Situations entrainant une prise en charge gériatrique

Le domicile de la personne âgée
ou handicapée : alternative à
l’institution
« UN LIEU DE SOIN ET DE VIE A
PART ENTIERE »

Sommaire
Un enjeu de santé publique
Présentation de l’écosystème
Situations entrainant une prise en charge gériatrique
Cadre d’intervention
Activités des Intervenants
Rôle des soignants
Prise en charge gérontologique
Accès aux consultations spécialisées
Hospitalisation en urgence
Séjour en établissement sanitaire
Sortie d’hospitalisation / conditions du retour à domicile
Réflexions sur l’informatisation des interventions

Un enjeu de santé publique :
•En référence au PRS 2012-2017 et au
schéma départemental des personnes agées
et des personnes handicapées du Conseil
Général 2012 - 2016
•Une modalité de prise en charge conforme
au choix de la personne âgée.
•Une valorisation du secteur médico-social.
•Une réponse à l’accroissement de
l’espérance de vie.
•Un mode de prise en charge individuel, et
non plus collectif.
•Nécessité de la double approche gériatrique
et gérontologique.

Hôpital
MCO EHPAD
SSIAD
SSR
Structures
libérales
Patient(e)
Services
hospitaliers
Médecins
Cadres infirmiers
Assistantes sociales
Médecins
Cadres infirmiers
Lieu de
vie
Personne
âgée
Médecins
Traitant
IDEL
Masseur
Kiné Pharmacien
Orthophonistes
Pédicure
Podologues
Médecins
Coordonnateurs
Médecins Traitant
et autres PSL
IDEC
IDEL
Aides
Soignantes
HAD
Médecin
Coordonnateur
Réseau
de soins
palliatifs
Médecins
Traitant
Médecins
Coordonnateur
Psychologue
Ergothérapeute
IDE Aide
soignante
ESA
(Equipe Spécialisée
Alzheimer)
ASG (Assistante de
soins en gérontologie)
Ecosystème autour de
la personne en perte
d’autonomie, fragile ou
dépendante
infirmières
IDEC
Aides
Soignantes
ergothérapeute
Médecin traitant
Services d’auxiliaires de vie
Assistantes sociales
ASG
CESF
CESF : conseillère en économie sociale et familiale

Situations entrainant une prise en charge gériatrique
Situations pérennes :
Perte d’autonomie physique ou psychique :
•Effets du vieillissement (difficultés dans la réalisation
des actes de la vie quotidienne), malnutrition, troubles
sensoriels (visuels, auditifs, olfactifs..)
•Maladies chroniques (rhumatismes, démence,
dépression, pathologie cardiaque, respiratoire …)
•Polypathologies,
•Altération de l’état général
Evénements aigus :
•Chute, dénutrition, autres accidents domestiques
•Décompensation d’une maladie chronique
•Effets climatiques : canicule (déshydratation), grand
froid (grippe, autres maladies infectieuses)
•Incapacité temporaire : fracture, convalescence
•Résidence temporaire : chez un membre de la famille
ou « gens du voyage »