COMMUNICATION Dr GREMILLET

CARDIOTOXICITE DES
MEDICAMENTS
ANTICANCEREUX
Eric Gremillet
Centre d’Imagerie Nucléaire
Hôpital Privé de la Loire
Saint-Etienne
Aucun conflit d’intérêt
Remerciements au Dr Jean-Philippe Jacquin pour ses conseils

Quels sont les médicaments concernés?

Mécanismes de la cardiotoxicité

Prévention et surveillance
QUELS SONT LES
TRAITEMENTS
CONCERNÉS?
QUELS SONT LES MÉDICAMENTS
CONCERNÉS?
 La
fréquence de leur utilisation en oncologie et la
fréquence de leurs effets cardiaques délétères
font que deux produits sont « au cœur » de
l’attention:
 Un
cytotoxique: la doxorubicine (Adriblastine®)
 Un
Ac monoclonal: le trastuzumab (Herceptin®)
DOXORUBICINE
 Anthracycline:
agent cytotoxique de type intercalant.
 Utilisation:
lymphomes (le H de CHOP), leucémies, sarcomes,
 Provoque
un stress oxydatif aux myocytes cardiaques.
Kc sein, …
DOXORUBICINE
 Les
dégâts cellulaires surviennent dès la première dose
(troponine).
 La
dysfonction cardiaque est IRREVERSIBLE mais ne se
manifeste que lorsqu’un nombre suffisant de myocytes
est lésé.
 EFFET
CUMULATIF DES DOSES : 5% d’IC à 400mg/m² →
48% à 700mg/m².
 La
sensibilité individuelle est très variable.
DOXORUBICINE
Facteurs de risque de dysfonction cardiaque:

Dose cumulée

Sexe féminin

Age >65a ou <18a

Insuffisance rénale

Radiothérapie thoracique préalable ou concomitante

Traitement anticancéreux associé (cytotoxique, immunothérapie, thérapie ciblée)

Pathologie cardiaque préexistante, HTA

Facteurs génétiques…
TRASTUZUMAB
 Anticorps
monoclonal humanisé dirigé contre la part
extra-cellulaire du récepteur HER2/neu (ou ErbB-2) qui
est un activateur d’une tyrosine-kinase.
 20
à 25% des cancers du sein sont HER2 positifs.
 ErbB-2
est aussi présent dans les myocytes cardiaques:
rôles multiples allant tous dans le sens d’une protection
cellulaire.
TRASTUZUMAB
 Entraine
une dysfonction des myocytes, pratiquement
sans anomalies microstructurales.
 La
dysfonction cardiaque est REVERSIBLE après arrêt du
traitement.
 Elle
ne réapparait pas forcément à la réintroduction du
traitement. Il n’y a PAS D’EFFET CUMULATIF des doses.
TRASTUZUMAB
Facteurs de risque de dysfonction cardiaque:

Traitement préalable ou concomitant par anthracycline

Age >65a

IMC >30

Radiothérapie thoracique préalable ou concomitante

Pathologie cardiaque préexistante

Facteurs génétiques…
DEUX TYPES DE CARDIOTOXICITE
SURVEILLANCE
d’après MS Ewer, SM Ewer 2015

But: détection précoce des signes annonciateurs de la dysfonction
cardiaque

→Contrôle régulier de la Fraction d’Ejection du Ventricule Gauche:

FE = Volume d’éjection / Volume télédiastolique
FE =

Un impératif: la REPRODUCTIBILITE
𝑉𝑇𝐷 −𝑉𝑇𝑆
𝑉𝑇𝐷
ECHOCARDIOGRAPHIE

Délimitation du contour endocardique du VG en diastole et en
systole, sous deux incidences.

Calcul des VTD et VTS par méthode de Simpson:
« En intégrant les reproductibilités:
- intra-observateur,
- inter-examens,
- inter-observateurs,
le seuil de significativité d’une
baisse de la FE est à -8.5pts »
VENTRICULOGRAPHIE ISOTOPIQUE

Hématies du patient marquées au 99mTc: visualisation du pool
sanguin.

Synchronisation à l’ECG: sommation de quelques centaines de
cycles cardiaques (5 à 6 minutes d’enregistrement).

Image planaire, incidence OAG.

Appréciation pauvre de la cinétique segmentaire.

Proportionnalité entre la valeur des pixels dans une région
d’intérêt et la quantité de radioactivité (donc de sang) en
regard de cette région. La surface de la région tracée
n’intervient pas dans le calcul.
LA FE ISOTOPIQUE EST TRÈS PEU DÉPENDANTE DU TRACÉ DES RÉGIONS D’INTÉRÊTS
VENTRICULOGRAPHIE
ISOTOPIQUE
ECHOCARDIOGRAPHIE

Cinétique segmentaire, valves,
péricarde, etc.

Uniquement FEVG cinétique
segmentaire limitée

Non irradiant

Irradiant (~1/10000 radiothérapie)

« The main limitation of 2D
echocardiography is its relatively
moderate reproducibility » *

« Nuclear cardiac imaging has been
used for years with good accuracy
and reproducibility and few technical
limitations » *
*
EN PRATIQUE
 Evaluation
initiale échocardio ou ventriculo isotopique.
 Contrôles
avec la même méthode, et si c’est en écho par le
même opérateur.
 Avec
le Trastuzumab: contrôle tous les 3 mois (en adjuvant et au
long cours).
 Avec
la Doxorubicine: contrôle à 300mg/m² puis à chaque cycle
(on ne dépasse pas 500mg/m²).
 Si
la FE baisse de 10pts ou plus, mais reste >50%, alors surveillance à
chaque cycle.
 Si
la FE baisse de 10pts ou plus, pour passer en-dessous de 50%,
alors arrêt du médicament cardiotoxique et/ou IEC, Béta-, etc.