Rapport complet
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COMMISSION D’EVALUATION DES PRODUITS ET PRESTATIONS AVIS DE LA COMMISSION 29 avril 2008 CONCLUSIONS Nom : Modèles et références retenus : Fabricant : Demandeur : Données disponibles : ARCHIMEDES, pompe implantable non programmable à débit constant Ceux proposés par le demandeur (cf. page 3). CODMAN Neuro Sciences (Suisse) CODMAN (France) Dans la spasticité : - Une étude spécifique d’ARCHIMEDES avec administration de baclofène intrathécal (IT) chez 22 patients atteints de spasticité pendant 9 à 55 mois. - Cinq recommandations internationales sur l’efficacité de l’administration intrathécale de baclofène pour le traitement des spasticités (Trent Institute 2000, MAS 2005, British Pain society 2006, Conférence de consensus de l’ANAES 2001, NICE 2004). - Trois revues de la littérature et méta-analyse sur l’injection intrathécale de baclofène. Dans la douleur : - Une étude spécifique d’ARCHIMEDES avec administration de morphine chez Service Attendu (SA) : Indication : 24 patients avec des douleurs chroniques suivis pendant un an. - Cinq recommandations internationales sur la prise en charge de la douleur (ANAES 2002, FNCLCC 2002, conférence de consensus américaine 2007, British Pain society 2006, recommandations de Boswell 2005). - Trois revues de la littérature et études cliniques sur l’injection intrathécale d’antalgiques. Suffisant pour l’administration intrathécale de baclofène compte tenu de : - l’intérêt thérapeutique chez les patients non répondeurs ou intolérants aux autres traitements de la spasticité sévère (baclofène par voie orale) - l’intérêt de santé publique attendu compte tenu de l’absence d’alternatives thérapeutiques chez les patients en échec des traitements conventionnels. Insuffisant pour l’administration intrathécale de morphine compte tenu de l’absence de place dans la stratégie thérapeutique. Administration intrathécale de baclofène dans le traitement des spasticités sévères dans le cas d'infirmités motrices cérébrales, et de lésions médullaires post-traumatiques ou secondaires à une sclérose en plaques, après échec de l'administration orale de baclofène, ou lorsque les doses efficaces provoquent des effets secondaires sur le système nerveux central. La prise en charge d’ARCHIMEDES est assurée uniquement lors du changement de la pompe implantable. -1- Eléments conditionnant le SA : - Spécifications techniques : - Conditions de prescription et d’utilisation : Aucune exigence supplémentaire par rapport aux spécifications techniques proposées par le fabricant. Le suivi du patient doit être réalisé par une équipe multidisciplinaire comprenant notamment un chirurgien et un médecin de médecine physique et réadaptation. La pompe est implantée après réalisation de tests permettant de montrer l'efficacité clinique de l'injection intrathécale de baclofène. La prise en charge est assurée après réalisation de tests permettant de montrer l'efficacité clinique de l'injection intrathécale de baclofène. ASA de niveau IV en l’absence d’alternatives thérapeutiques dans le traitement des spasticités sévères après échec de l'administration orale de Amélioration du baclofène, ou lorsque les doses efficaces provoquent des effets SA : secondaires sur le système nerveux central. La Commission rappelle que cette pompe existe déjà et qu’elle n’apporte pas d’amélioration par rapport à la ligne générique existante « pompes implantables » (code 3461026). Type d’inscription : Nom de marque Durée d’inscription : 5 ans Conditions du Actualisation des données conformément aux recommandations du guide renouvellement : pratique pour l'inscription au remboursement des produits et prestations. Population cible : Au maximum 200 patients par an. -2- ARGUMENTAIRE Nature de la demande Demande d’inscription sur la liste des produits et prestations mentionnés à l’article L 165-1 du code de la Sécurité Sociale. Débit Modèles et références La pompe 0,5 ml/24h 0,8 ml/24h 1,0 ml/24h 1,3 ml/24h 1,5 ml/24h 2,0 ml/24h 3,0 ml/24h 4,0 ml/24h 20 ml 88-0520 88-0820 88-1020 88-1320 88-1520 88-2020 88-3020 88-4020 35 ml 88-0535 88-0835 88-1035 88-1335 88-1535 88-2035 88-3035 88-4035 Taille du réservoir 40ml 88-0540 88-0840 88-1040 88-1340 88-1540 88-2040 88-3040 88-4040 50ml 88-0550 88-0850 88-1050 88-1350 88-1550 88-2050 88-3050 88-4050 60ml 88-0560 88-0860 88-1060 88-1360 88-1560 88-2060 88-3060 88-4060 Cathéters intrathécaux 70020 Cathéter intrathécal Flex Tip + avec connecteur et ailettes 60-2918 Cathéter Kit-1 pièce 60-2919 Cathéter Kit-2 pièces La pompe est fournie avec un cathéter au choix parmi les 3 cathéters intrathécaux cités ci-dessus. Conditionnement Conditionnement unitaire stérile de chaque composant. Applications La demande d’inscription concerne les indications suivantes : - Soulagement de la spasticité sévère des patients non répondeurs ou intolérants au baclofène par voie orale, par administration intrathécale de baclofène - Soulagement de la douleur chronique rebelle non cancéreuse ou cancéreuse chez des patients non répondeurs ou intolérants à la morphine par voie orale ou intraveineuse, par administration intrathécale d’une solution stérile de sulfate de morphine sans agent conservateur. Historique du remboursement Il s’agit de la première demande d’inscription sous nom de marque. Les pompes implantables non programmables sont actuellement inscrites sous description générique sur la LPPR sous le code 3461026 et prises en charge dans les indications suivantes : - administration continue de chimiothérapie anticancéreuse dans le traitement des tumeurs primitives du foie ; - administration intrathécale de baclofène dans le traitement des spasticités sévères dans les cas d'infirmités motrices cérébrales, et de lésions médullaires post-traumatiques ou secondaires à une sclérose en plaques. La prise en charge est assurée pour l'administration intrathécale de baclofène lors de la première implantation et lors du renouvellement de la pompe. -3- La prise en charge est assurée : - après échec de l'administration orale de baclofène, ou lorsque les doses efficaces provoquent des effets secondaires sévères sur le système nerveux central, - et après réalisation de tests permettant de montrer l'efficacité clinique de l'injection intrathécale de baclofène évaluée à partir de l’échelle d’Ashworth et de l’échelle d’évaluation des spasmes. Caractéristiques du produit et de la prestation associée Marquage CE Classe III, notification par BSI Product Services (Royaume uni), le 14 juin 2006. Marquage CE initial du 15 mars 2000 Description ARCHIMEDES est une pompe implantable qui permet l’administration intrathécale de médicaments. Elle existe dans un choix de 5 réservoirs et 8 débits différents. Il s’agit d’une pompe mécanique non programmable qui est constituée : - de la pompe à perfusion à débit constant, non réglable. Cette pompe en titane utilise un dispositif de transfert au butane, - du réservoir de médicament en titane, - de la chambre du pulseur. Le pulseur applique une pression constante sur la surface externe du réservoir. Ceci force le soluté de perfusion à passer par le filtre, le microcircuit restricteur de débit et la cathéter pour atteindre le site d’administration. La pompe est fournie avec ses accessoires également disponibles séparément : - 1 set de tubulures spéciales de remplissage AS 10 - 1 set de tubulures spéciales de bolus BS 10 - 1 cathéter de pompe Archimèdes (référence 60 2914) - 1 connecteur de cathéter - 1 suture Ethicon Soie 0 L’implantation de la pompe se fait dans les tissus sous-cutanés abdominaux. Cette pompe est connectée au liquide céphalo-raphidien par un cathéter intrathécal placé au niveau du rachis lombaire. Le remplissage de la pompe se fait en milieu stérile. Fonctions assurées Les pompes implantables permettent une injection directe de médicament dans les espaces sousarachnoïdiens par l’intermédiaire d’un cathéter spinal afin d’obtenir une distribution médullaire sélective. Acte ou prestation associée AFLA003/0 Pose d'un cathéter intrathécal ou intrakystique spinal, avec pose d'un système diffuseur ou d'une pompe implantable sous-cutané AFGA001/0 Ablation d'un système diffuseur ou d'une pompe implantée sous-cutané et du cathéter péridural [épidural] ou intrathécal spinal AFKB001/0 Changement d'un cathéter intrathécal spinal relié à un système diffuseur ou une pompe implantée sous-cutanée QZKA001 Changement d'un système diffuseur ou d'une pompe sous-cutané implanté sans changement du cathéter péridural ou intrathécal spinal QZKA007 Changement d'un système diffuseur ou d'une pompe sous-cutané implanté QZGA010 ablation d’un système diffuseur ou d’une pompe sous cutané implanté -4- Service Attendu 1. Intérêt du produit 1.1. Analyse des données : évaluation de l’effet thérapeutique / risques liés à l’implantation 1.1.1 Dans la spasticité Une étude spécifique de la pompe ARCHIMEDES a été fournie dans le dossier. Cette étude1 avait pour objectif d’estimer le bénéfice fonctionnel du traitement par baclofène intrathécal chez 22 patients atteints de spasticité sévère et ayant été implantés par la pompe ARCHIMEDES. Durée de suivi de 9 à 55 mois. Les scores cliniques et fonctionnels (score de Ashworth, score de Penn, indice de Barthel et EVA) ont été significativement améliorés chez l’ensemble des patients. Cette étude est détaillée en annexe. Cinq recommandations internationales, trois revues de la littérature et une méta-analyse sur l’injection intrathécale de baclofène ont été examinées. - Recommandation du Trent Institute (Royaume Uni, 2000)2 sur l’efficacité de l’administration intrathécale de baclofène sur la spasticité. Il s’agit d’une revue de la littérature incluant 26 études : 8 études chez 160 patients évaluant la spasticité d’origine médullaire, 6 études chez 111 patients évaluant la spasticité d’origine cérébrale, 12 études dont une étude randomisée chez 216 patients évaluant la spasticité d’origine médullaire et cérébrale, et une méta-analyse3 chez 490 patients. Les patients recevaient une perfusion continue de baclofène par voie intrathécale. Les critères évalués étaient la qualité de vie, la douleur, l’efficacité rapportée par le patient et par le personnel soignant suite à l’administration de baclofène. Parmi les 8 études incluant les patients ayant une spasticité d’origine médullaire, les douleurs étaient diminuées, la posture assise ainsi que les soins étaient facilités. Parmi les 6 études incluant des patients ayant une spasticité d’origine cérébrale, l’amélioration de la mobilité a été observée chez les patients. Parmi les 12 études, il a été observé une diminution de la douleur et la posture assise était facilitée. La méta-analyse a montré une diminution des scores évaluant la spasticité. Conclusion : le baclofène par voie intrathécale a un intérêt chez les patients atteints de spasticité sévère, les patients ayant des difficultés de positionnement en fauteuil, et les patients ayant des douleurs ou des lésions cutanées liées aux spasmes. - Recommandations du MAS 20054 (Canada, 2005) sur l’utilisation de baclofène IT pour le traitement de la spasticité. Il s’agit d’une revue de la littérature incluant 6 recommandations internationales des technologies de santé. Les conclusions sont les suivantes : - il existe une efficacité du baclofène IT pour la réduction à court terme et à long terme d’une spasticité sévère chez les patients non répondeurs ou intolérants au baclofène oral (preuve de niveau 2 et 3 ). - il existe une amélioration fonctionnelle chez les patients non répondeurs ou intolérants au baclofène oral (preuves qualitatives de niveau 4). 1 Boviatsis EJ, Kouyialis AT, Korfias S, Sakas DE. Functionnal Outcome of intrathecal baclofen administration for severe spasticity. Clinical Neurology and Neurosurgery 2005;107: 289-295. Sampson FC, Hayward A, Evans G, Touch S, Morton R, Vloenburghs M and al. The effectiveness of intrathecal baclofène in the management of patients with severe spasticity. The Trent Institute for Health Services Research 2000;6:1-88. 3 Creedon SD, Dijkers MPJM, Hinderer SR. Intrathecal baclofen for severe spasticity: a meta-analysis. International Journal of Health and Rehabilitation 1997;3(3):171-185. 4 Medical Advisory Secretariat. Intrathecal Baclofen Pump for Spasticity, Ministry of Health and Long-Term Care Ontario MAS;2005. 2 -5- - Recommandations du British Pain Society5 (Royaume Uni, 2006) sur la prise en charge de la douleur et de la spasticité chez les adultes par l’administration intrathécale de médicaments. Il s’agit d’une revue de la littérature incluant 6 études sur l’efficacité du baclofène IT dans le traitement de la spasticité. Les conclusions de ces études montrent l’efficacité du traitement de la spasticité par baclofène IT chez les patients atteints de sclérose en plaques, paralysie cérébrale, traumatisme de la moelle épinière. - Conférence de consensus de l’ANAES6 (Paris, 2001) sur la sclérose en plaques. L'objectif de cette conférence de consensus était notamment d’envisager les modalités de prise en charge de la sclérose en plaques. La stratégie thérapeutique de prise en charge de la spasticité repose sur la prise en charge kinésithérapeutique, sur les traitements médicamenteux par voie orale pour la spasticité diffuse, sur le traitement par baclofène intrathécal en cas de spasticité permanente et rebelle rendant difficile la rééducation et le nursing (efficacité démontrée - niveau de preuve intermédiaire, en utilisant une pompe sous-cutanée), sur l’injection intramusculaire de toxine botulique, et sur des interventions chirurgicales fonctionnelles. - Recommandations du NICE sur la sclérose en plaques7 (Royaume Uni, 2004). Il s’agit d’une revue de la littérature qui conclut que les patients souffrant de sclérose en plaques et atteints de spasticité et de spasmes non contrôlés par de plus simples traitements doivent être suivis par une équipe spécialisée dans la prise en charge de la spasticité. Cette équipe doit envisager notamment l’utilisation du bacloféne intrathécal (niveau de preuve A). - Programme du National Health Service - Health Technology Assessment8 (Royaume uni, 2003) sur le traitement de la spasticité et de la douleur dans la sclérose en plaques. Il s’agit d’une revue de la littérature sur les traitements de la spasticité chez 416 patients atteints de sclérose en plaque et suivis pendant 2 mois à 5 ans selon les études. Elle conclut que l’administration du baclofène par voie IT permet chez les patients avec une spasticité sévère, de réduire la spasticité, d’améliorer la position assise, de faciliter les soins et de se relever. Méta-analyse de Creedon3 sur l’utilisation de la voie intrathécale pour le traitement de la spasticité. Elle regroupe 27 études chez 490 patients (206 patients avec une lésion de la moelle épinière, 162 atteints de sclérose en plaque, 59 cas d’infirmité motrice cérébrale, 64 cas avec d’autres causes de spasticité sévère) suivis pendant 18 mois après implantation de la pompe. Les critères d’efficacité retenus étaient l’évaluation de la tonicité selon le score d’Ashwortha et l’évaluation des spasmes selon de score de Pennb. Il n’y avait pas de précision sur la pompe utilisée pour l’administration intrathécale de baclofène. Résultats : Il a été observé une diminution du score moyen d’Ashworth de 3,9 à 1,6 (p≤0,001) et une diminution du score des spasmes de 3,5 à 0,7 (p<0,001). 92% des patients ayant bénéficié de l’implantation d’une pompe ont une réponse positive et utilisait encore la pompe un an après l’implantation. 1.1.2 Dans la douleur Une étude spécifique de la pompe ARCHIMEDES a été fournie dans le dossier. 5 The British Pain Society. Intrathecal drug delivery for the Management of pain and spasticity in adults ; recommendations for best clinical practice. Royaume Uni: BPS;2006. Agence nationale d’accréditation et d’évaluation en santé, Fédération française de Neurologie, Conférence de consensus sur la sclérose en plaques. Guide pratique. Paris: ANAES;2001. 7 National Institute for Clinical Excellence. Multiple Sclerosis. National clinical guideline for diagnosis and management in primary and secondary care. London :NICE; 2004. 8 Beard S, Hunn A, Wight J. Treatments for spasticity and pain in multiple sclerosis: a systematic review. Health Technology Assessment 2003;7(40):1-111. a score d’Ashworth mesure la tonicité des muscles de 1 pas d’augmentation du tonus à 5 rigidité du membre lors de flexion ou extension b score Penn d’évaluation des spasmes de 0 pas de spasme à 4 spasmes apparaissant plus de 10 minutes par heure. 6 -6- Cette étude9 avait pour objectif d’évaluer pendant un an le traitement par administration intrathécale de morphine dans la douleur chronique réfractaire due à des fractures vertébrales consécutives à une ostéoporose avancée chez 24 patients intolérants aux opiacés systémiques et chez qui une vertébroplastie ou une kyphoplastie ne sont pas indiquées. Les scores de l’EVA et la qualité de vie ont été significativement amélioré après implantation de la pompe. Cette étude est détaillée en annexe Cinq recommandations internationales, trois revues de la littérature et études cliniques sur l’injection intrathécale d’antalgiques ont été examinées. - Recommandations de l’ANAES (Paris, 2002) sur les modalités de prise en charge de l’adulte nécessitant des soins palliatifs10. Ces recommandations rappellent le traitement des douleurs par excès de nociception. Et notamment, en dernier recours, il peut être proposé pour des patients en amont de la phase terminale, et après discussion avec une équipe spécialisée, une administration de la morphine par voie centrale, périmédullaire (péridurale ou intrathécale) ou intracérébro-ventriculaire selon la localisation de la douleur. - Standards, options et recommandations de la Fédération Nationale des Centres de Lutte Contre le Cancer (Paris, 2002) pour les traitements antalgiques médicamenteux des douleurs cancéreuses par excès de nociception chez l’adulte.11 Ces recommandations rappellent les principes généraux de la prise en charge de la douleur par les antalgiques opioïdes forts. La prescription d’opioïdes forts d’emblée est une possibilité en cas de douleur très intense (optionc, accord d’experts). Sauf situation particulière, la morphine orale est l’opioïde de niveau III OMS de première intention (standard, accord d’experts). Lorsque l’administration par voie orale est impossible, l’administration transcutanée ou parentérale continue est privilégiée par rapport aux autres voies plus invasives (option, accord d’experts). Les autres voies d’administration de la morphine et des opioïdes sont d’indications rares. Si la PCA (analgésie contrôlée par le patient) par voie intrathécale est toujours possible, elle nécessite, plus que jamais, l’adhésion du malade et le suivi médical et paramédical attentif et compétent. Cette voie est préconisée dans les douleurs chroniques sous diaphragmatiques. Elle procure une antalgie puissante. La PCA associe débit de base et bolus ou interdoses. Les indications possibles des opioïdes par PCA sont les suivantes : - les effets indésirables non contrôlés sous opioïdes par d’autres voies ; - les douleurs cancéreuses non contrôlées sous opioïdes par d’autres voies ; - les douleurs cancéreuses instables, c’est-à-dire comportant des accès douloureux fréquents, prévisibles ou non prévisibles ; - les troubles digestifs tels que dysphagie, nausées, vomissements, anorexie sévère, malabsorption digestive, sub-occlusion ou occlusion digestive ; - la polymédication orale gênante pour le malade. - Conférence de consensus américaine (USA, 2007)12 sur la prise en charge de la douleur par l’administration intrathécale de médicaments. 9 Saltari MR, Shaladi A, Piva B, Gilli G, Tartari S, Dall’Ara R et al. The Management of Pain from Collapse of Osteoporotic vertebrae with continuous Intrathecal Morphine Infusion. Neuromodulation : Technology at the neural Interface 2007;10(2):167-176. 10 Agence nationale d’accréditation et d’évaluation en santé. Modalités de prise en charge de l’adulte nécessitant des soins palliatifs. Guide pratique. Paris: ANAES;2002. 11 Fédération Nationale des Centres de Lutte Contre le Cancer. Traitements antalgiques médicamenteux des douleurs cancéreuses par excès de nociception chez l’adulte. Guide pratique. Paris:FNCLCC;2002. c Standards : interventions pour lesquelles les résultats sont connus et qui sont considérées comme bénéfiques, inappropriées ou nuisibles, à l’unanimité. Options : interventions pour lesquelles les résultats sont connus, et qui sont considérées comme bénéfiques, inappropriées ou nuisibles, par la majorité. Les options sont toujours accompagnées de recommandations. Recommandations : elles ont pour but, lorsqu’il existe plusieurs options, de hiérarchiser ces options en fonction du niveau de preuve. Les recommandations permettent également aux experts d’exprimer des jugements et des choix concernant notamment des situations d’exception et indications spécifiques ainsi que l’inclusion des patients dans des essais thérapeutiques. 12 Deer T, Krames E, Hassenbusch S, Burton A, Caraway D, Dupen S et al. Polyanalgesic Consensus Conference 2007: Recommendations for the Management of Pain by Intrathecal (Intraspinal) Drug Delivery: Report of an Interdisciplinary Expert Panel. Neuromodulation 2007;10(4):300-328. -7- Cette évaluation étudie l’ensemble des principes actifs qui peuvent être administrés par voie IT. La morphine est recommandée en première intention lors de douleurs nécessitant une analgésie intrarachidienne à long terme, dans les douleurs neuropathiques, nociceptives ou mixtes. - Recommandations du British Pain Society (Royaume Uni, 2006) sur la prise en charge de la douleur et de la spasticité chez les adultes par l’administration intrathécale de médicaments5. Une revue systématique de la littérature montre l’efficacité de l’administration intrathécale d’opiacés chez des patients atteints de douleurs ne répondant pas au traitement systémique. Une étude comparative a montré une efficacité supérieure de l’administration intrathécale de médicaments par rapport à une prise en charge médicale conventionnelle. Les conclusions des études montrent qu’il n’existe actuellement aucun essai randomisé contrôlé incluant l’administration intrathécale d’antalgique dans le soulagement des douleurs chroniques non cancéreuses. Il existe plus de 100 études ouvertes, parmi lesquelles au moins 16 ont évalué les scores de douleur pré- et post implantation, montrant l’efficacité de l’administration intrathécale de médicament en termes de soulagement à long terme de la douleur et d’amélioration de la qualité de vie. - Recommandations de Boswell13 sur la prise en charge de la douleur chronique. Il s’agit d’une revue systématique sur le diagnostic et la prise en charge de la douleur. Les études montrent qu’il existe des preuves fortes en faveur des systèmes d’administration intrathécale de médicaments en termes de soulagement de la douleur à court terme chez des patients cancéreux ou neuropathiques. Les preuves sont modérées pour la prise en charge à long terme de la douleur chronique. - Une revue systématique de la littérature14, regroupant 10 études (aucune étude comparative, contrôlée, randomisée) a évalué l’efficacité des pompes programmables pour administration intrathécale d’antalgiques (morphine, hydromorphone, sufentanil…) chez 342 patients avec des douleurs chroniques non cancéreuses. La douleur a été améliorée par rapport à l’inclusion chez les patients implantés. - Une étude15 a comparé pendant 28 mois l’analgésie (par morphine, hydromorphone, association de principes actifs…) par voie intrathécale (n=56) et par voie épidurale (n=23) chez des patients atteints de douleurs chroniques réfractaires d’origine cancéreuse. Il a été observé une réduction significative de la proportion de patients ayant des douleurs sévères dans les 2 groupes (de 86 % à 17% p<0,001)) sans différence significative entre ces groupes (p<0,15). - Une étude rétrospective16 chez 19 patients n’a pas été retenue. 1.2. Place dans la stratégie de compensation du handicap Dans la spasticité L’objectif thérapeutique dans la spasticité est d’induire une diminution localisée de l’activité musculaire afin d’améliorer le fonctionnement moteur, de réduire le handicap et la gêne fonctionnelle induits par la spasticité. La prise en charge de la spasticité focale associe le traitement physique (techniques neuromotrices, cryothérapie) et/ou les traitements médicamenteux. Les différents traitements médicamenteux sont : - l'injection musculaire de toxine botulinique, - les blocs nerveux (alcool, phénol). 13 Boswell MV, Shah RV, Everett CR, Sehgal N, Mckenzie-Brown AM, Abdi S, et al. Interventional Techniques in The Management of Chronic Spinal Pain: Evidence-Based Practice Guidelines. Pain Physician 2005;8:1-47. 14 Turner JA, Sears JM, Loeser JD. Programmable intrathecal opioid delivery systems for chronic noncancer pain: a systematic review of effectiveness and complications. Clin J Pain 2007;23(2):180-95. 15 rd Burton AW, Rajagopal A, Shah HN, Mendoza T, Cleeland C, Hassenbusch SJ 3 et al. Epidural and intrathecal analgesia is effective in treating refractory cancer pain. Pain Med 2004 ;5(3):239-47. 16 Njee T, Irthum B , Roussel P. Intrathecal morphine infusion for chronic non malignant pain: a multiple center retrospective survey. Neuromodulation 2004 ; 7(4):249-259. -8- La prise en charge de la spasticité diffuse associe le traitement physique et les traitements médicamenteux per os (les GABAergiques : baclofène, clonazepam, diazepam, les agonistes adrénergiques centraux, les antispastiques d’action périphérique). Quand il subsiste une motricité résiduelle fonctionnelle, l’administration intrathécale de baclofène doit être envisagée. L’administration IT de baclofène a un intérêt par rapport à la forme orale dans la prise en charge des spasticités : elle permet de s’affranchir de la barrière hémato-méningée et d’assurer une distribution sélective avec un risque moindre d’effets secondaires centraux. Si le patient a une réponse positive au baclofène IT, il peut être envisagé l’implantation d’une pompe. Les pompes externes présentent des risques d’infection sur le cathéter et donc de méningites. L’implantation d’une pompe pour l’administration de baclofène intrathécal est une situation de dernier recours, après échec de l'administration par voie orale, ou lorsque les doses efficaces provoquent des effets secondaires sur le système nerveux central. Lors de la primo-implantation, une pompe programmable doit être implantée. Lors du changement de la pompe se décidera alors la pose d’une pompe non programmable si le patient est équilibré. Dans la douleur : Le traitement des douleurs chroniques intenses fait appel aux opioïdes forts (antalgiques de palier 3 dans le cadre des douleurs cancéreuses) et aux analgésiques non opiacés dans le cadre des douleurs neuropathiques. La morphine par voie orale est administrée en première intention dans le cas des douleurs chroniques. En cas d’impossibilité d’utiliser la voie orale, ou en cas d’échec de la morphine par voie orale, il est recommandé d’effectuer un changement d’opioïdes (rotation des opioïdes) ou de modifier la voie d’administration (voie injectable ou transdermique). En dernier recours, peuvent être proposés des traitements antalgiques plus spécifiques, incluant la neurostimulation médullaire. En cas d’échec de la neurostimulation, l’administration par voie intrathécale peut être envisagée. Si le patient a une réponse positive aux antalgiques IT, il peut être envisagé l’implantation d’une pompe. Les pompes externes présentent des risques d’infection sur le cathéter et donc de méningites. L’implantation d’une pompe pour l’administration d’antalgiques est une situation de dernier recours chez les patients ayant des douleurs chroniques intenses réfractaires aux traitements opiacés ou non opiacés administrés par voie systémique. S’il est décidé d’implanter une pompe, celle-ci doit être programmable afin de pouvoir s’adapter aux variations d’intensité de la douleur et d’ajuster la dose d’antalgiques en IT. Au total, les patients susceptibles d’être implantés par ARCHIMEDES sont ceux pour lesquels aucune alternative thérapeutique ne s’est révélée efficace. La voie intrathécale est d’indication rare car il s’agit d’un traitement invasif, qui implique la mise en place d’un matériel implantable et comporte des risques notamment infectieux (méningite) ainsi que des contraintes. Au vu des recommandations sur l’administration intrathécale de baclofène et d’antalgiques, la pompe implantable ARCHIMEDES non programmable : - présente un intérêt dans la prise en charge de la spasticité lors du renouvellement de la pompe programmable lorsque le patient est équilibré. - n’a pas d’intérêt dans la prise en charge des douleurs puisqu’elle ne permet pas d’ajuster la dose de morphine IT. -9- 2. Intérêt de santé publique attendu 2.1 Gravité de la pathologie17 La spasticité apparaît à la suite d'une lésion du système nerveux central. En cas de spasticité, le tonus musculaire est augmenté en permanence. En cas de spasticité spinale, sont observées des contractions incontrôlées, répétitives, involontaires et souvent douloureuses des muscles squelettiques. La spasticité peut se limiter à quelques muscles ou à quelques groupes musculaires, mais elle peut également toucher l'ensemble du corps. Si elle n'est pas suffisamment traitée et/ou si elle est traitée tardivement, la spasticité peut entraîner un raccourcissement musculaire, une déformation des articulations, des douleurs, des escarres. La spasticité est un symptôme particulièrement fréquent en cas d’hémiplégie, paraplégie ou de sclérose en plaques. La spasticité se caractérise par une évolution vers un handicap et/ou une dégradation marquée de la qualité de vie. La définition de la douleur selon l’international Association for the Study of Pain (IASP) est une expérience sensorielle et émotionnelle désagréable associée à des lésions tissulaires présentes ou potentielles, ou décrite comme relevant de telles lésions. Les douleurs intenses et/ou rebelles aux antalgiques entrainent une dégradation marquée de la qualité de vie. 2.2 Epidémiologie de la pathologie Les patients atteints de spasticité sont des patients avec une infirmité motrice cérébrale, des patients atteints de tétraplégie, de paraplégie ou avec sclérose en plaques. L’incidence de l’infirmité motrice cérébrale varie de 2 à 2,5 pour 1000 nouveaux nés. 60 % souffriraient de spasticité 18. Selon les données de la CNAMTS19, la population paraplégique est d’environ 30 000 personnes. La sclérose en plaques affecte plus de 50 000 patients en France avec une incidence d’environ 2000 nouveaux cas par an6. 30 à 40 % des patients atteints de sclérose en plaque souffrent de spasticité20,21. La douleur chronique a une incidence élevée dans la population française (31,7%). La douleur neuropathique est également fréquente avec une incidence estimée à 6,9 % de la population22. 2.3 Impact Il n’existe pas d’alternative dans la prise en charge de la spasticité à l’implantation de pompe. L’administration prolongée de baclofène en intrathécal nécessite l’implantation de pompe. L’implantation d’une pompe a un intérêt pour la santé publique au vu de l’amélioration attendue de la qualité de vie des patients en impasse thérapeutique concernés. En conclusion, la Commission d’Evaluation des Produits et Prestations estime que le service attendu de ARCHIMEDES est : - suffisant pour l’administration intrathécale de baclofène, lors du changement de la pompe, après échec de l'administration orale de baclofène, ou lorsque les doses efficaces provoquent des effets secondaires sur le système nerveux central ; 17 Fletcher D, Spasticité et douleur, Evaluation et traitement de la douleur, SFAR 2003 :125-133. Ravaud JF, Delcey M, Papa Abdou. Épidémiologie des handicaps moteurs et données sociales de base. Déficiences motrices et situations de handicaps. APF;2002. 19 Caisse nationale d'assurance maladie des travailleurs salariés. Nouveaux cas des affections de longue durée (ALD 30) de 1990 à 2005 - France, CNAMTS ; 2006. 20 Pappalardo A, Calabrese A, Castiglione A, Restivo DA, Cimino V, Patti F. Pharmacologic management of spasticity in multiple sclerosis. Neurol Sci 2006;27:S310-S315. 21 Sköld C, Spasticity in Spinal Cord Injury: Self and clinically rated intrinsic fluctuations and intervention induced changes. Arch Phys Rehabil 2000; 81:144-149. 22 Bouhassira D, Lantéri-Minet M, Attal N, Laurent B, Touboul C., Prevalence of chronic pain with neuropathic characteristics in the general population. Pain 2007. En attente d’impression. 18 - 10 - - insuffisant pour l’administration intrathécale de morphine ; pour une inscription sur la liste des produits et prestations prévue à l’article L.165-1 du code de la sécurité sociale. Eléments conditionnant le Service Attendu Spécifications techniques minimales Aucune exigence supplémentaire par rapport aux spécifications techniques proposées par le fabricant. Modalités d’utilisation et de prescription Le suivi du patient doit être réalisé par une équipe multidisciplinaire comprenant notamment un chirurgien et un médecin de médecine physique et réadaptation. La pompe est implantée après réalisation de tests permettant de montrer l'efficacité clinique de l'injection intrathécale de baclofène. Amélioration du Service Attendu La commission s’est prononcée pour une amélioration du service attendu mineure lors du renouvellement de la pompe (niveau IV), en l’absence d’alternative thérapeutique dans le traitement des spasticités sévères après échec de l'administration orale de baclofène, ou lorsque les doses efficaces provoquent des effets secondaires sur le système nerveux central. La Commission rappelle que cette pompe existe déjà et qu’elle n’apporte pas d’amélioration par rapport à la ligne générique existante « pompes implantables » (code 3461026). Conditions de renouvellement et durée d’inscription Conditions de renouvellement : Actualisation des données conformément aux recommandations du guide pratique pour l'inscription au remboursement des produits et prestations. Durée d’inscription proposée : 5 ans Population cible L’incidence de l’infirmité motrice cérébrale varie de 2 à 2,5 pour 1000 nouveaux nés. 60 % souffriraient de spasticité18. La population paraplégique est d’environ 30 000 personnes19. La sclérose en plaques affecte plus de 50 000 patients en France avec une incidence d’environ 2000 nouveaux cas par an6. 30 à 40 % des patients atteints de sclérose en plaque souffrent de spasticité20,21. Il n’existe pas de données épidémiologiques spécifiques sur le nombre de patients ayant des spasticités sévères et susceptibles de pouvoir bénéficier d’une pompe implantable. Selon les experts, le nombre de patients pouvant tirer un bénéfice de l’implantation d’une pompe implantable pour le traitement de la spasticité serait au maximum de 1000 patients. Parmi ces - 11 - patients, seuls 10 à 20 % sont équilibrés avec l’administration IT de baclofène et pourraient être implantés par une pompe non programmable, soit au maximum 200 patients par an. Au total, le nombre de patients susceptibles de tirer un bénéfice de l’implantation d’une pompe non programmable pour l'administration de baclofène serait au maximum de 200 patients par an. - 12 -
