Diapositive 1
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INSTITUT NATIONAL DE FORMATION SUPERIEURE PARAMEDICALE DE BISKRA MEMOIRE PROFESSIONNEL SAGE-FEMME PRESENTER PAR SOUS LA DIRECTION DE Melle Hamla Fatima Melle Atia Amat Allah Mr. BECIRI Abdelkrim PEPM Promotion 2010/2013 L’accouchement en position de décubitus latéral Plan de travail Introduction Choix de thème Problématique L’hypothèse Les objectifs La partie pratique Méthodologie de recherche Représentation et discussion des données Le questionnaire Les cas cliniques Suggestions Conclusion De nos jours, la position «gynécologique» est celle qui prévaut dans nos salles d’accouchements. Dans les pays où la pauvreté prime et où les technologies médicales sont absentes, la position sur le dos, cuisses écartées, jambes dans les étriers… n’est certainement pas une position innée chez ces futures mères. En France, les progrès technologiques dans le domaine de l’Obstétrique ont imposé aux parturientes cette immobilisation pendant le travail et l’accouchement en décubitus dorsal. La position en décubitus latéral commence à être connue par les futures mères : les médias, les forums de discussions sur Internet, les préparations à la naissance, abordent de plus en plus ce sujet. -Nous avons donc réalisé une étude dont le principal objectif était de faire un état des lieux sur la position du décubitus latéral afin d’identifier les avantages et les inconvénients de celle-ci . -Au cours de ce mémoire, nous allons donc tenter de répondre à ces fameuses questions : la position gynécologique est-elle démodée? Que penser du décubitus latéral gauche lors du travail et lors de l’expulsion? Es ce qu’il est le temps de changer ? Après avoir évoqué quelques généralités sur l’anatomie, et quelques informations sur le décubitus latéral nous aborderons plus précisément l’objet de notre recherche et nous confronterons nos résultats avec les différentes études de la littérature. La sage-femme à un rôle important dans la prévention de quelques complications lors de l’accouchement tel que les lésions périnéales, Ces dernières ne sont pas anodines sur le bien-être global des femmes. Parmi les facteurs qui les influencent, nous nous intéressons précisément aux positions d’accouchement. Car la majorité des femmes donne naissance dans la posture dite gynécologique, alors qu’il existe de nombreuses positions pour accoucher. - Es ce qu’il est temps de changer ? Peut on toujours garder la position décubitus dorsale ou il y ‘ a d’autre position telles que le décubitus latéral qu’il peut prévenir des complications attendues (les traumatismes périnéales, anomalie de rythme cardiaque foetal , le malaise maternel……ect. ). Problématique Durant notre stage pratique au niveau de l’établissement hospitalier spécialisé en gynécologie obstétrique, maternité de BISKRA et la maternité de TOLGA, nous avons constaté que les sages femmes dans la salle d’accouchement pratiquent l’accouchement dans une seule position qui est la position de décubitus dorsal, alors qu’il y’a d’autres positions tel que le décubitus latéral qui joue un rôle très important dans la prévention des complications comme les déchirures périnéales , les anomalies de rythme cardiaque foetal. d’après la littérature, c’est pour cela que nous avons posé notre question centrale de recherche qui est la suivante : Quelles sont les contraintes qui entravent la pratique de l’accouchement en décubitus latéral par la sage-femme en service de maternité ? L’hypothèse Les contraintes qui entravent la pratique de l’accouchement en position de décubitus latéral par la sage femme semblent être liées au manque de formation et d’expérience. -Développer un soutien pédagogique pour les prochaines promotions. -évaluer l’influence d’une position d’accouchement le décubitus latéral sur l’état maternel et néonatal. - Identifier les bénéfices et les inconvénients de la position du décubitus latéral sur l’accouchement. La Partie Pratique • Nous avons utilisé un questionnaire qui On a choisi lecomporte questionnaire pour les raisons suivantes 14 questions déstinées au : sages-femmes, et qui despermet étudesd’interroger de cas chez *C’est un outil méthodologique un OUTIL DU des femmes en travail TRAVAIL grand nombre de personne d’une manière identique et de comparer les résultats. *Il permet une libre expression par son caractère d’anonymat•avec un minimum de stress chez les Service de maternité de Tolga depersonnes interrogés. 15/03/2013 jusqu’à 30/04/2013 Lieux d’enquéte *Son administration exige moins de temps et l’exploitation des résultats est plus facile. *Le questionnaire est composé de questions fermées avec • Nous avons ciblé 25 sage-femme de à possibilité d’argumentation, de questions semi fermées service de maternité de Tolga choix multiples etfemmes de questions ouvertes. • -10 en travail (deux primipares, LA POPULATION *Le questionnaire a été soumiset à des préalables avant D’ETUDES sept paucipares unetests multipare. de le mettre en pratique pour vérifier sa fidélité et sa validité. Pré-enquête Démarches préliminaires : On a obtenu l’autorisation de la responsable de service de maternité de Tolga avant de commencer la collection des données nécessaires pour notre étude. L’entretien : Un entretien avec 4 sages-femmes de service de maternité de TOLGA concernant la pratique de l’accouchement en décubitus latéral nous a permis de rédiger notre questionnaire. Résultats de la pré-enquête : 1- la position décubitus dorsal Lesdequestions de l’entretien sont : 2- la majorité des sages-femmes ont montrées leur ignorance de la 1-En quelle position installez-vous la femme lors de position de décubitus latéral.proprement dite : L’enquête l’accouchement 3- la majorité pense? que ces contraintes sont liées au manque de Révision et du latéral ? 2-Connaissezvouscorrection la position de décubitus formation et d’expérience questionnaire : cettequi 3-Quelles sont pensent les contraintes empêchent la pratique 4- sages-femmes que position gène la pratique de de dégagement de la tètelatéral l’acct en décubitus ? été apportées sur conseils Plusieurs corrections ont Et 3 autres disent que cette position n’est pas confortable ni pour la 4-Que pensez-vous de cette position ? et recommandations des personnes compétentes femme ni pour la sage-femme. Une autre pense qu’il y ‘a pas de 5-Avez-vous déjà essayée la position de décubitus latéral lors dans leadaptable domaine ded’accouchement) la méthodologie avant son matériel (table pour la pratique de cette de l’acct ? position. administration. 6-Etes-vous motivées pourla la pratique de la position de de 5- elles n’ont jamais essayées position de décubitus latéral lors décubitus latéral ? l’accouchement. 6plus de la moitié entre ont dit qu’elles motivée poursur la les 7-Que pensez-vous deelles la formation des sont sages-femmes pratique de cette nouveautés desposition positions de l’accouchement ? 7-toutes les sages-femmes sont avec la formation sur les nouveautés des positions de l’accouchement. Le déroulement de l’enquête : -Il s’agit d’une étude qui concerne les sagesfemmes travaillant au service de maternité de TOLGA. Tout d’abord nous avons demandé l’autorisation de distribution du questionnaire au cadre de service. Le recueil des informations s’est effectué à l’aide d’un questionnaire anonyme le 15/03/2013, nous avons distribués 25 questionnaires aux équipes des sagesfemmes dans le service de maternité, le 25/04/2013 nous avons récupéré les 25 questionnaires remplis. Les sages-femmes ont été sensibilisées à l’intérêt et au but de cette enquête . Présentation et discussion des données Le questionnaire Question : Quelle est la complication la plus fréquente lors de l’accouchement ? 8% les déchirures 24% les hémorragies 68% prolapsus Commentaire et interprétation : D’après les résultats nous constatons que La majorité des sages-femmes (68%) pensent que la complication la plus fréquente lors de l’accouchement est les déchirures, alors que (24%) entre elles ont choisi les hémorragies et (8%) ont choisi les prolapsus. Question : Etiez-vous confronté à des complications périnéales chez toutes les 0% femmes accouchées ? oui non 100% Commentaire et interprétation : D’après les résultats obtenus nous constatons que la totalité (100 %) des sages-femmes n’ont pas été confronté à des complications périnéales chez toutes les femmes accouchées Question : -Si non chez qui on trouve ces complications périnéales? 8% 20% les primipares les paucipares les mulltipares 72% Commentaire et interprétation : D’après les résultats nous constatons que (72%) des sages-femmes pensent que les complications périnéales sont plus fréquentes chez les pauci pares, alors que (20%) entre elles pensent que ces complications sont fréquente le plus souvent chez les primipares et (8%) ont choisi les multipares. Question : d’après vous quel est le principal facteur qui favorise l’apparition de ces complication périnéales ? 24% 40% l'état de périnée infection génitale la position de l'acct 36% Commentaire et interprétation : D’après les résultats obtenus nous constatons que la majorité des SF (40%) enquêté ont choisi l’état de périnée comme le principal facteur qui favorise les déchirures périnéales, alors que (36%) entre elles pensent que l’infection génitale est le premier facteur et (24%) des SF ont choisi la position de l’accouchement comme un facteur favorisant. Question -En quelle période installez-vous la femme en position de décubitus latérale ? 0% 20% début de w fin de w lors de l'acct 80% Commentaire et interprétation : D’après les résultats obtenus nous constatons que (80%) des sages- femmes n’installent la femme en position de décubitus latéral qu’au début de travail, alors que (20%) entre elles utilisent cette position qu’à la fin du travail, alors que aucune sage-femme installe la femme en position de décubitus latéral lors de l’accouchement. Question : -Avez-vous pratiquez l’acte de l’accouchement en position de décubitus latéral ? 0% oui 100% non Commentaire et interprétation : On a observé d’après ces résultats obtenus que la totalité (100%) des sages-femmes n’ont décubitus latéral jamais pratiqué l’accouchement en Question : -Si non, pourquoi ? 12% 8% aucune idée manque de formation manque d'expérience 80% Commentaire et interprétation : D’après ces résultats obtenus nous avons constaté que la grande majorité (80%) des sages-femmes ne pratiquent pas l’accouchement en décubitus latéral due au manque de formation, alors que (12%) entre elles pensent que le manque d’expérience est la cause qui empêche la pratique de cette position et (8%) des sages-femmes n’ont aucune idée. Question: -Souhaitez-vous faire une formation complémentaire l’apprentissage de l’accouchement en décubitus latéral ? pour 0% 100% oui non Commentaire et interprétation : D’après les résultats obtenus nous constatons que la totalité (100%) des sages-femmes sont motivées à faire une formation complémentaire pour l’apprentissage de l’accouchement en décubitus latéral. Question : -Que proposez –vous faire comme solution pour la mise en pratique de l’acte de l’accouchement en décubitus latéral ? 4% 16% la formation les séminaires la motivation 80% Commentaire et interprétation : On a constaté d’après les résultats que plus de trois quarts(80%) des sages-femmes sont avec la formation pour la mise en pratique de l’accouchement en décubitus latéral ,(16%) entre elles ont choisi les séminaires comme solution et (4%) pensent que la solution pour la mise en pratique de la position de décubitus latéral lors de l’accouchement est en rapport avec la motivation des sages-femmes en salle d’accouchement. D’après notre questionnaire . on a obtenue que : -les sages-femmes sont informées seulement sur la pratique de l’accouchement en position de décubitus dorsal (gynécologique) -la position de décubitus latéral est utilisée par la sage-femme qu’au début ou en fin de travail pour une meilleure oxygénation fœtale -les sages-femmes pensent que la position de décubitus dorsal est la meilleure position car elle facilite tous les actes à pratiquer lors de l’accouchement tels que l’épisiotomie ou l’extraction instrumental si nécessaire - les sages-femmes pensent que la position de décubitus latéral est gênante pour la sagefemme. - d’après le questionnement des sages-femmes les complications périnéales lors de l’accouchement sont plus fréquente chez les paucipares et les primipares et d’après elles les principaux facteurs favorisants sont l’état de périnée et l’infection génitale et souvent la position dont la quelle la femme est installer -le principal obstacle qui empêche la pratique de l’accouchement en décubitus latéral selon les sages-femmes est dû au manque de formation et d’expérience. -la majorité de sages-femmes sont motivé pour la mise en pratique de l’accouchement Au terme de l’analyse de notre questionnaire on confirme notre hypothèse -toutes les sages-femmes sont avec la de formation d’étude que le manque formationdes et prochaines promotions des est sages-femmes les d’expérience la principale sur contrainte qui la pratique de la position nouveautés des entrave positions de l’accouchement, et de une décubitus latéral lors de l’accouchement. en décubitus latéral. formation complémentaire pour les sages-femmes en salle d’accouchement. -une population parmi elles ont proposé les séminaires comme une solution pour l’éducation des sages-femmes sur les nouveautés dans ce qui concerne l’accouchement et les positions d’installation lors de l’accouchement. Il s’agit de la femme xx âgée de 26 ans, originaire et Les cas cliniques économique moyenne, G2P1 admise au service de maternité le demeurant à Tolga, sans profession, avec des conditions socio24/03/2013 a 16 :05 pour accouchement sur grossesse de 38 semaine d’aménorrhées +1jr avec une infection vaginale sous traitement (colposeptine 2f/jrs +saforelle) Les antécédents familiaux Pathologique : RAS Chirurgicaux : RAS Les antécédents personnels Médicaux : colposeptine + saforelle Chirurgicaux : RAS Gynécologique : -physiologique : -menarche 15 ans . -cycle menstruel régulier de 28 jours, durée des règles de 4 jrs et d’abondance normale, sans dysménorrhée . -âge de mariage : 23ans . -mariage non consanguin. -contraception méthode de MAMA pendant 1ans.. - pathologique : -Infection vaginale basse, pas de stérilité primaire secondaire, pas de fibrome, pas de kyste. obstétricaux : -G2p1 (1 enfant vivant bien portant +la grossesse actuelle) ou La 1 ère grossesse : Le déroulement des sexe masculin, pesant 3kg100gr, suites de couches normales , pas de notion grossesses de contraception hormonal, méthode de MAMA. En 2011,accouchement normal, a terme d’un enfant vivant bien portant de l’histoire de la grossesse actuelle : *la date des dernières règles est : 14/06/2012 . *la date probable de l’accouchement : 28/03/2013 . Déroulement de la grossesse actuelle : le premier trimestre : -Les signes sympathiques tolérés par la gestante (nausée, vomissement, somnolence, dégout….etc.) -test de grossesse fait . -le bilan biologique prénatal fait . -échographie précoce non fait . -pas de prise médicamenteuse quelconque . -pas de métrorragies, pas de leucorrhée, pas de menace d’avortement. le deuxième trimestre : -signes sympathique disparue . - les mouvements actifs foetaux sont perçus à 4 mois de grossesse. -pas de menace d’avortement tardif. -échographie fait . -prise de médicaments anti-infectieux (colposeptine) . troisième trimestre : -MAF sont perçus par la gestante . -pas d’hypertension artérielle, pas d’oedèmes . -infection génitale basse. Les examens complémentaires : -groupage sanguin et rhésus : A+ positif . -glycémie : 0,60 g/dl . -FNS/HB : 11 ml/l . -femme vacciné : DT adulte (4 prises) . Echographie de 10/03/2013 -Une présentation céphalique. -bip : 90cm . -dos à gauche . -LF : 70mm . -DAT : 99 mm . -placenta fundique . -LA normal . -grossesse monofoetal évolutive en intra-utérin. L’examen à l’entrée 24/03/2013 à 16 :05 - Après un examen général et un examen obstétrical on a constatée : -Femme en bonne état général . -Bonne coloration cutanéo-muqueuse. -femme de démarche et corpulence normale . -pas de varices. -pas d’oedèmes sus pubien et aux membres inférieurs. -le poids : courbe de poids non fait . -taille : 1.62 cm . -la TA : 12/06 . -le pouls : non pris . -la chemie des urines non faite . L’examen obstétrical : l’inspection : utérus de forme longitudinale . mensuration : HU : 31cm . la palpation : dos à gauche d’après le manoeuvre de budin, contraction utérine espacés . auscultation : BCF audible 136 btt/min . Le toucher vaginal : col médian, court, souple, a 4 cm présentation céphalique en voie de fixation, poche des eaux intact peut bombant. Doigtier ramène des pertes blanchâtres / Vulve rougeâtre Périnée rigide Déroulement de travail Heure de la journée Le 24/03/2013 à 19 :40 20 :20 BCF 145btt/mnt 145btt/mnt Contraction utérine (+) (+) Le col : - longueur -consistance -dilatation Col Court Souple a 8cm Col Efface Souple Complete Poche des eaux Rompue R Liquide amniotique RAS LAC Présentation -Type -position Céphalique En voie de fixation Céphalique Fixée TA 10/06 20 :35 Sous stimulation de 5 UI synto + 5 UI synto Le déroulement de l’accouchement à 20 :35 la femme sur table en position décubitus latérale, monitoring placé à 20 :55 Tète non engagée à 20 :57 Femme pousse par terre en position de rosa à 20 :57 La femme sur table en position de décubitus latéral à 21 :02 L’introduction de 10 UI synto (faible contraction) à 21 :05 Tète à la vulve à 21 :05 L’expulsion de la tète à 21 :06 Apgar : 9/10 à 21 :11 Apgar : 10/10 à 21 :13 Manouvre d’ortolanie (-), anus perméable, atrésie de l’oesophage(-), cathétérisme des choanes (-), les organes génitaux externe sont normaux, reflexe archaïque : RAS, poids : 3kg 200 gr, bébé reçu vitamine k à 21 :15 Délivrance normale complète face foetale à 21 :18 L’état périnéal : RAS à 21 :20 Saignement minime à 21 :25 Prise de TA : 11/06 Déclaration de l’accouchement Le 24/03/2013 à 21 :07 -Accouchement normal par voie basse en op d’un garçon VBP . -Apgar: 9/10 et après 5 mnt 10/10 . -Poids : 3kg200g . -Délivrance : normale complète face foetale -LA : clair . -L’anus perméable, atrésie de l’oesophage(-), cathétérisme des choanes (-), les organes génitaux externe sont normaux . -Reflexe archaïque : RAS . -Bébé reçu vitamine k . -Saignement minime, bon globe utérin . -Le TRT : femme sous stimulation de 10 UI syntocinone Le déroulement de l’expérience pour les trois femmes accouchées en position de décubitus latéral Les cas Le 1er cas Le 2 éme cas Le 3 éme cas le déroulement de l’acct Normal Normal Normal Efforts expulsifs Moins efficaces Moins efficaces Moins efficaces La durée de l’expulsion 30 min 6 min 20 min La durée de délivrance 10 min 19 min 25 min Score d’Apgar 10/10 9/10 7/10 après 5min 10/10 L’état de périnée RAS RAS Petite lèvre La satisfaction des femme Position gênante Position confortable Position confortable Les pertes sanguines Quantité normale Quantité normale Quantité normale Les éléments Le déroulement d’expérience des dix femmes accouchées en position de décubitus latéral On va présenter dans ce mémoire de fin d’étude trois cas cliniques parmi les dix cas (02 paucipares, et une primipare). Pour la réalisation de notre enquête on a choisi aussi une étude expérimentale qui a été mené sur dix femmes en période de travail (deux primipares, sept paucipares et une multipare(G3P2)). Les patientes ont été choisies dans la maternité de TOLGA sans aucun facteur de risque particulier avec une prise en charge dés le début de travail jusqu'à l’accouchement. Avant la réalisation de cette étude expérimentale on a demandé l’autorisation de la responsable du service de maternité de TOLGA et l’autorisation de la chef d’équipe. On a réalisé cette étude durant notre stage bloqué pendant les gardes de nuit avec une équipe comportant deux sages-femmes et une infirmière. La pratique de cette expérience a été réalisée en salle d’accouchement sur une table gynécologique. La table de l’accouchement en salle de naissance (maternité de Tolga) La Position de décubitus latéral Sur la durée des efforts expulsifs Lors de l’accouchement les efforts expulsifs chez les femmes sont La parité influe sur la durée des efforts expulsifs puisque moins efficaces pour la sortie de foetus par apport aux efforts expulsifs pour une primipare, le bassin et le périnée sont à l’épreuve lors de la position de décubitus dorsal , la durée de ces efforts moyens pour la première fois. La descente est souvent plus longue, se différencie chez les femmes selon les parités chez les deux lors d’un premier accouchement, la femme apprend à primipares, la durée entre chaque effort expulsif est +/- 3-4 min alors pousser, elle a des sensations qu’elle n’a jamais eu que chez les sept paucipares la durée entre chaque effort expulsif est auparavant, une femme primipare a besoin d’un un temps +/- 2-3 min , chez la multipare la durée est de 1-2 min. d’adaptation. La satisfaction des femmes Au début nous avons rencontré une résistance de la part les femmes pour la pratique de la position de décubitus latéral lors de leur accouchement mais Sur les dix femmes nous avons huit femmes qui ont dit finalement nous avons utilisé les moyens de communication nécessaire qu’elles se sentent à l'aise en position de décubitus pour les convaincre. latéral, elles ont dit qu’elles n’ont pas des dorsalgies par Les femmes sont toutes sentis que cette position est bizarre et elle nous a rapport à leurs accouchements ultérieurs. posé des questions tels que : Certaines femmes dans ont cette exprimé leur - Comment je vais accoucher position ? bon ressenti en position de décubitus dorsal qu’en positionlors de de décubitus - J’ai accouché normalement en position gynécologique mon premier, pourquoi je dois changer de position d’accouchement et moi spécialement ? latéral. - Pourquoi vous m’installez cette fois ci dans cette position ? - y-a-il quelque chose de mal ? Sur le bien être fœtal et néonatal - Nous avons remarqué l’absence d’anomalies du RCF en cette position. - On relève moins d’anomalies du rythme cardiaque foetal durant les Efforts Il s’agit d’une population à bas risque. Le nombre de cas expulsifs. Dans ce paramètre été peu étudié.des Certains auteurs ont etladelittérature, témoin est Insuffisanta pour relever différences relevésignificatives. un meilleur rythme cardiaque décubitus avec des L’analyse dufoetal RCF endurant leslatéral efforts résultats significatifs. expulsifs est difficile. La veine cave inférieure en décubitus dorsal peut être comprimée par la -Une meilleure adaptation du nouveau-né à la vie extra masse utérine, entraînant une baisse du retour veineux au coeur droit, une utérine est confirmée par un meilleur score d’Agar. hypotension artérielle, une hypoxie et une bradycardie foetale. Ce phénomène mécanique nous a amené à qu’on relèverait moins d’anomalies du RCF en décubitus latéral. Sur l’état du périnée -En décubitus latéral, le taux de déchirures périnéales du 1er et du 2ème degré est diminué. La pratique de l’épisiotomie n’est pas nécessaire chez la primipare Dans cette position, le taux de périnée intact est de 7/10. Il est moins distendu, plus souple, et s’on trouve ainsi protégé. -Le type de poussée utilisée joue également un rôle sur le périnée . - Lorsque la patiente est installée sur le côté, les repères sont modifiés pour la praticienne, la pratique de l’épisiotomie est moins maîtrisée, donc moins fréquent. Suggestions Au terme de notre étude nous suggérons : -Renforcer l’effectif des sages-femmes. -Programmer des sessions de formation continue pour les sages-femmes sur les nouvelles positions de l’accouchement. - vu l’intérêt de la période de formation des sages-femmes il serait bon d’appliquer une formation sur les différentes positions de l’accouchement dans le programme d’étude . - La sage femme doit effectuée une position adaptable pour chaque femme. Ce travail nous a permis de mettre en évidence plusieurs avantages apportés par la position en décubitus latéral lors de l’accouchement. Nous avons ainsi montré dans notre travail que la position latérale pour l’expulsion apparaît comme une position protectrice du périnée et elle peut être considérée comme un outil de prévention facile à mettre en oeuvre, et constitue aussi un traitement simple contre les dystocies mineures que nous pouvons rencontrer en salle de naissance, elle ne semble pas avoir d’influence négative sur le bien être foetal et néonatal mais le contraire, ni sur le taux d’hémorragie de la délivrance. Nous avons constaté que cette position d’accouchement est bénéfique pour la sécurité de la mère et du foetus, elle doit être pratiquée dans des conditions bien définies. Ces conditions sont facilement applicables dans la pratique professionnelle. L’objectif de ce travail n’est pas de faire de cette position d’accouchement, une position systématiquement proposée aux femmes mais de montrer son utilité comme un choix dans certaines situations ou circonstances lorsqu’elles s’imposent. On peut aussi leur proposer éventuellement des variantes positionnelles en tenant compte de chaque femme dans sa globalité (caractéristiques physiques, psychologiques et obstétricales). Le confort physique de chaque parturiente étant assuré, celle-ci pourra participer activement et sereinement à la naissance de son enfant. Au terme de l’analyse de notre questionnaire notre hypothèse d’étude est confirmée : le manque de formation et d’expérience est la principale contrainte qui entrave la pratique de la position de décubitus latéral lors de l’accouchement.
