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Les malades chroniques complexes de meilleurs résultats à de meilleurs coûts 5e congrès mondial des infirmières et infirmiers francophones, Genève Gerry Bédard, MD Alain Larouche, MD Extraits - 23 mai 2012 2 PLAN DE PRÉSENTATION 1. L’enjeu de l’heure: les maladies chroniques complexes 2. Le modèle santé Concerto 3. Un formidable laboratoire vivant 4. La démarche d’implantation 3 1. L’ENJEU DE L’HEURE Les maladies chroniques (MC) complexes La complexité: plusieurs maladies chez un même patient L’accumulation des MC: 25% de la population est atteinte de deux MC ou plus Un phénomène pathologique en soi: effet synergique néfaste des maladies l’une sur l’autre Des soins non coordonnés: un effet nuisible sur les MC complexes La prévention: agir sur les comportements de santé 4 L’impact des MC sur les systèmes de soins 5 L’impact des MC sur les systèmes de soins 6 L’impact des MC sur les systèmes de soins 3% de la population • 50% des journées d’hospitalisation Données validées pour toute la population québécoise 5 000 infirmières ETC nécessaires pour ces soins 7 2. LE MODÈLE SANTÉ CONCERTO Description Prise en charge optimale, en première ligne, de la santé d’une population inscrite auprès d’un groupe de médecine de famille (GMF) Équipe interdisciplinaire complète: médecins, infirmières cliniciennes, autres professionnels Offre de services adaptée en fonction de la catégorisation de la clientèle Trajectoires de soins et de services Système d’information éprouvé 8 L’approche Santé populationnelle • Services offerts à proximité du domicile du patient • Patient dans sa globalité • Prévention et promotion de la santé • Dépistage des maladies chroniques Priorité maladies chroniques • Catégorisation • Multimorbidité: patient chronique complexe • Approche collaborative: équipe interdisciplinaire avec le patient 9 La pierre angulaire du modèle La pyramide de gestion des maladies chroniques • Issue du Chronic Care Model de Ed Wagner et als. • Améliorée (version canadienne) 4 Cas complexe 3 Pts à haut risque de complications 2 Maladies chroniques 1 Population en santé 10 19 diagnostics et conditions ciblées Diabète Hypertension artérielle (HTA) Dyslipidémie MPOC (BPCO) Asthme Insuffisance cardiaque (IC) Maladies cardiaques athérosclérotiques (MCAS) Insuffisance rénale chronique (IRC) 11 19 diagnostics et conditions ciblées Santé mentale • Dépression • Troubles anxieux • Troubles du déficit de l’attention et hyperactivité (TDAH) Oncologie et soins palliatifs • Douleur chronique Démence et perte d’autonomie Suivi des nouveau-nés Suivi de grossesses Examen médical périodique • Dépistage • Prévention et promotion 12 Rôles des intervenants GMF • Offrir l’accès à des services continus et de qualité L’équipe interdisciplinaire • Personnaliser l’offre de services • Optimiser le tandem médecin de famille-infirmière clinicienne (collaboration continue) • Potentialiser l’expertise de chaque professionnel 13 Rôles des intervenants Infirmière clinicienne bachelière • Assurer le suivi personnalisé des patients • Offrir l’enseignement pertinent • Promouvoir l’autosoins • Coordonner les soins (rôle pivot) • Assurer la fonction de gestion de cas pour les patients complexes 14 Rôles des intervenants Médecin • Diagnostiquer les conditions cliniques • Prescrire les trajectoires de soins – Déléguer le suivi des patients • Soutenir les infirmières et les autres professionnels • Assurer le suivi médical périodique requis 15 Rôles des intervenants Autres professionnels • Soutenir les infirmières en fonction des trajectoires de soins • Participer activement aux soins des patients à haut risque de complications et des cas complexes • Coordonner les soins et les services avec les autres professionnels du CSSS – Soins de première ligne – Soins spécialisés 16 Rôles des intervenants Centre de santé et de services sociaux (CSSS) • Délocaliser les intervenants en GMF • Valider les ordonnances collectives (DSI) • Coordonner les activités sur le territoire • Assurer et coordonner l’accès à ses services – – – – Soins à domicile Cliniques spécialisées Médecins spécialistes Plateau technique 17 Rôles des intervenants Groupe santé Concerto • Développer les trajectoires de soins et de services • Produire les ordonnances collectives • Catégoriser la clientèle • Identifier les grands utilisateurs • Coordonner la formation professionnelle • Accompagner les intervenants dans la gestion du changement – Organisation du travail – Pratiques professionnelles – Appropriation de la solution informatique • Évaluer et améliorer,en continu, les processus administratifs 18 Outils Des trajectoires de soins et de services appuyées sur les consensus et les données probantes • Dépistage • Évaluation clinique • Enseignement • Examens de laboratoire • Aide à la décision • Traitements • Références interprofessionnelles • Suivi selon la condition clinique 19 Outils La plateforme technologique • Outil d’interventions interprofessionnelles • Échange d’information avec le patient – Portail patient – Télésoins (télémétrie et suivi à distance) • Base de données – Gestion des données populationnelles – Gestion des processus cliniques – Gestion des résultats 20 Outils Aide à la décision Ordonnances collectives: partage des activités médicales réservées • Examen de laboratoire • Ajustement thérapeutique Rapport au médecin 21 Programme de formation pour tous les professionnels Approche motivationnelle • Éducoeur-en-route • Health coach Approche collaborative: le vrai travail en interdisciplinarité incluant le patient Gestion de cas Particularités et complications par pathologie Accompagnement post-formation 22 Évaluation dynamique Tableau de bord • Indicateurs de suivi des processus cliniques – – – – – – – Accessibilité Continuité Pertinence Productivité Qualité des soins Satisfaction Coûts sociétaux 23 Évaluation dynamique Tableau de bord • Indicateurs d’effets – – – – Modification comportementale Autonomisation Amélioration état de santé Niveau d’utilisation des services Civières à l’urgence Lits d’hospitalisation Lits CHSLD 24 Alliance clinique stratégique CSSS Population Médecins de famille 1re ligne Délocalisation équipe interdisciplinaire • Trajectoires de soins • Protocoles • Ordonnances collectives • Enseignement Personnalisation des soins (multipathologies + comorbidités) Catégorisation 4 Cas complexe 3 Pts à haut risque de complications 2 Maladies chroniques 1 Population en santé 25 *PIII : Plan d’intervention interdisciplinaire individualisé Système de gestion des maladies chroniques Coordination des soins et des services – LE DÉFI Gestion de la santé de la population Portail santé Télésoins télémonitoring 26 Formation interdisciplinarité Mesure de la satisfaction et de la qualité de vie Proactivité Mesure des coûts sociétaux Personnel bien formé et proactif Interactions productives Des patients et leurs proches bien informés et partenaires des soins Enseignement Habitudes de vie (Éducœur-en-route) Gestion optimale du médicament 27 Cadre légal Consentement du patient Règles de confidentialité des renseignements personnels Règles d’accès, de conservation et de circulation de l’information Règles de traitement des données dénominalisées 28 Partenaire technologique Solution clinique intégrée 29 Partenaires pharmaceutiques Sanofi Astra-Zeneca Bristol-Myers-Squibb Pfizer Shire • Programme de formation en interdisciplinarité • Coûts sociétaux • Gestion optimale du médicament 30 Collaborateurs Institut de recherche clinique de Montréal • Éducoeur-en-route Claude Sicotte, PhD: professeur titulaire, Faculté de médecine, Université de Montréal • Tableau de bord Fernand Couillard, MD, psychiatre • Trajectoires de soins en santé mentale Denis Villeneuve, pharmacien • Arrimage pharmaciens communautaires 31 3. FORMIDABLE LABORATOIRE: Living Lab Patients mieux informés et mieux suivis: « chroniquement bien » Pratiques cliniques novatrices et avancées pour les infirmières Médecins mieux soutenus dans leur pratique Démonstration de l’efficience de la première ligne en réponse aux besoins de santé de la population Valeur ajoutée pour la performance du réseau Contribution avant-gardiste pour l’évolution des systèmes de santé 32 4. DÉMARCHE D’IMPLANTATION www.groupesanteconcerto.com [email protected] 33
