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12 | La Lettre du Pneumologue • Vol. XIII - n° 1 - janvier-février 2010
MISE AU POINT
Altitude et respiration
Altitude and breathing
P. Guérin*
* Pneumologue, Paris-Osséja.
L’
altitude représente pour les organismes
vivants en général, et pour l’homme en
particulier, un milieu spécifique et hostile,
proportionnellement à l’accroissement de la hauteur,
du fait de la diminution de la température, du taux
d’humidité de l’air et, surtout, de la baisse de la
pression atmosphérique, responsable d’une baisse
équivalente de la pression partielle en oxygène. Ce
dernier facteur explique, à lui seul, les difficultés de la
conquête des plus hauts sommets par l’homme. Au
cours des cinquante dernières années, la compréhen-
sion de la physiologie de l’hypoxie induite par l’alti-
tude a pourtant permis de dépasser ces limites (1).
Cette connaissance, tardive mais efficiente, a permis
une adaptabilité relative et une réponse ajustée aux
risques. L’amélioration de la sécurité, l’accès plus
facile à la moyenne et haute montagne permettent
aujourd’hui à de nombreuses personnes, sportives
ou non, plus ou moins âgées ou malades, d’accéder
à des altitudes importantes sans danger excessif.
Pourquoi s’intéresser
à la physiologie d’altitude ?
L’offre croissante de séjours en altitude pour nos
patients, par le biais des sports d’hiver, de randon-
nées en montagnes ou de voyages aériens (plus d’un
milliard de passagers par an avec plus de vingt mille
vols par jour) nous engage quotidiennement, à titre
d’experts.
Nous devons, en tant que pneumologues, être
capables d’évaluer les risques pour chacun de nos
patients, de prescrire une oxygénothérapie adaptée
et d’effectuer, selon l’altitude prévisible et l’effort,
un pronostic et une préparation individuelle ajustée.
Il est essentiel d’adapter un traitement, mais il est
capital aussi d’informer le malade fragile et de lui
expliquer les risques relatifs liés à un séjour en alti-
tude ou à un voyage aérien.
L’augmentation de l’espérance de vie accroît le
nombre de malades chroniques, souffrant notam-
ment de pathologies respiratoires, et notre rôle, loin
de les sédentariser, est de les conseiller et de les
préparer à ces séjours en altitude, en tenant compte
de leurs maladies. La bronchopneumopathie chro-
nique obstructive (BPCO), l’asthme, les troubles
respiratoires pendant le sommeil imposent un bilan,
variable dans sa rigueur, selon l’altitude et le degré de
gravité de la maladie. Ce bilan devra être préalable
à tout voyage en altitude.
Physiopathologie
Définitions
L’homme “sain” peut souffrir des effets de l’hypoxie
à partir de 3 500 m. On distingue, selon l’altitude,
plusieurs paliers :
– basse altitude (< 1 000 m) : n’est gênante que pour
des malades atteints d’affections respiratoires sévères ;
– moyenne altitude (1 000 à 2 000 m) : une diminu-
tion des performances maximales selon le degré de
gravité de la pathologie respiratoire est possible, de
même qu’une amélioration paradoxale des perfor-
mances, par rapport à celles du niveau de la mer,
du fait de la baisse de la densité de l’air ;
– haute altitude (de 2 000 à 5 500 m) : les effets
de l’hypoxie sont constants sur les performances ;
– très haute altitude (> 5 500 m) : la vie permanente
y est impossible. Les exercices sont possibles avec
adaptation, ce qui implique l’absence de pathologie
respiratoire, une bonne connaissance des risques et
de leur prévention, une éventuelle aide logistique
et une préparation physique rigoureuse.
Les personnes atteintes de pathologies chro-
niques, connues ou non, respiratoires ou non, ne
sont concernées que par les séjours en moyenne et
haute altitudes, aujourd’hui accessibles facilement.

La Lettre du Pneumologue • Vol. XIII - n° 1 - janvier-février 2010 | 13
Résumé
La respiration est le principal facteur limitant de la vie en altitude. Les possibilités d’adaptation à la très haute
altitude sont pourtant importantes chez l’adulte jeune, sain et sportif. Malgré cela, il existe des pathologies
qui sont liées à l’altitude et qu’il importe de connaître afin d’améliorer confort, performances et sécurité.
Paradoxalement, peu de travaux concernent les effets d’une altitude moyenne à haute (qui correspond aux
niveaux les plus fréquentés) chez les sujets sains et, surtout, chez les malades atteints de pathologies respi-
ratoires, notamment chroniques. Par extension, les voyages aériens commerciaux présentent des similitudes
avec les séjours en altitude (entre 1 800 et 2 500 m). Il est reconnu que ces altitudes augmentent les risques
de complications respiratoires et cardiaques des voyageurs. Après un rappel des principales pathologies de
la très haute altitude, cet article tente de faire le point sur les séjours à des altitudes non définies comme
extrêmes mais dont les conséquences sur la morbidité sont de connaissance plus récente.
Mots-clés
Altitude
Respiration
Apnée
Exercice
Voyage aérien
Highlights
Altitude exposure mainly
affects the respiratory func-
tion. Adaptive changes to high
altitude allow young, healthy
adults to function extremely
well. However, despite adap-
tive physiological changes,
altitude exposure is associated
with a number of pathological
conditions we must know to
improve comfort, efficiency
and security.
Paradoxically, little clinical
research has been done about
the effects of medium to high
altitude (the most frequented
levels) above healthy subjects
and, most importantly, above
patients suffering from
chronic pulmonary diseases.
Commercial air travel pres-
ents similarities with altitude
exposure (between 1,800
and 2,500m). Commercial air
travels increase the risk of
pulmonary or cardiac compli-
cations in this population. We
will discuss the main diseases
associated with high altitude,
as well as recent knowl-
edge concerning morbidity
associated with exposure to
non-extreme altitudes.
Keywords
Altitude
Breathing
Apnoea
Exercise
Air travel
Adaptations physiologiques à l’altitude
L’adaptation à l’hypoxie d’altitude est un processus
complexe, qu’il faut assimiler et comprendre, afin de
limiter les effets de la baisse brutale de la pression
atmosphérique, et d’éviter de renouveler les drames
des premiers aéronautes du e siècle, qui ont payé
de leur vie la montée trop rapide en ballon, sans
ajustement physiologique possible (1).
L’organisme humain s’adapte aux conditions extrêmes
d’altitude en ajustant, en fonction du temps, sa venti-
lation et le métabolisme du principal transporteur
d’oxygène dans le sang, l’hémoglobine (Hb).
➤ En altitude, dans un premier temps, dès les
premières minutes, l’hypoxémie induite entraîne une
hyperventilation physiologique (ventilation multipliée
par 3 à 4 000 m et par 5 à 8 000 m, par rapport aux
valeurs de repos, au niveau de la mer) avec alcalose
respiratoire, responsable d’un déplacement rapide
vers la gauche de la courbe de dissociation de l’oxy-
gène. L’hypoxémie, comme toute situation de stress,
induit une adaptation associée, cardiaque et vas-
culaire. Il s’agit essentiellement d’une activation
sympathique avec élévation de la fréquence et du
débit cardiaques. L’augmentation de la fréquence
cardiaque n’est jamais maximale. Cette réponse
“bridée” à l’hypoxémie, adaptée et protectrice,
limite les risques de dysfonction cardiaque. Sur le
plan vasculaire, il existe une alternance entre vaso-
constriction et vasodilatation, en fonction des efforts,
de la température externe et de la réaction au stress
hypoxémique. Enfin, l’hypoxémie induit une vaso-
constriction pulmonaire avec hypertension artérielle
pulmonaire (HTAP) de repos qui s’aggrave à l’effort.
Cette étape est celle de l’accommodation.
➤ Si l’hypoxie persiste au-delà de quelques heures,
l’élimination rénale de bicarbonates compense
partiellement les effets de l’hyperventilation en
réduisant l’alcalose (jamais complètement) et
provoque un retour de la courbe de dissociation
vers la droite. L’hypoxie permanente amplifie dès
les premiers jours la sécrétion d’érythropoïétine, qui
active la production de globules rouges, aboutissant
à une polyglobulie et à une modification qualitative
de l’Hb. Le transport de l’oxygène dans le sang et
dans les tissus est amélioré avec le déplacement de
la courbe de dissociation vers le haut. Ce processus
commence après une semaine, mais il faut habituel-
lement plusieurs semaines pour que la polyglobulie
soit effective.
On parle alors d’“acclimatation”.
➤ Une période stable, dite d’“acclimatement”,
peut durer de quelques jours à quelques semaines en
fonction de l’altitude, des efforts et de la résistance
personnels du grimpeur.
➤ Un palier, dit de “dégradation”, est lié à la
défaillance de l’organisme à compenser un méta-
bolisme “de stress”, en réponse aux conditions
extrêmes, et aboutit à un état progressif d’épuise-
ment, avec perte de la masse corporelle aux dépens
de la masse maigre, dans un processus s’approchant
des atteintes musculaires des patients atteints de
BPCO en phase terminale… La fatigue, augmentée
par l’effort intense, le froid, la déshydratation et la
malnutrition, s’associe à l’hypoxie chronique, d’au-
tant plus vite que l’altitude est élevée.
La sécurité, en milieu hostile d’altitude, implique
un respect rigoureux de ces étapes !
Cette description théorique rend compte du pro-
cessus d’adaptation d’un sujet sain, jeune, sans
atteinte respiratoire ni cardiaque. Ce processus
permet, malgré ses limites, une meilleure diffusion
de l’oxygène dans les tissus. Encore faut-il que les
organes qui sont à l’origine de cette adaptation
soient efficients. Chez le patient souffrant d’une
pathologie respiratoire chronique, d’autres para-
mètres influencent leur capacité à s’adapter, et
réduisent les performances attendues.
Le transfert de l’oxygène dans l’alvéole, entre espace
aérien et artère, dépend de la capacité de diffusion,
Évolution physiologique de l’organisme humain
en séjour prolongé en altitude
➤Accommodation : réponse rapide, essentiellement respi-
ratoire par hyperventilation et circulatoire avec augmenta-
tion de la fréquence et du débit cardiaques.
➤Acclimatation : adaptation du transport de l’oxygène
dans le sang par l’hémoglobine en qualité et en quantité ;
augmentation de la ventilation par réduction de l’alcalose
initiale.
➤Acclimatement : période de stabilisation.
➤Dégradation : perte des facultés d’adaptation de l’orga-
nisme par épuisement.

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Altitude et respiration
MISE AU POINT
de l’homogénéité de la répartition de la ventilation
et de la perfusion et, enfin, du temps de transit du
sang dans les poumons.
Un malade atteint d’une pathologie respiratoire ne
pourra s’adapter que partiellement, si les paramètres
de diffusion sont altérés, s’il existe des anomalies
du rapport entre ventilation et perfusion, ou si une
hyperventilation réactionnelle amplifiée lors des
efforts en situation d’hypoxie est suspectée ou non.
Sur le plan cardiaque, l’augmentation de la fréquence
cardiaque est permanente, mais limitée physiologi-
quement pour des efforts maximaux (1), responsable
d’une diminution possible du transfert de l’oxygène
dans les alvéoles pulmonaires (par diminution du
temps de transit et d’échange du sang dans les
alvéoles).
Tous ces paramètres expliquent la baisse globale
des performances, au mieux étudiée par la pratique
d’une épreuve d’effort maximale (VO2max), dont les
résultats, chez le sujet sain, témoignent d’une baisse
linéaire (au-delà de 3 000 m) des performances avec
l’altitude (10 à 20 % de la VO
2max
théorique au
sommet de l’Everest à 8 848 m), du fait de l’atteinte
globale des paramètres ventilatoires, cardiaques et
tissulaires (musculaires).
Enfin, la baisse de la pression atmosphérique a des
effets importants sur la qualité du sommeil et sera
responsable de l’apparition d’arrêts respiratoires
pendant le sommeil. Un rapport étroit entre ces
apnées et les différentes maladies liées à l’altitude
semble exister.
Maladies liées à l’altitude (2)
Maladies non respiratoires
Mal aigu des montagnes
Le mal aigu des montagnes (MAM) atteint surtout
l’adulte jeune (< 18 ans), après une montée récente
et rapide en altitude, surtout au-dessus de 3 500 m
(mais il peut apparaître à partir de 2 000 m). Il se
manifeste après quelques heures d’hypoxie, par des
céphalées, des nausées, une perte de l’appétit, une
asthénie, des vertiges. Ces symptômes sont aggravés
pendant le sommeil, généralement de mauvaise
qualité dans la majorité des cas, entrecoupé de
réveils avec asthénie et céphalées matinales.
Le diagnostic est essentiellement clinique. Il est
certain, si l’examen retrouve des céphalées, une
montée récente et rapide au-delà de 3 500 m, et
un score de Lake Louise (qui prend en compte les
différents symptômes du MAM) supérieur à 3.
Œdème localisé à la face
Cet œdème est une forme clinique du MAM auquel
il s’associe. Il atteint plus souvent les femmes, au
visage, parfois aux membres inférieurs, et il est
responsable d’une augmentation du poids.
Ces deux pathologies restent bénignes, et les symp-
tômes s’estompent peu à peu en période d’acclima-
tation. En cas d’intolérance, le retour à une altitude
inférieure est le seul traitement efficace.
Œdème cérébral de haute altitude
L’œdème cérébral de haute altitude (OCHA) est une
pathologie aiguë sévère et mortelle, sans traitement.
Elle associe les symptômes d’un MAM, des céphalées
résistantes, des vomissements en jet et des signes
neuropsychiques (ataxie cérébelleuse, troubles de
la conscience). L’augmentation du débit cérébral,
la modification de la perméabilité vasculaire et la
rétention hydrosodée sont responsables d’un œdème
entraînant des compressions cérébrales. Il s’agit d’une
urgence médicale. L’essentiel du traitement consiste,
dans l’idéal, à placer en urgence le patient en caisson
de décompression, ou à le descendre à une altitude
inférieure. Aucun traitement médicamenteux, devant
l’urgence thérapeutique, n’a été établi comme efficace.
Atteintes respiratoires (3)
Œdème pulmonaire de haute altitude
L’œdème pulmonaire de haute altitude (OPHA) peut
être fatal. Il existe une grande susceptibilité indivi-
duelle, mais sa survenue est plus fréquente entre
2 000 et 7 000 m d’altitude, chez le sujet jeune (qui
n’a pas respecté les mesures d’acclimatation, c’est-à-
dire, une montée progressive ne dépassant pas plus
de 400 m de dénivelé par jour) dans un contexte
d’exercice intense. Le diagnostic est essentiellement
clinique, avec l’apparition d’une dyspnée anormale
à l’effort, puis au repos, avec toux sèche, cyanose,
râles pulmonaires, tachycardie, fièvre, expectoration
mousseuse et hémoptoïque. Il s’agit d’un syndrome
de détresse respiratoire aigu, lié à un œdème
lésionnel dont le traitement urgent, fondé sur un
retour rapide à une pression atmosphérique normale
(décompression en caisson ou par la descente immé-
diate) permet une réversibilité rapide des symptômes
et de l’engagement du pronostic vital.
Accidents ischémiques, thromboemboliques
et hémorragiques
L’hypoxémie chronique, la déshydratation fréquente
(liée à l’altitude, aux conditions d’alimentation inha-

La Lettre du Pneumologue • Vol. XIII - n° 1 - janvier-février 2010 | 15
Figure 1. Exemple d’apnées centrales apparaissant en période d’accommodation en
altitude.
MISE AU POINT
bituelles et à la transpiration lors des efforts), la
polyglobulie et certaines conditions d’immobilisa-
tion obligatoire (en camps de repos, lors de mauvais
temps) peuvent favoriser l’apparition d’accidents
ischémiques et thromboemboliques. Les modifica-
tions biologiques, outre la polyglobulie qui augmente
la viscosité sanguine, concernent l’élévation du
nombre des plaquettes et du facteur VIII, surtout,
mais aussi des facteurs I, II, X, XII.
Troubles respiratoires du sommeil
Des observations cliniques anciennes avaient décrit
l’apparition d’une respiration périodique avec pauses
respiratoires chez des sujets endormis en altitude.
La clinique constate des réveils nocturnes, avec
sommeil non réparateur, et l’exacerbation des
symptômes du MAM, notamment les céphalées
nocturnes. Des enregistrements polysomnogra-
phiques de sujets sains en altitude ont permis,
ces dernières années, de comprendre ces signes
fonctionnels qui disparaissent progressivement en
phase d’acclimatation. L’hyperventilation adapta-
tive entraîne une réponse des centres respiratoires
qui envoient en alternance, selon l’activation des
récepteurs sensibles au CO2, soit des messages de
ralentissement (voire d’arrêt des mouvements respi-
ratoires), soit des messages de reprise ventilatoire
(figure 1). Il s’agit d’une adaptation centrale de la
respiration pendant le sommeil, à l’origine de la
survenue d’apnées, dites “centrales”. Il existe une
grande sensibilité individuelle à ces troubles. Les
jeunes adultes, les sujets obèses, et a fortiori les
malades connus comme apnéiques, seraient plus
sensibles et présenteraient plus d’événements respi-
ratoires pendant le sommeil (3).
Ces troubles respiratoires pendant le sommeil ont
été assez peu étudiés en moyenne et haute altitudes,
et les conséquences sur des sujets âgés, porteurs de
pathologies chroniques, notamment respiratoires,
sont encore mal connues.
Prévention chez les malades
souffrant de pathologies
respiratoires chroniques
Par le biais des voyages aériens dont l’altitude
simulée correspond à une fourchette évaluée
entre 1 800 et 2 500 m, l’approche de la conduite
à tenir face à ces malades, en situation d’hypoxie
d’altitude, a été mieux étudiée. Il est de bon sens
de traiter préventivement des malades fragiles ou
d’argumenter une contre-indication éventuelle à
tout séjour au-delà d’une altitude limite de sécurité
qui aura été estimée préalablement.
Malades porteurs de BPCO
Les malades porteurs de BPCO sont caractérisés par
une obstruction permanente des bronches, à l’origine
d’une dyspnée d’effort. Selon la gravité de la maladie,
et dans les conditions habituelles, il peut exister, chez
ces patients, une diminution des échanges gazeux et
une augmentation du recrutement musculaire respi-
ratoire. Ces conditions physiopathologiques antino-
miques vont empêcher une adaptation satisfaisante
et complète, en conditions extrêmes, notamment en
altitude. Ce sont des facteurs à l’origine de la réduction
des performances, mais aussi d’une augmentation
des risques de complications. La BPCO étant une
pathologie évolutive, il est indispensable d’évaluer
l’état du malade avant chaque séjour en altitude. Le
bilan prédictif d’un bronchiteux chronique ou d’un
insuffisant respiratoire ne peut être identique. De
nombreuses questions se posent au praticien devant
son malade. Faut-il proposer un bilan préalable – et
lequel ? – à un malade atteint de BPCO qui a une
baisse du VEMS (dont la valeur limite ne pourrait être
qu’arbitraire), avec hypoxémie – à partir de quelle
valeur ? – ou qui ne se plaint que d’une dyspnée

SYMBICORT®TURBUHALER®100/6 microgrammes par dose, poudre pour inhalation SYMBICORT®TURBUHALER®200/6 microgrammes par dose, poudre pour inhalation SYMBICORT®TURBUHALER®400/12 microgrammes par dose, poudre pour inhalation COMPOSITION* Budésonide : par dose délivrée : 80 microgrammes,
160 microgrammes, 320 microgrammes, respectivement Fumarate de formotérol dihydraté : Par dose délivrée : 4,5 microgrammes, 4,5 microgrammes, 9 microgrammes respectivement FORME PHARMACEUTIQUE Poudre pour inhalation blanche. DONNÉES CLINIQUES INDICATIONS THÉRAPEUTIQUES Asthme (Dosages 100/6,
200/6 et 400/12 μg par dose) Symbicort®est indiqué en traitement continu de l’asthme persistant, dans les situations où l’administration par voie inhalée d’un médicament associant un corticoïde et un bronchodilatateur bêta-2 agoniste de longue durée d’action est justifiée : chez les patients insuffisamment contrôlés par une
corticothérapie inhalée et la prise d’un bronchodilatateur bêta-2 agoniste de courte durée d’action par voie inhalée à la demande ou chez les patients contrôlés par l’administration d’une corticothérapie inhalée associée à un traitement continu par bêta-2 agoniste de longue durée d’action par voie inhalée. Note : le dosage 100/6
microgrammes par dose n’est pas adapté au traitement de l’asthme persistant sévère. Broncho-Pneumopathies Chroniques Obstructives (BPCO) (Dosages 200/6 et 400/12 μg par dose) Traitement symptomatique de la BPCO sévère (VEMS <50% de la valeur théorique) chez les patients présentant des antécédents d’exacerbations
répétées et des symptômes significatifs malgré un traitement continu par bronchodilatateur de longue durée d’action. POSOLOGIE ET MODE D’ADMINISTRATION* Voie inhalée Asthme (Tous dosages) Symbicort®ne doit pas être utilisé pour l’initiation d’un traitement antiasthmatique. La posologie est individuelle. Le dosage sera
prescrit en fonction de la sévérité de la maladie. A l’initiation ou lors de l’adaptation du traitement, si les dosages disponibles de l’association fixe ne permettent pas d’ajuster la posologie de chacun des principes actifs en fonction de l’état clinique du patient, bêta-2 agonistes et corticostéroïdes devront être administrés
individuellement. Vérifier que le dosage prescrit de Symbicort®est bien adapté à un traitement optimal du patient, en recherchant la posologie minimale efficace. Lorsque le contrôle est obtenu avec la posologie minimale recommandée, l’administration d’un corticoïde seul pourra être envisagée comme étape suivante dans la recherche
du traitement minimal efficace. SYMBICORT®100/6 ET 200/6 μG PAR DOSE : Il existe deux modalités thérapeutiques d’administration de Symbicort®100/6 et 200/6 μg/dose : A. Symbicort® 100/6 ou 200/6 μg/dose utilisé comme traitement continu de fond et un bronchodilatateur d’action rapide est utilisé séparément pour soulager les
symptômes d’asthme. B. Symbicort® 100/6 ou 200/6 μg/dose utilisé à la fois en traitement continu de fond et en cas de besoin, pour soulager les symptômes d’asthme en réponse à la survenue de symptômes d’asthme pour les soulager. A. Symbicort® 100/6 ou 200/6 μg/dose utilisé en traitement continu de fond Il convient
d’informer les patients qu’ils doivent avoir en permanence à leur disposition leur bronchodilatateur d’action rapide en traitement de secours pour soulager les symptômes aigus d’asthme Posologie préconisée : SYMBICORT TURBUHALER 100/6 μGet 200/6 μG PAR DOSE : Adultes (18 ans et plus) : 1-2 inhalations deux fois par jour. Certains
patients peuvent nécessiter jusqu’à une dose maximum de 4 inhalations deux fois par jour. Adolescents (12-17 ans) : 1-2 inhalations deux fois par jour. Enfants (6 ans et plus) : 2 inhalations deux fois par jour. SYMBICORT TURBUHALER 100/6 μG PAR DOSE : Enfants (6 ans et plus) : 2 inhalations deux fois par jour. En pratique courante, lorsque
les symptômes ont régressé avec deux prises quotidiennes, un rythme d’administration en une prise par jour peut éventuellement être envisagé dans le cadre de la recherche de la dose minimale efficace si le médecin estime nécessaire de maintenir un traitement par bêta-2 mimétique longue durée d’action pour le contrôle des
symptômes.Une augmentation de la consommation de bronchodilatateur à action rapide est le signe d’une déstabilisation de la maladie sous-jacente et nécessite une réévaluation du traitement de l’asthme. Symbicort®n’est pas recommandé chez les enfants de moins de 6 ans. B. Symbicort® 100/6 ou 200/6 μg/dose utilisé à la
fois en traitement continu de fond et en cas de besoin, pour soulager les symptômes d’asthme Les patients prennent quotidiennement Symbicort®en traitement continu de fond et utilisent aussi Symbicort®en cas de besoin en réponse à la survenue de symptômes d’asthme pour les soulager. Ils doivent avoir en permanence
Symbicort®à leur disposition en traitement de secours. L’utilisation de Symbicort®en traitement continu de fond et pour soulager les symptômes d’asthme sera envisagée notamment chez des patients : ayant un contrôle insuffisant de l’asthme avec recours fréquent aux bêta-2 mimétiques de courte durée d’action inhalés, ayant eu
des antécédents d’exacerbations d’asthme ayant nécessité une intervention médicalisée. Une surveillance médicale attentive des effets indésirables dose-dépendants est nécessaire chez les patients consommant de façon fréquente des doses journalières élevées de Symbicort®pour soulager leurs symptômes d’asthme. Posologies
préconisées : Adultes (18 ans et plus) : la dose recommandée en traitement continu de fond est de 2 inhalations par jour, administrées en deux prises (1 inhalation matin et soir), ou en une prise (2 inhalations le matin ou le soir). Chez certains patients, une dose quotidienne de 2 inhalations deux fois par jour de Symbicort®200/6 peut
être nécessaire. En cas de besoin, pour soulager les symptômes, les patients prendront 1 inhalation supplémentaire de Symbicort®. Si les symptômes persistent après quelques minutes, l’inhalation sera renouvelée. Ne pas prendre plus de 6 inhalations en une seule fois. Une dose totale quotidienne de plus de 8 inhalations n’est
généralement pas nécessaire ; toutefois, une dose totale allant jusqu’à 12 inhalations pourra être utilisée sur une période limitée. Il convient de fortement recommander aux patients utilisant plus de 8 inhalations par jour de prendre un avis médical. Ils devront être réévalués et leur traitement de fond reconsidéré. Enfants et
adolescents de moins de 18 ans : cette modalité thérapeutique n’est pas recommandée chez les enfants et adolescents de moins de 18 ans. SYMBICORT®TURBUHALER 400/12 μG PAR DOSE : Symbicort®Turbuhaler®400/12 μg par dose devra être utilisé exclusivement en traitement de fond continu. Posologie préconisée : Adultes (18 ans
et plus) : 1 inhalation deux fois par jour. Certains patients peuvent nécessiter jusqu’à un maximum de 2 inhalations deux fois par jour. Adolescents (12-17 ans) : 1 inhalation deux fois par jour. En pratique courante, lorsque les symptômes ont régressé avec deux prises quotidiennes, un rythme d’administration en une prise par jour peut
éventuellement être envisagé dans le cadre de la recherche de la dose minimale efficace si le médecin estime nécessaire de maintenir un traitement par bêta-2 mimétique longue durée d’action pour le contrôle des symptômes. Broncho-Pneumopathies Chroniques Obstructives (BPCO) (Dosages 200/6 μg et 400/12 par dose)
Posologie préconisée : Adultes : SYMBICORT TURBUHALER 200/6 μG PAR DOSE : 2 inhalations deux fois par jour. SYMBICORT TURBUHALER 400/12 μG PAR DOSE : 1 inhalation deux fois par jour. Populations à risque : Sujets âgés : Il n’y a pas de recommandations posologiques particulières. Insuffisants rénaux et insuffisants hépatiques : Aucune
donnée disponible. Néanmoins, augmentation présagée de l’exposition systémique chez les insuffisants hépatiques sévères. Coût du traitement par inhalation : SYMBICORT TURBUHALER 100/6 μG PAR DOSE : 0,40 euros SYMBICORT TURBUHALER 200/6 μG PAR DOSE : 0,45 euros SYMBICORT TURBUHALER 400/12 μG PAR DOSE : 0,89 euros CONTRE-
INDICATIONS Antécédent d’allergie au budésonide, au formotérol ou au lactose (qui peut contenir des protéines de lait en faible quantité). MISES EN GARDE SPÉCIALES ET PRÉCAUTIONS D’EMPLOI* Avant l’arrêt du traitement, diminuer les doses progressivement. Si contrôle des symptômes insuffisant ou si le patient dépasse
les doses maximales recommandées : thérapeutique à réévaluer. Une détérioration soudaine ou progressive du contrôle des symptômes d’asthme ou de BPCO nécessite un avis médical urgent car elle peut annoncer une évolution vers un état clinique grave engageant le pronostic vital. Informer les patients qu’ils doivent avoir en
permanence à leur disposition leur inhalateur de secours: soit Symbicort®(pour les patients asthmatiques utilisant Symbicort®à la fois en traitement de fond et pour soulager les symptômes d’asthme), soit un bronchodilatateur d’action rapide (pour tous les patients utilisant Symbicort®uniquement en traitement de fond). Rappeler au
patient de prendre le traitement continu de fond par Symbicort®selon la prescription médicale, même en l’absence de symptômes. La prise de Symbicort®« à la demande » ne doit s’envisager qu’en réponse à la survenue de symptômes d’asthme dans le but de les soulager, mais pas pour la prévention de l’asthme d’effort. Pour une
telle utilisation, prendre un médicament contenant un bronchodilatateur d’action rapide seul. Dès que les symptômes de l’asthme sont contrôlés, une diminution progressive de la dose de doit être envisagée. Il est important que les patients soient suivis régulièrement lors de la phase de réduction du traitement. La dose minimale
efficace doit être utilisée (voir rubrique Posologie et mode d’administration). Le traitement ne doit pas être initié pendant une exacerbation, une aggravation significative ou une déstabilisation aiguë de l’asthme. Des évènements indésirables graves liés à l’asthme et des exacerbations peuvent survenir au cours du traitement. Si les
symptômes de l’asthme persistent ou s’aggravent au cours du traitement les patients doivent continuer leur traitement et prendre avis médical. L’augmentation du sifflement bronchique (bronchospasme à la suite d’une inhalation de la poudre) doit conduire à l’arrêt du traitement, un examen clinique du patient, et à une réévaluation
de la conduite thérapeutique. La corticothérapie inhalée peut entraîner des effets systémiques, en particulier lors de traitements à fortes doses ou prolongés. La survenue de ces effets est néanmoins beaucoup moins probable qu’au cours d’une corticothérapie orale. La dose minimale efficace devra, par conséquent, toujours être
recherchée. Surveiller régulièrement la croissance des enfants recevant une corticothérapie à long terme. En cas de suspicion d’inhibition des fonctions surrénaliennes liée à une corticothérapie préalable par voie générale, une attention particulière sera portée lors de la mise en route d’un traitement. L’administration de budésonide
par voie inhalée ne prévient pas le risque d’apparition d’une insuffisance surrénalienne lors du sevrage des patients traités au long cours par une corticothérapie orale. Le risque de persistance d’une freination des fonctions surrénaliennes doit rester présent à l’esprit dans les situations d’urgence ou de traitement au long cours. Une
corticothérapie adaptée de supplémentation devra être envisagée dans les périodes susceptibles de déclencher un état de stress ou en cas de chirurgie programmée. Afin de prévenir le risque de candidose oro-pharyngée, recommander au patient de se rincer la bouche à l’eau après chaque inhalation du traitement administré en
traitement continu de fond et après les inhalations « à la demande » en cas de candidose oro-pharyngée. Symbicort®doit être administré avec précaution chez les patients présentant les pathologies suivantes : thyrotoxicose, phéochromocytome, diabète sucré, hypokaliémie non traitée, cardiomyopathie obstructive, sténose aortique
sous-valvulaire idiopathique, hypertension artérielle sévère, anévrisme ou autres troubles cardiovasculaires graves. La prudence est requise chez les patients présentant un prolongement de l’intervalle QTc. Possibilité d’une hypokaliémie susceptible d’entraîner des conséquences graves après administration de doses élevées de
bêta-2 mimétiques. Prudence particulièrement requise en cas d’asthme instable ou d’asthme aigu grave. Surveiller la kaliémie chez les sujets en crise d’asthme grave. Comme avec tous les bêta-2 agonistes, contrôles supplémentaires de la glycémie justifiés chez les patients diabétiques. Sportifs : possibilité de tests positifs lors des
contrôles antidopage. INTERACTIONS AVEC D’AUTRES MÉDICAMENTS ET AUTRES FORMES D’INTERACTIONS* Interactions pharmacocinétiques Itraconazole, ritonavir et autres inhibiteurs puissant de l’isoenzyme CYP3A4 : association à éviter. Sinon, respecter un intervalle de temps suffisamment long entre les 2 administrations
ou diminuer la dose de budésonide. L’utilisation de Symbicort®à la fois pour le traitement continu de fond et « à la demande » pour soulager les symptômes d’asthme n’est pas recommandée chez les patients traités par les médicaments inhibiteurs puissants de l’isoenzyme CYP3A4. Interactions pharmacodynamiques Bêta-blo-
quants (même en collyres): doivent être évités. Quinidine, disopyramide, procaïnamide, phénothiazines, antihistaminiques (terfénadine), IMAO et antidépresseurs tricycliques. L-Dopa, L-thyroxine, ocytocine et alcool. IMAO ou produits ayant de propriétés similaires (furazolidone et procarbazine). Anesthésiques volatils halogénés
Digitaliques et existence d’une hypokaliémie. GROSSESSE ET ALLAITEMENT* N’utiliser chez la femme enceinte ou allaitante que si nécessaire, en recherchant la dose minimale efficace. EFFETS INDÉSIRABLES* Fréquents : palpitations et tremblements (transitoires régressant à la poursuite du traitement), céphalées, candidose
oro-pharyngée, irritation légère de la gorge, toux, raucité de la voix. Peu fréquents : tachycardie, crampes musculaires, anxiété, agitation, nervosité, nausée, étourdissements, troubles du sommeil, ecchymoses. Rares : Arythmies cardiaques telles que fibrillation auriculaire, tachycardie supraventriculaire, extrasystoles, Réaction
d’hypersensibilité immédiate et retardée, telle que exanthème, urticaire, prurit, dermatite, angioedème, et réaction anaphylactique Bronchospasme Hypokaliémie. Très rares : Hyperglycémie, Angor, Signes ou symptômes d’effets systémiques glucocorticoïdes tels que : inhibition des fonctions surrénaliennes, retard de croissance,
diminution de la densité minérale osseuse, cataracte et glaucome, Dépression, troubles du comportement, Dysgueusies, Modification de la pression artérielle. Comme avec les autres produits inhalés, un bronchospasme paradoxal peut survenir dans de très rares cas. Le traitement par bêta-2 agoniste peut entraîner une
augmentation des taux sanguins d’insuline, d’acides gras libres, glycérol et corps cétoniques. SURDOSAGE* Surdosage en formotérol : tremblements, céphalées, palpitations, tachycardie. Surveillance clinique et traitement symptomatique préconisés. Surdosage en budésonide : même à dose très élevée, ne constitue pas une urgence
vitale. Si le traitement doit être interrompu en raison d’un surdosage du composant formotérol, le remplacement par un traitement corticoïde inhalé approprié doit être envisagé. DONNÉES PHARMACOLOGIQUES* ADRENERGIQUES ET AUTRES MEDICAMENTS POUR LES SYNDROMES OBSTRUCTIFS DES VOIES AERIENNES Code ATC : R03AK07 DONNÉES
PHARMACEUTIQUES* PRÉSENTATION ET NUMÉROS D’IDENTIFICATION ADMINISTRATIVE-CLASSIFICATION EN MATIÈRE DE DÉLIVRANCE Liste I. SYMBICORT TURBUHALER 100/6 μG PAR DOSE : AMM 3400935658203: 120 doses en dispositif inhalateur (plastique) avec embout buccal
Prix : 47,47 Euros Remb. Sec. Soc. à 65%- Agréé Collect. SYMBICORT TURBUHALER 200/6 μG PAR DOSE : AMM 3400935658432 : 120 doses en dispositif inhalateur (plastique) avec embout buccal Prix : 54,48 Euros Remb. Sec. Soc. à 65% - Agréé Collect. SYMBICORT TURBUHALER 400/12 μG
PAR DOSE : AMM 3400935997302 : 60 doses en dispositif inhalateur (plastique) avec embout buccal. Prix : 53,48 Euros Remb. Sec. Soc. à 65% - Agréé Collect. EXPLOITANT AstraZeneca 1 place Renault 92 844 RUEIL-MALMAISON CEDEX
Tel : [phone] *Pour une information complémentaire, consulter le Résumé des Caractéristiques du Produit disponible sur le site internet de l’AFSSAPS. DATE DE REVISION Avril 2009 [SYMBICORT Mixte 100-200-400 MLR 0409.1]
DSYB 7293-2009/10
mls 190X155 23/10/09 14:05 Page 1
Altitude et respiration
MISE AU POINT
d’effort ? Faut-il tenir compte des comorbidités
associées, des épisodes passés d’exacerbation ou du
traitement en cours ? Il est probable que tous ces
paramètres sont importants mais il existe peu de
travaux portant sur la prise en charge de ce type de
malade. Le bon sens impose aux pneumologues, en
cas de demande de séjour en altitude émanant de
tels malades, de fixer comme objectif le seul maintien
d’une hématose correcte, de jour comme de nuit.
À basse altitude, la connaissance des paramètres de
la gazométrie artérielle au repos suffit à évaluer le
risque et à proposer, grâce à la simple surveillance
oxymétrique de repos et d’effort, un apport adapté
en oxygène par sonde nasale (lunettes) par le biais
d’un concentrateur ou d’un dispositif ambulatoire
(oxygène liquide ou gazeux ou concentrateur portable).
En l’absence de réhabilitation respiratoire préalable,
la dyspnée d’effort limite généralement les ambi-
tions des malades souffrant de BPCO, et empêche
le dépassement des capacités d’adaptation à l’effort
à des altitudes moyennes. Mais ce n’est pas toujours
le cas. En fonction de la gravité de la maladie, de l’in-
tensité de la dyspnée et du degré d’entraînement,
l’adaptation de ces malades peut être très variable.
Aucun travail n’a, à l’heure actuelle, permis d’évaluer
un risque lié aux niveaux de désaturation au repos et
à l’effort. Une désaturation basse (inférieure à 90 %)
reste un paramètre de surveillance intéressant, mais,
isolé de la tolérance clinique (dyspnée, hyperventila-
tion, tachycardie, etc.), il ne peut être actuellement
retenu comme le seul facteur limitant la poursuite
d’une activité.
La préparation à l’effort (figure 2), notamment à
l’occasion d’une réhabilitation respiratoire en centre
spécialisé, doit prendre en compte cette variabilité.
Le test de marche de 6 mn, qui est actuellement
l’épreuve d’évaluation la plus simple, reproduit géné-
ralement le mieux l’effort prévisible le plus courant,