Situations entrainant une prise en charge gériatrique

Le domicile de la personne âgée
ou handicapée : alternative à
l’institution
« UN LIEU DE SOIN ET DE VIE A
PART ENTIERE »
Sommaire
Un enjeu de santé publique
Présentation de l’écosystème
Situations entrainant une prise en charge gériatrique
Cadre d’intervention
Activités des Intervenants
Rôle des soignants
Prise en charge gérontologique
Accès aux consultations spécialisées
Hospitalisation en urgence
Séjour en établissement sanitaire
Sortie d’hospitalisation / conditions du retour à domicile
Réflexions sur l’informatisation des interventions
Un enjeu de santé publique :
• En référence au PRS 2012-2017 et au
schéma départemental des personnes agées
et des personnes handicapées du Conseil
Général 2012 - 2016
• Une modalité de prise en charge conforme
au choix de la personne âgée.
• Une valorisation du secteur médico-social.
• Une réponse à l’accroissement de
l’espérance de vie.
• Un mode de prise en charge individuel, et
non plus collectif.
• Nécessité de la double approche gériatrique
et gérontologique.
Hôpital
MCO Services
hospitaliers
Médecins
Cadres infirmiers
Ecosystème autour de
la personne en perte
d’autonomie, fragile ou
dépendante
Assistantes sociales
Aides
Soignantes
IDEC
Aide
soignante
IDE
EHPAD
Personne
âgée
Médecins
Coordonnateurs
Médecins Traitant
et autres PSL
infirmières
HAD
Médecins
Traitant
Ergothérapeute
Médecin
Coordonnateur
Patient(e)
Réseau
de soins
Médecins
Coordonnateur palliatifs
Lieu de
vie
Psychologue
Médecins
SSR
Cadres infirmiers
ASG (Assistante de
soins en gérontologie)
Assistantes sociales
Aides
Soignantes
ASG
ESA
IDEC
SSIAD
(Equipe Spécialisée
Alzheimer)
Orthophonistes
Médecins
Traitant
ergothérapeute
CESF
Masseur
Kiné
IDEL
Structures
libérales
Pédicure
Podologues
Pharmacien
IDEL
Médecin traitant
Services d’auxiliaires de vie
CESF : conseillère en économie sociale et familiale
Situations entrainant une prise en charge gériatrique
Situations pérennes :
Perte d’autonomie physique ou psychique :
• Effets du vieillissement (difficultés dans la réalisation
des actes de la vie quotidienne), malnutrition, troubles
sensoriels (visuels, auditifs, olfactifs..)
• Maladies chroniques (rhumatismes, démence,
dépression, pathologie cardiaque, respiratoire …)
• Polypathologies,
• Altération de l’état général
Evénements aigus :
• Chute, dénutrition, autres accidents domestiques
• Décompensation d’une maladie chronique
• Effets climatiques : canicule (déshydratation), grand
froid (grippe, autres maladies infectieuses)
• Incapacité temporaire : fracture, convalescence
• Résidence temporaire : chez un membre de la famille
ou « gens du voyage »
Possibilités de prise en charge de la
personne en perte d’autonomie à
partir de son lieu de vie : a qui
s’adresser
Structures
Sanitaires
Constat :
•Pas de coordination entre SSIAD
et HAD.
•Les services HAD sont dans la
majorité des cas gérés par les
hôpitaux (T2A)
•Les HAD sont des services de
soins polyvalents (pas que les PA)
HAD
Est fonction :
• Du coût des soins
• De la nécessité d’intervention H24
• Du caractère Aigu de la pathologie
• D’un matériel spécifique nécessaire
Autres caractéristiques :
• Permet d’éviter une hospitalisation
en établissement.
• Pas forcément de longue durée.
• Supervision par le médecin
coordinateur (formation gériatrique)
• Visites du médecin traitant,
• Intervention infirmière salariée du
service ou libérale + AS au quotidien
: Possibilité de recours
: Interventions courantes
: Interventions occasionnelles
ESA
SSIAD
Lieu de vie
(lieu de soin à
part entière)
Structures
libérales
• Prise en charge au
quotidien, sur la durée.
• Soins moins chers que HAD
• Pathologie chronique et
stable.
• Visites du médecin traitant
/ environ une fois par mois
Réseau
de soins
palliatifs
Activités gériatriques (le soin)
ASG
Activités gérontologiques (autour du
soin)
Intervenants sur le lieu
de vie : qui fait quoi
ESA
Activités de coordination
IDEC
(Equipe Spécialisée
Alzheimer)
CESF
Aide
Soignante
(Conseillère en
économie Sociale
et Familiale)
infirmières
HAD
IDEC
(Assistante de soins
en gérontologie)
SSIAD
IDEL
Aide
Soignante
Médecin
Coordonnateur
AMP
(Aide médicopsychologique)
Lieu de vie
Patient(e)
(lieu de soin à part
entière)
Orthophonistes
Médecins
Traitants
Masseur
Kiné
Réseau
de soins
Médecin
Coordonnateur palliatifs
IDEL
Structures
libérales
Ergothérapeute
Médecins
Traitants
Psychologue
PédicuresPodologues
Pharmacien
Rôle de l’ aide soignante :
C’est un professionnel de santé à part entière !
• Elle assure, sur une base quotidienne, les soins de « nursing » à domicile :
hygiène, réfection du lit, suivi des soins infirmiers ou pédicure.
• Elle fournit quotidiennement des informations sur ses interventions, sur le
dossier de suivi papier au domicile et informatisé au SSIAD.
• Elle peut participer à des actions d’animation hors du domicile (par exemple,
relooking, ateliers mémoires, activités ludiques).
Rôle du médecin généraliste :
C’est le seul praticien à se déplacer au domicile.
Les médecins coordonateurs sont la plupart du temps des médecins généralistes
qui ont une formation gériatrique et gérontologique, et qui peuvent jouer un rôle
de référents.
Il a un rôle d’observateur et de décideur, mais il a parfois besoin de recourir à
l’avis spécialisé d’un gériatre.
Il décide du maintien à domicile ou de l’hospitalisation, en évaluant
systématiquement le rapport bénéfices / risques.
Rôle de l’infirmière coordinatrice du SSIAD.
ASSURE L’ORGANISATION DES SOINS
•
- Accueille et prend en charge les patient(e)s,
•
- Evalue la situation de la personne à domicile et élabore le diagnostic infirmier,
•
- Met en place le projet de soins individualisé,
•
- Coordonne les relations avec les autres professionnels de santé, et veille à la bonne tenue du dossier de soins,
•
- Gère les interventions à domicile au moyen des plannings hebdomadaires et de l’organisation des tournées.
ASSURE LE MANAGEMENT DE L’EQUIPE
.
- Gère les ressources humaines : recrutement, formation, évaluation du personnel,
•
- Veille à l’accueil et à l’encadrement des étudiants pendant leur stage et participe aux évaluations,
•
- Réalise et anime les différentes réunions de service avec les salariés,
•
- Maintient un esprit d’équipe et de convivialité au sein du service,
•
- Veille au respect du secret professionnel,
•
- Réalise l’évaluation annuelle du personnel,
•
- Repère les besoins en formation du personnel et établit le programme annuel,
•
- Prend toute décision concernant le management de l’équipe,
•
- Informe l’équipe de la politique d’établissement.
ASSURE L’ADMINISTRATION ET LA GESTION DU SERVICE
•
- Possède une parfaite connaissance des professions en lien avec le soin,
•
- Met en œuvre les dossiers administratifs des patients et assure leur transmission aux organismes concernés,
•
- Maitrise les documents du service,
•
- Réalise des soins de nature technique, relationnelle et/ou éducative,
•
- Supervise la réalisation des soins d’hygiène et de confort,
•
- Met en place les outils de la loi de 2002 et les actualisations,
•
- Se concerte avec le président et le Conseil d’administration pour toute décision budgétaire,
•
- Est responsable du processus qualité au sein du SSIAD,
•
- Assure les missions rémunérées de continuité des services au travers d’astreintes.
ASSURE LA COORDINATION AVEC LES AUTRES PROFESSIONNELS
•
- Participe aux réunions avec les autres acteurs du maintien à domicile,
•
- Valide les actes des libéraux conventionnés et suivi des soins.
Problématique d’acès aux consultations spécialisées (professionnels de santé sans spécialisation gériatrique, tels que les
cardiologues ou gastroentérologues, intervenant auprès des personnes âgées)
Tout comme pour les sorties d’hospitalisation, généralement, aucun compte rendu médical ou transmission écrite, nécessaires à
une prise en charge de qualité, n’est transmis au SSIAD. La PA n’est pas « qu’une toilette » : une connaissance minimum de sa
pathologie est nécessaire pour optimiser sa prise en charge.
De plus, les fiches de liaisons papiers renseignées par l’équipe soignante du SSIAD et remises à la PA pour sa consultation ne sont
quasiment jamais complétées ni retransmises , alors que la PA est souvent dans l’incapacité de s’exprimer…..
Dans le parcours de soins de la personne âgée, le binôme Aide Soignante / auxiliaire de vie est amené à prendre une importance
de plus en plus grande. En effet, les deux professions sont complémentaires, avec des bénéfices réciproques :
• De formation par l’aide soignante au bénéfice de l’auxiliaire de vie (formation continue pour l’AV, et formation de formatrice
pour l’AS).
• Pour l’auxiliaire de vie, la possibilité de travailler en binôme de manière complémentaire lui permettra d’enrichir sa pratique
professionnelle, et par là-même, de la valoriser.
• Un outil numérique de transmission d’informations entre ces 2 catégories de professionnelles permettrait aussi d’autonomiser
les fonctions, en introduisant une compréhension partagée des rôles et responsabilités de chacun des acteurs, et un formalisme
commun des échanges.
• Dans le même ordre d’idée, la protocolisation des soins formalisée dans l’outil (par exemple sous la forme de « check-list »),
peut impacter la qualité et la régularité des soins dispensés, par les aides soignantes et par les infirmières. Par ailleurs, le suivi de
ces protocoles permet de justifier les temps passés dans l’exercice des soins.
• Prochain sujet : continuité de prise en charge entre SSIAD et HAD (SSIAD + ?).
Hospitalisation de la PA en urgence (prise en charge par un SSIAD) :
Hospitalisation peut-être faite soit à la demande :
• du médecin traitant,
• du médecin régulateur,
• de SOS médecin.
Question : comment le SSIAD est-il informé de l’hospitalisation de la PA ? (la
plupart du temps, l’aide soignante constate l’absence de la personne à son
domicile).
Dans l’idéal le SSIAD pourrait fournir, préparée par l’IDEC du SSIAD (issu de
Bureautique Santé ou d’un autre dossier informatisé exploité par le SSIAD) :
• Fiche administrative
• Volet social
• Grille AGGIR (Autonomie Gériatrique Groupes Iso Ressources)
• Volet Médical
• + Fiche de Liaison d’Urgence renseignée au moment de l’hospitalisation
(état de la personne au moment de l’hospitalisation, intégrant notamment
la dernière ordonnance, les soins infirmiers en cours)
Mécanismes de transmission des informations à l’hôpital ou à la clinique :
• Alimentation du DMP, si existe, avec accès Carte vitale du patient.
• Sinon, impression du dossier en papier.
• OU récupération et transmission du dossier de liaison à domicile, qui comprend
toutes les informations énumérées ci-avant.
Question : Envoi par la poste si dossier papier , ou déplacement à l’hôpital ?
Parcours de la PA en établissement sanitaire :
Dans quel service ?
Si clinique : pas de service de gériatrie.
Si Hôpital : le service de gériatrie a-t-il été sollicité ?
Question : la durée de l’hospitalisation est-elle justifiée ?
 Impacts possibles sur l’état de santé de la PA :
ex : escarres (aggravation la + fréquente), troubles du comportement dû à la
perte de repères.
Enjeux : programmer un retour à domicile avec le SSIAD en fonction de l’état de
la personne pour éviter les possibles effets délétères d’une hospitalisation
prolongée.
Le médecin hospitalier se met en rapport avec l’assistante sociale du service, qui
se met en rapport avec le SSIAD et la famille, pour « négocier » les conditions
d’une sortie sécurisée. (évaluation du rapport bénéfice / risques). Ex. : prendre
en compte un(e) PA hémiplégique, qui peut conditionner la décision d’orientation
dans un EHPAD plutôt qu’un retour à domicile. Il s’agit de déterminer une date et
des conditions de retour à domicile (ex : habitat en particulier). Remarque : il
s’agit presque d’une concertation pluridisciplinaire (cf. modèle RCP en
cancérologie).
Retour de la PA suite à hospitalisation
Distinguer 2 scénarios :
• Retour en semaine
• Retour pendant le WE
1) Retour en semaine :
• Programmé : en coordination avec le SSIAD, suite à l’ intervention de
l’assistante sociale du service.  doit être programmé au moins 48
heures à l’avance pour pouvoir effectuer l’évaluation au domicile et la
coordination avec les autres services intervenants
• Non programmé : risque d’entraîner des défauts de prise en charge liés
à la non programmation de l’intervention de l’aide soignante. Mais,
dès que le SSIAD (astreinte de l’IDEC) est informé du retour d’un(e)
patient(e), l’aide-soignante intervient à nouveau comme avant l’
hospitalisation, toutefois sans réévaluation immédiate par l’IDEC et
mise en place de soins adaptés.
2) Retour pendant le W.E. :
• Programmé : de préférence éviter ! mais si la/le patient(e) était pris(e)
en charge le WE avant une hospitalisation qui serait de courte durée, la
prise en charge est à nouveau assurée par le SSIAD, avec
éventuellement une désorganisation temporaire des soins et l’aide de la
famille.
• Non programmé (généralement sur décision du chef de service de
l’hôpital) : désorganisation totale  le SSIAD, non informé, n’a pas
programmé d’intervention de l’aide soignante. La famille, si elle existe,
est amenée à prendre en charge la PA. Cela peut aller jusqu’à l’absence
de soins pendant la totalité du W.E., avec les conséquences associées.
Prise en charge et suivi des effets du vieillissement (gérontologie)
 prise en charge sociale
Actes de la vie quotidienne (AVQ)
Aides à domicile :
• Téléalarme
• Portage de repas
• Aide ménagère
• Auxiliaire de vie
• Ergothérapeute
• Intervention des aidants familiaux, de voisinage, bénévoles
Habitat :
• Individuel ou collectif
• Accessible
• Adapté
• Sécurisé
Environnement (autour de l’habitat)
• Proximité des facilités (structures de soin, commerces,
animation, et culture etc.)
• Isolement géographique
• Isolement social
Transports
A côté de la prise en charge gériatrique, l’équilibre de la personne âgée passe aussi par une prise en charge gérontologique :
A la recherche du maintien du lien social / ajouter du lien social au soin
Profils intervenants, cadre, moyen
Animation = prévention secondaire et tertiaire, participe à l’équilibre de la personne. Une piste : passerait par une formation
complémentaire de l’infirmière et des aides soignantes. Remarque : à ce jour, la plupart des moyens d’animation sont destinés aux seniors
autonomes, donc à la prévention primaire.
Exemples :
–valorisation de l’image de soi apprentissage de l’habillage, du maquillage = retrouver la capacité et le goût d’être en relation sociale
(prévention de l’isolement et de la dépression qui y est associée)
–Atelier mémoires : mémoire relationnelle = mémoire court terme, valorisation de l’histoire de la personne mémoire long terme.
– Exercice physique : prévention de chutes, ciblées Alzheimer, « animations fauteuils », rééducation à l’équilibre …utilisation de
support de « Serious Games ».
– Ateliers de travail manuel (modelage …) : permet de faire travailler les articulations des mains.
Conditions d’exercice :
–les animations doivent se faire hors du domicile  mobilisation d’accompagnants formés et de transports adaptés.
–Il faut une coordination de l’accompagnement (soignants et bénévoles).
–Intégration de l’animation comme élément constitutif du soin.
Rappel :
–Prévention primaire = exemple : le vaccin
–Prévention secondaire = prise de médicament pour éviter une dégradation supplémentaire, soins cutanés, rééducation à
la marche…
–Prévention Tertiaire = gestion du handicap pour éviter l’aggravation.
Prpofessionnels spécialisés pour les interventions en gérontologie :
CESF : Conseillé en économie Sociale et Familiale, qui complète l’activité de soins des équipes en SSIAD, EHPAD ou HAD en stimulant le lien
social et en ouvrant le champ de la prise en charge au-delà et à côté du soin. Il recherche des moyens et coordonne les interventions hors
soins.
AMP : Aide Médico Psychologique : formation superposable à celle de l’aide soignant, avec une orientation animation.
Ergothérapeute : Intervient dans la gestion du handicap, en prévention tertiaire, en adaptant le lieu de vie et en recherchant le matériel
adapté au handicap (ex : rail de suspension, toilette surélevée, douche adaptée avec fauteuil, etc…)
Outillage existant :
Dossier de suivi papier à domicile
Protocoles de suivi d’activité et de gestion du service.
Enjeux de la prise en charge au domicile, qui amène une réflexion sur l’outil
informatique à construire.
Les intervenants au domicile ne se connaissent pas.
Théoriquement le médecin traitant laisse un double de l’ordonnance dans un
dossier papier au domicile.
Le pilulier est un symbole des enjeux associés à la transmission des informations
de coordinations entre intervenants au domicile
Il s’agit de transformer le domicile du patient en un lieu de soins à part entière,
c’est-à-dire sécurisé et fiable. Pour cela, les différents intervenants doivent se
connaitre, et pouvoir travailler à partir du même outil, partageant de fait de
l’information.
L’outil permettra donc de faire :
• De la télétransmission
• D’assurer la continuité de soins dans le parcours de la personne âgée, en
assurant :
• La transmission de consignes
• La transmission d’informations médicales au chevet du patient
• Le partage d’information avec une autre structure de prise en charge
(HAD, réseau de soins palliatifs, établissements sanitaires)
Dématérialisation des données nécessaires à la prise en charge
Intervention du médecin traitant :
Intervient à la demande de la famille, du patient, ou des aidants.
Pistes d’outillage :
1) connaissance des antécédents, et des paramètres de la dernière
consultation (accès en mobilité au DMP)
2) Possibilité d’établir une prescription :
• médicamenteuse qui sera transmise à la pharmacie de proximité,
• de prise en charge adaptée (SSIAD, établissements de soins, etc.).
• de kinésithérapie
• de bilan biologique
• de bilan radiologique
• etc.
3) Transmission de la feuille de soin électronique
En construction : dossiers informatisés de suivi des patients, qui se
substituerait au dossier papier (cf. Bureautique Santé)