L`hépatite B - chu

NOVEMBRE 2016 - N° 330 - L’INFIRMIÈRE LIBÉRALE MAGAZINE 31
Sommaire
Savoir
L’hépatite B est une maladie grave du fait du risque
de passage à la chronicité et des complications qu’elle
peut entraîner (cirrhose, carcinome hépatocellulaire).
Savoir faire
Inciter au suivi et à l’observance
Le suivi d’une hépatite B chronique est essentiel; du stade
de portage inactif, le patient peut passer à une he´patite
active. Chez les patients traités, l’observance est primordiale.
Accompagner le patient
Les professionnels de santé doivent pouvoir apporter
des réponses au patient, en particulier sur le risque
de transmission de la maladie à l’entourage non vacciné.
Encourager le dépistage et la vaccination
Inciter les personnes à risque à se faire dépister
et encourager la vaccination contre l’hépatite B fait partie
des missions de tout professionnel de santé.
Savoir plus
CAHIER RÉDIGÉ PAR NATHALIE BELIN, DOCTEUR EN PHARMACIE,
AVEC LA COLLABORATION DU DRSTÉPHANE CHEVALIEZ, CENTRE
NATIONAL DE RÉFÉRENCE DES HÉPATITES B, C ET DELTA DE L’HÔPITAL
HENRI-MONDOR, CRÉTEIL (VAL-DE-MARNE), ET DE SYLVIE
EHRHART, INFIRMIÈRE DE RECHERCHE CLINIQUE ET D’ÉDUCATION
THÉRAPEUTIQUE AU SERVICE HÉPATO-GASTRO-ENTÉROLOGIE
DU CHRU DE NANCY (MEURTHE-ET-MOSELLE)
SEVRAGE TABAGIQUE Les substituts nicotiniques . . . . . . . p.46
PHLÉBOLOGIE Les varices . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . p.50
Quiz
Quiz
1. L’hépatite B aiguë:
a. est généralement
asymptomatique;
b. évolue le plus souvent
spontanément vers la guérison;
c. évolue vers la chronicité dans 50%
des cas.
2. Sous analogues nucléos(t)iques
(Hepsera, Viread...):
a. l’observance est primordiale
pour assurer l’efficacité du traitement
et éviter l’apparition de résistance;
b. le traitement est prescrit pour
une durée de 6 mois;
c. le traitement est prescrit pour
une durée indéterminée.
3. Au cours d’une hépatite B
chronique, il est recommandé
aux patients:
a. de supprimer ou diminuer
fortement l’alcool;
b. d’avoir une alimentation équilibrée
pour limiter la prise de poids;
c. de supprimer les aliments riches
en graisses;
d. de supprimer le tabac;
Réponses du quiz :
1-a, b ; 2-a, c ; 3-a, b, d.
LE POINT SUR
DOSSIER
L’hépatite B
Cahier de
formation n° 95
L’auteur déclare ne pas avoir de lien d’intérêts.
© Espaceinfirmier.fr, Initiatives Santé 2016

POUR COMPRENDRE
Virus de l’hépatite B
ÚL’homme est le seul réservoir du
virus de l’hépatite B (VHB), cinquante
à cent fois plus contagieux que le
virus de l’immunodéficience humaine
(VIH). Ainsi, le risque de contami-
nation par le VHB lors d’un accident
d’exposition au sang d’une personne
infectée est d’environ 30%. Par com-
paraison, il est de 0,3% environ pour
le VIH.
ÚLe VHB est un virus enveloppé à
ADN dont il existe huit génotypes
principaux (A à H). Le génome du
VHB est constitué de quatre phases
qui codent respectivement pour les
protéines de surface, la protéine de
capside et la protéine HBe, l’ADN
polymérase virale et la protéine X.
Ú
L’antigène HBs (Ag HBs) , l’anti-
gène de surface du VHB (voir
schéma ci-contre), est le premier
marqueur sérologique qui apparaît
dans le sérum au cours de l’infection
virale aiguë B. La présence des anti-
corps anti-HBs (Ac anti-HBs) signe
la résolution de l’infection et est asso-
ciée à l’apparition des Ac anti-HBc.
Ú
La protéine de capside ou core
n’est pas détectable dans le sérum,
mais le système immunitaire est capa-
ble de synthétiser des Ac anti-HBc.
Contrairement aux Ac anti-HBs, ces
derniers ne sont pas protecteurs.
Ú
L’antigène HBe (Ag HBe) est un
marqueur indirect de la multiplica-
tion virale. Son rôle dans la physio-
pathologie de l’infection n’est pas
clairement établi.
Ú
La protéine X joue un rôle dans
la réplication virale et semble aussi
intervenir dans le processus d’on-
cogenèse de la cellule infectée.
Tropisme hépatique
Après contamination, le virus se
réplique principalement dans les hépa-
tocytes. Le VHB est un virus non cyto-
lytique. En effet, c’est la réponse immu-
nitaire du patient, en réponse à
l’infection en cours (aiguë ou chro-
nique), qui contrôle ou parfois induit
une nécro-inflammation chronique à
l’origine des lésions hépatiques. Ainsi,
à la suite des réponses immunes, une
lyse des hépatocytes peut avoir lieu,
dont la conséquence est une libération
massive des transaminases (en parti-
culier de l’alanine aminotransférase,
Alat), dont le taux augmente à plus de
dix fois la limite supérieure de la nor-
male (valeurs normales: 10 à 40 UI/l).
Hépatite aiguë
ÚLes réponses immunitaires de
l’hôte aboutissent le plus souvent à
l’élimination du VHB et des hépa-
tocytes infectés. Chez l’adulte, dans
95% des cas, l’hépatite aiguë évolue
vers la résolution et le patient conser-
vera une immunité protectrice
(excepté les sujets immunodéprimés
chez qui persistent toujours un
risque de réactivation de la maladie).
ÚParfois, la réaction immunitaire
est suraiguë (1% des formes symp-
tomatiques), aboutissant à une hépa-
tite fulminante avec nécrose hépa-
tocytaire massive.
Hépatite chronique
Ú
L’hépatite chronique se définit
par la persistance de l’Ag HBs pen-
dant plus de six mois, associée ou
non à des anomalies cliniques et/ou
biologiques.
Ú
L’âge au moment de l’infection est
un facteur important du passage à
la chronicité. Le risque de chronicité
ne dépasse pas 5% chez l’adulte
immunocompétent; il peut atteindre
90% des cas chez le nourrisson né de
mère infectée; il est de 30 à 40% des
cas chez les sujets immunodéprimés.
Ú
L’infection chronique évolue selon
différentes phases (lire ci-après):
phase non inflammatoire (ancien-
nement appelée “phase d’immuno-
tolérance”), phase inflammatoire
(anciennement phase de clairance
immune), portage inactif et réacti-
vation. Environ un tiers des individus
sont des porteurs inactifs. Mais un
32 L’INFIRMIÈRE LIBÉRALE MAGAZINE - N° 330 - NOVEMBRE 2016
Cahier de
formation n° 95
Savoir
Le virus de l’hépatite B se transmet par voie sexuelle, par le sang, de la mère à l’enfant (lors
de l’accouchement essentiellement) et par contacts intrafamiliaux. La gravité de l’infection
est liée au risque de passage à la chronicité. Les traitements actuels permettent de contrôler
la maladie. Surveillance et dépistage des porteurs chroniques sont essentiels.
D'après James A. Perkins, 2002.
Zoom sur le virus
de l’hépatite B
Enveloppe
virale
(antigène de
surface HBs)
Capside virale
(ou core; Ag HBc,
Ag HBe)
ADN
viral
ADN
polymérase
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NOVEMBRE 2016 - N° 330 - L’INFIRMIÈRE LIBÉRALE MAGAZINE 33
l’accouchement si la mère est por-
teuse chronique du VHB (risque
d’autant plus important que l’ADN
du VHB est détectable) ;
Ú
les contacts intrafamiliaux, le plus
souvent lors du partage d’objets tels
que rasoirs, brosses à dents, coupe-
ongles, ciseaux...
En France, la transmission de la
maladie se fait essentiellement par
voie sexuelle; elle est également fré-
quente chez les usagers de drogues.
Facteurs de risque
Parmi les facteurs significativement
associés au VHB, on retrouve l’usage
de drogues par voie intraveineuse,
les comportements sexuels à risque,
un pays de naissance à forte endé-
micité (Afrique subsaharienne, Asie)
ou moyenne endémicité (Europe de
l’Est et du Sud, Afrique du Nord,
Moyen-Orient, Amérique du Sud),
la précarité.
SIGNES CLINIQUES
Hépatite B aiguë
La durée d’incubation varie d’un à
quatre mois (75 jours environ). L’in-
fection est généralement asympto-
matique, surtout chez l’enfant, et
symptomatique dans 30 à 50 % des
cas chez l’adulte. Elle se manifeste
alors par :
Ú
une phase pré-ictérique de trois
à sept jours avec nausées, anorexie,
parfois fièvre, arthralgies, urticaire;
Ú
une phase ictérique qui dure deux
à trois semaines, caractérisée par
un ictère (coloration jaune de la peau
et des muqueuses à la suite de l’ac-
cumulation de bilirubine qui n’est
plus captée par le foie) cutané et
conjonctival, et parfois une décolo-
ration des selles et une coloration
foncée des urines.
L’hépatite aiguë B symptomatique
est une infection à déclaration obli-
gatoire en France.
Hépatite B chronique
Elle est généralement asymptoma-
tique. On distingue plusieurs phases
d’infection chronique qui ne sont
pas forcément successives (voir
schéma ci-contre).
risque de réactivation du virus est
toujours possible, notamment en
cas de défenses immunitaires affai-
blies (chimiothérapie...).
Transmission
de l’infection
Le virus est présent dans la plupart
des liquides biologiques : sang,
sperme, sécrétions vaginales et dans
la salive à des concentrations très
faibles. La maladie est très conta-
gieuse lors de l’infection aiguë. Tous
les porteurs chroniques sont suscep-
tibles de transmettre l’infection, à
partir du moment où l’ADN du VHB
est détectable. Il existe quatre modes
principaux de transmission du VHB:
Ú
les relations sexuelles non proté-
gées . Le VHB fait partie des infec-
tions sexuellement transmissibles ;
Ú
la voie parentérale par le biais
d’objets contaminés avec du sang
infecté: piqûres avec du matériel
contaminé; chez les usagers de
drogues, échanges de seringues et de
matériel d’injection intraveineuse ou
de sniff (paille à “sniffer”...); effractions
cutanées en l’absence de règles strictes
d’hygiène (tatouage, acupuncture...);
Ú
la transmission de la mère à l’en-
fant , essentiellement au moment de
■■■
L’hépatiteB
GEn France
-Prévalence de l’hépatite B chro-
nique: 0,65% chez les 18-80 ans,
soit environ 280000personnes,
dont plus de la moitié ignorent
leur statut.
-Les hommes sont 5 fois plus
touchés que les femmes.
-Environ 2500 nouveaux cas
d’hépatite B aiguë par an. Trans-
mission sexuelle principalement.
-1300 décès environ par an
imputables à une pathologie liée
au VHB.
-Complications hépatiques graves
(cirrhose ou cancer du foie) pour
15 à 25% des patients avec une
hépatite chronique B.
G Dans le monde
350 millions de porteurs chro-
niques de l’antigène HBs (Ag HBs),
signant la présence d’une hépatite
chronique B active ou non.
Chiffres & repères
Hépatite aiguë
Asymptomatique dans 70-80% des cas
Hépatite fulminante (1%)
Guérison
Hépatite chronique
active
Risque de cirrhose (20%),
carcinome hépatocellulaire
Portage inactif
Risque de 5%pour les adultes
immunocompétents, de 30 à
40% pour les immunodéprimés
et de 90% pour les nouveau-nés
Infection chronique
ÉVOLUTION NATURELLE DE L’HÉPATITE B
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Ú
Phase non inflammatoire (tolé-
rance immune ou immunotolé-
rance): fréquente chez l’adulte jeune,
avec forte réplication virale, mais
sans symptôme ni lésion hépatique
car la réponse immune de l’orga-
nisme est faible. En raison d’une
forte virémie, les patients sont très
contagieux, notamment pour leur
entourage.
Ú
Phase inflammatoire (clairance
immune ou rupture de tolérance) :
le système immunitaire s’active et
est à l’origine d’une lyse des hépa-
tocytes infectés. Cette phase de plu-
sieurs mois ou années est marquée
par une réplication virale associée
à une élévation des transaminases
et à l’apparition de lésions hépa-
tiques. On distingue les hépatites B
chroniques actives à virus sauvage
ou à mutant pré-core (pré-C ; mais
cette notion a de moins en moins
d’importance, en particulier pour la
prise en charge thérapeutique).
Ú
Phase de portage inactif: marquée
par la diminution voire l’arrêt de la
réplication virale avec normalisation
des transaminases et disparition du
processus inflammatoire hépatique.
Le portage inactif est le profil le plus
fréquent en France (70% des cas).
Chez certains patients, un traitement
est nécessaire pour atteindre ce stade.
La “guérison fonctionnelle” peut alors
parfois survenir ou l’infection peut
passer en phase de réactivation.
Ú
Phase de réactivation: caractérisée
par des épisodes de réactivation
virale, spontanés ou favorisés par
un état d’immunosuppression,
asymptomatiques le plus souvent
ou qui peuvent se présenter sous la
forme d’une hépatite aiguë, avec ou
sans ictère.
ÉVOLUTION
Hépatite aiguë
Plus de 90% des adultes infectés en
bonne santé résolvent spontanément
leur infection. Dans moins de 1% des
cas, une hépatite B aiguë symptoma-
tique peut se compliquer par une hépa-
tite fulminante; mortelle dans 80%
des cas en l’absence de transplanta-
tion hépatique, celle-ci correspond à
une nécrose massive du foie et se
manifeste par une encéphalopathie
hépatique (trouble cérébral observé
en cas d’insuffisance hépatique sévère,
associant troubles moteurs, troubles
du comportement et de la conscience)
avec astérixis (mouvements de flexion
et d’extension des poignets ressem-
blant à des battements d’ailes de
papillon), aboutissant au coma et à
un syndrome hémorragique.
Hépatite chronique
La gravité et l’évolution de l’hépatite B
chronique dépendent du stade de la
maladie au moment de sa découverte,
de l’importance de la réplication virale
et de la réaction immunitaire de l’or-
ganisme vis-à-vis du virus.
Chez certains patients, la maladie
est peu active, voire inactive, mais
il faut garder en mémoire qu’une
réactivation est toujours possible.
Chez d’autres patients, la destruction
des cellules hépatiques infectées
peut entraîner la formation d’un
tissu cicatriciel hépatique : c’est la
fibrose hépatique, dont le stade le
plus sévère est la cirrhose.
Ú
La cirrhose est caractérisée par
une inflammation chronique qui
entraîne la destruction des cellules
hépatiques et leur régénération anar-
chique, sous forme de nodules. Elle
concerne 20% des patients après
vingt ans d’évolution de la maladie.
Une fois installée, elle est irréversible
et évolue, même en l’absence de
réplication virale.
Ú
L’hépatocarcinome (cancer du foie
ou carcinome hépatocellulaire, CHC)
se développe selon un processus
multifactoriel lié aux effets onco-
gènes directs du VHB et à la cirrhose
elle-même. L’incidence annuelle des
hépatocarcinomes est de 2% chez
les patients atteints d’une hépatite B
chronique ayant une cirrhose.
DIAGNOSTIC
Les analyses sanguines recherchent
en particulier certains marqueurs
spécifiques du VHB, sérologiques
(Ag HBs, Ag HBe, Ac anti-HBc totaux
et IgM, pour immunoglobulines M,
anti-HBe et anti-HBs) et moléculaires
(ADN du VHB...).
Hépatite aiguë
Les signes cliniques conduisent à la
réalisation des examens biologiques
qui affirment le diagnostic :
Úles transaminases sont augmen-
tées de dix à trente fois la normale;
Úl’Ag HBs est présent. Il est détec-
table avant l’apparition des signes
cliniques ;
Úles Ac anti-HBc, de type IgM au
début de la symptomatologie,
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Cahier de
formation n° 95
Expertise
Il est important d’identifer
les porteurs inactifs
DrStéphane Chevaliez, Centre national de référence
des hépatites B, C et delta de l’hôpital Henri-Mondor,
Créteil (Val-de-Marne)
« Plusieurs consultations sont souvent nécessaires pour pouvoir
documenter la “phase” de l’hépatite B chronique et identifier les porteurs
inactifs. Ces derniers ne nécessitent pas de traitement, mais il est
important de les identifier afin de les surveiller. »
DR
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NOVEMBRE 2016 - N° 330 - L’INFIRMIÈRE LIBÉRALE MAGAZINE 35
sexuels) : recherche systématique
de trois marqueurs (Ag HBs, Ac anti-
HBc et anti-HBs). Si la sérologie
VHB est négative, une vaccination
devra être proposée.
SUIVI
Au cours d’une hépatite B
aiguë
Un contrôle de l’Ag HBs est réalisé.
S’il reste positif au-delà de trois mois,
les autres marqueurs, dont l’ADN
viral, sont dosés pour dépister le
risque de passage à la chronicité.
Au cours d’une hépatite B
chronique
■Pour le patient non traité
Le patient peut passer d’une phase
d’infection chronique à l’autre, d’où
la nécessité d’une surveillance régu-
lière clinique, biologique et éven-
tuellement échographique, tout au
long de la vie.
Ú
Patient en phase non inflamma-
toire ayant moins de 30 ans et sans
antécédents familiaux de cirrhose
ou de CHC : dosage de l’Alat et de
l’ADN du VHB tous les trois à six
mois, ainsi qu’un dépistage du CHC
par échographie.
Ú
Hépatite B chronique avec une
activité et une fibrose minimes mais
avec un niveau de réplication virale
supérieur à 2 000 UI/ml: dosages
réguliers des transaminases (tous
les trois mois), de l’ADN viral (tous
les six à douze mois). Après un suivi
de trois ans, les contrôles pourront
être éventuellement espacés.
Ú
Porteurs inactifs de l’Ag HBs:
outre un risque de réactivation spon-
tanée de la maladie, il persiste un
risque faible de développement
d’une cirrhose ou d’un CHC. Un
dosage des transaminases et de
l’ADN viral est recommandé tous
les six mois.
signent une infection récente; de
type IgG ensuite (ils persistent après
la guérison) ;
Úles Ac anti-HBs apparaissent en
dernier ; ils signent la rémission.
Hépatite chronique
Le plus souvent, la maladie est décou-
verte de façon fortuite à l’occasion
d’un bilan médical. Si l’Ag HBs est
présent en l’absence des Ac anti-
HBs, il convient de contrôler la posi-
tivité de l’Ag HBs six mois après sa
découverte. De plus, des examens
supplémentaires sont à réaliser:
Ú
détection et quantification de
l’ADN viral , témoin de la réplication
virale. Les résultats doivent être
exprimés en unités internationales
par millilitre (UI/ml) ;
Ú
détermination de l’activité sérique
des transaminases (Alat) ;
Ú
évaluation de la sévérité de la
maladie hépatique (stade de fibrose)
à l’aide d’une méthode non invasive
(élasticité du parenchyme hépatique,
ou marqueurs sériques) ou invasive
(ponction biopsie hépatique) ;
Ú
autres examens: bilan hépatique
complet, hémogramme, taux de pro-
thrombine; sérologies hépatites A,
C et VIH systématiques; recherche
d’une surinfection ou d’une co-infec-
tion par le virus de l’hépatite D (ou
delta; virus ne possédant pas d’en-
veloppe et utilisant celle du virus de
l’hépatite B), qui aggrave le pronostic
de l’hépatite B; dépistage du CHC si
cirrhose notamment (échographie).
La recherche de l’Ag HBe et des Ac
anti-HBe (pour déterminer si le
patient est infecté par un virus B sau-
vage ou un virus B mutant pré-core)
n’est plus jugé utile à une éventuelle
prise en charge thérapeutique. De
plus, en France, près de 90 % des
sujets sont Ag HBe négatifs (virus B
mutant pré-core).
Il est également important de dépis-
ter l’entourage (les parents au pre-
mier degré, ainsi que les partenaires ■■■
L’hépatiteB
Phase non
inflammatoire Portage inactif Hépatite B chronique active
Ag HBs + + +
Ag HBe + - + ou - (selon infection à virus sauvage
ou à virus mutant pré-C)
Ac anti-HBe - + - ou + (selon infection à virus sauvage
ou à virus mutant pré-C)
Alat normales normales élevées ou fluctuantes
ADN du VHB
(UI/ml) > 107<2000 > 2000
Conduite
à tenir Surveillance Traitement si score d’activité et/ou de fibrose ≥ 2 selon le score Metavir
Les différents profils de l’hépatite B chronique
Ag HBs Ac anti-HBs Ac anti-
HBc IgM Ac anti- HBc IgG
Charge virale
(ADN du VHB)
Patient non immunisé,
absence de contact
avec le VHB - - - - -
Hépatite B aiguë + - + + +/-
Infection ancienne guérie - + - + -
Hépatite B chronique
(portage HBs) + - - + +/-
Immunisation
par la vaccination - + - - -
Les marqueurs sériques du virus de l’hépatite B
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