une équipe mobile en gestion des risques associés aux soins

La PRAGE
Une équipe mobile
d’investigations ?
Docteur Régine LECULEE
Madame Nathalie ROBINSON
Plateforme Régionale d'Appui à la
Gestion des Evénements indésirables
Nouvelle Aquitaine

Identification de
l’EIG par l ’ES
Aide à la
décision pour la
déclaration
d’EIG associés
aux soins ou
en lien avec les
vigilances
réglementaires
Signalement de
l’EIG à l’ARS
Analyse
approfondie des
causes
Préparation
Conduite de
l’analyse
Rédaction de la
synthèse
Construction plan
d’action
Enregistrement de
l’EIG par PRAGE
dans la base de
données
Suivi des actions
Par l’ES / PRAGE
REX
Plateforme
Régionale
Modalités d’intervention de l’unité opérationnelle
PRAGE pour l’analyse des évènements indésirables
Modalité 1 : analyse effectuée par l’établissement, puis
relecture et mise en forme de l’analyse par l’unité
opérationnelle PRAGE
Modalité 2 : l’établissement demande à l’unité
opérationnelle PRAGE de revoir sur site l’analyse
approfondie
Modalité 3 : visite sur site de la PRAGE qui assistera en
soutien à l’analyse approfondie
Modalité 4 : visite sur site de la PRAGE qui conduira
l’analyse approfondie à la demande de l’établissement
Modalité 5 : visite sur site de la PRAGE qui conduira
l’analyse approfondie à la demande de l’ARS
Retours d'Expériences
Unité Opérationnelle PRAGE : REX, REFLEX, Synthèses
agrégées
Leçons pour la sécurité des soins
Retours d’expérience SRA et Réseaux régionaux
Liens externes
OUTILS
Aide à la gestion des EIG : formations, analyses
approfondies des causes …
Annonce au patient ou ses proches
Fiche de signalement ARS
Appels à projets
Thèmes de recherche
Saisines des sociétés savantes
….
P R A G E
Plateforme Régionale d’Appui à la Gestion des
Evénements indésirables - Aquitaine

Pourquoi cette plateforme ?
•«L’ARS Aquitaine a créé une plateforme d’appui à la
gestion des événements indésirables suite à
l’expérimentation nationale de l’INVS (2009-2010) ».
•«Elle a pour objectif de mener des missions d’expertise
et d’appui pour l’analyse des EIG associés aux soins. Elle
agit en toute indépendance et concerne l’ensemble des
établissements de santé, les structures médico-sociales
et la médecine ambulatoire en région Aquitaine ».
Nîmes HRQ 322/09/16

Organisation
•Recrutement après appel à candidature sur sites ARS et
CCECQA
•Fiches de poste / conventions de mise à disposition
•Structure à l’identique d’une SRA
•1 PH et 1 cadre de santé temps plein (financement FIR)
Doublement de l’équipe à venir pour la grande région
•« Adossée » au CCECQA
•Pilotage ARS avec comités de pilotage
Nîmes HRQ 422/09/16

Les Missions
•Apporter un appui méthodologique aux équipes de
gestion des risques et aux équipes soignantes.
•Promouvoir le signalement des EIG à l’ARS.
•Dégager des enseignements pertinents de l’analyse des
EIG portés à la connaissance de PRAGE.
•Apporter des éléments d’aide à la décision dans la
politique de sécurité des soins de la région Aquitaine.
•Animer une plateforme de Retour d’Expérience : REX.
•Réaliser des actions de sensibilisation et de formation au
signalement et à l’analyse des EI.
Nîmes HRQ 522/09/16