Du Diagnostic Différentiel à la Détection Précoce des Schizophrénies. Prof. A. Malchair U.Lg. Avec l’aimable complicité du Dr. H. Mourad Liège, le 2 mai 2013 Les psychoses Echec des ego-fonctions Réalité subjective = Réalité objective Altération du fonctionnement normal Anosognosie Les psychoses Schizophrénies • • • • • Catatonique Désorganisée Paranoïde Résiduelle Indifférenciée Trouble schizophréniforme Trouble psychotique bref Trouble délirant Trouble psychotique du à une affection médicale générale avec délires/hallucinations Psychose induite par les substances Trouble psychotique NS. Les schizophrénies Psychose chronique Présentation polysymptomatique Difficultés à retrouver un fonctionnement adéquat Symptômes positifs et négatifs • symptômes positifs: délires, hallucinations, agressivité... • symptômes négatifs: appauvrissement (du discours, de la pensée, moteur : apragmatisme, aboulie, manque d’énergie physique, troubles de l’attention, retrait social, isolement, perte des initiatives, anhédonie, froideur affective, pauvreté des affects et de l’expression gestuelle, aspect figé). • des symptômes des 2 lignées coexistent chez un même patient. • une 3e dimension clinique: la désorganisation. 5 Les symptômes cognitifs Touchent: la pensée la motivation l’attention la mémoire les fonctions exécutives la coordination Etiologie Facteurs génétiques. Risque morbide de l’ordre de 10 à 12% chez les frères et sœurs et enfants de schizophrènes. Concordance de 30 à 50% chez les jumeaux homozygotes (même élevés séparément). Facteurs environnementaux précoces. Complications obsétricales anté et péri-natales. Carence nutritionnelle ou infection virale pendant la gestation. Facteurs environnementaux tardifs. Rôle du contexte familliale (“double lien” : communication faite d’injonctions paradoxales) et des émotions exprimées, stress chronique ou aigue. 7 MALADIE SEUIL SANTE Bas STRESSEURS Elevé Vulnérabilité au stress Basse Elevée VULNERABILITE Epidémiologie Une des affections mentales les plus fréquentes Prévalence de l’ordre de 0,5% à 1,5 % Taux d’incidence compris entre 2 et 4 pour 10 000 Sex-ratio proche de 1 10 Apparition de la maladie Age de début 5 % avant 15 ans 4 % après 45 ans 91 % entre 15 et 45 ans Plus tard chez les femmes Personnalité prémorbide Brutale ou progressive 70 % négatifs, 20 % positifs Début aigu Bouffée délirante aiguë polymorphe. Eclosion brutale d’un délire polymorphe dans ses thèmes et mécanismes. Fluctuations thymiques. Angoisse. Entrée dans une schizophrénie qui évoluera par poussées entrecoupées d’intervalles libres ou alors évolution dès la fin de l’accès aigu vers la chronicité. Facteurs de mauvais pronostic d’une BDA : atypicité, absence d’angoisse, évolution subaiguë, pauvreté du délire, absence ou rareté des signes thymiques, bizarerrie. Manie ou dépression atypique. Asyntonie, froideur affective, réticence, incohérence, bizarrerie, agressivité Fugue, acte médico-légal, automutilation, suicide. 12 Fonctionnement Bon Mauvais 10 20 30 Âge phase de latence phase prodromale progression de la maladie phase de plateau 40 50 Début progressif Fléchissement scolaire. Baisse du rendement intellectuel. Pas de contexte familial explicatif. Modifications des croyances. Engouement pour des activités ésotériques (magie, activités occultes…) pouvant s’accompagner de l’adhésion à une secte. Croyance à des phénomènes surnaturels. Modifications de l’affectivité et de la pensée. Isolement, opposition. Pensée allusive. Discours digressif.. Trouble des conduites et du comportement Addiction, anorexie, errance pathologique. Présentation bizarre. . Hermétisme. Agressivité 14 Début progressif Apparition progressive d’idées délirantes, d’hallucinations ou de symptômes dépressifs atypiques. Hypochondrie et dysmorphophobie. Plaintes changeantes, désorganisées, peu précises. Impressions de modifications corporelles (signe du miroir). Sentiment d’étrangeté de dépersonnalisation. Pseudo-obsessionnel. Pas de lutte. Bizarrerie. Pseudo-phobique. Pas d’évitement ni réassurance. Pseudo-psychopathique. comportement inexplicable 15 Diagnostic différentiel • Trouble schizophréniforme • Trouble schizoaffectif • Trouble psychotique bref • Trouble délirant • Trouble psychotique dû à une affection médicale générale avec délires/hallucinations • Psychose induite par les substances • Trouble psychotique NS Diagnostic différentiel Troubles de la personnalité Trouble de l’humeur avec caractéristiques psychotiques Trouble envahissant du développement: Autisme, Asperger… TOCs HP? Caractéristiques associées Altération du fonctionnement occupationnel,contacts sociaux limités, difficultés de prendre soin de soi et augmentation du risque suicidaire Altération du jugement Risque élevé de développer un trouble de l’humeur Abus de substances Les médecins traitants rencontrent les premiers épisodes psychotiques quand d’autres troubles mentaux se développent Victoria (Aus) Burden of Disease Study: Incident Years Lived with Disability rates per 1000 population by mental disorder Les symptômes rencontrés par les médecins traitants : 7%: Psychose clairement identifiée 37%: Symptômes physiques/somatiques 50%: Des changements émotionnels et psychologiques 23%: Changements au niveau du fonctionnement social ou scolaire Les signes d’appel : J’essaie de lui parler mais: - Il semble ne pas comprendre - Il m’apparaît ailleurs, peu intéressé - Il a le regard figé, distant - Il dit parfois des choses bizarres et étranges Il a changé, il s’isole Je n’arrive pas à suivre sa conversation Il me parle peu, a peu d’expression sur son visage Il ne voit plus ses amis Les signes d’appel (suite) : Il échoue à l’école Il est inquiet, méfiant, anxieux Il est irritable, impulsif Il se néglige Il boit de l’alcool, il prend peut être quelque chose Il vit la nuit, dort le jour Il a des drôles de comportements Il n’en a que pour ce nouvel intérêt Je ne le reconnais plus Les symptômes d ’appel : Retrait social Difficultés relationnelles avec l’entourage Croyances et pensées magiques Suspicions, pensées de persécutions Distorsion dans la perception des cinq sens Sentiments de concernement (se sentir être le centre des regards ou des discussions) Sentiments de dépersonnalisation ou de déréalisation Affects émoussés ou inappropriés Comportement antisocial Diminution de la concentration et de l’attention Diminution de l’énergie, de la motivation et des centres d’intérêts Les symptômes d’appel (suite) : Humeur dépressive La perturbation de la parole Troubles du sommeil Appétit en dents de scie Anxiété, tension Irritabilité Fureur et révolte Problème d’hygiène Usage intempestif de substances psychotropes Impatience motrice Perte de confiance en soi Problèmes scolaires ou au travail Adolescence et schizophrénie: Diagnostic différentiel Anxiété Troubles dépressifs Abus des drogues Crise d’adolescence N=6646 Psychotic experiences? No (84%) Yes (16%) Clinical interview TP (36%) FP (64%) Van Nierop et al, Schizophr Bull 2011 Longitudinal trajectories of mild psychotic symptoms in adolescence 2% 7% 9% 82% 11 yrs 16 yrs Wigman, van Winkel et al, Psychol Med 2011 Longitudinal trajectories of mild psychotic symptoms in adolescence 2% 7% 9% 82% 11 yrs 16 yrs Wigman, van Winkel et al, Psychol Med 2011 Agir Connaître les signes prodromiques des psychoses Pouvoir identifier les personnes à Ultra High Risk Savoir où et comment accéder aux soins Restaurer l’espoir et la sensation de contrôle Support de la famille Début du prodrome Début du premier épisode psychotique 15-24 ans Début du traitement 19-25 ans Prodrome (1-5 ans) Durée de psychose non traitée (6-12 mois) Phases de l’intervention précoce dans les psychoses Prodrome DUP Acute Recovery & Relapse prevention 88% recover 57% recover 32% recover 1st First episode of psychosis 16 Age 20 2nd 3rd 4th 82% relapse 78% relapse 86% relapse 24 Adapted from Robinson et al, 1999 Détection des UHR : Trois types de patients : Ceux présentant un trouble de la personnalité schizotypique ou des antécédents familiaux psychiatriques psychotiques Ceux présentant des troubles intermittents, les BLIPS (Brief Limited Intermittent Psychotic Symptoms) Ceux présentant des symptômes psychotiques atténués comme des hallucinations ou des délires à minima n’ayant ni la durée ni l’intensité permettant de faire entrer le patient dans une pathologie avérée Le risque de transition sur un an chez les UHR vers la psychose est estimé de 10 à 15 %. Mc Gorry et al, psychol med 2009 :1-6 Intérêt de la prévention: Réduction de la durée de psychose non traitée (Duration of Untreated Psychosis [DUP]) DUP = Début de l'apparition des premiers symptômes positifs jusqu’à la mise en place d’un traitement. DUP prolongée: Risque plus élevé de troubles majeurs du comportement (violence, dépression, suicide) Abus de substance Perturbations sociales graves: marginalisation, échec scolaire et dans la recherche d’un emploi Pronostic aggravé. Anosognosie La prévention précoce Agir en amont dans le cadre d’un dépistage massif Travailler dans le cadre d’un dépistage précoce Utiliser des notions comme les « Symptômes de Base » Intervention pour réduire la Durée de la Psychose non Traitée First episode of psychosis 2nd episode of psychosis 16 Age 20 24 L’intervention et la détection précoces First episode of psychosis 16 Age 2nd episode of psychosis 20 24 Symptômes de base Présents à tous les stades de la maladie, plus prononcés lors du prodrome et touchent: le dynamisme, l’affect, la pensée, la parole, la perception corporelle, les actions motrices et la tolérance au stress. La “Schizophrenia Proneness Instrument, Adult Version (SPIA)” : Interférences dans la pensée, comme l’intrusion de pensées insignifiantes perturbant la concentration ou le fils des idées La persévération dans la pensée, comme des répétitions obsédantes de pensées ou d’images mentales Blocage dans la pensée avec une perte soudaine du fil de la pensée Perturbation de la réception langagière, comme la paralysie de la compréhension immédiate des mots ou phrases simples, lus ou entendus Perturbation du langage exprimé, comme la difficulté à prononcer les mots appropriés La “Schizophrenia Proneness Instrument, Adult Version (SPI-A)” : Perturbation de la pensée abstraite Difficultés à différencier la perception de la pensée, des vrais souvenirs ou de l’imagination La perturbation de l’attention par des détails visuels Des idées de références Déréalisation Perturbations dans la perception visuelle ou acoustique. L’anhédonie sociale et la bizarrerie dans la pensée sont des facteurs de transition vers la psychose. Buts des services d’intervention précoce 1. Prévenir la psychose chez les sujets UHR 2. Réduire la durée de la psychose non traitée ( DUP) 3. Promouvoir la détection précoce 4. Action au début de la phase prodromique 5. Mise en place d’échelles diagnostics et améliorer la comprhésion de la maladie 6. Optimaliser la prise en charge dans la phase aigue et dans le suivi 7. Améliorer le taux de rémission et la prévention des rechutes Des preuves émergentes mais non concluantes sur l’aide à apporter aux personnes avec des symptômes prodromiques. Les services d’intervention précoces peuvent être utiles, mais d’autres études doivent être réalisées dans le domaine. La question qui se pose c’est dans le maintien du gain. La thérapie familiale et par le travail peuvent avoir un certain succès. Marshall et Rathbone : Early intervention for psychosis. Schiz Bull, vol 37, 6, 1111-1114, 2011. Groupe de travail sur la détection précoce des psychoses L’Université de Liège: - Service de Psychiatrie: Pr M. Ansseau Pr W.Pitchot - Ecole de Santé publique: Pr Ch. Gosset Dr F. Renard - Faculté de Psychologie: Mr F. Laroi CSMU Liège: Pr A. Malchair CSM St Vith: Dr A.F. Bours Réflexions: Mr N. Dauby Isosl: Dr M.A. Domken Psypluriel: Dr H.Mourad Psychologue chercheur: Mlle M.A. Maertens Evolution actuelle: Recherche/évaluation du bien-être des adolescents Introduction Ce projet est né d’un double constat. D’une part, au niveau préventif, peu de place est accordée en Belgique à la santé psychologique des adolescents qui ne manifestent pas leur souffrance. D’autre part, au niveau de la santé mentale, beaucoup de jeunes ne demandent de l’aide que lorsque leur mal-être entrave leur fonctionnement. Dans le cas de la dépression comme dans le cas de la psychose, beaucoup d’adolescents en souffrance et leur famille évitent activement la reconnaissance de signes précoces. Certains signes peuvent en effet se manifester par des changements au niveau relationnel, somatique, cognitif, émotionnel. Observer ces signes, permettrait d’identifier des jeunes en souffrance silencieuse, de les accompagner afin de prévenir le développement de la pathologie et d’améliorer leur qualité de vie à long terme. Processus Notre projet se construit dans cet objectif de détection prévenante par une évaluation du bien-être psychologique. Ce processus d’évaluation se poursuit en plusieurs étapes intégrant l’entourage du jeune : famille, PMS, médecin scolaire, médecin traitant. Nous nous occupons actuellement d’une étape préalable à cette évaluation qui consiste en la création d’un outil destiné à la population adolescente en générale. Nous détaillerons cette étape ultérieurement. Une fois notre questionnaire créé et évalué, nous nous concentrerons sur les aspects éthiques de cette évaluation. Nous aborderons ensuite le pré-screening. Le questionnaire sera proposé aux élèves dans le cadre des bilans de santé organisés en 2e et 4e secondaire. En concertation avec les médecins et le PMS, une évaluation plus approfondie sera ensuite proposée aux jeunes présentant des indicateurs de risque ainsi qu’à leur famille. A l’issue de ce bilan, un suivi par le médecin traitant, le PMS ou une prise en charge plus spécialisée pourra être proposé à la famille et au jeune. Une réévaluation de ces jeunes deux ans plus tard permettrait d’évaluer la qualité du processus d’évaluation. L’accord des parents sera sollicité tout au long du processus. Le cas échéant, il leur sera possible de quitter le projet à tout moment. Etapes préalables ETAPES D’INTERVENTION OUTILS & MOYENS PUBLIC CONCERNÉ 1 Création et évaluation d’un outil en vue du préscreening 2 Aspects éthiques Analyse d’outils existants Pré-test du questionnaire Accord du comité d’éthique Lettre de consentement pré-screening Adolescents Parents et adolescents concernés par l’étape 3 Evaluation 3 Pré-screening lors de l’examen médical scolaire 4 Feed-back élèves, médecins, PMS, parents 5 Screening 6 Proposition de prise en charge 7 Réévaluation 2 ans plus tard Questionnaire d’évaluation Lettre d’information Lettre de consentement screening Outils diagnostiques Entretien clinique « Réseau professionnel du jeune » En questionnement Adolescents de 2e et 4e secondaire Ces adolescents et leur entourage Adolescents potentiellemt à risque et leur famille Adolescents à risque et leur famille Adolescents du pré-screening et du screening Outils La première étape, qui nous occupe actuellement, consiste donc en la création et l’évaluation d’un outil qui permettra d’identifier d’éventuels signes précoces auprès d’adolescents. Deux tests existants ont été choisis pour construire ce questionnaire : Le VSP-A (Vécu et Santé Perçue par l’adolescent) permet d’évaluer la qualité de vie d’adolescents sains et malades afin de prévenir une altération de la santé. Le CAPE (Community Assessment of Psychic Experience), utilisé en population clinique et générale, mesure les symptômes positifs et négatifs de la psychose ainsi que des signes de dépression. Suite à l’analyse de plusieurs recherches, 12 items du VSP-A et 28 du CAPE ont été sélectionnées. Une question de santé perçue issue de l’enquête Européenne HBSC (Health Behaviour in Schoolaged Children) a été ajoutée en introduction. C’est dans le cadre du pré-test de ce nouvel outil que nous faisons appel à vous. Cette étape ne se construit pas autour d’un objectif de détection précoce mais uniquement dans un but d’évaluation de la validité et de l’accessibilité de notre outil. Pour ce pré-test, nous souhaitons proposer ce questionnaire anonymement à une centaine de jeunes en population générale, par l’intermédiaire de la visite médicale, et une trentaine en santé mentale. Des analyses statistiques ainsi que les commentaires des jeunes quelques questions seront proposées par écrit – permettront notamment d’ajuster cet outil. Etape 1 : Création et Evaluation de l’outil de pré-screening Sous-étapes Moyens 1a Construction d’un outil 1b Pré-test de l’outil Validité et acceptabilité 1c Evaluation de l’outil Analyse d’outils de qualité de vie et d’évaluation de la psychose Choix d’outils, choix d’items Notre outil 100 jeunes en population générale et 30 jeunes en santé mentale Anonymat Observations 1d Modification de l’outil Définition de valeurs seuils arbitraires Commentaires des Suite aux jeunes observations et Analyses analyses statistiques des résultats Questionnaire Items issu de l’enquête HBSC – Santé Perçue En général, que penses-tu de ta santé ? Très bonne Assez bonne Pas très bonne Items issus du VSP-A – Qualité de vie Durant les 4 dernières semaines: As-tu été angoissé(e) ? Jamais Rarement Parfois Souvent As-tu eu le moral ? As-tu été content(e), satisfait(e) de ta vie ? As-tu pu tu confier à tes copains, tes copines ? As-tu pu t’exprimer, communiquer avec les autres ? Tes parents ont-ils été disponibles pour t’écouter ? As-tu eu l’impression que tes parents comprenaient tes soucis, tes problèmes ? Es-tu allé(e) chez tes copains, tes copines ? Es-tu sorti(e) en ville (acheter des habits, des CD, manger au fast-food, ...) ? Es-tu allé(e) jouer dehors avec tes copains, tes copines (vélo, foot, roller...) ? As-tu été satisfait(e) de ton travail scolaire ? As-tu eu des difficultés à travailler au collège, à l’école ? Toujours Items issus du CAPE – Symptômes de psychose et de dépression T’es-tu déjà senti(e) triste ? Jamais Parfois Souvent Presque tout le temps Cela m’angoisse Pas du tout Un peu Assez Beaucoup As-tu déjà eu l’impression que des gens semblaient insinuer des choses à ton sujet ou tenaient des propos avec un double sens ? As-tu déjà eu l’impression que l’on disait à la TV ou que l’on écrivait dans les journaux des choses spécialement pour toi ? As-tu déjà eu l’impression que certaines personnes n’étaient pas ce qu’elles semblaient être ? As-tu déjà eu l’impression que l’on cherchait volontairement à te nuire ? As-tu déjà eu le sentiment de ne pas ressentir d’émotion ou très peu d’émotion lors d’événements importants ? As-tu déjà eu le sentiment d’être pessimiste à propos de tout ? As-tu déjà eu l’impression qu’il y avait un complot dirigé contre toi ? As-tu déjà eu l’impression que tu étais quelqu’un de très important ou que tu étais destiné(e) à devenir quelqu’un de très important ? As-tu déjà eu l’impression qu’il n’y avait pas d’avenir pour toi ? As-tu déjà eu l’impression que tu étais quelqu’un de spécial, hors du commun ? As-tu déjà eu l’impression de n’avoir plus envie de vivre ? As-tu déjà eu l’impression que des appareils électriques, comme des ordinateurs, pouvaient influencer à distance tes pensées ? As-tu déjà eu le sentiment que tu manquais de motivation pour faire les choses ? As-tu déjà eu le sentiment que tu manquais d’énergie ? As-tu déjà eu l’impression que l’on cherchait volontairement à te nuire ? As-tu déjà eu l’impression que les gens te regardaient bizarrement à cause de ton apparence ? As-tu déjà eu l’impression que tes pensées étaient enlevées ou extraites de ta tête ? As-tu déjà eu l’impression d’avoir dans ta tête des pensées que tu ne reconnaissais pas comme les tiennes ? As-tu déjà eu l’impression que tes sentiments manquaient d’intensité ? Est-ce que tes pensées ont déjà été si intenses que tu as craint que d’autres personnes puissent les entendre ? As-tu déjà eu l’impression d’entendre tes pensées répétées comme par un écho ? As-tu déjà eu l’impression d’être sous le contrôle d’une force ou d’un pouvoir extérieur à toi-même ? As-tu déjà entendu une ou plusieurs voix alors que tu étais tout(e) seul(e) ? As-tu déjà entendu les voix de personnes qui discutaient entre elles alors que tu étais tout(e) seul(e) ? T’es tu déjà senti(e) coupable ? As-tu déjà eu un sentiment d’échec ? T’es-tu déjà senti(e) sous tension ? As-tu déjà eu l’impression qu’un sosie avait pris la place d’un membre de la famille, d’un(e) ami(e) ou d’une personne de ta connaissance ? As-tu rencontré des difficultés pour remplir ce questionnaire ? As-tu trouvé certaines questions plus difficiles à comprendre ? As-tu des commentaires et des suggestions concernant ce questionnaire ? Après cette longue réflexion très spécifiquement psychiatrique, aves ses aspects sémiologiques, épidémiologiques, et les recherches qui en découlent, changeons de point de vue, et abordons le vécu proprement dit de l’adolescent, dans sa souffrance, consciente et inconsciente, c-a-d dans une approche psychodynamique; ces deux perspectives ne sont pas du tout incompatibles, mais complémentaires, chacune dans leur logique propre. Nous sommes confrontés à un problème théorique et clinique crucial: y a-t-il un « terrain » sous-jacent où les aléas de la vie vont agir comme « fertilisateur »? la notion d’épigenèse? pouvons-nous comprendre, détecter, des signes à bas bruit, des « pré »-perceptions chez certains jeunes, alors que rien ne dit qu’ils décompenseraient un jour…..? Et l’éthique, dans tout ça? Le contexte psychologique Il est essentiel de réaffirmer le lien de l’adolescence et du pubertaire: « L’adolescent est un enfant dans un corps d’adulte » L’adolescence est l’intégration d’un corps sexué, d’une histoire personnelle, de la séparation d’avec les parents et les figures d’attachement infantile, et de l’investissement du monde environnant. Modification brutale du corps à un rythme plus rapide que l’évolution psychique: • poussée hormonale intense • développement des caractères sexuels secondaires • changement brusque du schéma corporel • modification radicale du regard d’autrui. Conséquences sur l’équilibre libidinal: • acquisition du potentiel de réalisation pulsionnelle • angoisses consécutives à la dangerosité d’une telle réalisation, • repli narcissique pour s’en protéger, • mais alors, développement d’une angoisse sur soi- même, sur sa personne propre. Risque de psychose ! POURQUOI ? La fragilité du Moi entraîne une angoisse majeure sur la cohérence de la personne propre. Le pire est que le danger vient de l’intérieur, de cette poussée pulsionnelle incontrôlable. Le Moi court dès lors le risque de destruction interne, c’est l’angoisse de morcellement. Jusque là, on a affaire à ce que l’on peut considérer comme des signes de risque de décompensation, l’adolescent se battant contre la bascule interne vers une « schizophrénie simple ». Mais ensuite? • On connaît bien la fragilité persécutive de tout adolescent, même le plus normal. • Il s’agit d’un mécanisme défensif efficace contre ce vécu de fragilité interne inacceptable. • « Le danger ne vient pas de moi, il vient de l’autre, du dehors, et je dois m’en protéger à tout prix. » • Normalement, l’adolescent garde une certaine souplesse adaptative dans ce mécanisme. L’adolescent en risque de psychose perd cette souplesse. Au sens strict, les enveloppes, psychique, mais aussi physique, sensorielle notamment, sont perméables. Le « contenu », hormonal et pulsionnel, est hors contrôle, mais aussi le « contenant » : pour preuve, les caractères sexuels secondaires qui émergent, et le regard des autres qui intruse! Les mécanismes projectifs n’ont plus qu’à se déployer: la paranoïa est sous-jacente. Comme la pulsionnalité adolescente n’est pas que sexualisée, mais aussi agressive, la bascule vers la violence est toute proche. Celle dirigée vers l’extérieur, mais aussi et surtout, celle, supposée, des autres sur soi. Cependant, dans le contexte encore peu organisé, voire anarchique de ce vécu adolescentaire, il ne s’agit pas de paranoïa au sens classique, mais d’un vécu paranoïde, encore mouvant, et plus ou moins inconsistant. Nous passons là aux prémisses d’une évolution « schizoparanoïde ». Quelques citations de la littérature… «Je est un autre» (Rimbaud). «Je est des autres» (Lautréamont). «Je ne suis pas seul dans ma peau» (Michaux).