Titre du travail - Société Marocaine de Chirurgie

LA PLACE DU TRAITEMENT CONSERVATEUR DANS
LES PLAIES ABDOMINALES
( A PROPOS DE 300 CAS )
Y. GHADDOU, R. LEFRIYEKH, K. ELHATTABI, FZ. BENSARDI, D. KHAIZ, A. FADIL
Service des urgences chirurgicales viscérales, P35, CHU Ibn Rochd, Casablanca, Maroc
Congrès National de Chirurgie
INTRODUCTION
 Les plaies abdominales par arme blanche
regroupent l’ensemble des solutions de
continuité de la paroi abdominale
occasionnées par un objet perforant ou
tranchant, qu’elles soient accompagnées ou
non de lésions viscérales.
 L’importance de cette pathologie réside
d’une part dans sa gravité potentielle et
d’autre part dans le contexte d’urgence dans
lequel elle évolue.
 Une fois le patient stabilisé sur le plan
hémodynamique, le principal problème
auquel est confronté le chirurgien est de
réunir les arguments cliniques et
paracliniques qui vont lui permettre d’
adopter l’une de ces deux possibilités : soit
une intervention chirurgicale d’emblée, soit
une abstention chirurgicale sous
surveillance étroite de l’évolution.
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OBJECTIFS
Le but de notre travail va consister, dans un premier
temps, à individualiser les éléments qui permettent
d’orienter vers l’une ou l’autre des attitudes, puis dans
un second temps, à évaluer la pertinence de chacun de
ces éléments dans le cadre de la prise de décision, et
enfin, en dernier lieu, nous allons tâcher d’estimer les
bénéfices (durée d’hospitalisation raccourcie, éviter les
complications opératoires, réduire les dépenses de
santé) et les risques (nombre d’interventions inutiles,
complications liées à l’intervention et à l’alitement
prolongé, surcoût) de chacune des deux voies, avant de
terminer par une proposition de conduite à tenir qui, à
la lumière des conclusions de notre étude, nous a
semblée la plus appropriée.
Matériel et méthodes
Notre travail a consisté en une étude rétrospective portant sur 300 patients hospitalisés au service des
urgences chirurgicales du CHU Ibn Rochd de Casablanca entre le 1er janvier 2001 et le 31 décembre
2010, pour des plaies abdominales par arme blanche.
Dans cette étude, ont étés inclus :
-Les plaies abdominales dues à tout objet pouvant être assimilé à une arme blanche, qu’il soit
métallique ou non (ex: tesson de verre)
-Les plaies thoraco-abdominales par arme blanche
Afin de réaliser une étude la plus complète possible nous avons rassemblé les informations contenues
dans les dossiers médicaux puis nous les avons analysées avant de les comparer à d’autres études
parues dans la presse médicale spécialisée.
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RÉSULTATS
Une plaie de l’abdomen correspond à une communication
traumatique de la cavité péritonéale avec l’extérieur par
l’intermédiaire d’un agent vulnérant.
En terme de fréquence la place qu’occupent ces traumatisés
parmi les patients admis aux urgences viscérales représente
0,7 à 2,3% des cas selon plusieurs auteurs AYITE[7]
CHADIL[2] ZOUBIDI[1]. La fréquence dans notre série était
de 1,5% et concorde donc avec les autres séries marocaines et
étrangères.
nous pouvons dire que cette affection n’est pas
particulièrement fréquente , Pourtant il ne faut pas en déduire
pour autant que cette pathologie doive être négligé, bien au
contraire, puisqu’elle reste synonyme d’une mortalité
immédiate importante et d’une prise en charge lourde grevée
d’une morbidité non négligeable.
Dans notre série 52% comme dans les séries internationales la
tranche d'âge la plus touchée est celle des 20 à 30 ans avec un
âge moyen de 25 ans [5,7,9]
96,3% des patients étaient de sexe masculin (289 hommes
pour 11 femmes),le même constat a été rapporté par d’autres
auteurs BERGERON [3] et DEMETRIADES [5], Ceci est
probablement dû au fait que les hommes jeunes ont une plus
grande tendance à adopter des comportements à risque tels que
les sorties nocturnes, la fréquentation de lieux potentiellement
dangereux , l’alcoolisme et la toxicomanie.
Notre étude porte exclusivement sur les plaies causées par des
armes blanches et dans ce cadre la prépondérance des coups
de couteau est indéniable (96,3%).
Ce phénomène s’explique essentiellement par l’interdiction du
port d’arme à feu dans notre pays, car même si la loi interdit
également le port d’armes blanches, il est bien plus facile de
s’en procurer.
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En revanche, dans les séries nord américaines, le rapport
s’inverse comme dans la série canadienne de BERGERON [3]
qui compte 65,3% de plaies par arme à feu contre 25,3% par
arme blanche et 9,4% par d’autre objets pénétrants, ainsi que
dans la série de BROWN [8] (USA) qui recense 72% de plaies
par arme à feu.
Dans notre pays, la cause majeure des plaies par arme blanche
est incontestablement l’agression avec plus de 96,7% des cas
concernés , En revanche parmi les séries étrangères,
SCHAEFER [10] rapporte tout de même 28,3% de tentatives
d’autolyse alors que LEPPANIEMI [4] a recensé 18%
d’automutilation.
la réalisation de laparotomies systématiques entraîne un nombre
important de laparotomies blanches, estimé à 20% par
MENEGAUX [11] avec un taux similaire de 20,3% pour notre
série.
L’attitude sélective permet de différencier 2 groupes de
malades, soit avec interventionnisme sélectif qui représente 57%
des cas de nos patients est dont le but était d’éviter de
méconnaître une lésion intra abdominale afin de prévenir tout
risque de complications de ces lésions, notamment infectieuses.
Comparativement à d’autres séries rapportées par
LEPPANIEMI [4] et ZOUBIDI [1] qui ont trouvés des résultats
similaires avec des taux respectivement de 53% et 56 % .
la morbidité et la mortalité, pour les patients opérés, sont loin
d’être négligeables, pour notre série la morbidité était à 4,6%,et
selon d’autres auteurs ce taux était plus élevé à 19% selon
LEPPANIEMI [4] et à 13% selon DIENG [6] .Pour les patients
opérés la mortalité était à 1,1%, ce résultat est concordant avec
un travail réalisé par DIENG [6] qui est à 3%
Dans notre série ,« l’abstentionnisme sélectif » a
concerné 44,3% des patients et seulement 4 (1,3%)
laparotomies ont été réalisées dans un second temps
devant des signes d’irritation péritonéale, sans aucun
incident dans les suites opératoires, ce qui tend à
confirmer l’efficacité de ce type d’attitude. Ce résultat
est superposable à celui retrouvé dans une autre série
de DEMETRIADES [5] ayant nécessité une
laparotomie secondaire que chez 3,6 % des patients et
dans 15% des cas selon ZOUBIDI [1], contrairement
à MASSO-MISSE [9] avec un taux de 52 %.Donc le
recours à une laparotomie secondaire est assez peu
fréquent et ne constitue donc pas un obstacle majeur
à l’ « abstentionnisme sélectif » d’autant plus le taux
de morbidité et de mortalité était quasi nul dans notre
étude et dans les séries sus-cités.
Dans notre série la durée d’hospitalisation pour les
patients non opérés était en moyenne de 2,4 jours
même si le plus souvent elle ne dépassait pas 24
heures. Contrairement aux patients opérés la durée
moyenne d’hospitalisation était de 4,5 jours
CONCLUSION
L’attitude abstentionniste sélective
s’est révélée efficace et sans
danger car elle a permis de réduire
le nombre d’interventions inutiles,
tout en ayant eu recours à très peu
de laparotomies secondaires, et
ceci sans aucune conséquence
néfaste pour le patient, avec une
durée moindre d’hospitalisation.
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Fig: Proposition de la CAT devant une plaie abdominale