient et sa famille : entretien “motivationnel”
• contacts médicaux adultes
• transmission par le pédiatre d’éléments clés de motivation de l’adolescent vers
l’endocrinologue d’adultes
• la consultation commune avec l’endocrinologue d’adultes n’est pas une obligation
• par contre, le pédiatre donne “quitus” à l’adolescent et sa famille pour passer vers
l’endocrinologue d’adultes
• entretien de liens entre l’endocrinologue pédiatre et l’endocrinologue d’adultes
permettant une circulation d’informations au sujet de ce patient en transition
Transmission des informations pertinentes
• base de données commune des patients ayant un déficit en hormone de croissance
entre services pédiatriques et adultes
• et/ou courrier détaillé avec les conditions du diagnostic, l’évolution sous traitement
(courbe de croissance), l’état de l’axe somatotrope et des autres axes lors de la
réévaluation à la fin de la croissance et de la puberté
Conduite pratique
• posologie à discuter sur les bases du consensus : plutôt une décroissance graduelle
qu’un passage brutal à une dose d’adulte
• en s’adaptant sur l’IGF-1 (limite supérieure de la zone normale pour l’âge)
• sans tenir compte du poids
• diminution graduelle du traitement si besoin
• surveillance tous les 3 à 6 mois
Encadré 3. La transition dans le domaine du déficit en hormone de croissance : la vision du pédiatre.
Correspondances en Métabolismes Hormones Diabètes et Nutrition - Vol. XV - n° 5 - mai 2011
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AP Bay
La transition enfant-adolescent
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thématique
à leur famille que ce traitement pourra être arrêté dès
la croissance achevée. En cela, leur rappeler que c’est
une “hormone métabolique” au sens large permet de
projeter ces jeunes patients et leur famille au-delà de la
simple période de la croissance et de la puberté, enjeu
de la prise en charge à la période de transition.
■
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J Clin Endocrinol Metab 2007;92(10):3875-84.
prochain numéro
Prochain dossier thématique à paraître en juin 2011
“Les vitamines”
Coordination : Dr Jean-Michel Lecerf (Lille)
146
juin 2011
Correspondances en Métabolismes Hormones Diabètes et Nutrition - Vol. XV - n° 5 - mai 2011
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