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PRINCIPES INTERDISCIPLINARITE ET
INTERPROFESSIONNALITE
LES RESEAUX DE SANTE
LE RESEAU CANCER EN MARTINIQUE
LE PARCOURS DE SANTE
V . BONVENT
CADRE DE SANTE DE COORDINATION ET
RELATION VILLE HOPITAL
INTERDISCIPLINARITE
• L’interdisciplinarité est une pratique permettant
d’analyser et harmoniser les liens entre des
disciplines diverses dans le but commun de
résoudre des problématiques complexes
• Consiste en la mise en commun des compétences
des différents professionnels œuvrant au chevet
du patient
• une « co- élaboration de pratiques et décisions
INTERPROFESSIONNALITE
• une ré-union, dans un temps et un espace de
professionnels du soin autour d’un projet
pratique commun.
• La mise en œuvre du projet commun
Réseau de santé
Collaboration de professionnels de santé de disciplines différentes et
d’organismes à vocation sanitaire ou sociale pour répondre à un besoin de
santé de la population dans une zone géographique donnée.
Un réseau est un ensemble organisé de plusieurs personnes physiques ou
morales, dites acteurs du réseau, de compétences différentes et
complémentaires qui agissent pour un objectif commun, selon des normes et
des valeurs partagées, sur la base d'une coopération volontaire pour améliorer
la prise en charge d'une communauté.
La mission principale des réseaux est de mobiliser les ressources présentes sur
le territoire afin d’orienter le patient dans son parcours de santé.
Le réseau ne doit en aucun cas se substituer à l’offre de soins existante.
HISTOIRE DES RESEAUX
1900: Lutte contre la Tuberculose = curatif
1945 : Réseaux sanitaires spécialisés = maladies
vénériennes, alcool tabac, Preventif et curatif
1983 : Réseaux de soins coordonnés,,
Crise économique, recherche de rationalisation des
soins
VIH/SIDA = lacunes du système de santé
Bénévolat
1996: Réseaux de soins, professionnels de santé
2002 : Réseaux de santé, Intérêt de la prévention et
des dimensions de la maladie (médicale, sociale,
psychologique, économique, administrative etc.)
article L.6321-1 du code de la santé publique
• La pratique du réseau tend à instituer des
articulations étroites entre
▫ les différentes disciplines métiers (champs
différents mais complémentaires= but commun)
interdisciplinarité
 Les professionnels, chacun avec son cadre de
référence, ses règles professionnelles, ses
compétences = chacun assumant ses fonctions
spécifiques interprofessionnalité
▫ Entretenir la complémentarité
Finalité?
Objectif commun qui est l’amélioration de la prise en charge
globale des patients, favorisée par le décloisonnement entre les
acteurs.
Ainsi, le réseau de santé se construit autour de ce thème fédérateur
: la prise en charge.
Les réseaux de santé ont pour objet de favoriser l’accès aux soins,
la coordination, la continuité ou l’interdisciplinarité des prises en
charge sanitaires, notamment de celles qui sont spécifiques à
certaines populations, pathologies ou activités sanitaires.
Ils assurent une prise en charge adaptée aux besoins de la personne
tant sur le plan de l’éducation à la santé, de la prévention, du
diagnostic que des soins.
Ils peuvent participer à des actions de santé publique. Ils procèdent à
des actions d’évaluation afin de garantir la qualité de leurs services
et prestations.
MEMBRES DU RESEAUX
• La gouvernance
• L’équipe opérationnelle : IDE, psychologue,
assistante sociale, kiné, ergo, éducateur,
médecin, secrétaire, cadre de santé… en fonction
du type de pathologie
CADRE REGLEMENTAIRE
• Circulaire de DGS du 4 juin 1991; Mise en place des réseaux
ville/hôpital
• Loi depuis 2002, les réseaux constituent également l’un des
principaux dispositifs de coordination des acteurs (sanitaire, médicosocial et social) intervenant sur le parcours des patients.
▫
Constitués en majorité sous forme d’association loi 1901,
• 700 réseaux de santé, financés par le FIQCS (Fonds d’intervention
pour la qualité et la coordination des soins) (167M€ en 2011), désormais
intégré dans le FIR( Fonds d’intervention régionale)
Alors que les réseaux constituent l’un des principaux dispositifs de
coordination, leur bilan est contrasté et il s’avère nécessaire de faire
évoluer leur fonctionnement
ARTICULATION DES PROFESSIONNELS DE 1ER
RECOURS : ACTION TRANSVERSALE
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•
•
•
•
•
•
•
Acteurs du domicile: professionnels libéraux
Etablissements de santé
Acteurs psycho-sociaux
HAD, SSIAD, aides à domicile,...
Les proches
Associations de patients
Autres réseaux
MAIA
LA NOTION DE COORDINATION DANS
LES RESEAUX DE SANTE
La coordination se définit comme une action conjointe des professionnels de
santé et des structures de soins en vue d’organiser la meilleure prise en charge
des patients en situation complexe :
• orientation dans le système,
• programmation des étapes diagnostiques et thérapeutiques
• organisation du suivi.
Elle s’intègre dans la coordination du parcours de santé et a pour objectif de
faire bénéficier au patient de « la bonne réponse (médicale, médico-sociale,
sociale), au bon endroit, au bon moment ».
Les réseaux de santé en Martinique
Réseau ADDICTIONS de Martinique
Coordonner dans le département Martinique, les actions de soins et la prise en charge des addictions.
Réseau GERONTOLOGIQUE de la Martinique
Répondre aux besoins des personnes âgées
Réseau HANDICAP Martinique RRAP972 (Réseau de réadaptation à l’autonomie de la personne handicapée)
Favoriser le maintien à domicile des personnes en situation de handicap
Réseau Oncologique de la Martinique (ROM)
Améliorer la qualité de la prise en charge de la cancérologie en Martinique et dans la région Antilles/ Guyane.
COREVIH (comité de coordination de la lutte contre l’infection par le virus de l’immunodéficience humaine)
ASPM Réseau WOUSPEL (Réseau soins palliatifs)
Organiser les soins de supports et les soins palliatifs dans le lieu où le patient se trouve
Missions territoriales des réseaux :
o Coordonner le parcours de santé des patients
o Assurer l'articulation sanitaire, sociale et médico-sociale entre les différents acteurs
de la prise en charge
o Apporter un appui aux différents intervenants (professionnels de santé de premier
recours, sociaux, médico sociaux, la famille…) auprès du patient,
o Venir en appui des professionnels de santé de proximité en assurant la cohérence
des actions mises en œuvre dans le cadre du Projet Personnalisé de Santé élaboré
avec le patient et l'ensemble des intervenants
o Permettre la mise en ouvre d'une procédure collégiale ou d'une démarche éthique
dans des situations particulières ou complexes,
o Faciliter l'accès à des soins de support, à un accompagnement psychologique,
social et/ ou relationnel,
o Proposer expertise et conseil dans les domaines des soins palliatifs et de la douleur.
o La création de documents d'informations à destination des professionnels, des
patients et de leurs proches (PPS, fiches d'informations pathologies, fiches de
liaison ville-hôpital, mise en place d’un annuaire des professionnels, mise à jour
du site internet ...)
Réseaux de soins : évaluation
• L’évaluation fait partie de l’activité des réseaux
• Trois dimensions sont prioritaires :
▫ La qualité des soins fournis aux patients
▫ Le fonctionnement du réseau
▫ Le coût de fonctionnement du réseau
LA CANCEROLOGIE
Caractéristiques de l’activité en cancérologie
 La pathologie cancéreuse est un élément de complexité
 c’est une maladie grave pouvant engager le pronostic vital,
 elle nécessite des traitements spécifiques, en constante évolution, réalisés
parfois en externe, et des soins oncologiques de support, à initier de manière
précoce, et tout au long de la prise en charge
 c’est une maladie atteignant des personnes jeunes pour lesquelles il faut
anticiper les risques de séquelles et la reprise du travail
 son parcours de soins peut être compliqué par la nécessité d’interventions de
plusieurs acteurs,
 elle peut évoluer vers une maladie chronique avec des séquelles physiques,
psychologiques et sociales
Cadre réglementaire spécifique à la cancérologie
Le « Plan cancer 1 2003-2007 » : obligation d’organisation pour les acteurs de
cancérologie dans les établissements de santé, nécessitant l’appui des réseaux
de cancérologie. Pour être agréé, un établissement de santé ayant une activité
de cancérologie doit être membre d’un réseau de cancérologie.
Les « Plans cancer 2 2009-2013 » et « 3 2014-2019 » introduisent et insistent
sur l’après cancer et le rôle des réseaux de cancérologie à cette étape de la
maladie, à la fois dans l’anticipation et dans l’accompagnement des personnes.
La pathologie cancéreuse devient une pathologie chronique (incidence en
hausse, mortalité en baisse, prévalence en augmentation…) dont les
conséquences sont :
• La complexité du parcours
• La conséquence de la maladie sur du long terme, notamment au niveau
psycho-social, familial et personnel.
.
LE CANCER EN MARTINIQUE EN 2015
•
•
•
•
•
Deuxième cause de mortalité en Martinique après les MCV
Augmentation significative depuis 10 ans
Environ 655 décès /an
File active de 18 000 patients
Risque avec l'âge avant 75 ans est de 36% chez l’H et de
20% chez la F
• Environ 1500 nouveaux cas
• 3 cancers prédominants
▫ PROSTATE
▫ SEIN
▫ COLORECTAL
EPIDEMIOLOGIE
MTQUE de 2008-2010
• PROSTATE : 1543 NOUVEAUX CAS
 âge moyen 68 ans
 mortalité
317
 1ere cause de mortalité chez l’h
• SEIN : 586 NOUVEAUX CAS
 âge moyen
53 ans
 Mortalité
140
 1 rang des cancer chez la femme
• COLORECTAL : 510 NOUVEAUX CAS
 âge moyen
59 ans
 Mortalité
240
 2eme cancer le + fréquent chez l’h et f
Le réseau cancer
Le RRC a pour objectif de promouvoir et d’améliorer la qualité de la prise en charge du patient
atteint de cancer. Il coordonne, évalue et harmonise les pratiques en cancérologie et contribue à
l’information des professionnels et du public. C’est une structure d’appui pour l’Agence
Régionale de Santé qui assure en lien avec l’Institut National du Cancer le suivi de ses activités.
Les misions du RRC sont réglementées par le ministère chargé de la santé:
Promotion et amélioration de la qualité des soins en cancérologie comprenant notamment la
diffusion auprès des professionnels de santé des recommandations pour la bonne pratique clinique
en cancérologie, et la mise en œuvre de la pluridisciplinarité dans la prise en charge du patient
(Réunions de Concertation Pluridisciplinaire : RCP)
 Facilitation des échanges entre professionnels de santé notamment en promouvant des outils
communs de communication au sein de la région dont le Dossier Communicant de
Cancérologie (D.C.C.)
 Aide à la formation continue des professionnels de santé (répertoire des formations régionales )
 Information du public et des professionnels, notamment sur l’offre de soins régionale
RESEAU CANCER
PROM: Plateforme régionale d’oncologie de Mtq
• RRC
• 3CTC
• ONCOGENETIQUE
• ONCOGERIATRIE
• ONCOFERTILITE
• ONCOPEDIATRIE
• CEFOM
Les professionnels de la coordination
 1 cadre coordonnateur et chargé de la relation Ville /
Hôpital
 Des IDE coordinatrices de parcours
 1 secrétaire de coordination
 1 secrétaire de RCP
Le 3CTC
Le Centre de Coordination en Cancérologie commun au trois
établissements (CHU de Martinique, Clinique Sainte-Marie, Clinique
Saint-Paul) est défini comme une cellule qualité opérationnelle, dont les
missions sont de :
1. Mettre à disposition des médecins et des soignants les référentiels,
protocoles validés et actualisés et mettre en place l’audit interne de leur
utilisation ;
2. S’assurer de :
• la mise en œuvre effective en organisant les RCP,
▫ mise à disposition des fiches RCP ,
▫ gestion des RCP : enregistrement et/ou présentation du dossier de tous
les malade
• la mise en place du dispositif d’annonce ;
• la remise à chaque patient du programme personnalisé de soins ;
• 3. Informer les patients, les orienter.
▫ Vers les soins de support, les soins à domicile
• 4. Produire des informations sur les activités cancérologiques médico-chirurgicales
et pharmaceutiques de l’établissement,
▫
▫
▫
▫
▫
▫
les données d’activité PMSI
les délais d’attente
le suivi de l’utilisation des anticancéreux dans le cadre des bonnes pratiques
l’accès aux soins de support
l’accès aux essais cliniques et à l’innovation
l’évaluation de la satisfaction des patients et des équipes soignantes.
= Un rapport d’activité annuel est transmis à l’ARS et aux instances nationales,
Ministère de la santé et Institut national du cancer.
Les RCP
En oncologie, la RCP s’impose pour la prise de décision de tous les malades et se déroule dans
un établissement de santé.
De plus, pour être jugée valable, une RCP à visée diagnostique ou thérapeutique doit se faire en
présence d’au moins 3 médecins de spécialités différentes permettant d’avoir un avis pertinent
sur toutes les procédures envisagées. La présence du médecin traitant du patient est sollicitée,
mais n’est pas obligatoire.
Toutefois, les RCP ne sont pas exclusives à l’oncologie et peuvent être utilisées dans d’autres
spécialités, notamment pour des prises en charge complexes.
Au cours des RCP, les dossiers des patients sont discutés de façon collégiale. La décision prise
est tracée, puis est soumise et expliquée au patient.
Toutes les RCP en cancérologie sont informatisées.
LA COORDINATION en pratique
• Coordination de parcours
▫ Parcours complexe
▫ Oncogériatrie
▫ Assistance aux parcours
• Relation ville/hôpital
Parcours de santé du patient en Cancérologie
Qu’est ce qu’un parcours Complexe
Complexité médicale :
• Association de plusieurs pathologies et/ou cumul de plusieurs ALD
• Degré de sévérité des pathologies
• Equilibre non acceptable depuis plusieurs mois, hospitalisations répétées dans l’année pour la même
•
problématique
Complexité psycho-sociale : personne ayant un faible recours aux soins
• Isolement social, vulnérabilité sociale
• Pratiques de santé inadaptées
• Intrication de plusieurs pathologies et d’une situation de dépendance, associée à la nécessité de faire intervenir
plusieurs acteurs.
Complexité thérapeutique
• Traitements sur plusieurs établissements
• Intervenants multiples
Comorbidités, et problèmes sociaux ou problèmes de dépendance surajoutés
UCOG
Pour les patients de 75 ans et plus atteint de cancer.
Approche multidisciplinaire et multi professionnelle.
3grands objectifs:
Adapter les traitements par des décisions conjointes
oncologues-gériatres ;
Contribuer au développement de la recherche en oncogériatrie,
Soutenir la formation et l’information en onco-gériatrie
Appel à projet lancée par l’ Institut National du Cancer en
2001,portée par le CHU de Martinique. La gestion et la mise
en œuvre des missions sont confiées à la PROM.
La relation Ville/Hôpital
L’amélioration de la coordination ville-hôpital par des échanges d’informations
entre professionnels constitue l’une des priorités du Plan cancer 3 2014-2019.
Le développement de la chirurgie ambulatoire et de la chimiothérapie par voie
orale, qui rend l’enjeu de coordination entre les acteurs hospitaliers et libéraux
d’autant plus crucial.
 Développer des outils de coordination et de partage entre professionnels de
santé hospitaliers et libéraux ;
 Formaliser et mettre en œuvre l’accompagnement social personnalisé des
cancers et préparer l’après-cancer.
LES OUTILS DE LA COORDINATION
• FICHE DE « TRANSMISSIONS DE RCP »
• FICHE DE COORDINATION :
▫
▫
▫
▫
recueil de données
Grilles de détection de fragilités
Classification du type de parcours
Fiche de suivi du parcours
TRANSMISSION RCP CLINIQUE SAINT PAUL DU JEUDI 10 NOVEMBRE 2016
DR GROSSAT / JL
PRISE EN CHARGE A CLARAC
15 DOSSIERS ; 7 (1ère FOIS)
DN 31/01/1958 – DR DIARRA
CAT: Chimiothérapie type FOLFOX.
La patiente a RDV de consultation le 24.11.2016 à 10h30 avec le Dr GROSSAT.
RDV transmis au patient le 15.11.2016.
(1ère fois) DN 12/01/1943 – DR DIARRA
CAT: Soins de support, mise en place d’une prothèse, si pas possible, gastrostomie.
Chimiothérapie, évaluation de l’état général (actuellement OMS 3) pour voir si
traitement spécifique possible.
La patiente a RDV de consultation le 06.12.2016 à 09h00 avec le Dr SOLUB.
RDV transmis au patient le 15.11.2016.
DN 06/01/1950 – DR DIARRA
CAT: Chimiothérapie type FOLFOX.
La patiente a RDV de consultation le 17.11.2016 à 10h30 avec le Dr GROSSAT.
RDV transmis à la fille de la patiente le 15.11.2016.
(1ère fois) DN 05/01/1956 – DR DIARRA
CAT: Radio-chimiothérapie avec protocole LV5FU2.
La patiente a RDV de consultation le 18.11.2016 à 09h45 avec le Dr D’AMATO
et le 24.11.2016 à 11h00 avec le Dr GROSSAT. RDV transmis à la fille de la
patiente le 15.11.2016.
RDV transmis au patient le 15.11.2016.
DN 04/06/1937 – DR DIARRA
CAT: TDM thorax. Dosage marqueurs. Chimiothérapie protocole à adapter à la
situation métastatique ou non.
La patiente a RDV de consultation le 01.12.2016 à 09h00 avec le Dr GROSSAT.
RDV transmis à la patiente le 15.11.2016.
PRISE EN CHARGE A LA CLINIQUE SAINT PAUL
(1ère fois) DN 05/06/1951 – DR DIARRA
CAT : Surveillance par le Dr ASSOULINE.
(1ère fois) DN 19/03/1953– DR DIARRA
CAT : Résection inter sphinctérienne.
(1ère fois) DN 19/05/1933 – DR DIARRA
CAT : Gastrectomie. Dossier à rediscuter en RCP avec les résultats histologiques.
DN 31/05/1944 – DR DIARRA
CAT : Surveillance par Dr PENNONT.
TRANSMISSION RCP DIGESTIVE CSP DU 10.11.2016
DN 02/06/1946 – DR DIARRA
CAT : Surveillance par le Dr BORTUZZO et le médecin traitant.
(1ère fois) DN 31/07/1952 – DR DIARRA
CAT : Colectomie sous coelioscopie prévue le 08.12.2016. Dossier à rediscuter avec les résultats histologiques.
DN 09/05/1950 – DR DIARRA
CAT : Surveillance par le gastroentérologue et le médecin traitant.
(1ère fois) DN 30/08/1955 – DR DIARRA
CAT : Adresser le patient au Dr FAGOUR pour présentation du dossier au réseau RENATEN.
DN 24/12/1950 – DR DIARRA
CAT : Coloscopie. Nouveau contrôle à la recherche de 2 lésions. Revoir le dossier en
RCP avec la coloscopie de contrôle.
FICHE RCP NON SIGNEE :
ALERTES :
MEDICALE
FRAGILITE DU PARCOURS
SOCIALE
SMT : signalement médecin traitant
SO/R signalement oncologue/radiothérapeute
SSP signalement soins palliatifs/ douleurs
SD/SS signalement diététicienne /SASS assistante sociale
SAR signalement autre réseau …..
SAU/SAMU service d’urgences / contacter SAMU
Autre :
ACTIONS/PROPOSITIONS
Consultation :
RDV Imagerie 
Cs EGS 
Score O
Oncologue  Radiothérapeute 
Date :
Date :
Date :
Avec :
INTERVENANTS
REFERENTS
NOM
tél
A PROPOSER
NOM
tél
MEDECIN TRAITANT
IDE A DOMICILE
ASSISTANTE SOCIALE
KINESITHERAPEUTE
PSYCHOLOGUE
GERIATRE
HAD
SSIAD
PRESTATAIRE
PORTAGE DE REPAS
TELEASSISTANCE
PHARMACIEN
MATERIEL MEDICAL (lit
médical)
AUTRE :
VISITE A DOMICILE
Le : ___/___/___
Par :
Le : ___/___/___ Par :
Le :___/___/___ Par :
Le : ___/___/___ Par
Le : ___/___/___ Par
Synthèse :
SUIVI PHONING
Le : ___/___/___ Par :
Le : ___/___/___ Par
Le : ___/___/___ Par
Synthèse :
Le : ___/___/___ Par :
Le : ___/___/___ Par
Le : ___/___/___ Par
Synthèse :
HOSPITALISATIONS LE
HOSPITALISATIONS LE
HOSPITALISATIONS LE
DECES LE : ___/___/___
A LAISSE LE TERRITOIRE
LE :___/___/___
NE SOUHAITE PAS DE
COORDINATION 
Le : ___/___/___ Par :
OBSERVATIONS :
OBSERVATIONS
ROLE DE L’IDE
• Mr R, 25 ans, brancardier en CDD depuis 6 mois craniopharyngiome.
3Interventions chirurgicales(Cécité œil droit. Vision floue œil gauche. Etat
d’anxiété constant, comportement infantile.)
▫ Trt + : Radiothérapie.
• Mr L, 56 ans salarié, OH, cancer de la prostate.
▫ Trt : radiothérapie + hormonothérapie.
• Mme E, 24 ans 2 enfants. Mère célibataire, caissière. Cancer du sein
métastasé
▫ Trt : chirurgie, chimiothérapie + hormonothérapie +radiothérapie
Mr L, 88 ans originaire de Ste Lucie. Cancer du pancréas. Métastases
hépatiques,
Vit seul à Macouba, 2 enfants aux USA.
Trt : Chimiothérapie
RESUME : Réseaux de Santé
PERSPECTIVES nouveaux métiers
INFIRMIERES CLINICIENNES EN PRATIQUES
AVANCEES
COORDONNATEURS DE PARCOURS
GESTIONNAIRES DE CAS /CASE MANAGER
MASTER 2
Filière Ingénieur de parcours (AFICOPS)
….
Sources
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•
Brault N. Santé, Société, Humanité (Hachette)
Jolivet A, Le L, KB Santé Publique, (Vernazobres Greco)
Tavolacci MP, Ladner J. Santé Publique
www.INSEE.fr
Livre des plans de santé publique, (www.santé.gouv.fr)
LOI n° 2009-879 du 21 juillet 2009 portant réforme de l'hôpital et relative aux
patients, à la santé et aux territoires