Par Andréanne Côté, md Services de soins palliatifs, CHUM Aucun conflit d’intérêt Plan de la présentation La sédation palliative Définition Indications Objectifs visés Agents habituellement utilisés Aspects éthiques Implication du Projet de Loi 52 Généralités Introduction Mandat des soins palliatifs Les soins palliatifs visent à offrir une meilleure qualité de vie aux patients -et aux famillesconfrontés à une maladie mortelle, en soulageant la douleur et en prenant en charge d’autres symptômes déprimants et débilitants. Les services de soins palliatifs sont appropriés à partir du moment où un diagnostic de maladie mortelle a été établi et tant qu'elle dure. (WHO 2011) Définition Usage d’agents pharmacologiques spécifiques Avec l’intention d’induire et de maintenir une diminution de la vigilance, soit un sommeil léger à profond, mais ne causant pas délibérément la mort. (Huot 2008) Pour soulager des symptômes réfractaires amenant une souffrance intolérable pour un patient en fin de vie (de Graeff and Dean 2007) Agents correctement dosés et titrés Cas clinique 1 Madame V – 55 ans Néoplasie du sein réfractaire à toute chimiothérapie Atteinte métastatique au niveau pulmonaire et pleurale Pronostic réservé à court terme Douleur sévère au thorax Transfert en USP avec forte dose de médicaments Elle développe une difficulté respiratoire importante avec anxiété, puis détresse respiratoire Cas clinique 2 Monsieur C – 69 ans Néoplasie pulmonaire évoluant depuis quelques mois Métastase cérébrale traitée avec radiothérapie Refusait les traitements de chimiothérapie Fatigue progressive, maintien à domicile impossible Pronostic évalué à ≤ 1 semaine Développe un tableau de confusion progressive Agressivité et agitation sévère Dangerosité Indications Patients en fin de vie Pronostic en heures ou en jours Détresse respiratoire Délirium Confusion & hallucinations Agitation psychomotrice Douleur* Plus fréquents Indications Détresse psychologique ex. symptômes anxieux sévères Détresse existentielle Convulsions ou autres mouvements anormaux Nausées et vomissements incoercibles Détresse hémorragique Objectifs visés En terme de durée Intermittente Continue* En terme d’intensité Fonction du niveau de confort du malade Profonde* Superficielle Agents utilisés (Guide APES Huot 2008) Benzodiazépines Midazolam (Versed) Lorazepam (Ativan) Antipsychotiques Halopéridol (Haldol) Méthotriméprazine (Nozinan) Agents utilisés (Guide APES Huot 2008) Barbituriques Phénobarbital Propofol Volet Éthique Principes éthiques sous-jacents Quatre valeurs fondamentales Autonomie Non-malfaisance Bienfaisance Justice Autonomie Consentement libre et éclairé Divulgation de l’information Nature de la maladie Nature du traitement et de ses alternatives Bénéfices et risques escomptés Conséquences d’un refus Réponses aux questions Consentement & divulgation Considérations spécifiques à la sédation palliative à inclure dans le processus décisionnel (Dean, 2012) La maladie de base mène inévitablement vers la mort. Le pronostic vital estimé est discuté. Un consensus est atteint: les symptômes sont réfractaires et la souffrance qu’ils occasionnent est intolérable. L’objectif de la sédation est de réduire la souffrance, et non d’abréger la vie. L’administration de la sédation est ajustée en fonction du niveau de soulagement. La capacité de communiquer du patient est altérée en raison de la sédation. La thérapie est ajustée pour réduire les effets secondaires. Le patient est étroitement suivi. Si la sédation est cessée, un retour des symptômes et de la souffrance sont attendus. La question de l’hydratation et de l’alimentation est également discutée en parallèle. Autonomie Consentement libre et éclairé Notion de capacité Posséder la capacité cognitive nécessaire afin de retenir, comprendre, et analyser les renseignements pertinents Pouvoir appliquer la divulgation à sa situation et à évaluer les risques et les avantages découlant d’un consentement ou d’un refus Autonomie Consentement substitué Représentation formelle Mandataire, tuteur, curateur Représentation informelle Conjoint, enfant, proche aidant, etc. Agir dans le meilleur intérêt du patient Importance du suivi Tenir le patient informé des gestes posés Faire preuve de bienveillance Autonomie Consentement différé en situation d’urgence Code civil du Québec Art. 13 En cas d’urgence, le consentement aux soins médicaux n’est pas nécessaire lorsque la vie de la personne est en danger ou son intégrité menacée et que son consentement ne peut être obtenu en temps utile. Non-malfaisance • Code de déontologie des médecins Qc • Art. 60 Le médecin doit refuser sa collaboration ou sa participation à tout acte médical qui irait à l’encontre de l’intérêt du patient, eu égard à sa santé. • Minimiser les effets secondaires • Juste équilibre risque / bénéfice Bienfaisance Code de déontologie des médecins Qc • Art. 58 Le médecin doit agir de telle sorte que le décès d’un patient qui lui paraît inévitable survienne dans la dignité. Il doit assurer à ce patient le soutien et le soulagement appropriés. Projet de Loi 52 Commission spéciale Malaises exprimés Consentement souvent difficile à obtenir La sédation palliative n’est pas efficace dans tous les cas Comme dans 0,7 à 1 % des patients anesthésiés Perte de communication interfère avec le soulagement Opposants parlent d’euthanasie déguisée Doute sur l’abrègement de la vie Hypotension, bradycardie Perte du contrôle sur les voies respiratoires Question de l’arrêt de l’hydratation / alimentation Sédation palliative vs Aide médicale à mourir L’hydratation/alimentation est traitée en parallèle à la décision de procéder ou non à la sédation palliative. Non indiqués en fin de vie (Swart, Rietjens et al. 2011) N’affecte pas l’espérance de vie Décès de cause naturelle Importance de reconnaître la terminalité S’inscrit dans la continuité de soins Procédure légale Sédation palliative vs Aide médicale à mourir Principale distinction = Intentionnalité (Blondeau 2001) Apporter un soulagement Non pas d’abréger la vie Mode de prescription divergeant Procédure réversible dans le cas de la sédation Doses variables adaptées aux besoins Pas d’usage de bloqueurs neuromusculaires Projet de Loi 52 Terminologie utilisée « Sédation palliative terminale » Rapport annuel au CA de chaque établissement (art.10) Nombre d’aides médicales à mourir (AMM) Nombre de sédations palliatives terminales (SPT) Sédation palliative à domicile réalisée en association avec l’instance locale (art. 17) Consentement exigé par écrit (art.25) CMDP doit (art.32) adopter des protocoles cliniques être informé de chaque cas d’AMM et de SPT Débat d’actualité Requiert un encadrement (Gaudreault and Hivon 2012) Reflet d’une divergence d’opinion Guide de pratique Collège des médecins du Québec Société québécoises des médecins en soins palliatifs (parution prévue en 2014) Cas particuliers La détresse existentielle Fait partie des indications possibles Malaises exprimés par certains professionnels Tolérance individuelle variable Pronostic plus difficile à estimer ? Équipe interdisciplinaire requise Situation difficile et éprouvante Pour les proches Et pour les équipes soignantes Envisager une sédation intermittente « de répit » ? Sédation & diversité culturelle Considérations culturelles et sédation palliative (Dean, 2012) Sens et valeur donnés à la douleur et au soulagement Importance de la conscience dans le processus du mourir Communication directe avec la patient ou avec un intermédiaire (importance de la vérité, de la préservation de l’espoir) Prise de décision (individuelle vs familiale) Question de l’hydratation et de l’alimentation Pratiques spirituelles et rituelles entourant la mort Sens de la mort Perception du rôle de l’équipe soignante dans le processus décisionnel Compréhension de la maladie et de l’approche thérapeutique (modèle traditionnel vs moderne) Conclusion La sédation est une option de dernier recours Différente de l’euthanasie Enjeux éthiques non-négligeables Encadrement et guide de pratique nécessaires Problématique dans la gestion de la souffrance totale Importance de la recherche Bibliographie Blanchet, V., R. Aubry, et al. (1999). La sédation pour détresse en phase terminale. 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