symptômes - GROUPE SANTÉ VOYAGE

INFECTIONS AU RETOUR DE
VOYAGE
DR. DENIS BÉDARD
DIVULGATION DE L’ENSEIGNANT
• Enseignant: Dr Denis Bédard
Médecin de famille
Cité médicale;
Place de la cité, Québec
Clinique des réfugiés
CLSC Ste-Foy, Québec
Clinique du voyageur
Place de la cité, Québec
• Relations avec des intérêts commerciaux:
Aucun
DIVULGATION DE SOUTIEN COMMERCIAL
• Ce programme de formation a été produit grâce
au soutien financier de Colloque Bleu sous forme de
honoraires.
• Conflit d’intérêt potentiel:
Aucun
OBJECTIFS
• Établir un diagnostic différentiel de
fièvre chez le voyageur.
• Reconnaître les symptômes,
investiguer et traiter une infection
par le Zika ou la Chikungunya.
• Identifier les différentes causes de
diarrhée et d’infections cutanées au
retour de voyage.
http://www.passionvente.com/les-objectifs-smart-c/
CAS CLINIQUE
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Monsieur Jean 35 ans
Voyage de 3 semaines au Brésil
Retour il y a 5 jours
Fièvre à 38.5° C depuis 7 jours
Non toxique, douleurs musculaires, pas de rash
Inquiet d’avoir le ZIKA
QUELS SONT LES DX POSSIBLES?
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1 - influenza
2 - infection par le virus Zika
3 -infection par le virus de la Dengue
4- infection par le virus du Chikungunya
5- malaria
6- toutes ces réponses
FIÈVRE AU RETOUR DE VOYAGE
• 8% raison de consultation
• Diagnostic différentiel important
• Connaître la prévalence d’une maladie
dans un endroit donné
• Références:
• CDC The yellow book
• Guide d’intervention santé-voyage Québec:
https://www.inspq.qc.ca/sante-voyage/guide
QUESTIONS À RÉPONDRE
http://www.gezim.fr/2014/07/quellesquestions-poser-a-la-fin-dun-entretiendembauche/
• Quelles sont les infections possibles considérant le
temps et l’endroit visité?
• Quelles sont les infections les plus probables
considérant les symptômes, les mesures pré-voyage
et l’exposition potentielle?
• Quelles sont les infections traitables ou transmissibles
(ou les 2)?
RAISONS DE CONSULTATION
2/3 des visites médicales:
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Fièvre
Diarrhée aiguë
Diarrhée chronique
Symptômes gastro-intestinaux
Problèmes cutanés
FIÈVRE
Présente chez 78% des cas dans le 1er mois post-voyage
• Malaria: 20-30%
• Diarrhée : 10-20%
• Mononucléose ou infection virale: 4-25%
• Infection cutanée: 2-17%
• Infection respiratoire: 10-15%
• Fièvre entérique : 2-7%
• Dengue: 6%
• Hépatite virale: 3%
• Rickettsiose: 3%
HISTOIRE CLINIQUE
Début des symptômes
Date et durée du voyage
Lieux visités; saison
Prise d’aliments crus, produits laitiers ou eau du
robinet
• Logement
• Activités: baignade eau douce, trek
• Piqûres d’insectes
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HISTOIRE CLINIQUE
• État de santé pré-voyage
• Vaccination et prise de chimio-prophylaxie
• Voyage antérieur
• 12 mois précédents
• Moyens de transport et escales
• Relations sexuelles
• 19% nouveaux partenaires
• Exposition aux liquides biologiques
EXAMEN PHYSIQUE
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Signes vitaux
Examen de la peau
Recherche d’adénopathies
Examen rétine et conjonctives
Hépatomégalie/splénomégalie
Lésions génitales
Examen neurologique
LABO
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Formule sanguine complète
Enzymes hépatiques, électrolytes, créatinine
Hémoculture + analyse urine
Frottis et goutte épaisse  x 3 (24-48 h)
Test détection rapide malaria (Binax )
RX poumons
Culture de selles
Recherche de parasites
Sérologie Dengue, Chikungunya, Zika
TRAITEMENT EMPIRIQUE À CONSIDÉRER
Réévaluer le patient chaque 2 jours
• Fièvre étiologie imprécise avec examen normal
• Frottis malaria négatif (répété 3x)
• 24-48 heures
• Patient sans amélioration clinique
• Sérologies à venir
TRAITEMENT EMPIRIQUE
Continent Indien ou Asie Sud-Est
• Azithromycine : 1g/jour x 5 jours
• ± Doxycycline: 100 mg BID x 7 jours
• Rickettsiose et leptospirose
• Fièvre entérique
Autres régions
• Ciprofloxacin: 500 mg BID x 3-7 jours
• ± Doxycycline : 100 mg BID x 7 jours
RÉFÉRENCE EN
SPÉCIALITÉ
• Examen: signes hémorragiques, altération état
conscience, détresse respiratoire
• État clinique du patient se détériore
• Enfants; femmes enceintes
• Personnes avec maladies chroniques
• Personnes immunosupprimées
PÉRIODES INCUBATIONS
PRINCIPALES INFECTIONS
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Chikungunya: 2-4 jours
Dengue: 4-8 jours
Zika: 2-12 jours
Fièvre entérique: 7-18 jours
Primo-infection VIH : 10-28 jours
Influenza: 1-3 jours
Légionellose: 5-6 jours
Malaria
• P. Falciparum: 6-30 jours
• P. Vivax: 8 jours -12 mois
• Rickettsiose: 2-3 jours
CAS CLINIQUE
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Monsieur Jean 35 ans
Retour du Brésil il y a 5 jours
Fièvre à 38.5° C depuis 2 jours
Non toxique, douleurs musculaires, pas de rash
Inquiet d’avoir le ZIKA
Que demandez-vous par la suite…?
RETOUR AU CAS CLINIQUE
Au questionnaire vous apprenez que…
-Voyage de 3 semaines au Brésil
- (Sao Paulo et Manaus ( Amazonie )
- Eau embouteillée
- Filets et chasse-moustiques (jour et nuit)
- Vaccination pré-voyage complète (fièvre jaune)
- Prescription de Malarone
- Pas de relations sexuelles ou contact avec liquides
biologiques
- Examen physique normal
- DX différentiel et conduite ?
https://www.inspq.qc.ca/sante-voyage/guide/pays/bresil
https://www.inspq.qc.ca/sante-voyage/guide/pays/bresil
https://www.inspq.qc.ca/sante-voyage/guide/pays/bresil
CAS CLINIQUE
DX Différentiel
• Influenza
• Zika, Dengue, Chikungunya,
• Malaria
LABO
• FSC
• Sérologies: Zika, Dengue, Chikungunya
• Enzymes hépatiques, hémoculture
• Frottis sanguin et goutte épaisse x3
DIAGNOSTIC
• FROTTIS POSITIF : MALARIA
• Faciparum 15% (au Brésil)
• Vivax 85% (au Brésil)
• Référence patient en infectiologie
http://ici.radiocanada.ca/nouvelles/science/2014/06/10/003paludisme-malaria-chromosomes-anophelemoustique-femelles.shtml
À RETENIR
• Infections pas toujours en lien avec voyage
• Fièvre débute souvent après le retour de voyage
• Toujours penser MALARIA
• Malaria possible même si 1er test est négatif
• Examen physique souvent normal et absence de fièvre lors
de la consultation médicale.
• Infections variables selon la région et la saison
https://www.ameliste.fr/mariage/voyage-de-noces/zones-geographiques/3974-voyage-noces-la-reunion
CHIKUNGUNYA
S’EST FAIT VOLER LA VEDETTE
ÉPIDÉMIOLOGIE
• Découvert en 1950 (Tanzanie)
• Signifie « Fait plier »
• Arbovirus
Historique de la maladie
• 1ère épidémie en 1958: Thaïlande
• Épidémie en 2005-2006: Ile Réunion
• 2007: Italie (Albopictus)
• 2013: Ile de St-Martin
• 2014: Floride
TRANSMISSION
• Vecteurs: Aedes aegypti et albopictus
• Dengue et Zika
• Piqueurs diurnes
• Transmission: sang et cornée
• Transmission verticale peut survenir
•  d’évidence d’infection congénitale chez fœtus
SIGNES CLINIQUES
Manifestations cliniques aigues (7-10 jours)
• 3-28 % asymptomatique
• Incubation: 2-4 jours
• Fièvre ad 40° : 3-5 jours
• Polyarthralgie
• Mains, poignets chevilles
• Rash: maculopapulaire: 40-75%
• Membres et tronc
• 3-5 jours après début
• Durée 3-7 jours
• Prurit: 25-50%
SIGNES CLINIQUES
• Céphalée
• Myalgie
• Symptômes gastro-intestinaux
• Symptômes plus sévères chez adultes > 65 ans ou
avec condition médicale
• Après 6 mois: 48% des patients ont arthralgies et
raideurs matinales persistent
DIAGNOSTIC
• Sérologie IgM: 5 jours après le début des symptômes
• IgG: début 2 semaines et présent pour des années
• PCR: premier 5 jours infection
• Enzymes hépatiques légèrement augmentés
• Lymphocytopénie et thrombocytopénie
TRAITEMENT
• Analgésie et AINS
• Cortisone
• Repos
• Isolement de la personne atteinte pour éviter la
transmission
http://www.pseau.org/outils/biblio/resume.php?d=1612
DENGUE
LA PLUS CONNUE ET TOUJOURS POPULAIRE
ÉPIDÉMIOLOGIE
• Arbovirus
• Vecteurs: Aedes aegypti et albopictus
• 4 sérotypes : 1, 2, 3, 4
• Endémique : 100 pays
Transmission
• Sang et organes
• Périnatale possible
• Risque plus grand au moment de l’accouchement
• Lait maternel
SIGNES CLINIQUES
• 75 %: asymptomatique
• 5 %: fièvre hémorragique
http://emedicalhub.com/maculopapular-rash/
• > risque si infection antérieure
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Incubation : 3-10 jours
Fièvre: 2-7 jours
Céphalée sévère
Douleur rétro-orbitaire
Douleur musculaire et articulaire
Rash maculopapulaire
LABO
• Leucopénie et thrombocytopénie
•  AST, ALT
• PCR < 5 jours après début des symptômes
• Sérologie IgM positive après 5 jours
• IgG permet de confirmer infection aiguë
• Pas de vaccin (essai clinique en cours)
• Immunité permanente pour le type
http://www.medicalnewstoday.com/articles/306501.php
ZIKA
• La vedette de l’heure
RETOUR SUR JEAN
• Vous recevez un appel du Labo 10 jours plus tard
• La sérologie IgM pour le ZIKA est positif
Laquelle des affirmations suivantes est fausse ?
1- le test est possiblement positif en raison de la
vaccination contre la fièvre jaune
2- M Jean a peut être déjà fait une dengue
3- Il s’agit d’une réaction croisée avec la malaria
4- vous attendez un résultat de confirmation PRNT
pour confirmer qu’il s’agit bien d’un ZIKA
QUESTIONS
• Vous apprenez que la femme de Jean est enceinte
Laquelle des affirmations est vraie ?
1- Jean devrait éviter relations sexuelles ou utiliser
condoms durant tout le reste de la grossesse
2- On attend le résultat du test de confirmation avant
de faire des recommandations
3- Le Zika n’est pas transmissible par le sperme
4- La femme de Jean devrait subir des bilans sanguins
ÉPIDÉMIOLOGIE
• Arbovirus– Genre: Flavivirus
Historique de la maladie
• Origine du nom: forêt en Ouganda 1947
• 2007: épidémie YAP (Micronésie)
• 2013-2014: épidémie Polynésie Française
• 2014: Ile de Pâques
• Mai 2015: Brésil
• Propagation en Amérique (CDC pays infectés)
• Propagation autres pays: OMS
http://www.who.int/csr/don/archive/disease/zikavirus-infection/fr/
TRANSMISSION
• Vecteurs: Aedes aegypti et albopictus
• Piqueurs diurnes
• Retrouvé dans:
•
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•
•
•
Sang
Urine
Sperme
Liquide céphalorachidien
Lait maternel
Liquide amniotique
PRÉSENTATION CLINIQUE
• Incubation: 2-12 jours
• Symptômes persistent 2-7 jours
• Associé à la microcéphalie,
avortement et Guillain-Barré
http://www.lemonde.fr/planete/article/2016/01/07/le-viruszika-menace-une-generation-au-bresil_4842863_3244.html
SIGNES ET SYMPTÔMES CLINIQUES
• 80% patients asymptomatiques
• 20% : fièvre légère (37.8-38.5°C)
• Rash maculopapulaire
• Arthralgie
• Petites articulations: mains et pieds
• Conjonctivite non purulente
MICROCÉPHALIE
• Pas d’évidence que les femmes enceintes sont plus
susceptibles d’être infectées
• Infection à quel trimestre?...
• Relation probable entre Zika et microcéphalie et
Guillain-Barré
DIAGNOSTIC
• PCR premier 7 jours après le début des symptômes
• Résultat en 10 jours
• Après 7 jours et plus:
• Sérologie IgM
• Résultat en 10 jours (réaction croisée avec autres flavivirus)
• Si positif test de confirmation PRNT sera fait (résultat 3 à 4
semaines)
• 2e sérum à considérer pour confirmer après 14 jours
• Sérologies Dengue et Chikungunya: à considérer
DIAGNOSTIC
Femmes enceintes
• Sérologie demandée si
• Symptômes compatibles avec infection
• Découverte à l’échographie de microcéphalie ou de
calcification intracrânienne
• Séjour dans une région à risque ( 2 semaines post retour)
• Microcéphalie et calcifications intracrâniennes
trouvés à 29-30 semaines
• Suivi échographie : 3-4 semaines
TRAITEMENT
• Isolement de la personne atteinte pour éviter la
transmission en région endémique
• Repos et hydratation
• Acétaminophène et AINS
• Éviter ASA
TRAITEMENT
• Meilleur traitement: PRÉVENTION
• Vêtements longs
• Nettoyage à l’extérieur des objets qui peuvent
retenir l’eau
• Éviter eaux stagnantes autour de la maison
• Femme enceinte: relations protégées tout le temps
de la grossesse
• Pas de vaccin
• Recommandation à toutes les femmes enceintes
d’éviter tout voyage dans les régions avec Zika ou
protection mécanique durant le voyage
MERCI
Questions?
Commentaires?
DIARRHÉE DU VOYAGEUR
TURISTA
ÉPIDÉMIOLOGIE
• Infection la plus commune
• 40-60% des voyageurs
• Diarrhée durant le voyage et jusqu’à 10 jours après
le retour du voyage
• Voyage d’un pays développé vers pays avec
ressources limitées
ÉTIOLOGIE
Origine:
• Bactérienne (90%)
• E coli entéro-toxigène (ETEC) plus fréquent
• Shigella, Salmonellose
• Campylobacter en Asie du Sud-Est
• Virale
• Rotavirus
• Norovirus
• Parasitaire
• Giardia lamblia
FACTEURS DE RISQUE
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•
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•
Plus grand risque 1ère semaine
Nourriture de la rue
Visite chez famille
Tout inclus
Personnes sous inhibiteur de pompes à protons
Népal et St-Petersburg
• Risque  G. Lamblia
SIGNES CLINIQUES
Classique
• Selles ≥ 3 fois par jour et 1 des symptômes:
•
•
•
•
Nausée/vomissement
Douleur abdominale
Fièvre
Sang dans les selles
Modéré
• 1-2 selles par jour et 1 des symptômes
• Ou > 2 selles par jour sans symptômes
Léger:
• 1-2 selles par jour sans autres symptômes
SYMPTÔMES CLASSIQUES
Turista classique
• Malaise, anorexie
• Douleur abdominale
• Diarrhée liquide
• Nausée/vomissement: occasionnel
• Sang ou pus dans les selles: rare
DIAGNOSTIC
• Déterminer agent causal rarement nécessaire
• Culture de selles pour identifier ETEC (ou virus)
impossible
• Culture de selles indiquées
• Patients avec fièvre et symptômes coliques (crampes
abdominales + selles sanguinolentes)
• Patients avec symptômes digestifs hauts (ballonnement,
nausée, éructations)
• Recherche de parasites: G.Lamblia, Cyclospora, Isospora.
• Recherche C.Difficile si prise d’ATB
• Hémoculture si patient toxique avec fièvre (Salmonella)
QUAND CONSULTER
• Patients avec:
• Fièvre
• Douleur abdominale et selles sanguinolentes
• Traitement antibiotique inefficace
• Si symptômes persistent après 10-14 jours
TRAITEMENT
• Agents pour  la motilité
• Utile en association avec ATB
•  évaluation des bénéfices avec selles sanguinolentes et
dysentérie
• Antibiotique pour traitement diarrhée
• Si diarrhée sévère et/ou fièvre
• Sang dans selles
• Pus ou mucus
•  la durée des symptômes
• Risque chez les enfants si infection E.Coli entérohémorragique  peut précipiter syndrome hémolytiqueurémique chez enfants
TRAITEMENT
• Traitement durée de 3 jours
• Peut être cessé si diarrhée améliorée après 24 heures
•
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•
1er choix: Fluoroquinolone
Ciprofloxacin 500 mgs BID x 3 jours
Sauf Asie du Sud-Est:
Azithromycine
•
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•
1000mgs x 1 dose (nausée)
500 mgs id x 3 jours
Enfants 10mgs/kg
Femmes enceintes
PRÉVENTION
• Demeure la meilleure stratégie
•
•
•
•
Aliments cuits
Eau embouteillée
Fruits pelés ,légumes cuits
Lavage de mains
PRÉVENTION
DUKORAL vaccin contre le choléra
• Sous unité B du choléra = antigène similaire à la toxine du
ETEC ( efficacité 7%)
• Indications: voyageurs affaires, maladies
chroniques, patients sous IPP, athlètes de haut
niveau, ATCD de diarrhée importante, personnes
immunosupprimées
PROBIOTIQUES
• Aucune étude
VACCIN TYPHOÏDE
RÉSUMÉ
• Pas d’ATB en prophylaxie
Augmente la résistance
• 5-10% développe colon irritable post infection
INFECTIONS CUTANÉES
CAS CLINIQUE
• Madame Julien
• Retour de voyage des Caraibes
• Lésion pied x 2 semaines
htpp://mddk.com/wp-content/uploads
LARVA MIGRANS CUTANÉE
• Infection d’une larve d’un ankylostome (ver) d’un
animal (chat, chien)
• Contact direct avec la peau (exposition plage)
• Chemine sous la peau souvent prurigineux
• Pas d’atteinte systémique
• Affecte surtout: pieds, jambes, cuisses
• Progression cordon quelques millimètres par jour
• Larve 1- 2 cm avant la lésion
TRAITEMENT
• Inutile de l’enlever de façon chirurgicale
• Guérison est constante sans traitement (lente)
• Albendazole 400 mgs: 1 co/jour (x 3 jours) est
efficace
• Ivermectin de 200 ug/kg (1-2 jours) plus efficace
LÉSIONS CUTANÉES AU RETOUR DE
VOYAGE
• 3e raison de consultation
• Principaux diagnostics
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Larva migrans cutanée
Piqûres d’insectes
Abcès cutané
Piqûres d’insectes infectées
Rash allergique
Morsure de chien
Infection fongique
Dengue
RASH ASSOCIÉ À UNE MALADIE SYSTÉMIQUE
• Rash maculopapulaire
• Chikungunya
• Dengue
• Zika
• Fièvre à tique Africaine: escarre dans 95% des cas
CAS CLINIQUE
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Monsieur Tremblay
Retour de Floride avec lésion à l`aisselle
Pas de fièvre
Léger écoulement de la plaie
Antibiotique topique non efficace
www.scienceopen.com
MYIASE
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Infection cutanée par une larve
Dermatobia Hominis ou Cordylobia Anthropophaga
Pénètre peau et se développe dans le derme
Piqûre d’insecte qui devient un nodule
Traitement: extraction après avoir mis compresse
avec gelée
MERCI !
QUESTIONS ?