Parcours patient : de la théorie à la pratique

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PARCOURS PATIENT : DE LA
THÉORIE À LA PRATIQUE
Jeudi 3 avril 2013
Nîmes
6ieme forum infirmier du Languedoc Roussillon
De quoi parle t-on?
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


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parcours de soins : soins de premiers recours,
hospitalisation évitable (urgences), hospitalisation à
domicile, soins de suite et de réadaptation, Unité de
soins de longue durée USLD ;
parcours de santé : parcours de soins articulé en amont
avec la prévention primaire et sociale et en aval, avec
l'accompagnement médico-social et social, le maintien
et le retour à domicile ;
parcours de vie : parcours de la personne dans son
environnement : scolarisation, prévention de la
désinsertion professionnelle, réinsertion, logement...
Jeunes / personne âgée / .. LBDA - Nîmes
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Parcours : les déterminants

progression des pathologies chroniques:
 dont
la prise en charge multiplie les intervenants
 et
réduit la place historiquement majeure des
soins aigus curatifs au profit des autres prises en
charge

spécialisation croissante des professionnels de
santé

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Organisation du système centré sur le curatif et la
monopathologie (cf. lancet 2012)
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

Au-delà de la seule problématique des maladies chroniques,
le champ de la santé s’élargit au sens de l’OMS, intégrant la
prise en charge sanitaire et sociale des individus.

l’optimisation des parcours des patients et des usagers
s’impose progressivement comme un axe transversal
structurant des systèmes de santé.

Ce constat est partagé au niveau international.
Réflexion sur le parcours de soins implique une approche
prenant en compte

Le patient au-delà de la maladie

Son recours au système de soins en amont et en aval

La brièveté de son recours en établissement par rapport
aux recours au système de santé et à sa vie
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Parcours de soins




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Nécessité de définir les missions de chacun dans
un système de santé organisé : notion de
parcours
Centré autour du patient, en faisant confiance
aux différents acteurs de soins
Dans un modèle médico-économique viable où
l’efficience ne se raisonne pas en parts de
marché
Dont l’enjeu reste le bénéfice de l’intervention
médicale pour le patient
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Parcours : de nombreuses initiatives
depuis 10 ans

Au niveau national de nombreuses actions ont été
engagées pour optimiser les parcours :
 par
les différentes directions du ministère (différents
plans de santé publique : cancer, Alzheimer, AVC, obésité,
….), par les organismes d’assurance maladie et les
complémentaires (MSA, CNSA, CNAMTS par les
programmes Sophia et PRADO), par les agences (HAS,
l’INCa) et les opérateurs (l’ANAP, l’ASIP…)
 de nombreux outils organisationnels et financiers ont
été mis en place depuis de nombreuses années dans
l’objectif de coordonner l’offre : les réseaux et filières, les
CHT, les maisons de santé, les MAIA, les coopérations
interprofessionnelles, le CAPI,
les nouveaux modes
de
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rémunération, …
l’optimisation des parcours des personnes âgées a
été au cœur des débats dépendance organisés au
cours du 1er semestre 2011 et des rapports remis
dans ce cadre, notamment celui du HCAAM.

Le HCAAM considère que la médecine pensée comme une succession d’actes ponctuels et
indépendants doit évoluer vers une médecine de « parcours »

Les ARS et leur PRS : élaboration par le SG d’un
« état de l’art relatif aux parcours de santé des
personnes âgées » et d’une analyse des PRS sous
l’angle « parcours »
 MAIS
ces actions coordonnent toujours une partie
restreinte des acteurs des parcours des patients et des
usagers, du fait que leurs promoteurs n’ont jamais la
légitimité sur l’ensemble des organisations et des
financements.
 Démarche nationale « article 70 » et « PAERPA » (santésocial)
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La complémentarité des filières,
réseaux et parcours

La filière de soins est très souvent définie par
des mesures règlementaires et législatives
comme, par exemple, l’obligation de consulter
le médecin traitant avant de rencontrer un
médecin spécialiste. Elle formalise les étapes
successives
de
soins
réalisées
par
les
professionnels de santé selon des règles de
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coordination
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
La logique des réseaux de soins repose sur le
volontariat
développant
des
une
professionnels
action
de
santé
collective
pour
répondre à un besoin de santé d’une population
spécifique. L’objectif principal est de coordonner
les soins dispenses par chacun des soignants
selon une réelle volonté de partager les savoirs,
les connaissances et de définir ensemble les
objectifs des soins et les indicateurs de résultats
pour les patients et les familles.
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
Le réseau de soins peut donc être intégré à l’intérieur
d’une filière avec une plus-value essentielle pour les
patients. Une coordination avec un objectif de soins
collectif est un indicateur de qualité.

Le terme de réseau de santé est de plus en plus utilisé
avec le développement des actions de prévention et
d’éducation thérapeutique.
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Les ARS sont un levier

La création des ARS en 2009 donne une impulsion
forte à cette politique :
elles regroupent désormais la gestion de la prévention, du
sanitaire, du médico-social (« interpellation » possible de
tous les acteurs)
 elles
sont l’interlocuteur unique des collectivités
territoriales en charge du social / des partenaires régionaux
travail, jeunesse / éducation, justice
 La loi instaure la nécessaire démocratie sanitaire
 Par leur niveau régional, elles facilitent l’adaptation des
politiques de santé aux besoins de chaque bassin de
population
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

Les ARS permettent une approche
populationnelle du système de santé: actions
pour la santé et le bien-être de la population
d’un territoire jusqu’aux lieux de vie, intégrant
les actions sur les déterminants de santé tels
qu’éducationnels, professionnels, sociaux de
cette population, plutôt qu’une approche
uniquement
institutionnelle
(actions
historiquement axées sur l’offre, visant à
l’améliorer en fonction de critères de qualité
et d’efficacité)
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
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Les parcours nécessitent une coordination
temporelle (organiser une prise en charge
coordonnée et organisée tout au long de la
trajectoire de la personne lors de ses
passages multiples d’un « compartiment à
l’autre ») et une coordination spatiale
(organiser cette prise en charge dans la
proximité de son domicile : c’est la notion
territoriale, visible et lisible pour la
population).
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Les objectifs les plus fréquemment
cités dans les PRS

C’est le service rendu à la population :
 une
meilleure prise en charge des patients et
usagers, notamment ceux présentant des
pathologies chroniques/multiples du fait de la
multiplicité des acteurs
 une meilleure attention portée à l’individu et ses
choix dans le système de santé, qui doit faire
évoluer
 une
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approche historiquement centrée autour des
structures et des acteurs de santé (leurs organisations et
leurs financements)
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 vers
celle des besoins des patients et de leur entourage
(mieux informés, ils doivent devenir « acteurs de leur
santé » du fait de l’importance de la prévention et de
l’éducation à la santé : programmes d’information, de
soutien,
d’accompagnement
et
d’éducation
thérapeutique, de maintien à domicile, de défense de
leurs droits, …)

une meilleure efficience, la contrainte financière
poussant les systèmes de soins à coordonner les
acteurs multiples

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Les PRS sont maintenant dans une phase de mise en
oeuvre
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Parcours : conclusions

Le parcours est, au delà d'un effet de mode
reprenant les tentatives nombreuses (et certaines
anciennes) de coordination des soins, une bascule
du système de santé depuis le tout curatif vers une
prise en charge plus large de la santé de la
population (le passage du « to cure » au « to care »
anglo-saxon). Cette évolution est liée
à l’évolution épidémiologique (augmentation des maladies
chroniques et la démographie du vieillissement)
 et une meilleure prise en compte des déterminants de
santé, dont l’analyse est partagée au niveau international.
 Et en France à l’opportunité de la mise en place des ARS

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
Plusieurs facteurs sont déterminants pour avancer
de façon plus volontariste :
une vision partagée à construire entre les professionnels et
les patients/usagers sur la finalité et la qualité de la prise en
charge ;
 L’hôpital :
 carte maitresse du cure : relations ville hôpital, pertinence
des hospitalisations, implication dans la chronicité à
définir plus systématiquement
 confronté au care: l’état des patients n’est pas que
sanitaire, le parcours n’est pas linéaire
 servie par un travail technique et politique d’ampleur sur les
outils transversaux d’information et de financement.
 Car le concept est maintenant assez largement partagé, mais
les jeux d’acteurs sont importants et freinent les initiatives,
aucun opérateur n’ayant toutes les cartes en main.

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L’acteur : établissement de santé
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Problématiques



ES = missions de recours et de proximité
ES = maillon important de la « chaine » des
professionnels de santé qui prennent en charge le patient
La coordination du parcours de soin du malade se pose

à l’intérieur même de l’établissement: hyperspécialisation des
équipes, plateaux médico techniques
 Enjeu:
patient
préserver une approche globale et coordonnée du
 Se

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décloisonner
en aval et en amont des prises en charges hospitalières
 Enjeu : mieux préparer l’admission du patient et sa sortie mais
aussi inscrire le temps de l’hospitalisation dans un parcours
cohérent et coordonné
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


Éviter que le parcours de soins ne soit un parcours
d’obstacles
Malgré le développement des coopérations interhospitalières, les liens ville-hôpital et les
partenariats avec les établissements médico-sociaux
demeurent à renforcer
Médecin généraliste = pivot du parcours de soins du
patient


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les professionnels de l’hôpital doivent se positionner
comme contributeurs d’une prise en charge qui
s’organise en amont et en aval de temps
d’hospitalisation de plus en plus courts
difficulté pour les établissements : articulation des
liens entre médecins spécialistes hospitaliers, médecins
spécialistes et médecins libéraux
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Constat pour les établissements

Les temps sont plus courts (DMS)

L’ambulatoire est l’avenir

Les temps sont plus fréquents (maladies chroniques)

La médecine devient « personnalisée »

Le régime de tarification n’est pas adapté à ces
évolutions
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Des pistes de réponse

Quelles
sont
les
modalités
concrètes
d’une
contribution des établissements à un parcours de
soins des patients à la fois mieux coordonné, plus
personnalisé et également plus efficient ?
 Objectif

: meilleure coordination du parcours
Ce qui implique :
 un
effort important de tous les acteurs du système
de santé
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 améliorer
le maillage territorial de l’offre de soins
 œuvrer
au
décloisonnement
des
secteurs
(sanitaire, médico-social)

La question de l’optimisation du parcours de soins se
pose de manière aigue pour les admissions en
urgence et non programmées
 Organisation
de
la
permanence
des
soins
ambulatoires
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
Structurer des parcours de soins lisibles pour les
patients, conciliant qualité, sécurité, proximité et
efficience.
 En
interne : proposer un parcours de soins
pluridisciplinaires plus fluide
 A titre
d’exemple: mise en place d’intervenants pivots
 En
externe, construire avec les établissements de
santé des projets médicaux partagés, constituer
durablement des équipes médicales communes
 Relations des
 Impliquer
établissements avec une ou plusieurs CHT
davantage la médecine de ville
 le
médecin généraliste doit être demain l’interlocuteur
référent dans le parcours de soins du patient
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
Outils contribuant à l’amélioration du parcours de soins
la télémédecine : améliore l’accessibilité de tous à des soins
de qualité, et améliore
la coordination entre les
professionnels et les structures de soins, hospitaliers et
médico-sociaux :
 Expertise
 Constitution de filières de prise en charge (ex: AVC)
 Téléconsultations favorisant le lien avec le patient à
domicile
 le DMP : améliore la coordination, la qualité et la continuité
des soins grâce à la traçabilité de l'information à une
meilleure communication médecin/malade, et à la
transmission des informations entre professionnels de santé
 Le malade est acteur de son parcours de soin

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Préconisations


27
Développer des moyens de communication et de
coordination pour améliorer l’accessibilité à
l’établissement :
 plateforme téléphonique dédiée aux médecins
généralistes
 portail internet dédié
Développer des moyens de communication et de
coordination pour optimiser l’entrée et la sortie du
malade
 intervenant pivot
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


Adapter la prise en charge en urgence des patients
 Circuit court / circuit long
 Post-urgence
Mettre en place des modèles médico-économiques
favorisant les coopérations inter-hospitalières et
contribuer aux réflexions sur une évolution de la
tarification construite autour du parcours
Evaluer la qualité du parcours du patient en
déployant des méthodes telles que celle qui est
expérimentée par l’HAS « méthode du patient
traceur »
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

Développer des projets sur la coordination des
parcours des patients
 Indicateurs HAS en 2013 :
BPCO
Asthme
Diabète
Hypertension
Guide pour l’amélioration de la pertinence des soins
(DGOS)
 8 projets (BPCO, diabète, cancers, urgences…)
 Un financement au parcours de soins centré sur le
malade
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Le parcours de soins dans un
établissement
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Le parcours de soins

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Ce qui validera un parcours de soins en
établissement, c’est sa pertinence dont il faudra
démontrer la réalité dans toutes ses composantes :
 Pertinence de l’organisation de la prise en charge
hospitalière
 Pertinence
du système d ’ information
(informations entrantes et informations sortantes)
 Pertinence des soins
 Pertinence de la traçabilité des actes et du suivi
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 Pertinence
du Plan de Soins Personnalisé (intra et
extra hospitalier)
de l ’ initiation ou de l’éducation
thérapeutique
 Pertinence
 Pertinence
 Pertinence
de l’orientation de la prise en charge
de la coordination et du suivi extra
hospitalier
 Pertinence
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du service médical rendu
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
Le temps hospitalier repose sur une analyse
rigoureuse du processus de prise en charge qui,
comparé aux bonnes pratiques reconnues, se
traduira par une formalisation des conduites à
tenir de type:
 Pertinence de soins
 Chemin clinique
 Algorithme décisionnel
 Arbre décisionnel
 Procédures, protocoles, modes opératoires …
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
Le temps extra hospitalier repose sur :
 Une
coordination du suivi de la prise en charge
(Plan de Soins Personnalisé) et une information du
patient lui permettant de mieux gérer son
quotidien en vivant mieux sa maladie (auto-soins,
auto-mesures, compliance au traitement…)
 Et
en optimisant ses capacités d’adaptation de
son existence aux situations nouvelles que lui
impose sa pathologie (alertes de survie, autotraitement, activités physique, hygiène…).
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Diagnostic médecine libérale,
Urgence
Orientation
Hospitalisation
complète
Alternatives
Spécialiste libéral
PSP hospitalier
PSP Extra hospitalier
Evaluations
Evaluations
Orientation de sortie
Orientation
Hospitalisation
Alternatives
PeC Libérale
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PSP extra hospitalier
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Des questions

Comment répondre aux attentes des médecins
généralistes?

Quelles informations utiles devraient lui être
transmises par le praticien hospitalier?

Quelles informations devraient se trouver dans le
courrier que le médecin généraliste adresse
praticien hospitalier pour une demande de rendez
vous?
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Des outils connus
Plan de soins personnalisé
Chemin clinique
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Chemin clinique - PSP

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Le patient est une personne qui peut devenir
acteur dans l’évolution de son parcours à l’hôpital
et à domicile si l’équipe médicale et paramédicale
lui présentent clairement son « itinéraire clinique »
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
Pour élaborer un CC, il est nécessaire de :
 Définir
la prise en charge pour laquelle il est réalisé
 Analyser
les recommandations de pratiques
professionnelles pour chaque étape de la prise en
charge
 Décrire
précisément tous les actes permettant de
réaliser cette prise en charge.
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Bénéfices attendus

Pour le patient
 Prise
en charge optimale
 Clarifier et expliciter son parcours thérapeutique
 Présenter les différents
professionnels intervenant
dans sa prise en charge
 Diminuer les risques d’erreur
 Disposer d’outils de communication avec le patient et
les familles, participation des proches aux soins
 Coordonner et tracer les activités des différents
professionnels
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
Pour les professionnels
 Redéfinir
le rôle des différents intervenants
 Quand? Ou? Comment ? Qui? Pourquoi?
 Déterminer les résultats attendus
 Optimiser l’organisation du travail
 Elaborer un référentiel de qualité pour orienter le
raisonnement clinique.
 Développer la coordination et la communication entre les
acteurs de cette prise en charge
 Réduire la variabilité non justifiée de la prise en charge
assurée par différents acteurs
 Améliorer la rationalisation des soins et des ressources
 Développer l’expertise
 Valorisation et satisfaction au travail
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