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Discontinuation of antidepressant medication after mindfulness-based cognitive therapy for recurrent depression: randomised controlled noninferiority trial Huijbers et al The British Journal of Psychiatry 208, 366–373 André GILLIBERT, Rouen février 2017 Rappel : étude de supériorité On multiplie les sujets -> moindre bruit -> IF95 et IC95 plus étroit -> On peut distinguer le signal du bruit Nouveau traitement moins bon Nouveau traitement meilleur 0 équivalence entre traitements Rappel : Problématique • Nouveau traitement avec moins d’effets secondaires, plus simple à administrer ou moins onéreux • On pense qu’il a la même efficacité • Mais, c’est quand même intéressant Rappel : étude de non infériorité On multiplie les sujets -> moindre bruit -> Signal nul -> On ne peut toujours pas distinguer le signal du bruit Nouveau traitement moins bon Nouveau traitement meilleur 0 équivalence entre traitements Rappel : étude de non infériorité On multiplie les sujets -> Le bruit finit par être inférieur au Δ On choisit un Δ d’efficacité minime qu’on est prêt à perdre Nouveau traitement moins bon –Δ 0 Nouveau traitement meilleur Introduction : efficacité des med ATD • Place des médicaments antidépresseurs (med ATD) dans l’EDM • À la phase initiale • En consolidation (Kaymaz 2008) – Efficacité majeure : OR=0,12 (0,06 ; 0,26) • En prévention des récidives des EDM récurrents – Prévention des récidives des EDM récurrents : OR=0,37 (0,31 ; 0,44) Introduction : TCPC • Thérapie cognitive basée sur la pleine conscience • Thérapie PCC associée à : – prise de conscience des émotions et pensées pathologiques – pour en comprendre les mécanismes et s’en détacher et changer son comportement • Efficacité vs placébo ou rien (Piet 2011) : RR=0,57 pour EDM récurrent Objectif • Initialement : Comparer trois groupes – medATD + TCPC – medATD seule – TCPC seule • Refus de randomisation par les patients • Séparation de l’essai en deux (sur choix du patient) – medATD seul comparé à medATD + TCPC (supériorité) – medATD + TCPC comparé à TCPC seul (non infériorité) Méthodes : Inclusion • • • • • • • Septembre 2009 - Juin 2013 12 centres aux pays bas >= 18 ans Au moins 3 EDM selon DSM-IV En rémission partielle ou complète Traités par med ATD depuis plus de 6 mois. Psychothérapie absente ou < 3 fois/semaine Méthodes : Inclusion • Patient voulant garder absolument le bénéfice de la TCPC • Mais acceptant d’arrêter le med ATD Méthodes : Randomisation • Randomisation 1:1 par minimisation – Centre (n=12 centres aux pays bas) – Sévérité clinique – Nombre d’épisodes – Sexe Méthodes : Aveugle • Pas d’aveugle – ni pour le patient – ni pour les évaluateurs Méthodes : Intervention • 2,5 h /semaine × 8 semaines • Groupes de 8 à 12 participants • Arrêt progressif des med ATD sur 5 semaines à partir de la 7ème session de TCPC Méthodes : Critère de jugement principal • Analyse de non infériorité sur récurrence à 15 mois d’au moins 1 EDM selon DSM-IV • 1 évaluation / 3 mois • Marge de non infériorité – 25% en différence absolue de risque Méthodes : analyse statistique • Analyse en intention de traiter puis en perprotocole • Risque alpha unilatéral à 5 % • Modèle linéaire généralisé binomial à fonction de lien identité – Estime une différence absolue de risque Résultats : Flow chart • 68 patients randomisés dans l’autre protocole • 128 sujets dans groupe TCPC seul – 67 en per protocol • 121 sujets dans groupe TCPC+medATD – 68 en per protocol Résultats : CJP Risque de récurrence TCPC+medATD Risque de récurrence TCPC seul (arrêt medATD) Différence [IC90%] ITT 39% 54% +15% [+4,7% ; +25,3%] Per protocol 46% 69% +23% [+9,1% ; +36,4%] Discussion des auteurs • Pas de preuve de non infériorité • Mais la littérature semble montrer que la TCPC, c’est bien • Taux élevé de rémissions partielles à baseline • Taux élevé de rechutes – 54% vs 45% dans la littérature Discussion des auteurs • Protocole légèrement différent de la littérature – Séances en groupes – Arrêt des medATD à dates différentes selon patient • Mauvaise adhésion à l’arrêt des med ATD – observance de l’arrêt = 53% • Confusion possible entre symptômes de sevrage et rechute • Du coup, on croit quand même un peu à la non infériorité Discussion personnelle : Éthique • Éthique ? • Supériorité de TCPC+medATD pas encore prouvée vs medATD seul (en 2009) – (protocole parallèle échouant d’ailleurs à en montrer l’efficacité en association) Discussion personnelle : Méthodo • Articles cité par les auteurs : – Risque de base=45% et OR=0,37 vs placebo – Soit 45% -> 23% – Réduction absolue de risque medATD vs rien = 22% • Marge de non infériorité supérieure à la différence rien du tout vs medATD Marge de « non infériorité » ? On multiplie les sujets -> moindre bruit -> IC95 plus étroit -> On peut distinguer le signal du bruit Un seul patient a fait basculer la conclusion Nouveau traitement meilleur –Δ Pas de ttt du tout Équivalence Entre ttt Discussion personnelle • Cet article n’est pas l’exception ! • Les essais de non infériorité sont à risque de : – Problèmes éthiques – Marges de non infériorité excessives Merci de votre attention !
