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Tests biologiques, du dépistage au suivi M. Revest, Rennes DIU Bujumbura, Juin 2016 Objectifs pédagogiques • Identifier les différents tests de dépistage et de diagnostic de l’infection par le VIH • Différencier un test rapide et un test ELISA • Connaître les différentes stratégies de dépistage chez l’adulte • Connaître les outils biologiques de suivi d’une infection par le VIH chez l’adulte Test de dépistage de l’infection par le VIH • 2 types: – Tests indirects, ou sérologiques • Détectent dans le sang les anticorps produits par le système immunitaire contre les antigènes du virus • Diagnostic chez l’enfant > 18 mois et l’adulte – Tests directs • Reposent sur la mise en évidence du virus (composant du virus comme l’antigène p24, ou de son génome par PCR) – Diagnostic chez l’enfant<18 mois – Suivi de l’infection par le VIH Principes du diagnostic • 1er test avec une sensibilité élevée (absence de faux négatif) • TDR ou ELISA • 2nd test avec une spécificité élevée (pour écarter les faux positifs) • Western Blot (WB) • Test permettant de détecter des anticorps dirigés contre différentes protéines virales • Coûteux • Pas toujours accessible dans les pays à faible ressource • A défaut: refaire un TDR Principes du diagnostic • Tests sérologiques de dépistage utilisables: – Les tests de diagnostic rapide (TDR) • Goutte de sang sur support contenant l’antigène du virus: coloration si présence d’Ac • Utilisation simple, stockage température ambiante • Technique de choix dans les pays à ressource limitée – Tests ELISA (Enzyme-Linked Immunosorbant Assay) = sérologie • Plus complexes (goutte de sang sur une plaque au laboratoire, nécessite une machine, chaine du froid) • Réserver à des situations complexes ou aux pays disposant de plus de ressource • Ces deux techniques – sont très sensibles = ne pas passer à côté d’un positif = bon test de dépistage – se réalisent dans un temps raisonnable – les résultats négatifs sont fiables – 2 principaux risques: • Les faux positifs (exceptionnels) • Les contaminations récentes (pas encore positifs) Représentation schématique des marqueurs virologiques au cours de la primo-infection par le VIH en l'absence de traitement Ac anti-VIH Bilan initial minimal • Hémogramme • Transaminases, créatinine, bilan lipidique, glycémie • Numération CD4 +/- CV VIH • + TPHA VDRL, sérologie VHB, VHC • +/- sérologie toxoplasmose • Discuter recherche de BK • Discuter recherche de paludisme Marqueurs de suivi de la maladie • Lymphocytes CD4 • • Reflètent les défenses immunitaires de l’hôte Prédisent le risque d’infection opportuniste • Charge virale (ARN-VIH)` Mesure de la quantité d’ARN du virus à l’aide d’une technique de PCR (Polymerase Chain Reaction) • Prédisent la vitesse de diminution des CD4 • Reflet de la contagiosité • Évolution naturelle Contamination Primo-infection T4 Tuberculose pulmonaire, infection bactérienne type pneumococcie Candidoses buccales, leucoplasie de la langue… 1000 PNEUMOCYSTOSE CANDIDOSE ŒSOPHAGIENNE TOXOPLASMOSE CÉRÉBRALE Charge virale 200 CYTOMÉGALOVIRUS MYCOBACTÉRIES 1 à 6 mois 3 à 15 ans Temps Suivi initial • J14 du début du traitement • NFS, ALAT, ASAT • J30 • NFS, ALAT, ASAT, glycémie • J90 • NFS, ALAT, ASAT • Bilan lipidique et glycémie si IP • M6 et /M6: bilan de suivi Bilan de suivi • Minimal: • Clinique par 6 mois +++ • NFS, CD4 / 6 mois • Autres si possible: • ALAT, créatininémie / 6 mois • Bilan lipidique, glycémie / an • Charge virale / an Stratégies de diagnostic au Burundi. • 1.Organisation des laboratoires • Existence des laboratoires VIH à tous les niveaux de la pyramide sanitaire: • Niveau central : Tests rapides. • Niveau provincial : Tests rapides + Elisa • Niveau régional: Tests rapides + Elisa + Western Blot • Niveau national: Tests rapides + Elisa + Western Blot + PCR • Existence de centre de dépistage volontaire: tests rapides Stratégies de diagnostic au Burundi. • 2.Techniques utilisées • Tests rapides: • Determine (Abott) • Genie-II (Bio-Rad) • Performances: • Sensibilité 99% • Spécificité 98,4% Stratégies de diagnostic au Burundi. • 2.Techniques utilisées • Limites: Quelques faux négatifs (un test négatif n’exclue pas une infection par le VIH) • • • Faibles taux d’anticorps anti-VIH (infections précoces) • Infection par un variant non détectable par ces tests: O, … Un test positif doit être analysé une seconde fois par une autre méthode Stratégies de diagnostic au Burundi. • 3.Techniques de confirmation • Les tests: • Elisa • Western-Blot • Performances: • Sensibilité: 100% • Spécificité: 99,8% Stratégies de diagnostic au Burundi. • 3.Techniques de confirmation • Les limites: • Elisa: • Infections trop précoces: faux négatifs • Problèmes pour les souches de VIH rares: O, VIH 2… • De très rares cas de faux positifs • Western-Blot • Procédure lourde • VIH du groupe O et VIH 2: peut être négatif Procédure diagnostique: centre de santé Procédure diagnostique: niveau régional Procédure diagnostique: niveau national Western Blot Western Blot + Western Blot - Conclusions • Les points faibles: • Insuffisance des Techniciens de laboratoire, • Une rupture fréquente des réactifs et matériels, • Absence de contrôle de qualité dans la majorité des laboratoires, • Absence d’évaluation des réactifs entrant sur le territoire burundais • Manque de maintenance préventive et défaillance de la maintenance curative • Besoin de motivation +++ des personnels Conclusions • Points forts • Une importante production annuelle des Techniciens de Laboratoire • Une gratuité des tests de dépistage,de diagnostic et de suivi biologique du VIH • Une couverture nationale suffisante de centre de dépistage et des laboratoires VIH Cas pratique • Un homme se présente au centre de dépistage car il a eu un rapport non protégé il y a 7 semaines. • Vous réalisez un TDR qui est négatif • Quelles sont vos conclusions? Cas pratique • Un homme se présente au centre de dépistage car il a eu un rapport non protégé il y a une semaine. • Vous réalisez un TDR qui est négatif • Quelles sont vos conclusions? Cas pratique • Un homme se présente au centre de dépistage car il a eu un rapport non protégé il y a une semaine. • Vous réalisez un TDR qui est positif • Que faites-vous? Cas pratique • Devant quelles situations cliniques devezvous proposer un dépistage du VIH? Différents dépistages • Volontaire – À la demande du patient • Dépistage OPT-IN – Parfois anonyme et gratuit • Systématique – Chez la femme enceinte – Lors d’un recours aux soins, même si asymptomatique • Dépistage OPT-OUT • Obligatoire – Dons du sang – Parfois: en vue d’un titre de séjour, en cas de viol Counselling • Partie intégrante de la démarche de dépistage • Préalables: • Respect de la confidentialité • Consentement éclairé • 3 étapes • Counselling pré-test • Prépare la personne à la réalisation du test • Counselling post-test • Entretien au cours duquel le résultat du test est rendu • Suivi Cas pratique • Le centre de dépistage vous adresse un patient qui a un TDR positif. Ce test a été confirmé sur un deuxième prélèvement. • Que faites-vous? Cas pratique • Vous suivez une patiente depuis 2006 pour une infection par le VIH. Elle est traitée par une trithérapie antirétrovirale (AZT/3TC/NVP). • Elle se présente à votre consultation car elle n’a arrive plus à utiliser son bras et sa jambe droits et a mal à la tête. • Que faites-vous?
